8. Técnicas quirúrgicas

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1 3 8. Técnicas quirúrgicas Alicia Galán Terraza, Juan García de Oteyza, Carlos Laria Ochaita, Elvira López Arroquia, Sonia López-Romero Moraleda, Jorge Torres Morón, Josep Visa Nasarre Introducción. Test de ducción. Incisión conjuntival. Cierre conjuntival. Toma del músculo. Disección muscular. Suturas musculares Alicia Galán Terraza INTRODUCCIÓN En este capítulo no se pretende exponer de forma exhaustiva todas las técnicas quirúrgicas en el estrabismo, sino simplemente las más comunes y con las que nosotros estamos más familiarizados. Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que aprendió de su tutor pero luego va modificando la técnica a lo que él mismo considera mejor y dependiendo de las características del centro de trabajo. En este capítulo vamos a exponer nuestra técnica, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo de cualquier otra que puede ser igual o mejor. En la cirugía de estrabismo el ayudante es fundamental, ya que debe estar constantemente pendiente de proporcionar la mejor exposición del campo quirúrgico, sin dificultar las maniobras del cirujano por lo que se debe intentar que sea habitualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el ámbito de trabajo es un hospital universitario donde el ayudante es un oftalmólogo en formación que irá cambiando periódicamente. TEST DE DUCCIÓN El test de ducción se debe realizar antes de iniciar cualquier cirugía de estrabismo y también al finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en todas ellas para que el cirujano esté acostumbrado a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir en cualquier estrabismo, aunque no haya sido etiquetado previamente de restrictivo. Se considera positivo cuando se nota dificultad para realizar el movimiento, de manera que el ojo no se mueve fácilmente. Se hace bajo anestesia general o con anestesia tópica solicitando al paciente que mire hacia la dirección deseada, pero no es valorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribulbar. En caso de que exista un test de ducción positivo antes de comenzar la cirugía, se irá repitiendo durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar el músculo, al seccionar las adherencias, hasta comprobar que se negativiza. Al finalizar la cirugía se realizará de nuevo para comprobar que no se ha dejado ninguna restricción al suturar el músculo y la conjuntiva. Para realizar el test de ducción se coge la conjuntiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las diferentes direcciones, con la precaución de no empujar al globo hacia el fondo de la órbita ni hacia afuera, de manera que se deben simular los movimientos de rotación del globo en los que no se desplaza el centro de rotación. vídeo 2. Se puede realizar con una sola pinza empujando desde la conjuntiva límbica opuesta al movimiento, o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en la perpendicular al diámetro que las une (figs. 1A, 1B y 2). Cuando la causa de la restricción es un músculo recto inelástico o con adherencias, si se empuja el ojo hacia el fondo de la órbita se relaja ese músculo y podría dar un test de ducción falsamente negativo. Test de ducción para los oblicuos: Test de tracción exagerada de Guyton (1) : Se coge con dos pinzas la conjuntiva a nivel de las 4 y 10 h para el ojo derecho (a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe empujar hacia el fondo de la órbita, lo que tensa los músculos oblicuos. Entonces si se quiere valorar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una extorsión y se eleva, lo que producirá la máxima extensión del tendón del oblicuo superior y desde esa

2 112 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 1: A y B. Test de ducción. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendicular al movimiento. Figura 2: A. Test de ducción forzada + antes de iniciar la cirugía. Se observa cómo se empuja con la pinza desde el limbo temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el globo se puede mover libremente hacia la aducción. posición se lleva de súpero-nasal a súpero-temporal y se nota el salto que tiene que realizar el globo al cruzar el tendón del oblicuo superior cuando es corto o inelástico (figs. 3A, 3B y 3C). vídeo 3. Para el oblicuo inferior se realiza intorsión y depresión y desde la posición de aducción se le lleva hacia afuera. El salto que se nota es menor que en el oblicuo superior. El test de ducción para los obli- Figura 3: A, B y C. Test de ducción para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y a las 10 y empujando hacia el fondo de la órbita se rota el globo provocando una extorsión, desde esa posición se asciende y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendón del oblicuo superior es corto o inelástico se nota un resalte al realizar esta última maniobra.

3 3.8. Técnicas quirúrgicas 113 Figura 4: Incisión limbica. Explicación en el texto. cuos nos ayuda para decidir el plan quirúrgico, ya que si se encuentra un tendón muy laxo se podrá realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si no es así existe riesgo de provocar un síndrome de Brown postquirúrgico (2). Spring back test: Es una prueba útil si sospechamos un músculo perdido o deslizado. Las propiedades fibroelásticas de un músculo recto hacen que si desplazamos pasivamente el globo con una pinza hacia un lado, al soltarlo, el músculo situado en el lado opuesto llevará el globo hacia la línea media, pero si el músculo está roto, perdido, o no adherido a la esclera, el globo permanecerá desplazado. INCISIÓN CONJUNTIVAL El tener un buen campo quirúrgico es fundamental en cualquier cirugía por lo que la incisión conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos dependiendo, en primer lugar de nuestras preferencias, pero también según el tipo de cirugía a realizar, músculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad del paciente y experiencia del cirujano. Existen diferentes tipos de incisión conjuntival. Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero habitualmente hace sus propias modificaciones. Incisión límbica Es la que proporciona un mejor campo quirúrgico. Es la más aconsejable para el cirujano en formación, para técnicas complejas, para reintervenciones y para los casos en los que exista retracción conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la conjuntiva. También en pacientes mayores en los que la tracción en la conjuntiva puede producir desgarros ya que es muy frágil. Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de los bordes de lo que será la incisión y se corta el pellizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90 de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisiones radiales perpendiculares al limbo de 8-10 mm, situadas a media distancia de las inserciones esclerales de los músculos rectos. Estas incisiones cortan simultáneamente la conjuntiva, la tenon y el septum intermuscular. Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre sí misma o que entre en el campo quirúrgico, se coloca una sutura en los dos ángulos libres. Estas suturas se pueden mantener tensas con un mosquito (fig. 4). Las desventajas de esta incisión es que es más molesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden rozar la córnea y pueden provocar erosiones corneales. Incisión en fórnix Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los músculos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo. La incisión puede ser paralela al borde palpebral u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de manera que en el primero solo se incide la conjuntiva y después el septum intermuscular, o ya de entrada

4 114 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 5: Incisión en fórnix. Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los músculos rectos. En la figura se observa la incisión conjuntival mayor que la incisión en la tenon y en el fondo la esclera limpia. en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio episcleral (fig. 5). En los músculos rectos, una vez se llega a la esclera limpia, se introduce el gancho para coger el músculo. Para comprobar si el gancho engloba a la totalidad del músculo se levanta la punta del gancho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede desplazar la punta del gancho hacia el limbo es probable que el músculo no esté totalmente cogido pasándose otro gancho pegado a la esclera intentando coger más anchura de músculo. Una vez cogido el músculo con el gancho se tracciona del mismo hacia la incisión conjuntival mientras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario para permitir una buena exposición. A continuación se hace un ojal en el septum intermuscular por donde se insinúa el borde del gancho y se corta la tenon que queda por delante de la inserción (fig. 6). Es la incisión recomendada para la cirugía en el oblicuo inferior. Para los músculos rectos proporciona un menor campo por lo que se requiere mayor experiencia quirúrgica. Requiere también un ayudante experimentado que mantenga la conjuntiva separada del campo quirúrgico. Aún en manos expertas es frecuente que con esta técnica no se coja el músculo en su totalidad con el gancho, por lo que hay que estar atento a esta posible complicación. En caso de reintervenciones en las que existen muchas adherencias, sobre todo si la cirugía previa se ha realizado con incisión límbica, se utiliza esta entrada porque es donde se calcula que no estará el músculo, pero una vez localizado se debe ampliar para poder trabajar adecuadamente. Es la incisión que produce menos molestias al paciente y no produce dellen. Esta incisión no se recomienda en pacientes ancianos ya que suelen tener la conjuntiva más frágil y con la tracción que se ejerce se puede desgarrar. Incisión de Swan Se incide la conjuntiva en una línea concéntrica al limbo a nivel de la inserción muscular. Su cicatrización produce más adherencias y es fácil lesionar el músculo. Combinación de ellas Con frecuencia se usa una combinación entre fórnix y Swan de manera que se entra por el fórnix, Figura 6: Incisión base fórnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase más hacia delante 4, hasta que se transparenta la punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del músculo.

5 3.8. Técnicas quirúrgicas 115 Figura 7: Incisión conjuntival combinada. Se inicia en fórnix, se coge el músculo y se incide la conjuntiva por delante de la inserción. se coge el músculo con un gancho y una vez éste está perfectamente localizado se incide la conjuntiva a nivel de la inserción muscular (fig. 7). CIERRE CONJUNTIVAL Figura 8: Sutura conjuntival en la incisión límbica con Vicryl 7-0. Si se ha hecho incisión en fórnix se puede cerrar en dos planos (uno para la tenon y otro para la conjuntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisión ha sido pequeña y los bordes quedan aproximados incluso se puede dejar sin suturar. Si se ha hecho la incisión límbica y se han puesto puntos de sujeción en los ángulos, se puede cerrar con la misma sutura o cambiarla por una más fina de 7-0 (fig. 8). Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura a la esclera en el lugar adecuado para que no existan tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay que intentar que el músculo quede recubierto (fig. 9). Problemas al suturar la conjuntiva: En caso de que no se hayan puesto puntos de sujeción, hay que tener presente que la conjuntiva tiende a enrollarse sobre sí misma, por lo que hay que desenrollarla. En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que la conjuntiva por encima queda sin suturar. Es importante no confundir el pliegue semilunar con el borde de la conjuntiva ya que si se sutura producirá un problema estético. Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisión límbica. 1. Después del retroceso del recto lateral. 2. Después de la resección del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda más abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una tracción excesiva.

6 116 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 10: Toma del músculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el músculo está incluido en el mismo y que los bordes de la inserción muscular están limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular. TOMA DEL MÚSCULO Una vez se tiene una zona de la esclera descubierta se introduce por ella el gancho. No hay que introducirlo a gran profundidad ya que se corre el riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los milímetros a los que la inserción muscular está situada con respecto al limbo simplemente se entra un poco por detrás. El gancho se introduce con la punta siempre rozando la esclera para así evitar que la punta del gancho levantada lo haga salir a través del músculo. El gancho pasa por debajo del músculo, entre éste y la esclera. Si no se desliza suavemente nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el tejido por encima de donde pasa el gancho para así dejarle más holgura. Una vez ha pasado todo el gancho por debajo del músculo se eleva la punta del mismo y en este momento es fundamental comprobar que todo el músculo está cogido y no ha quedado ninguna fibra suelta. Para ello hay que observar los bordes de la inserción escleral del músculo (superior e inferior en los horizontales y nasal y temporal en los verticales) que deben estar limpios sin ningún tejido adherido. Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero intentando salir más lejos que el primero para así coger la totalidad del músculo (fig. 10 y 6). Es importante comprobar que en el gancho no quedan incluidas fibras de otros músculos. Esto es frecuente cuando al coger el recto superior se engancha alguna fibra perteneciente al oblicuo superior, debido a que la inserción escleral del mismo es muy ancha y las fibras más anteriores se podrían confundir con las del recto superior, existiendo además adhesiones entre ellos (fig. 11). La inserción del oblicuo inferior queda por debajo del recto lateral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no incluirla en el gancho al coger este músculo, sobre todo si se está operando un recto lateral previamente retrocedido (fig. 12). DISECCIÓN MUSCULAR Hay que tener presente que la cantidad de disección muscular que cada cirujano realiza influye en la cantidad de desviación corregida por los milímetros de retroceso muscular realizados, y ésta es una de las múltiples causas por las que una desviación de la misma magnitud puede corregirse con diferente cantidad de cirugía dependiendo del cirujano. Cuanta más disección se realice en un retroceso, más efecto tendrá, y cuanta menos disección en una resección, más efecto se conseguirá. Hay que intentar no romper la membrana muscular porque su rotura favorece las adherencias, pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre hay en el campo quirúrgico más fácil es la cirugía. Una vez que el músculo está en el gancho se incide el septum intermuscular a ambos lados, tanto más cuanto mayor sea el retroceso que queremos

7 3.8. Técnicas quirúrgicas 117 Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado también fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrás observándose la inserción del recto superior ahora limpia. Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger sólo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado liberado se desliza hacia atrás y ya no se ve en el campo quirúrgico. realizar. A continuación se tracciona de la conjuntiva por encima del músculo para exponer los ligamentos de contención que se cortan a media distancia entre músculo y conjuntiva intentando no lesionar al músculo para que no sangre (fig. 10). En los músculos verticales, sobre todo si se planean grandes retrocesos, se debe realizar una disección meticulosa en el recto superior de las fibras que lo unen al elevador del párpado, y en el recto inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar que un retroceso de estos músculos produzca una retracción del párpado superior o inferior. Hay cirujanos que ante cualquier retroceso del recto inferior siempre realizan desinserción de los retractores del párpado inferior (3,4). SUTURAS MUSCULARES Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fragilidad hace que sea posible su ruptura durante el pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0 (3) de forma rutinaria. En técnicas especiales como la faden o la cirugía de pliegue del oblicuo superior se utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en casos en los que se supone una cicatrización retardada o con tendencia a la retracción, como en la cirugía del recto inferior en los hipertiroideos o en avances de músculos previamente deslizados o perdidos, se aconseja la utilización de suturas no reabsorbibles (5) como mersilene 5-0. Habitualmente se colocan 2 suturas, una en cada borde muscular, pero cuando se observa que la parte central queda suelta de manera que la nueva inserción queda combada, se puede colocar una tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera sutura de forma rutinaria (3) ]. Se puede utilizar una sutura para cada borde muscular o la misma con doble aguja. Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un problema en un lado (se hace un nudo, se corta el nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en el otro se mantiene la fijación correcta.

8 118 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular. La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2 del músculo y debe ser de espesor total para evitar que se coja solo las fibras más superficiales y el resto de ellas se contraiga hacia atrás, produciendo el cuadro de músculo deslizado en el que el efecto del retroceso queda muy aumentado y el de la resección muy disminuido. La aguja se pasa por el músculo dejando entre 1-2 mm hasta la inserción para tener espacio suficiente para realizar el corte del músculo y que las suturas no se escurran. Para ello se coge con una pinza la inserción muscular y la aguja se pasa entre la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba separando el músculo de la esclera, o entre el gancho y la inserción, dependiendo de las preferencias del cirujano. Es importante que cada cirujano se acostumbre a utilizar siempre la misma técnica y las mismas medidas durante la cirugía, para así poder adaptar la dosificación a su propia técnica quirúrgica. Se debe intentar que la aguja pase desde fuera, por debajo del músculo hacia arriba para evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del músculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera. Sin embargo cuando hay poco campo quirúrgico puede ser más cómodo y por lo tanto más seguro hacerlo al revés. Es importante que con la pinza se coja el músculo para separarlo al máximo de la esclera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces intentando que el hilo quede capturado en el lazo (fig. 13). Hay quien en este punto realiza un nudo para evitar que se afloje. Un instrumento que puede ser útil al pasar la aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal por la que se pasa la aguja de manera que ésta no roce la esclera (3). BIBLIOGRAFÍA 1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique muscles. Ophthalmology 1981; 88: Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1990; 27: Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New York: Springer; Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction after inferior rectus muscle recession. American journal of ophthalmology 1996; 122: Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus surgery. J AAPOS 2000; 4:

9 3.8. Técnicas quirúrgicas Retroceso y resección de los músculos rectos Alicia Galán Terraza RETROCESO MUSCULAR Para realizar el retroceso de un músculo recto, una vez colocadas las suturas se desinserta de la esclera cortando con la tijera a ras de la inserción, manteniendo las suturas tensas para evitar que la tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo mediante pequeños cortes con la punta de la tijera e ir progresando, comprobando que no se cortan las suturas y que no se pellizca la esclera (fig. 1). Medición del retroceso Se utiliza un compás tipo Castroviejo. Se puede medir desde la inserción original o desde el limbo. La medición desde el limbo se utiliza sobre todo en endotropías congénitas operadas precozmente ya que se ha demostrado que la distancia entre el limbo y la inserción del recto medio es muy variable (1) y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los 18 meses (2). Una punta del compás se apoya en la inserción o en el limbo y la otra se apoya en la esclera para marcar la distancia deseada (fig. 2). Existen posibles artefactos en la medición (3) como son: el traccionar excesivamente del muñón muscular, que la inserción sea muy ancha o, que inadvertidamente se marque con desplazamiento vertical, por lo que se debe realizar con la máxima meticulosidad e intentar que siempre se realice de la misma manera para así poder modificar las cifras quirúrgicas y realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de acuerdo con nuestros resultados. Paso de la sutura por la esclera Es el paso de la cirugía de estrabismo que requiere mayor precisión. El punto en la esclera debe ser lo suficientemente profundo para que aguante la tracción que realiza el músculo, pero no tan profundo como para provocar una perforación parcial o total. Con frecuencia el punto se debe situar justo por detrás de la inserción muscular que es la zona escleral más delgada. El punto debe tener una longitud mínima de 2 mm. Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas curvo coge la aguja a nivel de la unión del tercio posterior con los dos anteriores formando inicialmente un ángulo recto, pero que dependiendo de las circunstancias también puede ser agudo u obtuso, según el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza se debe realizar una buena presa en la esclera, cogiendo a nivel de la inserción muscular donde suele quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la tracción que hace la aguja evitando la rotación del globo. Una vez la zona esté expuesta se marca en la esclera el lugar donde se hará la nueva inserción. Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sección del músculo entre la sutura y la esclera, realizando pequeños cortes para comprobar en todo momento que no se corten las suturas o que éstas se escurran del músculo. Figura 2: Medición del retroceso con un compás desde la inserción original.

10 120 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 3: Paso de la aguja por la esclera. El marcaje se realiza con un compás apoyando una punta en la inserción original y situando el compás perpendicular a la inserción, se marca el lugar donde se quiere pasar el punto (fig. 2). Esa zona escleral debe estar perfectamente limpia de ningún tejido ni de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral de la aguja es cortante y una tracción de la aguja si está en posición oblicua, cortaría la esclera. Manteniendo esa posición, se rota hacia atrás para encarar la punta de la aguja hacia la esclera que se pincha y de nuevo cambia la dirección de la punta para atravesar la esclera por la mitad de su grosor por una longitud de 2-3 mm (fig. 3). En los retrocesos este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen desde fuera hacia el medio de lo que será la nueva inserción. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la dirección de los puntos puede ser la misma, de abajo hacia arriba ya que es la posición más cómoda para el cirujano. En las resecciones cuando el punto se Figura 4: Músculo retrocedido suturado a la esclera. realiza a nivel de la inserción original para poder capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa perpendicular a la inserción. Se deben pasar los dos puntos antes de realizar el anudado. Para evitar que los hilos se entremezclen es aconsejable que los cabos que no se estén utilizando estén sujetos con una serrafina. Anudado El anudado de las suturas es también muy importante puesto que si el nudo queda holgado el músculo queda colocado por detrás de lo calculado, haciendo que el retroceso sea mayor o la resección menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el primer nudo doble, dado que las características del hilo de sutura o la interposición de tejido podría producir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de llegar al músculo. Por ello se debe hacer primero un nudo simple y, traccionando de los dos cabos observar cómo queda el músculo sobre la esclera. Si la posición es correcta, se hace el segundo nudo simple manteniendo traccionado el cabo de la sutura que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra sobre el mismo hasta llegar al final. Así queda fijado, pero aún y así se hace un tercer nudo simple. Antes de cortar los cabos de la sutura se debe observar cómo queda la nueva inserción muscular, si las suturas quedan en su sitio y si la zona media de la inserción no queda combada. En caso de que no fuese así, se coloca un nuevo punto donde sea preciso antes de cortar la sutura. Una vez comprobada la correcta situación se cortan las suturas dejando margen de seguridad para que no se deshaga el nudo (fig. 4). vídeo 4.

11 3.8. Técnicas quirúrgicas 121 RESECCIÓN MUSCULAR En la resección muscular una vez disecado el músculo, separándolo del septum intermuscular y de los ligamentos de contención hasta unos 3 mm por detrás de donde se planea la resección, se introduce un segundo gancho y se traccionan ambos en sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular. Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente para la resección planeada, y en caso de que no sea así se procede a disecar un poco más hacia atrás. A continuación, con el compás se mide desde la inserción hacia atrás los mm de cirugía que se quieran resecar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma anteriormente explicada. Al igual que en el retroceso, se puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos suturas independientes. Se realiza el corte muscular por delante de la sutura dejando músculo suficiente para que ésta no se escurra. Hay que tener en cuenta que el efecto de la cirugía depende de dónde se ha puesto la sutura y no de dónde se realiza el corte. Para disminuir la posibilidad de pérdida muscular hay quien coloca un punto central de seguridad una vez disecado el músculo, un milímetro por detrás de la resección deseada y antes de colocar las suturas en el borde muscular (4). Algunos cirujanos colocan un miostato justo por delante de las suturas antes de cortar el músculo, para poder traccionar de él y no de las suturas (5). Dado que en una resección se corta por el vientre muscular mientras que en un retroceso se corta por el tendón, y las fibras musculares están más vascularizadas que las tendinosas, la resección suele sangrar más abundantemente, por lo que algunos cirujanos son partidarios de cauterizar el borde muscular por delante del miostato, pero hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas. A continuación se corta el muñón muscular que ha quedado adherido a la esclera. En este caso el corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar un poco de tejido para que la tracción muscular no lo rompa ya que es en esa zona donde se va a realizar la sutura escleral (fig. 5). Debemos considerar que en una resección muscular el músculo queda más tenso de manera que aumenta la tracción sobre los puntos, por lo que éstos deben quedar más seguros que en un retroceso. Figura 5: Resección muscular. Explicación en el texto.

12 122 Estado actual del tratamiento del estrabismo En caso de que tengamos dudas acerca de la capacidad de aguante de un punto es mejor poner otro punto. De nuevo, se debe comprobar la posición correcta de la nueva inserción evitando que quede combada. vídeo 7. OTRAS TÉCNICAS Retroceso con Hang-back (sutura colgante) Esta técnica está indicada en aquellos casos en los que el lugar donde se tendría que realizar el punto en la esclera es peligroso, bien porque sea demasiado posterior cuando se realizan grandes retrocesos (6), o porque a ese nivel la esclera esté muy adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras cirugía de retina, o porque pueda comprometer a otros músculos, por ejemplo el oblicuo superior en grandes retrocesos de recto superior. También está indicada cuando tras una cirugía de retina el lugar donde se debería insertar el músculo es justo donde está la banda de silicona. Hay cirujanos que la consideran para cualquier retroceso (7-9) y según algunos estudios disminuye el astigmatismo postquirúrgico (10).Tiene la desventaja de que no se puede estar totalmente seguro de dónde quedará el músculo adherido (11), y se sugiere que se deberían modificar las cifras quirúrgicas al utilizar esta técnica (12). Hay que considerar que la técnica del Hangback mantiene el arco de contacto y se ha comprobado que crece un tejido por encima de las suturas que va desde el borde muscular hasta la inserción de la sutura en la esclera, formando un pseudotendón (13), que hace que la tracción muscular se ejerza en el punto donde se ha colocado la sutura (14). Se realiza la misma técnica que en el retroceso normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por el muñón de la inserción primitiva (Hang-back) o bien por una zona de esclera posterior a la inserción que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados los dos puntos se tracciona de ellos para que el músculo llegue al lugar donde las suturas entran en la esclera. Con un compás en el que una de las ramas está donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de la sutura se marcan los mm de retroceso que queremos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas y sobre él se anudan los dos cabos de la sutura. A continuación se deja que el músculo se deslice hacia atrás para dejar tensos los hilos (fig. 6). Al igual que en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas independientes o sólo una con doble aguja. vídeo 6. Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y éste desinsertado se pasa la sutura por la inserción primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuación se desliza el músculo hacia atrás, quedando sujeto a la inserción primitiva por la sutura colgante 6-4.

13 3.8. Técnicas quirúrgicas 123 Figura 7: Plicatura. Plicatura muscular Para evitar la resección, se puede realizar un pliegue del músculo sobre sí mismo de manera que su longitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor que una resección. Se puede realizar músculo sobre músculo o músculo sobre esclera (4). Una vez puestas las suturas como en una resección habitual, en vez de cortar el músculo se pasa la aguja por la inserción muscular o en la esclera por delante de la inserción, y al traccionar las suturas el músculo forma un pliegue (fig. 7). vídeo 8. Las ventajas de la plicatura sobre la resección son: Es una técnica más segura en cuanto a que al no cortar no se puede perder el músculo. En los casos en los que exista peligro de isquemia de segmento anterior porque se tenga que operar varios músculos, disminuye su riesgo ya que se puede evitar la captura de las arterias ciliares en la sutura (15). Es reversible. Las desventajas son: Es inestable porque la sutura se puede escurrir, siendo menos frecuente si se sutura a la esclera. Produce un abombamiento de tejido bajo la conjuntiva que dependiendo de la localización puede ser muy antiestético. la inserción muscular hace que el efecto máximo del músculo se produzca cuando el ojo rota en la dirección contraria de hacia donde se ha desplazado, porque es en esa posición cuando el músculo está más tensado. Por ejemplo, si en un patrón V desplazamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda es cuando los RM tendrán más fuerza llevando los ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia arriba, cuando el ojo descienda los RL será cuando tengan más fuerza llevando los ojos hacia fuera colapsando así el patrón V (fig. 8). De manera similar un patrón A se puede corregir desplazando hacia arriba los RM (16) y hacia abajo los RL (fig. 9). Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o los dos RL, aprovechando la cirugía planeada para corregir la desviación convergente o divergente existente en PPM. La cantidad de desplazamiento suele ser entre la mitad y toda la anchura de la inserción (aproximadamente entre 5 y 10 mm) (fig. 10). Hay que tener presente que el punto más excéntrico de la nueva inserción se debe medir de forma radial al limbo. Desplazamiento vertical de los rectos horizontales Se utiliza en las siguientes circunstancias: En patrón alfabético En los patrones alfabéticos A o V, cuando no existe alteración de los músculos oblicuos o estos ya han sido operados, el desplazamiento vertical de Figura 8: Patrón V significa mayor XT o menor ET al mirar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia abajo. Se corrige descendiendo los RMs y ascendiendo los RLs (en los patrones alfabéticos los RMs se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base).

14 124 Estado actual del tratamiento del estrabismo Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal causa extorsión o disminuye la intorsión y aumenta su poder aductor, disminuyendo el patrón V. Si se desplaza el recto superior hacia el lado temporal causa intorsión o disminuye la extorsión, disminuye su poder aductor con lo que mejora el patrón A. BIBLIOGRAFÍA Figura 9: Patrón A significa menor XT o mayor ET al mirar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia abajo. Se corrige ascendiendo los RMs y descendiendo los RLs (en los patrones alfabéticos los RMs se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base). En pequeñas desviaciones verticales Cuando existen pequeñas desviaciones verticales asociadas a desviaciones horizontales el desplazamiento vertical de los rectos horizontales puede corregirlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropía se desplazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si está en hipertropía se desplazan hacia abajo. La corrección obtenida sin embargo es pequeña. Se considera que se puede corregir 1 DP de desviación por cada milímetro de cirugía si se hacen los 2 músculos horizontales (ver fig del capítulo 10.2 parálisis del III). vídeo 5. Desplazamiento horizontal de los rectos verticales Se utiliza para corregir patrones alfabéticos y o torsiones una vez comprobada que no existe alteración de los oblicuos o éstos ya están operados. Figura 10: Desplazamiento vertical. La inserción del recto medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde inferior coincide con el borde superior de la inserción primitiva (vista del cirujano). 1. Souza-Dias C, Prieto-Diaz J, Uesugui CF. Topographical aspects of the insertions of the extraocular muscles. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1986; 23: Sevel D. The origins and insertions of the extraocular muscles: development, histologic features, and clinical significance. Transactions of the American Ophthalmological Society 1986; 84: Kushner BJ, Preslan MW, Vrabec M. Artifacts of measuring during strabismus surgery. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1987; 24: Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New York: Springer; Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its Complications. Berlin: Springer-Verlag; Alio JL, Chipont E, Mulet E, De La Hoz F. Visual performance after congenital nystagmus surgery using extended hang back recession of the four horizontal rectus muscles. Eur J Ophthalmol 2003; 13: Repka MX, Guyton DL. Comparison of hang-back medial rectus recession with conventional recession. Ophthalmology 1988; 95: Breckenridge AL, Dickman DM, Nelson LB, Attia M, Ceyhan D. Long-term results of hang-back medial rectus recession. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 2003; 40: Rodrigues AC, Nelson LB. Long-term results of hemihang-back lateral rectus recession. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 2005; 42: Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conventional recession vs suspension recession («hang-back») strabismus surgery: a pilot study. Binocular vision & strabismus quarterly 2006; 21: Wysenbeek Y, Wygnanski-Jaffe T, Rosner M, Spierer A. Evaluation of superior rectus muscle attachment following hang-back recession in rabbit eyes. European journal of ophthalmology 2004; 14: Capo H, Repka MX, Guyton DL. Hang-back lateral rectus recessions for exotropia. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1989; 26: Elder MJ, Dempster AG, Molteno AC. A clinicopathological study of loop recession in strabismus. Australian and New Zealand journal of ophthalmology 1992; 20: Lee J, Kim S. The alteration of extraocular muscle arc after hang-back recession in animal experiments. European journal of ophthalmology 1996; 6: Wright KW, Lanier AB. Effect of a modified rectus tuck on anterior segment circulation in monkeys. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: Ribeiro GD, Brooks SE, Archer SM, Del Monte MA. Vertical shift of the medial rectus muscles in the treatment of A-pattern esotropia: analysis of outcome. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1995; 32:

15 3.8. Técnicas quirúrgicas Cirugía de los oblicuos Josep Visa Nasarre Cirugía en el músculo oblicuo superior INTRODUCCIÓN Las acciones del músculo oblicuo superior son: INCICLOTORSIÓN. ABDUCCIÓN. DEPRESIÓN. Probablemente la cirugía en el tendón del oblicuo superior sea la más difícil de realizar por su anatomía compleja y por su función muscular especial. Es básico recordar una serie de elementos anatómicos que nos ayudan a comprender cómo funcionan las diferentes técnicas quirúrgicas que se usan en la cirugía del tendón del oblicuo superior. El origen muscular está en el anillo de Fink pero su origen funcional está en la tróclea situada en la zona nasal superior y anterior de la órbita. Su inserción escleral (amplia) está situada en el cuadrante temporal superior, por detrás del ecuador. Las fibras anteriores que cursan desde el cuadrante nasal en dirección temporal son anteriores al ecuador y responsables del movimiento de inciclotorsión. Las fibras posteriores son responsables de la depresión y la abducción (ver capítulo 3.1). La función muscular puede debilitarse o reforzarse y, puede realizarse de forma selectiva para incidir en una o varias de las acciones de este músculo. TÉCNICAS DE REFUERZO Plegamiento del tendón Con esta técnica se consigue aumentar todas las acciones musculares. Para realizar esta técnica el primer paso es aislar el músculo recto superior mediante una incisión conjuntival límbica que, proporciona mejor visualización del campo quirúrgico. Una vez aislado el músculo recto superior mediante un gancho muscular, se retrae la cápsula de Tenon a lo largo del borde temporal de dicho músculo para visualizar el tendón del oblicuo superior (fig. 1). Para separar las fibras de la esclera se puede utilizar un pequeño gancho muscular aunque algunos cirujanos usan una espátula de iris que, pasándola por debajo de las fibras por el borde anterior, facilita su aislamiento (fig. 2). Hay que intentar visualizar la vena vorticosa temporal superior que penetra en la esclera cerca de la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del tendón para no lesionarla y provocar un sangrado importante. Una vez aislado el tendón y visualizándolo en su totalidad, para realizar el pliegue, se utiliza un gancho más grande tirando hacia Técnicas de refuerzo: Plegamiento del tendón. Técnica de Harada-Ito. Técnicas de debilitamiento: Tenotomía. Tenectomía. Retroceso del tendón. Técnica de alargamiento del tendón. Técnica de afilamiento del tendón. Figura 1: Visualización del tendón del O.S. en el cuadrante temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La imagen corresponde a ojo izquierdo (visión del cirujano).

16 126 Estado actual del tratamiento del estrabismo y de la magnitud de la desviación previa. Se pasa una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0 ó 6-0 (Mersilene ) con un punto en la base del plegamiento (figs. 4 y 5). El pliegue del tendón se puede suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final de la cirugía se realiza el test de ducción y si se considera que está demasiado tenso se puede aflojar antes de dar por finalizada la cirugía (1) (figs. 6 y 7). vídeo 9. Técnica de Harada-Ito Figura 2: Se despega el tendón del O.S. con espátula de iris. arriba, o bien se puede usar un instrumento especial para el plegamiento que abarca el tendón pudiendo gradarlo según las necesidades y que nos permite pasar la sutura por la base (fig. 3). El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta 15 mm, dependiendo de la laxitud del tendón (1) Figura 3: Se aisla el tendón del O.S.y se tira hacia arriba con un gancho muscular. La técnica de Harada-Ito se usa para corregir la exciclotorsión, sobre todo si hay poca desviación vertical en PPM, sin afectar a las funciones musculares que realizan las fibras posteriores (ver capítulo 3.1) (2). Esta técnica consiste en avanzar las fibras anteriores del tendón del músculo oblicuo superior por delante del ecuador para reforzar su acción torsional (recordar que el músculo oblicuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendón por el lado temporal del recto superior y con un gancho pequeño se divide el tendón en dos partes hasta 8-10 mm de longuitud. Se separa aproximadamente el 25% de las fibras en la parte anterior (dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas no reabsorbibles en un punto a 8 mm posterior y 2 mm superior del borde superior del músculo recto lateral sin desinsertarlas de su inserción original (dibujo 1B). Con la modificación de Fells de la técnica clásica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior del tendón. Se puede realizar esta técnica con suturas ajustables, teniendo como referencia la torsión objetiva que se visualiza mediante oftalmoscopía indirecta aunque con la sutura fija clásica se han descrito excelentes resultados (3). vídeo 10. Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene por la base del pliegue del O.S.

17 3.8. Técnicas quirúrgicas 127 Figura 6: Se visualiza el tendón del O.S.con la sutura en la base. Figura 7: Tendón del O.S. plegado sin suturar a esclera (flecha negra). Dibujo 1. TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO Tenotomía y tenectomía Se pueden realizar por abordaje nasal o temporal. El efecto de esta cirugía es mayor por vía nasal. Se aisla el recto superior y mediante un separador de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendón del oblicuo superior. Cuando está localizado, se realiza un corte directamente a la fascia muscular que está sobre el tendón. Se aisla con dos pequeños ganchos y se procede a cortar el tendón en su totalidad (tenotomía) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo que se debilita la acción abductora y depresora (tenotomía parcial posterior) (fig. 8). vídeo 11. En la tenectomía total se extirpa una porción del tendón. Retroceso del tendón Para realizar el retroceso del tendón del oblicuo superior se aisla y se separa el tendón en el lado temporal del recto superior. Se colocan suturas en el tendón, cerca de la inserción escleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se desinserta de la esclera, y pasándolo por debajo del recto superior, se sutura en el cuadrante nasal superior por detrás del ecuador, para evitar la limitación de la depresión en abducción y el patrón en V (4). La magnitud del retroceso va a depender del grado de desviación prequirúrgica. La técnica de retroceso del tendón puede realizarse mediante sutura tipo «hang-back» o bien mediante técnica clásica de retroceso muscular (fig. 9). vídeo 12.

18 128 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 8: Se muestra los diferentes pasos en la tenotomía de la parte posterior del tendón del O.S. A) tendón del oblicuo superior aislado por zona nasal superior (flecha). B,C y D) Se realiza la tenectomía de las fibras posteriores a lo largo de todo el tendón afectando al 1/3 posterior. Corresponde a ojo izquierdo. Figura 9: A. Se pasan dos suturas de Vicril 6/0 en la base del tendón,en el lado temporal del músculo Recto Superior. B. Una vez colocadas las suturas, se corta el tendón y se pasa por debajo del músculo recto Superior. C. Se sutura el tendón, en el lado nasal,por detrás del ecuador. D. Se observa el tendón del oblicuo Superior anudado en la esclera (flecha). E. Posición final del tendón en el lado nasal de músculo Recto Superior. (La cirugía corresponde a ojo derecho). Técnica de alargamiento del tendón Esta técnica está indicada para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown (5) y fue descrita por Wright en Ofrece ventajas sobre la tenotomía o tenectomía del tendón ya que, en teoría, minimiza el potencial de provocar parálisis yatrogénica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de los casos de estas cirugías. El abordaje del tendón se realiza a nivel nasal y como en las técnicas descritas anteriormente, se intenta evitar lesiones en las fascias musculares para minimizar las adherencias postquirúrgicas. Se colocan dos suturas de 5-0 ó 6-0 no reabsorbibles en el tendón, la primera a 3 mm nasal del recto superior y la segunda sutura a 2 mm nasal de la primera sutura. El tendón se corta entre las dos suturas y se coloca una porción de banda de

19 3.8. Técnicas quirúrgicas 129 silicona (240) que se sutura entre los dos bordes cortados del tendón. Para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown la longitud recomendada de la banda es de 6 mm (fig. 10). Afilamiento del tendón Esta técnica debilitante del oblicuo superior fue descrita por Horta-Barbosa (6) en 1996 para la corrección quirúrgica del síndrome de Brown. Consideramos que está indicada cuando se consigue negativizar el test de ducción forzada (fig. 11B), siendo previamente positivo después de insistir en esta maniobra al inicio de la cirugía (fig. 11A). Se aborda el tendón por vía temporal (fig. 11C) y una vez aislado (fig. 11D) se pasa por debajo del recto superior hacia el lado nasal de este músculo. Se aisla el tendón de la vaina (fig. 11E) y se inicia el afilamiento en toda la extensión del tendón (figs. 11F Figura 10: Alargamiento del tendón. A. Se aisla el tendón del Oblicuo Superior por via nasal y se colocan dos suturas de Mersilene 6/0. B. Se corta el tendón entre las dos suturas. C. Se coloca una porción de banda de silicona suturada a los dos bordes cortados del tendón. Figura 11: A. Test de ducción forzada positivo al iniciar la cirugía. B. El test se negativiza antes de iniciar la cirugía. C. Abordaje temporal del tendón del oblicuo superior. Flecha negra indica la posición del tendón con el recto superior desplazado. D. Tendón del oblicuo superior aislado por vía temporal. E. El tendón se visualiza en la zona nasal al pasarlo por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de ducción forzada negativo al finalizar la cirugía.

20 130 Estado actual del tratamiento del estrabismo y 11G). Al finalizar la cirugía se vuelve a realizar el test de ducción forzada para valorar la mejoría del cuadro restrictivo (fig. 11H). vídeo 13. BIBLIOGRAFÍA 1. Wright, K.W. Color Atlas of Strabismus Surgery. Strategies and techniques. 2007, New York. 2. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos y Tratamiento. 2010, Mexico. 3. Coats, D.K., Olitsky, S.E. Strabismus Surgery and its complications. 2007, Leipzig, Germany: Springer- Verlag. 4. Prieto Diaz, J.S.D., C. Estrabismo. Quinta ed. 2005, Buenos Aires: Ediciones Cientificas Argentinas. 5. Wright, K.W. Superior oblique silicone expander for Brown syndrome and superior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, (2): p Horta-barbosa, P. Afilamiento do Oblicuo Superior na sindrome de Brown. Memorias XII Congreso Latino- Americano de Estrabismo 1996, Buenos Aires Cirugía en el músculo oblicuo inferior Las indicaciones de cirugía en el músculo oblicuo inferior son varias y se exponen de forma específica en diferentes capítulos de esta ponencia. En general se realiza cirugía sobre el oblicuo inferior cuando hay una hiperacción de dicho músculo clínicamente significativa. La magnitud de la hiperacción se grada de +1 a +4 (de menor a mayor hiperacción) (ver fig. 4, capítulo 6). Las indicaciones son: Parálisis del oblicuo superior Hiperacción primaria del oblicuo inferior Desviación vertical disociada Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo inferior conformando un patrón de desviación en V Cuando la hiperacción sea bilateral pero asimétrica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea +1 se intervendrá en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del músculo oblicuo inferior son autorregulables hasta cierto punto, de manera que, el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de hiperacción en el ojo más afectado y corrige menos en el ojo menos afectado (1). En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas que son usadas con más frecuencia en la práctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de este músculo (2). Técnicas de debilitamiento: Retroceso muscular. Anteriorización. Transposición nasal. Miectomía. Miotomía. Denervación y extirpación. Técnicas de refuerzo: Avanzamiento con/sin resección. Plegamiento. TÉCNICA QUIRÚRGICA GENERAL SOBRE OBLICUO INFERIOR Las generalidades de cualquier técnica quirúrgica en cirugía de estrabismo están explicadas en el inicio de este capítulo. Los primeros pasos, comunes a cualquier técnica quirúrgica que se use para debilitar el músculo oblicuo inferior son: Incisión conjuntival La incisión conjuntival se realiza en el cuadrante temporal inferior siendo muy importante la posición del globo ocular. El ayudante coge el globo ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las 7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta. Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (para la mejor visualización del músculo) (fig. 1). Una vez realizado el corte inicial se coloca un gancho en el recto lateral (fig. 2) y con la ayuda de un