Ministerio de Salud Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

Transcripción

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2 Ministerio de Salud Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud San José, Costa Rica 2003

3 EQUIPO DE TRABAJO Abraham Castañeda, consultor Amilcar Castañeda, consultor Xinia Gómez, Dirección de Desarrollo de la Salud, Ministerio de Salud Humberto Montiel, OPS/OMS Costa Rica Fotografía Archivo Centro Patrimonial Cultural, Ministerio de Cultura Archivo OPS Edición Xinia Bustamante C., OPS/OMS WA300 O-686d Organización Panamericana de la Salud Desarrollo y salud de los pueblos indígenas de Costa Rica / Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud. -- San José, C.R. : OPS, p. : ilus. ; 28 cm. ISBN INDIOS CENTROAMERICANOS. 2. ABORIGENES. 3. ESTADO DE SALUD. 4. PRESTACION DE ATENCION DE SALUD 5. COSTA RICA. I. Costa Rica. Ministerio de Salud. II Título. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación y otros, sin permiso escrito de los editores. San José, Costa Rica, julio 2003 Este documento puede ser consultado en:

4 ÍNDICE I. Características Sociodemográficas de los pueblos indígenas Demografía Estructura etaria Población indígena dentro de territorios indígenas 11 II. Contexto socio económico y cultural de los pueblos indígenas Contexto socio económico y cultural Disponibilidad de servicios básicos Vivienda, agua, electricidad, y disposición de excretas Educación 2.3 Territorio indígena Economía indígena Gestión ambiental Amenazas del ámbito internacional Marco jurídico 24 III. Situación de las condiciones de salud Mortalidad Mortalidad Infantil Morbilidad Mujer y salud materna Niveles de pobreza y exclusión social Cobertura y calidad de los servicios de salud Políticas de salud para población indígena 36 IV. Formas organizadas de respuesta institucional y de participación para población indígena a nivel local La medicina tradicional Participación comunitaria Impacto de la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas - CONAI 42 V. Conclusiones 43 Bibliografía 50 Anexos 54

5 Presentación L a salud es un asunto social, económico, y político, y sobretodo es un derecho humano fundamental. La desigualdad, pobreza, explotación, violencia e injusticia están a la raíz de la mala salud. En este sentido, y como lo aconseja la iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas de la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS, es de vital importancia conocer los perfiles de los pueblos indígenas, su ubicación en territorios nacionales, su estructura poblacional, el tipo de asentamientos en que viven, sus tradiciones y cultura, sus niveles de educación, a efectos de coadyuvar su salud y desarrollo. Este documento sigue esa línea y su propósito es el análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Costa Rica, considerando las dimensiones anotadas, la respuesta institucional del sector salud, y las características de acceso y cobertura de los programas de salud que se proveen para los pueblos indígenas. El estudio integra y sistematiza la información dispersa que existe en el país acerca de los problemas de salud que enfrentan los pueblos indígenas y está basado en la revisión y análisis de material bibliográfico, información estadística y reportes de investigación sobre el tema, y fue complementado con información obtenida de entrevistas y conversaciones no estructuradas con actores sociales. Las fuentes consultadas incluyeron: informes de consultoría, tesis universitarias, reportes de investigación científica, información censal, memorias y documentos de trabajo de instituciones públicas y privadas relacionadas e información en la red Internet. Se espera que la información sistematizada contribuya a la labor de los planificadores, proporcionándoles elementos para una mejor comprensión de los problemas y desafíos que enfrentan tanto indígenas como los proveedores de servicios de salud, y como consecuencia, diseñar programas de salud efectivos que tomen en cuenta la interculturalidad y las demandas de los pueblos indígenas. Esta publicación es parte de una serie de publicaciones conjuntas entre el Ministerio de Salud y la Organización Panamericana de la Salud y tiene como propósito poner a disposición de los tomadores de decisión en el país, información analizada relacionada con temas sensibles de salud pública para orientar y priorizar intervenciones y optimizar recursos a nivel nacional y local.

6 I. CONDICIONES DE VIDA DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS El indígena en Costa Rica ha sido visto de diversas maneras por las élites dominantes, de primera intención se le esclavizó y explotó, luego su población diezmada se le postergó, se le olvidó y se le negó, para volverle a descubrir, tratarle de extranjero, reconocerle y finalmente asumirlo como componente de la multiculturalidad y plurietnicidad (Art. 1 de la Ley 7426 que declara que Costa Rica es un país pluricultural y multiétnico). En la práctica el ser indígena es muchas veces sinónimo de raro, folklórico y marginal. 1.1 Demografía E l IX Censo Nacional de Población del año 2000 tomó en cuenta por vez primera la variable étnica basándose en la metodología de autoreconocimiento o autoadscripción a los más significativos grupos étnicos que conforman la diversidad cultural del país. El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) revela que a esa fecha el componente indígena en la población costarricense ascendió a personas, cifra que representaba el 1,7% de la población nacional. Se identificó que el 51,5% son hombres y el 48,5% mujeres y que el 79% reside básicamente en la zona rural, es decir, 4 de cada 5 indígenas se encuentran en áreas rurales (SOLANO / INEC: 2001). La población indígena está muy dispersa, llamó la atención que sólo personas (42,3%) se les ubicó en los territorios indígenas (también conocido como reservas indígenas ); las restantes personas (57,7%) están asentadas fuera de los territorios indígenas. Además, el 30,7% de la población indígena habita en áreas de la periferia de los territorios indígenas y el 27% en áreas más distantes de las reservas o resto del país. El cuadro que sigue ilustra este hecho. Ubicación de la población indígena según Censo del año 2000 Lugar residencia Población indígena Porcentaje % Territorios indígenas ,3 Periferia de los territorios ,7 Resto del país ,0 Total ,0 Fuente: INEC En general, la población indígena se concentra principalmente en las zonas de Talamanca y en el Pacífico Sur, especialmente próximo al área fronteriza con Panamá. 6

7 El censo reveló que en el año 2000, indígenas (17,13%), se declararon nacidos en el extranjero; básicamente en Nicaragua (65 %) y Panamá (25 %). Un grupo de 274 personas (3%) se declararon nacidos en Costa Rica pero se identificaron como extranjeros. Población indígena no costarricense por país de origen. Año 2000 País de nacimiento Población % Nicaragua Panamá Costa Rica Otro Total Fuente: CCP e INEC Aunque hay presencia indígena en todas las provincias del territorio nacional como puede verse en el siguiente cuadro; más de las tres cuartas partes de la población (77,4 %) habita en las provincias de Limón (39,2%), Puntarenas (23,5 %) y San José (14,4 %). Una cuarta parte se distribuye entre Guanacaste, Cartago y Alajuela. Población indígena por provincias, año 2000 Provincia Población Indígena Porcentaje Indígenas Limón ,2 % Puntarenas % San José ,4 % Alajuela ,4 % Cartago ,7 % Heredia ,5 % Guanacaste ,3 % Total Costa Rica Fuente: Elaborado a base de datos del INEC En el ámbito distrital, la población indígena está presente en 350 de los distritos del país, sin embargo, cinco distritos concentran la tercera parte: Bratsi con personas, Valle La Estrella personas, Buenos Aires personas, Sixaola y Limón personas (todos de la zona de Talamanca excepto Buenos Aires que está en la Zona Sur). 7

8 La concentración poblacional es también visible por las áreas de mayor sombreado en el mapa que sigue a continuación; en contraposición, las áreas distritales no sombreadas poseen menor densidad poblacional indígena. Para un mayor detalle, véase el Cuadro Distritos según magnitud y porcentaje de población indígena, año 2000 del anexo N 1 que identifica en forma descendente los distritos que albergan poblaciones indígenas. 8 Aunque es muy evidente el predominio rural de los asentamientos indígenas, resalta una importante excepción en el área de San José, pues de los indígenas (14.4%) que a la fecha del censo se encontraban en la provincia de San José, la mitad de ellos (4.506 personas) se les ubica en áreas urbanas. Llama más aún la atención la concentración indígena en los distritos metropolitanos como Pavas, La Uruca y Hospital (véase cuadro 1.2 en el anexo N 1), tanto que el distrito de La Uruca se convirtió en el duodécimo distrito con mayor concentración indígena (1.226 personas), Pavas en el vigésimo octavo lugar (507 personas) y Hospital en el trigésimo primero (358 personas).

9 Esta situación evidencia un movimiento migratorio hacia la capital, incluyendo migración indígena internacional (nicaragüenses) permanente y temporal (ngöbe panameña) hacia Costa Rica. Esto se confirma al verificar la presencia de indígenas miskitos de origen Nicaragüense en los distritos de Pavas y la Uruca, del cual se da algunas referencias a continuación. Pueblo indígena miskito de Costa Rica. Hay carencia de estudios formales al respecto, sin embargo, referencias empíricas (Guevara: 2000, Castañeda/Tenorio: 2001) indican que existen entre a personas. Son Miskitos inmigrados entre 1981 y 1990 de la Costa Atlántica de Nicaragua y que habitan en los distritos de Pavas, Uruca, y Hospital; específicamente, en Finca San Juan en Pavas, La Carpio de La Uruca. También hay grupos dispersos en Guanacaste, Playas del Coco, cerca de Herradura, Barra del Colorado, La Cruz, Heredia, Puntarenas y Limón. Se ocupan principalmente en labores de construcción, servicios domésticos, operarios de fábricas, comerciantes informales, guardas en empresas y barrios de la capital. Ya hay una generación de indígenas miskitos nacidos en Costa Rica que inclusive mantienen su lengua miskita y cultura, por otro lado, hay miskitos de la tercera edad que únicamente hablan miskito. Una parte de la población miskita está organizada en la Asociación de Misquitos en Costa Rica (AMIRCOR). La iglesia Morava agrupa unos 200 miskitos en la Finca San Juan (Pavas), donde ofrece servicios religiosos en lengua miskita; otro grupo de alrededor de 60 personas frecuentan la Iglesia Morava de San Francisco de Dos Ríos. También hay iglesias moravas para miskitos en Barra del Colorado, Limón. Entre los problemas que enfrenta el pueblo miskito están la condición migratoria, inaccesibilidad a los servicios sociales del Estado, xenofobia, la erosión de su cultura, la carencia de escuelas bilingües y la pérdida de su idioma y tradiciones. 1.2 Estructura etaria A la fecha del censo los indígenas en Costa Rica se conformaban de una población relativamente joven; casi la mitad tenía menos de 18 años y el 96% menos de 65 años. Comparado con el resto de población costarricense, como puede deducirse de los cuadros y gráficos siguientes, la mayor cantidad de indígenas se concentran en los estratos de niñez, adolescencia y edad intermedia. 9

10 Estructura de edad de la población indígena. Año 2000 Edad Población (No.) Población (%) Población no indígena (%) Menos de a a a Más de Fuente: Elaboración propia sobre datos del INEC Las diferencias en la estructura etaria por segmentos quinquenales de edad son muy evidentes y confirman el predominio de una población joven en los indígenas. Este factor, lejos de ser un potencial, es un elemento vulnerable desde el punto de vista de las escasas oportunidades de salud y educación prevalecientes. Costa Rica: estructuras etarias de las poblaciones indígena y no indígena. Año En general, hay 1,5 veces más jóvenes indígenas menores de 15 años que en el resto de la población costarricense (48,5% versus 31,8%); pero ocurre lo contrario con relación a la población mayor de 65 años, 1,6 veces más en la población no indígena (5,6% versus 3,4%). No obstante, el perfil etario indígena tiende a adoptar valores próximos al resto de la población costarricense a medida que fija asentamientos fuera de las reservas.

11 1.3 Población indígena dentro de territorios indígenas La población indígena dentro de territorios indígenas, asciende a habitantes (42,3% del total nacional) y se agrupa en ocho pueblos indígenas: Bribris, Cabécares, Bruncas, Ngöbes, Huetares, Malekus, Chorotegas y Térrabas o Teribes. Los pueblos bribrí, cabécar y ngöbe representan el 81,6% de toda la población indígena dentro de territorios, por otro lado, cabécares y bribris conforman el 72,1%. Los pueblos con mayor proporción de indígenas en sus reservas son: cabécares (98,5%), ngöbes (93.9%), chorotegas (87,2%) y bribris (86,2%). Costa Rica: población indígena dentro de territorios indígenas Pueblo Población Población Proporción Porcentaje Territorios Indígena del pueblo Indígena Indígena en el territorio ( % ) ( %) Bribris ,6 86,2 Cabécares ,5 98,5 Bruncas ,5 51,3 Ngöbes ,5 93,9 Huetares ,7 59,5 Malekus ,7 41,2 Chorotegas ,2 87,2 Teribe ,3 43,6 TOTAL ,0 81,7 Fuente: Elaborado a base de datos del Censo de 2000, INEC. El Censo de 2000 identificó 22 territorios indígenas y a partir de 2001 hay 2 más, totalizando 24. Algunos estudiosos y organizaciones indígenas, como la Mesa Nacional Indígena, han mostrado sus reservas sobre la precisión de los datos del censo. En el siguiente cuadro se incorpora datos de los nuevos territorios, se muestra la población oficial por sexo (según el Censo y MIDEPLAN), la extensión total del territorio y el porcentaje de territorios que poseen los indígenas. (Ver mapa) 11

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13 La ubicación de los pueblos y territorios indígenas con referencia a cantones y distritos queda ilustrada en el cuadro del anexo 2, también se inserta la relación de las principales comunidades que conforman los territorios. 13

14 II. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS 2.1 Contexto socioeconómico y cultural L os pueblos indígenas costarricenses pertenecen a ocho culturales. Siete de ellos son del tronco lingüístico macrochibcha de tradición sudamericana: bribri, cabécar, boruca, teribe, huetar, maleku y el pueblo ngöbe. El pueblo chorotega es de influencia mesoamericana nahuatl - azteca (CONSTENLA, 1998, GUEVARA: 2000: 12-13). Los primeros costarricenses (de hace a años) fueron cazadores, recolectores y pescadores, que con el tiempo se organizaron en sociedades estructuradas para protegerse, practicar la agricultura y relacionarse con otros grupos. Desarrollaron la agricultura de tubérculos como yuca, camote, tiquisque, pejibaye, coyol, maíz, frijoles, ayote, chayote, aguacate, zapote y otros frutos; preparaban la carne de pescado y otros animales silvestres y desarrollaron la cerámica, orfebrería y la artesanía. La amplia gama de plantas, comidas, cerámica, artesanía y vocablos sugiere que el área costarricense era un territorio de convergencia de culturas de las regiones mesoamericanas y sudamericanas en la que se daba un nutrido intercambio de jade, algodón, cerámica, oro, artículos de orfebrería, tejidos, piedras y comestibles. Las poblaciones indígenas actuales, herederas de ricas tradiciones culturales, mantienen diversos grados de conservación de las respectivas culturas, la cosmovisión, tradiciones e idioma. Los datos del censo del año 2000, indican que en promedio, el 58% de los indígenas dentro de los territorios indígenas hablan la lengua indígena; y los que mejor conservan su lengua son los ngöbes, cabécares, malekus y bribris. Los teribes y borucas tienen una proporción mínima de hablantes, entre tanto, entre los Chorotegas y huetares (que fueron aniquilados física y culturalmente durante las primeras etapas de la conquista) no registran hablantes del idioma y están muy incorporados al campesinado nacional. La situación cultural y socioeconómica actual de los pueblos indígenas costarricenses se resume en los cuadros del anexo 3, en los cuales se describen ocho categorías que configuran socio-culturalmente a cada pueblo: características, identidad y cultura, educación, territorio, actividades económicas, servicios básicos, medicina tradicional, organización y participación. 14

15 2.2 Disponibilidad de servicios básicos Vivienda, agua, electricidad y disposición de excretas E n cuanto a la propiedad de la vivienda al interior de los territorios indígenas predomina la condición de propia (79%), le siguen en precario (12 %), prestada (8%), la propia pagándose (7%) y alquilada 1%. Para los indígenas fuera de los reservas representa un problema importante, 59 % tenían vivienda propia, 24% prestada, 17% alquilada, el 7% propia pagando y 6 % vive en precarios. Condición de propiedad la vivienda de la población indígena Fuente: CCP / INEC Condición Indígenas Indígenas No indígenas. Adentro. % Afuera. % % Propia, total Propia, pagando Alquilada En precario Prestada Las viviendas al interior de los territorios indígenas sólo tienen un promedio de dos aposentos, en uno preparan los alimentos y el otro lo usan para el resto de las actividades, de modo que el nivel de hacinamiento llega al 46% de las viviendas. El material predominante de la vivienda es material local, piso de tierra (37%) y 12% son de madera de chonta. El 23% tiene techo de hojas de palma. Las viviendas de los indígenas fuera de las reservas tienden a asemejarse a las del resto de la población del país y el nivel de hacinamiento se da en el 22%. 15

16 La disponibilidad y acceso al agua para consumo en las viviendas al interior de los territorios indígenas es muy crítico (ver la gráfica y cuadro siguientes), sólo el 38% tiene agua intradomiciliar, el restante 62% no tiene, de estos últimos, el 10% posee tubería fuera de la vivienda, un 3,2% la posee fuera de su terreno y el 40% no dispone de acueducto. Similarmente, en las viviendas fuera de las reservas indígenas, el 23% no dispone de agua intradomiciliar, cifra superior al 8% de la población no indígena que carece de este servicio. Localización de la tubería de agua en las viviendas indígenas Fuente: CCP e INEC Localización Indígenas Indígenas No Adentro Afuera Indígenas % % % Adentro Fuera vivienda Fuera del lote No tiene agua de tubo 16 Las fuentes de agua son ríos y quebradas (69%) y acueductos rurales (23%) según el Censo El VIII Informe del Estado de la Nación reporta que sólo el 46,5% de las viviendas dentro de los territorios se abastecen con agua por tubería dentro de la vivienda, pero únicamente el 29% proviene de acueducto. El promedio nacional de acceso a acueducto es del 92,0%.

17 Fuente del agua en las poblaciones indígenas Fuente: CCP e INEC Fuente Indígenas Indígenas No Indígenas Adentro % Afuera % % Acueducto Acueducto rural Pozo Río, quebrada Lluvia u otros Sólo 21% de las viviendas tienen tanque séptico, proporción que contrasta apreciablemente con el resto del país (más del 90%) y 65% de las viviendas dentro de territorios tienen letrina, más bajo que el promedio nacional (97%). 17

18 Disposición de excretas en las poblaciones indígenas Fuente: CCP e INEC Indígenas Indígenas No Indígenas Adentro % Afuera % % Alcantarilla Tanque Letrina Otro No tiene Respecto al servicio de electricidad, el 70% de los hogares al interior de los territorios indígenas y el 13% de los indígenas fuera de reservas carecen de electricidad. Dichas cifras contrastan enormemente con la tasa de cobertura de electricidad del resto de la población costarricense (98%). No tienen servicio telefónico domiciliar, sólo se ubican teléfonos públicos administrados en algunos pueblos cercanos y a la entrada de algunos territorios indígenas. Igualmente, el 95% de los hogares de los indígenas fuera de las reservas no tienen teléfono. 18

19 2.2.2 Educación E l Censo 2000 reveló que el analfabetismo promedio fue del 30% en contraste con el 4,5 % en el resto del país. También el 28,7% de los niños y niñas indígenas entre 7 y 12 años que viven en los territorios no asisten a la escuela, tampoco lo hacen el 13,3% de los indígenas que viven fuera de las reservas; estas cifras son ostensiblemente más altas que el 4% de inasistencia en la población no indígena. Entre los adultos mayores de 17 años, la proporción de quienes no terminaron la educación básica es de 39% en los indígenas que viven en los territorios y 16% los que viven fuera. El 6% de la población no indígena no terminaron la educación básica. Costa Rica: nivel educativo alcanzado por mayores de 17 años Indígenas Indígenas No Indígenas Adentro % Afuera % % Ninguna Primaria Secundaria Académica Secundaria Técnica Parauniversitaria Universitaria Fuente: CCP e INEC Entre los cabécares el analfabetismo promedio es 50% (en Telire 95%). La escolaridad promedio en los territorios indígenas es 3,6 años ( menos de un año en Telire, Alto Chirripó y Bajo Chirripó). Un 56% de la población de 5 a 15 años que vive en territorio indígena asiste a la educación general básica la cual es menor al promedio de la población no indígena del resto del país que alcanza el 85 %. En la zona de Talamanca y Pacífico Sur, muy pocos indígenas terminan el colegio y excepcionalmente pocos cursan la universidad. Los pueblos huetar y brunca son los que han tenido un relativo mayor acceso a los servicios educativos. A partir de 1995, el Ministerio de Educación Pública (MEP) implementó la Educación Intercultural Bilingüe y por Decreto Ejecutivo se creó el Subsistema de Educación Indígena. Se brinda servicios educativos en la mayoría de los territorios indígenas o sus proximidades y lo reciben estudiantes indígenas y no indígenas por igual. 19

20 Las modalidades de educación a las que accede la población indígena son: Alfabetización, en Talamanca, Puente, Las Brisas, Curré y Tres Ríos con baja cobertura: 528 personas. Educación primaria, en el 2002 contaba con 170 escuelas (138 en el 2001, ver cuadro), de las cuales 62% son unidocentes, atendidas por 421 docentes (321 en el 2001). Existe un Programa Itinerante de Cultura y Lengua cubierto por 89 maestros (37 de cultura y 52 de lenguas), uno de cada cinco docentes es maestro de cultura y lengua indígena. Generalmente la infraestructura física es inadecuada y mal conservada, sin recursos para comedor y útiles, escasez de material didáctico bilingüe y de maestros de la cultura. Secundaria, funcionan dos centros educativos, el Colegio Boruca con 238 matriculados y el Colegio Sulayöm en Amubri con 280 matriculados. Ambas centros graduaron 6 estudiantes en el 2000, 4 en 2001 y en el 2002 no hubo. Telesecundaria, se da en Grano de Oro (Chirripó), San Vicente, Ujarrás Centro y Santa Eduviges (Buenos Aires). TERRITORIO NUMERO MAESTROS MAESTROS DE DE ESCUELAS REGULARES CULTURA y LENGUA Chirripó Arriba Chirripó Abajo Kekoldi Talamanca Cabécar China-Kichá Nairi Awari Tayní Telire Ujarrás Talamanca Bribri Salitre Cabagra Rey Curré Boruca Térraba Matambú Guatuso Quitirrisí Zapatón Fuente: Elaborado basándose en datos del Departamento de Educación Indígena - MEP

21 El 52% del personal docente de primaria y secundaria está contratado en condición interina. A pesar del esfuerzo de cobertura por parte del MEP, entre los problemas críticos se citan los siguientes: difícil acceso a la escuela por falta de caminos y puentes, deserción por movilidad familiar por trabajo o cultivos, difícil cobertura en Chirripó y Alta Talamanca, baja permanencia y continuidad de maestros, ausencia de recursos educativos y desnutrición y enfermedades de los niños. Sin embargo en lo fundamental, la educación es calificada por diferentes entidades (Defensoría de los Habitantes y otros) como descontextualizada, alienante, discriminatoria y deficiente en el componente de cultura y educación bilingüe, un ejemplo de este último es que muchos maestros no conocen las diferentes etnias culturales, entre otras cosas. La deficiente calidad de la educación indígena en I y II ciclos, puede verse en las altas tasas de repitencia y deserción, las cuales por lo común doblan el promedio nacional, repitencia 12,4 versus 7,6 y deserción 7,4 versus 4,5. Rendimiento escolar en escuelas de territorios indígenas, Nacional Pueblos Nacional Pueblos Indígenas Indígenas Matrícula inicial * T. Repitencia 8.4 n.d T. Reprobación N.d. N.d. T. Deserción N.d. N.d. Número Escuelas N.d Fuente: Desarrollo de oportunidades educativas para la población indígena. DEI-MEP El sistema educativo no siempre considera que los estudiantes indígenas están desnutridos, hablan poco español, necesitan hablar su idioma, recorren largos trechos, cruzan ríos, recorren trillos a pie para llegar a la escuela, carecen de medios económicos para los útiles, uniforme, y que deben sujetarse a períodos estacionales de trabajo familiar en los que jornalean junto a sus padres en labores agrícolas o en el chapeo de fincas y cosecha de café. 21

22 2.3 Territorio indígena H ay mucha diferencia entre la cantidad efectiva de tierras que realmente poseen los indígenas y las reconocidas por Ley. El 43% de las tierras están en manos de no indígenas (que acceden a ellas generalmente por mecanismos fraudulentos), quienes la deforestan y luego lo destinan a ganadería (Véase cuadro Población indígena según territorio y sexo, idioma y territorio bajo el apartado 1.3). Numerosas familias carecen de tierras y deben buscar tierras alquiladas o prestadas. Hay muchos conflictos de tierras en las comunidades de Térraba, Ujarrás, Talamanca, Guatuso, y Cabagra. La situación de la tenencia de la tierra es crítica para teribes, malekus, huétares, bruncas (que tienen tasas muy altas de despojo de tierras), y en los cabécares por intromisión extraña y apropiaciones. Es difícil concebir al indígena sin tierra, está ligado a su cosmovisión, su cultura, tradiciones, la vivienda y su subsistencia. Al respecto, parece evidente la siguiente correlación: A mayor conservación del territorio le corresponde una mejor protección y supervivencia cultural de los pueblos indígenas. 2.4 Economía indígena E n general, la población indígena se vincula con la economía ofreciendo productos agrícolas como plátano, café, banano, frijol y maíz, cultivados en los territorios indígenas; también ofrecen su fuerza de trabajo en las fincas y plantaciones agrícolas, en la realidad tienen poco acceso a las fuentes de trabajo mejor remuneradas en comparación con los no indígenas. Hay un importante contingente indígena (familias enteras) que laboran en compañías bananeras, en fincas ganaderas y en la cosecha del café. Dentro de los territorios indígenas, el 49% de los hombres mayores de 17 años, laboraban en actividades agrícolas familiares, lo cual contrasta con el 6% de los hombres del mismo grupo etario en población no indígena. En cuanto a la desocupación había un 11% dentro de los territorios y un 24% en los indígenas fuera de las reservas. Respecto a los niveles ocupacionales, la labor de los indígenas además de la actividad agrícola, se concentra en el rubro de actividad no calificada (peón agrícola), 31% dentro de territorios y 38% fuera de las reservas. En general, hay pocos casos de indígenas ocupando niveles técnicos y profesionales al interior de los territorios, lo cual contrasta con los indígenas fuera de las reservas ( 9% se dedica a artesanía y manufactura, 7% ventas y servicios, 5% montaje y operación de máquinas, 5 % en el nivel técnico, 2% en actividades administrativas y 2% en actividades profesionales). 22

23 Actividad laboral de indígenas varones mayores de 17 años. Año 2000 Nivel de ocupación % Total Indígenas Indígenas No Indígenas afuera adentro Inactivos(as) Nivel directivo Nivel profesional Nivel técnico Apoyo administrativo Ventas y servicios Agricultura y pesca Artesanía y manufactura Montaje y operación de maquinas Ocupaciones no calificadas Fuente: CCP e INEC El 79% de las mujeres mayores de 17 años no reciben remuneración por su trabajo y de las que sí reciben pago, 57% laboran en actividades agrícolas familiares y 27% en actividades no calificadas. Las mujeres jóvenes salen a las cabeceras cantonales o a las principales ciudades a trabajar como empleadas domésticas, donde también son objeto de explotación y abuso. 2.5 Gestión ambiental L a cosmovisión y la espiritualidad ancestral conecta al indígena a cada elemento de su territorio y los procesos generadores y regeneradores de su entorno. Uno de los problemas ha sido la creación de áreas protegidas (parques, reservas biológicas y otras) sobre la base de los territorios indígenas, de manera inconsulta. La mayoría de los pueblos indígenas de Costa Rica habitan las áreas de conservación, esto demuestra que las áreas ocupadas por los indígenas han sido tradicionalmente protegidas y preservadas por los indígenas. No obstante, los territorios indígenas han sufrido la incursión de terratenientes no indígenas, campesinos sin tierra, y empresas madereras, quienes han deforestado y empobrecido el suelo. Esto ha impactado las condiciones de existencia de los indígenas. Por otro lado, por la carencia de los títulos de propiedad, los indígenas resienten no tener acceso a los créditos y a los beneficios de los programas de servicios ambientales que impulsa el Estado (FONAFIFO) y organismos internacionales. El impacto ambiental de los efectos nocivos de la actividad bananera, ganadera, exploración petrolera, piñera, y recientemente de los cultivos de plátano, se siente aún en la salud de la población. 23

24 2.6 Amenazas del ámbito internacional A unque con el Decenio internacional de los Pueblos Indígenas que termina el año 2004 se concluye un lapso de reflexiones y previsiones optimistas; dada las asimetrías respecto al resto de la población, hay incertidumbre sobre el futuro a raíz de los cambios geopolíticos, económicos y sociales que se vienen sucediendo. La experiencia sombría que tienen los pueblos indígenas sustenta la convicción de que pueden repetirse el despojo de sus tierras, de su cultura y su lengua para insertarlos en otros procesos de desarrollo (megaproyectos en el Corredor Biológico Centroamericano, y el Plan Puebla Panamá, y las presiones logísticas y de geopolítica en el istmo). Las siguientes amenazas se ciernen sobre los pueblos indígenas: Marginación social y económica, presión sobre su territorio y los recursos naturales, avance de la frontera agrícola, desplazamiento de territorios por megaproyectos, pérdidas de propiedad y derechos por efecto de los tratados de libre comercio y el Plan Puebla Panamá, biopiratería, usurpación de la propiedad intelectual, folklorización de la cultura, resurgimiento de la minería y la exploración petrolera, imposición de patrones culturales, exclusión política, social, y económica, pérdida de la biodiversidad y la diversidad cultural, incremento de flujos de narcotráfico y delincuencia (especialmente en Talamanca). 2.7 Marco jurídico E l Convenio N 169 de la OIT (adoptado por Costa Rica en 1992 por Ley No ) señala en el Art. 24, la obligación del Estado de extender progresivamente el régimen de seguridad social a los pueblos indígenas, y en el Art. 25, la responsabilidad de que los servicios de salud sean adecuados, con la participación y en consulta (amparado además en el Art. 6) con los pueblos indígenas y que tome en cuenta las prácticas de la medicina natural tradicional y como consecuencia, se adecuen los servicios de salud a las condiciones sociales y culturales y que se fomente la formación en salud de los indígenas. 24 Existen otros dispositivos que protegen derechos de los pueblos indígenas, incluyendo los que cautelan el derecho consuetudinario, pero se les desconoce y no se implementan, los mismos jueces no lo dominan al momento de impartir justicia. A esto se suma el difícil acceso de los indígenas a los tribunales, y su propio desconocimiento de sus derechos. Se conocen de leyes que mantienen inclusive, textos contradictorios entre sí: Ley N 5251 ( Ley de Creación de CONAI) y la Ley La Ley N 6172, Ley Indígena (1977), reconoce identidad indígena (Art. 1 ) y el respeto a organización tradicional pero nunca se hizo efectivo, más bien se impuso la figura de la Asociación de Desarrollo (ente extraño a los indígenas) y que es regida por otra ley, la de Asociaciones de Desarrollo Comunal. Esto es foco de conflictos organizacionales en los territorios indígenas.

25 No hay avances en la adaptación de la normativa nacional a las estipulaciones del Convenio 169 de la OIT. La Defensoría de los Habitantes ha demostrado tener un rol catalítico para velar por el respeto de derechos indígenas. En su informe de respecto a los problemas de los pueblos indígenas reporta una serie de anomalías que restan eficiencia a la aplicabilidad de la normativa en asuntos indígenas como: la discriminación en los tribunales, la ausencia de mecanismos administrativos para atenderlos, la inexistencia de traductores, la falta de comunicación y formas de notificación, el desconocimiento de su cosmovisión y los horarios inadecuados. La iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas - SAPIA (Winnipeg, Canadá 1993), promovida por la Organización Panamericana de la Salud, recomienda a los Ministerios de Salud, entre otros, que aseguren un sistema de vigilancia sobre las condiciones de vida y situación de salud de los pueblos indígenas, reajustar el contenido de los programas a las culturas locales con participación directa de los pueblos indígenas y la definición de un nuevo modelo de atención de salud reconociendo la cultura y las relaciones interculturales, capacitación de trabajadores de salud no indígenas que se desempeñen en áreas indígenas, la cooperación y el apoyo en el campo de la salud indígena y la medicina tradicional, la investigación participativa y la formulación de leyes que respondan a las necesidades. III. SITUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD 3.1 Mortalidad S egún el Centro Centroamericano de Población y el INEC, el perfil de mortalidad de la población indígena ha venido cambiando, las muertes por enfermedades infectocontagiosas han cedido a las causadas por enfermedades crónicas y traumatismos, a un ritmo semejante al experimentado por la población nacional, no obstante, la brecha entre ambas poblaciones continúa. En el quinquenio la tasa de defunciones por enfermedades infectocontagiosas fue de 63 por habitantes en los 7 distritos con mayor porcentaje de población indígena y en los restantes distritos fue 27. En el quinquenio fue de 24 por habitantes y 10, respectivamente. 25

26 Fuente: CCP e INEC La tendencia de las defunciones indígenas a causa de cáncer y otras enfermedades crónicas, es menor respecto al resto del país. Los indígenas se ubican con un rango de 8 a 15 puntos por debajo del perfil nacional. La tasa de mortalidad por cáncer se estabiliza en 17 por habitantes y la tasa por otras enfermedades crónicas en 22 por habitantes. ( ver cuadros y gráficos en el anexo No. 3). Fuente: CCP e INEC 26

27 Comparativamente, las defunciones causadas por enfermedades crónicas (no incluye cáncer) han evolucionado con mayor intensidad, pero aún así, las tasas en la población indígena son menores respecto al resto del país. Tasa de defunciones causadas por enfermedades crónicas (no cáncer) según tipo de distrito de residencia y por quinquenio Tasa por habitantes Fuente: CCP e INEC Especial atención merecen las muertes por traumatismos, puesto que en los 7 distritos con mayor porcentaje de indígenas incrementó la tasa de 9 por habitantes (quinquenio ) a 19 por habitantes (quinquenio ), en tanto que en los restantes distritos la tasa se mantuvo alrededor de 12 por habitantes. Fuente: CCP e INEC 27

28 La tasa de defunción de indígenas mayores de 65 años ha sido creciente aunque bastante menor respecto al resto de población. Fuente: CCP e INEC Diversos factores inciden en el incremento de las tasas de mortalidad por causas violentas: los pleitos por la usurpación de tierras por terratenientes no indígenas, conflictos familiares, la sustitución de la chicha (bebida autóctona) por el licor de contrabando, el narcotráfico, y los accidentes por crecida de ríos como ahogamientos, caídas fatales, picadura de culebra. La mayor limitante es el difícil acceso a los servicios de atención de emergencias. 3.2 Mortalidad infantil A pesar de la tendencia decreciente de la tasa de defunción de infantes indígenas de menos de un año, sigue dándose una marcada diferencia respecto al promedio nacional. En el quinquenio la tasa en los distritos con mayor porcentaje de población indígena fue de 40 por 1000 nacidos vivos, en tanto que en los restantes distritos fue 28 por 1000 nacidos vivos, para el quinquenio se redujo a 17 y 7 respectivamente. (CONAMI, Ministerio Salud). 28

29 Fuente: CCP e INEC En el año 2001, mientras que el promedio nacional era de 10,8 por mil nacidos vivos, en los cantones de mayor población indígena las tasas fueron: corredores (ngöbes) 21,1, Talamanca 17,2, Coto Brus 17,01, Golfito 16, Matina 13,6, Siquirres 11,4, Buenos Aires 6,3, Turrialba 5,4 (que correspondían a los distritos indígenas de La Suiza, Tayutic, Santa Rosa). Las principales causas fueron: afecciones del período perinatal, malformaciones congénitas y enfermedades del sistema respiratorio. Durante el año 2000, más del 62% de las causas de mortalidad infantil en Talamanca, se debieron a bronconeumonía, inmadurez extrema, seguido por neumotórax, shock séptico, y deshidratación. (ASIS Talamanca) En 1994, Jiménez reportó que en Talamanca (zona baja), la tasa de mortalidad de menores de 1 año, después del nacimiento, fue de 16,5 y en San José Cabécar (una de las comunidades más apartadas en la cordillera) se eleva a 29,6. Además llamó la atención que un 56,3% de las defunciones en estas zonas ocurrió en el primer año de vida (29,6% durante los primeros 30 días y 70,4 % primer mes y 12 meses de vida). 29

30 3.3 Morbilidad L a información sobre morbilidad de la población indígena es insuficiente (en parte debido a la omisión de la variable étnica en los registros hospitalarios), por lo tanto, los datos obtenidos son estimaciones de registros de los 7 distritos con mayor población indígena, otros son producto de algunas investigaciones de campo y reportes actores de los servicios de salud. El registro de internamientos hospitalarios entre 1997 y 2001 en estos siete distritos, mostraron un patrón de causas (primer dígito CIE 10) semejante al que presentan los restantes distritos, con excepción de los traumatismos y las enfermedades del sistema respiratorio que mostraron porcentajes más elevados entre los hombres de los siete distritos. (CCP) Respecto a enfermedades de declaración obligatoria según causa específica, hepatitis presenta las tasas más altas por cantón para el año 2001: 207 por habitantes en el cantón de Mora (huetares), 179,9 Talamanca, 118,7 Corredores (Zona ngöbe); en tanto la media nacional fue 39,9 por habitantes. Meningitis se presenta como otra causa importante, 33,6 Corredores, 16,5 Coto Brus y 15,2 Siquirres; la media nacional 11,3. El paludismo afecta principalmente a las zonas de Matina (cabécares) y Talamanca (bribris y cabécares). La leptospirosis se presenta más en Limón central, Corredores y Golfito y dengue en Limón, Siquirres y Matina. (Boletín Estadístico Vigilancia de la Salud, Ministerio Salud, 2002). Los motivos de consulta más frecuente (según registros de EBAIS) sugieren que las causas están relacionadas con las condiciones sanitarias: ambientes insanos, exposición a insectos, parásitos, microorganismos micóticos, mordeduras de serpientes, hábitos inadecuados de higiene, desnutrición, baja coberturas de inmunización de infantes, carencia de agua potable y letrinas, deficiente evacuación de aguas servidas. En algunas comunidades es frecuente encontrar acueductos deteriorados y en otras comunidades no existen y tienen únicamente mangueras conectadas a tomas de agua improvisadas. Los investigadores han observado como problemas críticos de salud infantil, diarreas, parasitosis, infecciones respiratorias agudas (IRA), tuberculosis (TBC), desnutrición, particularmente en las zonas de alta montaña bribri y cabécar y en áreas de los ngöbes. 30 En el caso del territorio de Chirripó, en 1996 Coto y Hernández llamaron la atención sobre el estado deplorable de la salud de los niños, donde el cuadro sintomático más persistente es la desnutrición. Los menores evaluados por esta deficiencia son referidos al servicio de pediatría del Hospital William Allen de Turrialba, donde permanecen internados por más de 10 días. Registros del primer semestre de 1996 reportan que las patologías más frecuentes

31 presentadas en niños indígenas ingresados en este hospital son: diarrea, quemadura y desnutrición, osteomielitis, abscesos (Coto y Hernández, 1997: 7) y Van der Laat (2002) La zona de Talamanca presenta una patología caracterizada por altas tasas de diarreas, TBC y meningitis. En el año 2000 se registraron casos de IRA con 4 defunciones, 850 casos de EDA con un deceso y 191 de leishmaniasis (ASIS Talamanca). En 1992, la UNICEF realizó la primera experiencia de sitio centinela en Talamanca para establecer el estado nutricional de niños y el grado de alfabetización en la población de 15 a 49 años del cantón. Como resultado de este estudio el Ministerio de Salud reportó un 6,54% de desnutrición mayor al promedio nacional (2,57%) y se halló como factores incidentes el analfabetismo y la inadecuada fuente de agua. Aunque la pertenencia a una etnia indígena no ha sido considerada como dato útil durante los procesos de vigilancia del estado nutricional, se conoce que los escolares de primer grado de los distritos con mayor porcentaje de población indígena muestran prevalencias de retardo en talla moderado y severo más altas (16% ) que las observadas en los restantes zonas (7%). Cómo los menores son medidos en las escuelas, este porcentaje podría ser más alto dado que uno de cada tres indígenas no asiste a la escuela. (Censo Nacional de Peso y Talla en escolares, 1997) Otro riesgo al que está expuesta la población indígena es al contagio de SIDA y de enfermedades de transmisión sexual, por el contacto con inmigrantes estacionales que llegan a las bananeras y la introducción del prostíbulo en la zona. En los últimos años, se registran con frecuencia violaciones a jovencitas indígenas por los referidos migrantes. 3.4 Mujer y salud materna L a siguiente referencia ilustra la situación de marginación en el acceso a los servicios de salud para una mujer embarazada del territorio de la alta de Talamanca, cuando fue a solicitar atención de salud:... el tiempo promedio que requieren las embarazadas para asistir al control es de 11,76 horas, con un costo promedio de mil doscientos noventa y seis colones para cubrir transporte y alimentación... (JIMENEZ: 1994: 79). Muchas embarazadas que viven retiradas en la montaña, se desmotivan de ir a la consulta para control y atención de su salud por el tiempo de viaje y el costo. Sin embargo, hay cambios de patrones de conducta en la salud preventiva (ACUÑA et. al. 1999: ), por ejemplo de 141 mujeres de Amubri, Bribri, Sepecue y Suretka ( Talamanca Bribri y Cabécar) que asistieron a consulta para el papanicolau, 68% se habían practicado una citología previamente y 31

32 32% no se lo había hecho antes y coincidía que la mayoría de éstas últimas procedían de zonas retiradas (Sepecue, otras). Esto hace presumir que la baja cobertura estaría relacionada con la influencia sociocultural (timidez, temor, negativa al examen del sexo opuesto y bajo nivel educativo). El 2,2 % de las mujeres examinadas reportaron displasias leves y moderada que de acuerdo a los investigadores correspondieron a estadios I y II del proceso cancerígeno (ídem: pp. 157, 196). El mismo estudio evaluó el empleo de anticonceptivos, observando que el 44,7% de las mujeres estudiadas emplean algún método. La tasa de control natal en Amubri es de 50%, en Bribri 43%, en Sepecue 31%, y las de Suretka 63%. Los métodos de control más empleados fueron: gestágenos orales 37%, DIU 30%, intramuscular 27%, preservativo 3% y ritmo 3%. Los investigadores sugieren que sus hallazgos son indicativos de la ineficiencia de la orientación que reciben del sistema de salud presente en la zona (ídem 174), también indicaron lo siguiente: De acuerdo a lo observado y por sus propias opiniones, los principales motivos por los que las mujeres no asisten a la consulta de detección en forma oportuna, son: creencias e idiosincrasia, desconocimiento de la importancia de realizarse el control citológico y el auto examen de mamas, la consulta es dada por varones, poca motivación, vergüenza y los temores. El Área de Salud de Talamanca la proporción de mujeres en edad fértil es equivalente al 42% de la población mayor de 10 años, también presenta un alto índice de embarazos en adolescentes (40% del total) y se estima que un número importante está relacionado con la falta de educación en salud sexual, baja escolaridad y pocas posibilidades de capacitación y trabajo. Las mujeres de Talamanca son marginadas primero por su sexo (machismo) y segundo porque es indígena y analfabeta. Hay referencias de los servicios de atención de salud que estas se comunican con los funcionarios a través del marido, de la misma manera que también es el marido el interlocutor reconocido para negociar la venta de lo producido por ambos, en este sentido, el sistema productivo imperante es marginador de la mujer. El ideal es que todos los miembros de la familia o comunidad tengan acceso a la salud e intervengan en ella, lo que genera un derecho y un deber de participar en la salud. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) debe promover en los servicios de atención primaria la educación de la mujer indígena, apoyándola en el reconocimiento de sus propias necesidades de salud y capacitando a sus funcionarios con conciencia de género. 32

33 3.5 Pobreza y exclusión social en salud L os pueblos indígenas están ubicados en los distritos más deprimidos del país cuyos Índices de Desarrollo Social (IDS de 1999) son por lo común inferiores a 55, a excepción de los malekus y el territorio de Quitirrisí. Talamanca concentra cerca del 60% de la población indígena del país, es uno de los 3 cantones con mayor pobreza en el país (49%, en el año 2000). Muchos investigadores y organizaciones de indígenas dicen que la mayoría de los males de los pueblos indígenas proviene de la errada política gubernamental de incluirlos en el estrato de vulnerabilidad por pobreza, lo cual es inespecífico y no asume las particularidades de la cultura de este grupo, sobre todo elude derechos asumidos en la legislación nacional e internacional. El 92,4% de los indígenas reportan carencias en comparación al 85,6% de los no indígenas que viven en los territorios. Los niveles de pobreza disminuyen a medida que se van alejando de las reservas, así el 70,6% de indígenas que habitan en la periferia y 63,8% de los viven en el resto del país, no cubren sus necesidades básicas, lo cual contrasta notablemente con el promedio nacional de 39,6%. Los indígenas son siempre muy pobres independientemente del lugar donde se encuentren (VIII Informe del Estado de la Nación de 2001: p ). Otros factores decisivos son: las relaciones familiares, la educación, la dependencia económica, características de la vivienda, hacinamiento de la vivienda, la cantidad y calidad del abastecimiento de agua, la disposición de excretas, la atención prenatal, el control de crecimiento y nutrición, la atención a la salud de la mujer y del anciano, el tipo de vivienda, la tenencia de la vivienda, propiedad de la parcela para cultivo y las condiciones ambientales y sanitarias del medio en que viven. La exclusión social en salud se da por barreras geográficas (distancia), idiomáticas (desconocimiento del lenguaje indígena) y cultura (incapacidad de comprender la filosofía y cosmovisión). También, marginación por la burocracia (carencia de documentación de los indígenas), de modo que los pacientes se ven obligados a devolverse a pesar de los grandes y difíciles trayectos de 5 ó 6 horas recorridas para una consulta. (Jiménez: 1994: 79). La población indígena de la alta montaña en Chirripó o en Talamanca simplemente no participa del sistema de salud a menos que se trate de una real emergencia. Las observaciones de los investigadores han sido confirmadas por la Defensoría de los Habitantes y coinciden en afirmar que los pacientes indígenas llegan en mayor estado de gravedad dada las dificultades de acceso a los servicios de salud. A pesar de la inversión realizada para la atención de la salud las comunidades indígenas, conciben el sistema de atención como inadecuado para atender la demanda en calidad y cantidad. (Guevara: 2000: iv, Defensoría de los Habitantes: 2001). 33

34 Guevara refiere indígenas excluidos o con atención inadecuada de salud por factores de inaccesibilidad geográfica principalmente, en las zonas alta de Talamanca y Tayní, Telire y áreas ngöbes (Guevara: 2000: 161); dicha cifra representa cerca del 10% de la población indígena dentro de territorios. 3.6 Cobertura y calidad de los servicios de salud L a población indígena que habita en territorios indígenas goza por ley de la protección del Estado en materia de la prestación de los servicios de salud, sin embargo, el Censo 2000 detectó que el 34% de la población carecía de cualquier tipo de seguro de salud. También se encontró que el 27% de los indígenas que habitan fuera de las reservas no lo tenían. Ambos datos superan el porcentaje a nivel nacional (20%). Se presume que esta falencia obedece al desconocimiento de sus derechos y a dificultades para afiliarse al seguro principalmente, esto último debido al rechazo que sufren por barreras burocráticas, complicación para certificar su pertenencia a un pueblo indígena, la inaccesibilidad de los establecimientos de afiliación, la indocumentación que todavía prevalece en los indígenas de mayor edad y el aislamiento geográfico. Condición de asegurado en el sistema de seguro social Fuente: Elaborado con datos de INEC 34 El paradigma del sistema nacional de salud que privilegia el criterio de integralidad en la atención; adoptó el Modelo de Atención Integral de salud en el que se intenta abordar además de la atención primaria, las actividades de promoción, la prevención, y rehabilitación de la salud en los ámbitos del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente.

35 En el campo político y estratégico, a partir de 1993, inició el Proyecto de Reforma del Sector Salud (Ley 7374 de 1994), que define que el Ministerio de Salud tiene es el ente rector a cargo de la dirección y conducción política, la regulación del desarrollo de la salud, la vigilancia, la planificación de la salud, la investigación y el desarrollo tecnológico. Por su parte la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es responsable operativo del sistema, brindando todos los servicios de atención bajo los principios de equidad, universalidad y solidaridad. En el terreno de los hechos, hay programas segmentados para grupos etários: niño (0 a 9 años), adolescente ( 10 a 19 años), adulto (20 a 59 años), adulto mayor, adicionalmente cuenta con programas de atención a la mujer, al indígena, educación para la salud, programa ampliado de inmunizaciones, promoción de salud, entre otros. Indudablemente que lo que llega a los pacientes indígenas es apenas la atención propia de salud en el primer nivel. Los establecimientos de salud del primer nivel y los Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) se ubican en zonas donde la cantidad de población lo justifica. En los EBAIS que atienden población indígena, están incorporados Auxiliares Técnicos de Atención Primaria de Salud (ATAPS) indígenas, quienes hacen visitas en número limitado. En general los servicios son insuficientes, inoportunos y no están presentes en los territorios de difícil accesibilidad (Chirripó, zonas media y alta de Talamanca y en los territorios de Cabagra, Salitre y la mayoría de los territorios ngöbes). Los servicios están ubicados por lo común a la entrada de los territorios indígenas aunque hay tendencia a instalar puestos de salud dentro de las reservas, los cuales reciben únicamente eventuales visitas médicas y de ATAPS. En ocasiones se hacen giras médicas, con equipos médicos multipropósito y recorren las comunidades geográficamente accesibles en un par de días o más. Se promueve poco la medicina preventiva. En el anexo 4, se describe la red de establecimientos de atención, recursos, accesos, patologías y obstáculos, todo desde el enfoque de los territorios indígenas. La cobertura en el II Nivel de atención (Sede EBAIS en Bribri de Talamanca) es mucho más limitada pero eficiente. Los casos referidos al III Nivel son atendidos en el Hospital Tony Facio, en Limón Centro. Por otro lado, la cobertura en saneamiento básico es eventual y hay lugares donde no se da, al menos en las ubicaciones más distantes. A este nivel prevalece la marginación por cultura, idioma y raza, y en ocasiones, obtener una buena atención se reduce a un problema de información ( las personas más necesitadas no tienen experiencia y difícilmente llegan a saber lo que ofrece un servicio, especialmente si hay barreras idiomáticas y culturales). La cobertura y la calidad en el primer nivel de atención han sido calificadas por los propios usuarios de regular a deficiente y básicamente descontextualizada, insuficiente y culturalmente irrespetuosa. Unos indicadores de calidad de los servicios de atención de salud puede de- 35

36 ducirse de la siguiente evaluación de la Defensoría de los Habitantes (Informes de los años y ): alta mortalidad infantil, modelo de atención en salud no adecuado a cultura indígena, la mayoría de funcionarios públicos no sensibilizados para atender especificidad, insuficiente agua potable en territorios indígenas, ausencia de promoción de medicina natural, inadecuada capacidad de las comunidades indígenas para atender emergencias, difícil traslado de pacientes a centros de atención, imposición de acciones institucionales en territorios indígenas, la movilidad de funcionarios públicos imposibilita la continuidad de procesos, las instituciones públicas no coordinan entre sí para el abordaje integral, exceso de planeamientos sin resultados, las poblaciones indígenas carecen de ente estatal coordinador del sector público que dirija y oriente técnicamente las líneas de acción, incumplimiento reiterado y sistemático al convenio 169 de la OIT, especialmente lo relacionado a salud y otras directivas internacionales 3.7 Políticas de salud para población indígena L as pasadas administraciones políticas del país asimilaron componentes indígenas en sus planes nacionales de desarrollo, sin embargo dichos ejercicios no trascendieron más allá del ejercicio de planificación. La actual administración, ha insertado políticas específicas para la población indígena, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo , que han sido consideradas en dos áreas: el Desarrollo integral de los pueblos indígenas respetando su forma de organización e identidad cultural y la Promoción de la participación activa de los grupos indígenas del país en la formulación y ejecución de programas de desarrollo de acuerdo con su realidad étnico-cultural. (Plan Nacional de Desarrollo ). Estas políticas han sido consideradas en la Política Nacional de Salud , integrada en cuatro ámbitos: fortalecimiento y consolidación del sistema de salud; equidad, universalidad, acceso y calidad; recreación y promoción de la salud; salud ambiental y desastres. La formulación de la Política Nacional de Salud, emprendida en el segundo semestre de 2002, fue un proceso ampliamente participativo, convocando a expertos, instituciones y organizaciones indígenas, permitió conocer los principales problemas y necesidades de este grupo de población y definir lineamientos de política y estrategias específicas. 36 Las propuestas específicas de política fueron las siguientes: -garantía de acceso de la población indígena e indígena migrante a una atención en salud efectiva, funcional, oportuna y de calidad, - sujeción de los planes y las intervenciones en salud a la legislación vigente en materia de asuntos indígenas, - contextualización de las estrategias de atención en salud en los territorios indígenas para que respondan a sus particularidades económicas, sociales y culturales, - garantía de la participación efectiva y permanente de las poblacio-

37 nes indígenas en el análisis de situación de salud y en el proceso de toma de decisiones, - propiciar condiciones de vida en poblaciones indígenas que contribuyan a prevenir enfermedades infectocontagiosas y la desnutrición, - mejoramiento del sistema de información en salud, para que sirva de apoyo a la vigilancia de la salud en las poblaciones indígenas. (Programa Nacional de Salud, ) El Análisis Sectorial de Salud y la Política Nacional de Salud , fueron la base para concretar una Agenda Sanitaria Concertada con las diferentes instituciones del sector y otros sectores relacionados. Constituye un plan de trabajo concreto, en el que se asumen diez compromisos desglosados en acciones estratégicas, para ser desarrolladas por las instituciones del sector en los diferentes niveles de gestión a corto y mediano plazo. Ambas se rigen por los principios de: equidad, universalidad, solidaridad, ética, calidad, inclusión social y tres ejes transversales: enfoque de género, enfoque de derechos, responsabilidad social. Las acciones estratégicas específicas dirigidas a mejorar el acceso a la salud y la calidad de la atención de la población indígena son las siguientes: -adecuación de la oferta básica de servicios de salud a las necesidades y particularidades de la población y - garantía de que en los compromisos de gestión se incluyan las necesidades y particularidades especiales de grupos de población vulnerables y excluidos. (Análisis Sectorial de Salud ) La Caja Costarricense de Seguro Social, por su parte, formula políticas institucionales en materia de promoción de la participación de los pueblos indígenas como: capacitación a los indígenas como promotores de salud y a comités de salud, validación de necesidades con la participación activa de grupos indígenas. Esta visión de política es muy reciente (segundo semestre de 2002), se tiene referencias sobre acciones anteriores, que señalan que las dificultades que se dan en la atención de salud a los pueblos indígenas se derivan de que: las políticas no han incorporado las demandas locales y se definen en el nivel central (Rojas, 1994:11). y La elaboración de políticas de salud sin una participación activa de las poblaciones (Sánchez y Vega:, 2001: 15 ). En efecto, la mayoría de las acciones emprendidas en materia de salud para los pueblos indígenas no respondieron a políticas institucionales, sino más bien a demandas específicas de los diferentes pueblos indígenas o a diagnósticos realizados por las áreas rectoras merced a situaciones emergentes. La memoria anual del año 2002 del Ministerio de Salud, hace referencia por primera vez al tema de la salud indígena, en las memorias de Caja Costarricense del Seguro Social está ausente, no obstante las Direcciones Regionales de la CCSS encargadas tienen programas dirigidos a los pueblos indígenas: equipamiento que tiene como eje la ampliación de los esta- 37

38 blecimientos de atención de salud en territorio indígena, (hay un plan de infraestructura), Análisis de la Situación Integral de Salud (ASIS), atención a grupos étnicos ( giras y visitas eventuales para la atención médica en un lugar gravitante del territorio indígena, actualmente está en ejecución un programa odontológico en la Zona Sur). Un componente clave de la formulación de políticas es la participación efectiva indígena, especialmente su participación en el proceso de la planificación incluyendo la implementación, el control y la evaluación. Meta aún por lograr. IV. Formas Organizadas de Respuesta Institucional y de Participación para Población Indígena a Nivel Local L a respuesta institucional del Estado a la situación de salud de los pueblos indígenas ha sido limitada, aislada y sobre todo a base de las exigencias propias de las urgencias y situaciones de emergencia como fueron los casos de los desastres naturales de los últimos años. La presencia estatal de la última década ha sido lenta y sostenida aunque insuficiente. El Ministerio de Salud emprendió acciones inicialmente para difundir los servicios de salud, luego los asumió la Caja Costarricense de Seguro Social. También hubo y hay otros componentes a cargo del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), la Dirección de Sanidad del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública, Cruz Roja, Instituto Mixto de Ayuda Social, el Instituto de Acueductos y Alcantarillados, la Universidad de Costa Rica, la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas, la Comisión Nacional de Emergencias y el Ministerio de la Presidencia (en lo que se refiere la inclusión del tema en la agenda pública y la planificación). Un inventario sobre la respuesta institucional y organizativa (la oficial y la autogestionaria o a partir de los pueblos indígenas y organizaciones de apoyo) identificó 11 instituciones públicas, una entidad académica, 7 ONGs, y 6 organizaciones de base indígena activas en el campo de salud de los pueblos indígenas. Véase el Anexo No. 5. ( Castañeda y Willca: 2001) La medicina tradicional L a visión principal de la medicina indígena (particularmente la de los bribris y cabécares) se basa en el concepto que la vida se define como la unión del cuerpo, los sentidos, la mente, el alma, la naturaleza y está íntimamente ligada a la cosmovisión cuya base simbólica y material es la tierra. La salud se ve como un estado holístico de bienestar físico, mental, social, moral y espiritual y el equilibrio cósmico. Entonces, una enfermedad no puede tratarse en forma fragmentada, porque inclusive la patología puede ser tanto individual como colectiva y su cura debe incluir causas y efectos (Bozzoli: 1982, Borge: 1997).

39 Desde este punto de vista, el actual modelo de atención integral de salud (de la CCSS) no cubre ni satisface adecuadamente las necesidades de los pueblos indígenas, porque está diseñado para atender población de otra cultura, aglutinada en centros urbanos o semiurbanos. El indígena tiene un contexto y un hábitat diferente que trasciende lo rural, es muy específico. Hasta ahora la salud indígena se aborda con el mismo enfoque del campesino rural, puede apreciarse esto en los centros de atención de salud de Las Brisas (Buenos Aires), y Bribri en Talamanca, a donde convergen por igual campesinos, afrocaribeños, nicaragüenses, trabajadores inmigrantes temporales, mestizos, indígenas. En la mayoría de las pueblos indígenas la medicina tradicional está a cargo del awá, jawa y sukia (ha desaparecido la figura de los médicos tradicionales entre los malekus, chorotegas y huetares, también entre los brunkas y teribes, estos acuden eventualmente a los awá o jawá), quienes son reconocidos y respetados por sus cualidades de médicos y líderes espirituales. La condición de médico tradicional se gana por una larga preparación bajo la dirección de otro awá / jawá y en el momento conveniente el postulante se gradúa a través de un complejo ceremonial. El acceso a la condición de awa está reservado a las personas a quienes se les reconoce cierto designio. Su preparación incluye un extenso estudio sobre la historia, plantas, la espiritualidad, la cosmovisión, los cantos de sanación y la ceremonialidad. Desde que existe la intromisión no indígena en los territorios han surgido varias amenazas para la medicina tradicional: - la apropiación de la farmacopea herbolaria por agentes de la industria farmacéutica, - la biopiratería y comercialización indiscriminada, - la atribución de brujo al awá por parte de los dirigentes de iglesias. Por otro lado, la deforestación acelera la pérdida de especies vegetales, animales, minerales y el hábitat indígena, cuyo efecto es que se reducen los espacios de crecimiento natural de las plantas medicinales. La preferencia por el médico tradicional también está influida por las deficiencias de la salud oficial, la marginalidad de la atención que recibe el indígena sumado a lo impersonal de la consulta, la burocracia y complejidad del sistema de salud, las barreras idiomáticas y las barreras administrativas (filas, cupos, burocracia, otros). Sin embargo, la mayoría de los investigadores han llamado la atención sobre los procesos de cambio social en las comunidades indígenas como es la adopción de patrones culturales de la gente no indígena, es el caso del uso de la medicina moderna y el rechazo de lo tradicional. La referida situación es muy visible en los asentamientos indígenas próximos a las áreas urbanas, a diferencia de los asentamientos de alta montaña donde existe apego a la medicina tradicional, porque es la única alternativa accesible cultural y socialmente. Algunas comunidades como la bribri, cabécar, la ngöbe y la huetar tienen prácticas preventivas y curativas tradicionales que desean conservar y reproducir, en general se considera que la medicina tradicional y la medicina moderna u oficial no son incompatibles, sino complemen- 39

40 tarias (Guevara: 2000: 85). Considerando ambos contextos, se tiende a afirmar que en la práctica coexisten la medicina moderna y la medicina tradicional (Borge: 1997). Algunos investigadores afirman que hay crisis en ambas medicinas, oficial y tradicional, la primera porque está descontextualizada culturalmente y no está preparada para tratar con gente de diferente cultura y la segunda porque existe un cambio social y tampoco se ha adaptado a las nuevas circunstancias históricas, culturales y ambientales (Borge: 1997:66); es mucho más probable que la primera siga imponiéndose a que persista la medicina tradicional, en principio porque existe la tendencia histórica a la reducción del número de médicos tradicionales (los pueblos huetares, chorotegas, borucas, teribes, malekus, y ngöbes ya lo han perdido). En el año 2000 se decía que había alrededor de 50 médicos tradicionales, la mayoría ancianos, también se alertó sobre la muerte de unos 6 en los últimos 3 años y se sabe que la formación de nuevos médicos awá y jawá está desalentada por la carencia de candidatos capaces de someterse y soportar la dura disciplina de la formación de años. Pero también por pérdida del estatus y autoridad del awá / jawá; de manera que no es muy aventurado prever que para mediados de siglo los registros y la tradición espiritual pueden estar al borde de la pérdida si nada se hace al respecto. Algunas funciones específicas entre los bribris, de uséköl (guía espiritual), jtsökol (cantor), blú (jefe), bikakla (organizador de la fiesta) ya han desaparecido, en algunos casos las funciones de jtsökol y oköm (enterrador) han pasado al dominio de los awá (médico). Debido a esta situación ha surgido interés, particularmente de las asociaciones de mujeres indígenas por revitalizar la medicina tradicional promoviendo huertos de plantas medicinales, muchas veces con apoyo de las escuelas. Existen derechos y argumentos legales para apoyar el respeto y la reproducción de la medicina tradicional. El proyecto Ley de Desarrollo Autónomo de los Pueblos Indígenas, tiene más de 5 años en espera que la Asamblea Legislativa lo discuta y someta su aprobación, sus articulados 16 y 17 contemplan el derecho de los pueblos indígenas de usar la medicina natural tradicional Participación comunitaria L a participación comunitaria está limitada por las relaciones interorganizacionales, de cooperación y conflicto, alrededor básicamente de la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas (CONAI), las Asociaciones de Desarrollo Integral de la Comunidad (ADI), las organizaciones civiles y entidades públicas (Guevara, 2000: 57 61).

41 Mientras que en Talamanca, las comunidades bribris y cabécares se apropiaron de la ADI para apoyar sus luchas logrando mantener independencia de la CONAI; en las comunidades del Valle de Estrella, Chirripó, Ujarrás, Salitre, Curré, Cabagra, Boruca, Térraba y en Quitirrisí, Zapatón y en el área ngöbe, las ADI son reconocidas como parte del gobierno local, coordinan con la CONAI y son muy ineficientes, inoperativas, problemáticas y fomentan el divisionismo en las comunidades. Entre los Maleku la ADI tiene afiliación pero sus manejos son arbitrarios. En el ámbito de los pueblos indígenas son los comités de salud y los grupos de mujeres los que más se preocupan por la salud, cuentan con el apoyo de organizaciones indígenas como Aradikes, o CODEBRIWAk, varias fundaciones y ONGs. Algunas de las acciones de los 3 últimos años son la firma de convenios con las CCSS con miras a mejorar la cobertura ampliando el servicio a las comunidades. También la coordinación con el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), las misioneras Lauritas y otras organizaciones. En la mayoría de las comunidades funcionan grupos de mujeres muy activas que canalizan la cooperación externa (ONGs) y logran capacitarse en varios aspectos entre ellos gestión, proyectos y salud. También están ganando terreno en la autonomía y respecto de las decisiones de su propia salud reproductiva. Hay que recordar que la tradición clánica entre los bribris y cabécares tiene como eje a la mujer para la fijación del clan y la herencia, lo cual contribuye al respeto y protagonismo de la mujer; pero el sistema de filiación vigente les niega la filiación matrilineal al momento de inscribir a sus hijos recién nacidos e influye en el rechazo de los nombres en su idioma y dentro de la cultura indígena para sus hijos. Entre otros mecanismos participativos, las comunidades indígenas se manifiestan a través de organismos asociativos: en Talamanca a través de la Comisión de Defensa de los Bribris CO- DEBRIWAK, la Asociación de Awapa, la Comisión de Mujeres de Talamanca y unas 160 organizaciones menores. En la mayoría de las comunidades abundan los comités de mujeres, comités de salud, de educación, de acueductos, artesanías, también asociaciones agrícolas, juntas de educación, patronatos escolares, comités de salud, comités de vigilancia de recursos naturales, patronatos escolares y juntas de caminos, las cuales son muy efectivas para implementar proyectos en las comunidades. Respecto a los médicos tradicionales hay Consejos y Asociaciones de Médicos Tradicionales Awa en Salitre y Talamanca. También hay organizaciones de Caciques como las que están difundidas en las áreas ngöbes, donde hay Consejos de caciques y participan como voceros ante las ADI, promueven la cultura y vigilan el uso de los recursos naturales. La Asociación Ngöbegue posee amplia adhesión e influencia. 41

42 Las Municipalidades están muy desvinculadas de los pueblos indígenas y participan muy poco en el desarrollo de los mismos. Una excepción se da en el Cantón de Talamanca, cuya municipalidad tiene representación indígena, sin embargo, dicha participación no aporta beneficios para las comunidades. 4.3 Impacto de la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas - CONAI L a Defensoría de los Habitantes ha denunciado que la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas (CONAI), incumple con el objetivo primordial de su creación, cual es servir de coordinador de estrategias, programas y defensa de los intereses de las comunidades indígenas y por lo contrario, se ha convertido en un mecanismo político de poder y división de las poblaciones indígenas. Desde el año de 1991, la CONAI no realiza una Asamblea General y los puestos de la junta directiva han sido ocupados en forma alternativa por las mismas personas. La CONAI es básicamente conflictiva en la mayoría de las comunidades, y es especialmente negativa en la zona de Buenos Aires, también en las áreas ngöbes y de Talamanca. A pesar de la existencia de una institución estatal encargada de la coordinación del desarrollo indígena, CONAI, desde hace 27 años, los resultados han sido mediocres y la calidad de vida de los indígenas se ha desmejorado notablemente en este lapso (Guevara, 2000:vi). En el pasado la CONAI tuvo un alentador desempeño en La Estrella, Tayní, Telire y Chirripó; promovió el Convenio de Desarrollo Integral de Salud con la CCSS para la creación de comités comunitarios en pro de la salud y recuperó algunas tierras. 42

43 CONCLUSIONES Características sociodemográficas: La información censal (censo del año 2000) resulta novedosa en la medida en que revela la magnitud de la población indígena viviendo fuera de los territorios indígenas (58% del total); sin embargo, al privilegiar la información sobre la población que vive dentro de los territorios indígenas, falla en la caracterización de la identidad de la población que vive fuera. En general, la información disponible, incluyendo la del censo, es imprecisa y muestra vacíos y sesgos en la caracterización de la población indígena (hay desacuerdos importantes con algunos investigadores y la Mesa Nacional Indígena). No se ha valorado la pertinencia de insertar la variable étnica para viabilizar un sistema de información estadística fiable sobre la salud de los pueblos indígenas y que sea de mayor utilidad para la planificación futura. La población indígena se concentra en el área de Talamanca y la Zona Sur hacia la frontera con Panamá, sin embargo menos de la mitad vive dentro de los territorios indígenas y el resto se distribuye en zonas periféricas y aledañas. Los distritos con mayor población indígena son: Bratsi, Valle de la Estrella, Buenos Aires, Sixaola, Limón, Tayutic, Potrero Grande, Boruca, Mansión y la Suiza. Aunque se trata de una población básicamente rural, cerca de una cuarta parte habita en áreas urbanas, llamando especialmente la atención la concentración indígena en el área metropolitana. Se trata de una población con alto componente joven (Casi la mitad de la población es menor de 18 años). Condiciones de vida Los pueblos indígenas que habitan dentro de los territorios indígenas, responden a ocho tradiciones culturales del tronco lingüístico macrochibcha (excepto los chorotegas que tienen tradición nahuatl): bribri, cabécar, ngöbe, boruca, teribe, huetar, chorotega y maleku. Estos pueblos se asientan en 24 territorios a veces denominados reservas indígenas. Los pueblos bribrí, cabécar y ngöbe conforman el 81,6% de toda la población indígena dentro de territorios. Hay parentesco entre las tradiciones bribris y cabécares (sistema de filiación clánica, medicina tradicional, cosmovisión, espiritualidad) aunque hablan idiomas algo diferentes; en cambio los ngöbes tienden a diferenciarse cultural y lingüísticamente. El pueblo térraba ha perdido mucho de sus tradiciones pero ha empezado un proceso de recuperación cultural a partir de sus pares panameños. Los pueblos boruca y huetar, han perdido mucho de su cultura, pero asumen su identidad indígena y mantienen algunas tradiciones. Con mucho más ímpetu, el pueblo maleku ha asumido su identidad, tradiciones e idioma que lo mantienen vivo; en cambio, el pueblo chorotega ha tenido pérdidas irreparables de su cultura, idioma e identidad. 43

44 El 58% de los indígenas que viven en reservas, hablan la lengua indígena y los que mejor conservan su lengua son los ngöbes, cabécares, malekus y bribris. Aunque la ley asigna la exclusividad de los territorios indígenas, se ha dado diversos grados de usurpación de sus tierras por terratenientes, ganaderos, madereros y campesinos no indígenas, de modo que en promedio los indígenas sólo poseen el 57% de las tierras a que tienen derecho. Al respecto, los cabécares y los ngöbes seguidos por los chorotegas y bribris son los pueblos que poseen mayor proporción de indígenas en su territorio, en tanto que en el resto faltan tierras para su subsistencia. Los investigadores han alertado sobre la creciente pérdida cultural en los pueblos indígenas particularmente en la población joven, varias prácticas como el idioma, la agricultura y la medicina tradicional se están viendo mermadas, la mayoría de las veces como efecto de la injerencia de no indígenas en los territorios. La conservación de la identidad cultural de estos pueblos requiere el control efectivo de la tierra y sus recursos, de otro modo repercute en impactos económicos y culturales desastrosos. Las condiciones de vida dentro de los territorios reflejan las serias deficiencias en el abastecimiento de agua para consumo, cuya calidad es generalmente dudosa, mal estado de acueductos en los casos que hay, inexistencia de medios de drenaje, falta de letrinas, así como los modestos hábitos de higiene y la exposición a insectos y alimañas propios del hábitat tropical. Los servicios públicos en los territorios son básicamente escasos o inexistentes y cuando los hay no reciben mantenimiento. En general, las comunidades más alejadas de las cabeceras de distrito y las que se ubican hacia la alta montaña en el caso de Talamanca, son las que tienen las mayores carencias y por tanto también los mayores problemas de salud. En general se trata de comunidades con alto nivel de exclusión social, política y económica. Existe un proceso sociocultural dinámico en las comunidades indígenas del cual los planificadores y administradores públicos no se informan ni interpretan adecuadamente. Como consecuencia, los pueblos indígenas están a merced de la imposición de modelos de gestión y desarrollo ajenos para los que no son consultados, de dicho modo se ofrecen programas que en lugar de beneficiar causan efectos contrarios. Al reconocer las limitaciones para actuar en el medio indígena, se observa que también los pueblos indígenas precisan reflexionar y definir lineamientos de su propio desarrollo para los próximos decenios y también afinar sus políticas de autonomía y liderazgo. 44 La nueva información sobre la dispersión de la población indígena, debe llevar a una reflexión sobre los procesos internos que se están dando en las comunidades indígenas y que derivan en el éxodo de sectores importantes de su población. Algunas situaciones son:

45 exclusión socio-económica y cultural, tenencia de la tierra, analfabetismo, descontextualización de la oferta educativa, agotamiento de fuentes laborales, ausencia de infraestructura y servicios básicos, incursión de no indígenas hacia los territorios indígenas, drogadicción y alcoholismo, migración étnica, narcotráfico, procesos de aculturación, falencias en el enfoque intercultural de la salud. Condiciones de salud En el curso de los últimos decenios, Costa Rica ha logrado bajar notablemente las tasas de mortalidad, de modo que inclusive el perfil de mortalidad de la población indígena ha venido cambiando de forma que las muertes por enfermedades infectocontagiosas han cedido espacio a las muertes por enfermedades crónicas y traumatismos, a un ritmo semejante al experimentado por la población no indígena, no obstante, la brecha entre ambas poblaciones continúa. La población indígena registra menores tasas de decesos originados por cáncer y otras enfermedades crónicas respecto al resto de la población del país ( 8 a 15 puntos por debajo del perfil nacional). También registra la misma tendencia respecto a la mortalidad de indígenas de la tercera edad. Contrario es el registro de altas tasas de mortalidad infantil de indígenas, generalmente superior a la tasa nacional (10,8): Corredores 21,1, Talamanca 17,2, Coto Brus 17,01, Golfito 16. Datos al Los analistas han observado reiteradamente como problemas críticos de salud infantil, las diarreas, parasitosis, IRA, TBC, desnutrición, particularmente en las zonas de alta montaña bribri y cabécar y en áreas de los ngöbes. Una tendencia similar a la anterior aunque menguada, se presenta en la mortalidad en adultos debida a causas de accidente y traumatismos (generalmente 5 a 7 puntos por encima del perfil de los no indígenas). En 1992, la UNICEF realizó la primera experiencia de sitio centinela en Talamanca para establecer el estado nutricional de niños y el grado de alfabetización en la población de 15 a 49 años del cantón. Como resultado de este estudio el Ministerio de Salud reportó un 6,54% de desnutrición, mayor al promedio nacional (2,57%) y se halló como factores incidentes el analfabetismo y la inadecuada fuente de agua. 45

46 Si bien el perfil de mortalidad de la población costarricense ha mejorado sustantivamente, el correspondiente a las poblaciones indígenas lo ha venido haciendo a ritmo más lento y conservando una notable brecha que a menudo duplica los promedios de la población no indígena. El mantenimiento de dicha situación en el tiempo, confirma la ausencia de una política de salud para la población indígena, además de la ineficiencia del sistema de salud y la prevalencia de barreras para el acceso. Una estrategia en materia de salud respecto a los pueblos indígenas ha sido vincularlos a la esfera de segmentos de vulnerabilidad relacionados a pobreza extrema. Hay opiniones que la califican de incorrecta e inadecuada pues omite la especificidad cultural y de interculturalidad de la población indígena, dado que hay derechos reconocidos. Una parte de esos derechos es la cobertura de salud mediante el Seguro del Estado, la cual es todavía inefectiva, pues deja sin cobertura al 34% de población indígena en el ámbito nacional y únicamente llega al 42% de la población indígena dentro de territorios. Alrededor del 20% de la población indígena dentro de territorios podría estar excluida del sistema de salud y el indígena que está fuera de su territorio, está doblemente excluido. Los servicios del sistema de salud llegan con deficiencia a algunos pueblos indígenas y en la mayoría de los casos sólo se limitan a establecer centros de atención en la entrada o proximidades de los territorios indígenas. Diversos agentes sociales, entre ellos la Defensoría de los Habitantes, atribuyen que gran parte de la ineficiencia e inefectividad del sistema de atención de salud para la población indígena, es originada por el paradigma de integralidad biologista en que se basa, y la rápida descontextualización del mismo en el terreno de los hechos, especialmente, porque es incapaz de permear la barrera cultural. Hay argumentos inclusive legales para impulsar una política de salud sobre la base de interculturalidad en la salud (Directiva SAPIA de la OPS), pero el esfuerzo está apenas iniciándose. Respuesta institucional y participación 46 La respuesta institucional de la CCSS es insuficiente a las necesidades y demandas de los pueblos indígenas (especialmente de la niñez), aunque en el campo del embarazo y maternidad ha mejorado bastante. La CCSS implementa en los territorios indígenas un modelo de atención carente de la especificidad indígena; que resulta irrespetuoso de su dignidad, su medicina tradicional y sus autoridades médicas indígenas. Se ha sugerido que mucho de sus falencias se vinculan a la incapacidad de la CCSS para desplegar las innumerables funciones colaterales a la atención de salud (promoción, educación, prevención, vigilancia epidemiológica y orientación a estratos etarios de la población indígena). La deficiencia de cobertura de salud, alienta el ingreso de organizaciones asistencialistas foráneas que para

47 cumplir con sus fines propagandísticos (iglesias y otros) realiza atenciones indiscriminadas en los territorios que no son coordinados con las instancias oficiales de salud. El problema principal con relación a los servicios oficiales de salud es su accesibilidad (económica, geográfica, cultural, administrativa), medido en términos de costos, tiempo de viaje y riesgos personales en las largas distancias a recorrer, horarios de atención. Una consulta puede demandar un día completo de viajes, tener que tomar lancha, taxi o buses en partes del trayecto. Existen muchas comunidades que no disponen de puestos de salud con atención primaria y profesional, las visitas médicas son inexistentes en algunas o insuficientes en otras, y las medicinas siempre son escasas. Existe una tipología de patología diferencial (favorecida por la existencia de infecciones típicas del trópico húmedo y la alta prevalencia de vectores) en los pueblos indígenas que hace necesaria un enfoque de atención específica pero sobre todo intercultural. Al respecto hay un vacío en la investigación científica y médica que tipifique el perfil epidemiológico, entre lo poco que se notifica como causas comunes de consulta está: la prevalencia de IRA, diarreas, parasitismo, desnutrición y mordeduras de serpientes. No se ha fomentado la incorporación de los saberes de la medicina tradicional a la atención de salud, tampoco se ha explorado suficientemente iniciativas para la complementación entre la medicina convencional y medicina tradicional, máxime que el país ha asimilado instrumentos legales para ejercer el derecho. Existe todavía un caudal de conocimientos y de terapias indígenas que se están diluyendo en el tiempo que sería importante inventariar y potenciar su uso en un esquema de medicina complementaria, participativa y de efecto socializante del conocimiento de salud con sentido práctico. Hubo hasta el 2002, ausencia de políticas de salud que garantizaran a los pueblos indígenas el acceso a la atención de la salud en el marco del reconocimiento de su diversidad social, cultural, geográfica, histórica y política. Entre las acciones recientes, el Ministerio de Salud está buscando integrar los logros alcanzados en la formulación de lineamientos y estrategias específicas para la atención de esta población, específicamente, a la fecha está inmerso en el diseño de una política y planificación nacional de salud indígena. Todavía falta idear e incorporar en la estructura orgánica del Ministerio de Salud y la CCSS funciones específicas para la gestión de salud en los pueblos indígenas. Costa Rica posee una importante normativa para los pueblos indígenas (Convenio 169 de la OIT), sin embargo se ha avanzado poco en la adaptación de dicha normativa, de modo que hay desconocimiento (tanto de administradores públicos como de funcionarios judiciales, inclusive en los propios indígenas) respecto de esos derechos. En el campo de la salud, es específico la adopción del modelo intercultural de salud que potencie la cobertura de servicios 47

48 de salud, además del reconocimiento, respeto, reciprocidad e intercambio con las terapias y medicina tradicionales. (Directriz SAPIA OPS /1993 ). En la mayoría de los territorios indígenas subsiste el sistema de salud tradicional que coexiste y se traslapa con los servicios de salud oficial. En la práctica de la medicina tradicional se está debilitando y es sólo en las zonas más alejadas donde prevalece. Se sugiere que la medicina tradicional está en crisis y que los médicos tradicionales están perdiendo estatus a causa de la aculturación de la juventud y la difusión de sectas religiosas que los tipifican de brujos, se ha perdido también algunos conocimientos médicos para casos poco reiterados, la mayoría de los awá son de edad avanzada y hay poco interés de los jóvenes para formarse como médico tradicional. La mayoría de los pobladores puede diferenciar entre ambas medicinas, la percepción más generalizada es que la medicina oficial es fragmentaria y por ello más rápida para curar los efectos/síntomas, mientras que la medicina tradicional es integral y cura los síntomas y las causas o disturbios cosmológicos que dieron origen al mal. Acorde a Borge, la coexistencia de ambos sistemas de salud ha generado un proceso particular de combinación, recomposición, recodificación y rearticulación de conceptos y prácticas, que es de particular relevancia para los distintos sectores que procuran el mejoramiento de su calidad de vida y de sus condiciones de desarrollo. Esta forma de percibir de los pacientes, debiera ser mejor analizada por los agentes de salud. Muchos indígenas prefieren al médico tradicional por las deficiencias de la salud oficial, la marginalidad de la atención que recibe, lo impersonal de la consulta, la burocracia y complejidad del sistema de salud, las barreras idiomáticas y las barreras administrativas (filas, cupos, control documentario, etc.). Una parte de los pobladores optan por la comodidad de la medicina occidental para las emergencias y la medicina del awá cuando así lo amerita la integralidad de la curación deseada (enfermedad y causa). Otros la complementan e inclusive validan la medicina occidental con la venia del awá. Sin embargo, la tendencia dominante es que hay alejamiento entre la una y la otra. Las Municipalidades están muy desvinculadas de los procesos alrededor de los pueblos indígenas y participan muy poco en el desarrollo de los mismos, de igual manera, la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas (CONAI), incumple con el objetivo primordial de su creación y se ha convertido en un mecanismo político de poder y división de las poblaciones indígenas. 48 La participación comunitaria aunque limitada por las relaciones interorganizacionales (CO- NAI, las Asociaciones de Desarrollo Integral de la Comunidad (ADI), las organizaciones civiles, fundaciones, ONGs y entidades públicas) se da fértilmente en algunos territorios como

49 Talamanca y Cabagra, donde los pueblos indígenas mantienen sus propios comités de salud, asociación de médicos tradicionales (Talamanca y Salitre), grupos de mujeres. El nivel organizativo de la comunidad se refleja en las 40 organizaciones con personería jurídica en Talamanca y en menor grado en los otros territorios. Hay creciente participación de las mujeres quienes están ganando terreno en la autonomía respecto de las decisiones de su propia salud reproductiva. 49

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53 Presidencia de la República / Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica.. Plan Nacional de Desarrollo de los Pueblos Indígenas. San José Costa Rica. Presidencia de la República. Abril de Quesada, J. Diego. Teribes y térrabas: recuentos de un reencuentro. Edit. UCR, San José, Costa Rica. República de Costa Rica. Ministerio de salud, Agenda Sanitaria Concertada , San José. Marzo de República de Costa Rica. Ministerio de salud, Política Nacional de Salud , San José. Marzo de Rojas Ch., Ana I. La mujer indígena talamanqueña: salud, reproducción y cultura. Tesis de Maestría en Salud Pública. SEP, Universidad de Costa Rica. San José Costa Rica, Rosero Bixby, Luis. Acceso y disponibilidad de servicios de salud en Costa Rica Centro Centroamericano de Población, San José Costa Rica. Sánchez, C., Angela; Vega S., María Elena. La población indígena costarricense dentro de la reforma sanitaria: El caso de la población Cabécar. Chirripó, Turrialba. Tesis de Maestría en Salud Pública, Sistema de Estudios de Postgrado, Universidad de Costa Rica, San José Costa Rica Solano Salazar, Elizabeth / INEC - Área de Censos y Encuestas El estudio de los grupos étnicos a través del IX Censo Nacional de Población y V de Vivienda, Población Indígena. Octubre, Villanueva, Luisa. Gestión del Conocimiento en el primer de atención de salud de la Cooperativa de Salud Barva Heredia, San José Costa Rica Memorias Anuales Institucionales (MS 2001 y 2002 y CCSS 2001) Censo de Población, Costa Rica 2000, en Defensoría de los Habitantes. Informe anual Población Indígena. Pág. 13 Archivo de Hospitalizaciones en la CCSS Censo de talla Archivo de Defunciones en la CCSS Defensoría de los Habitantes. Informe anual Población Indígena. Pág 13 Plan Nacional de Salud (PLANS), Ministerio de Salud Plan Nacional de Atención a las Personas (PASP), CCSS 53

54 54 A N E X O S

55 ANEXO No. 1 Cuadro 1.1 : Costa Rica: Cantones según magnitud y porcentaje de población indígena. Año 2000 Código Canton Población % Código Cantón Población % Indígena Indígena 704 Talamanca Curridabat Buenos Aires Cartago Limón Upala Turrialba Liberia San José Paraíso Nicoya Santo Domingo Matina Atenas Coto Brus Barva Golfito Palmares Corredores Váquez de Coronado Sarapiquí Poás Mora San Ramón Pococí San Rafael Pérez Zeledón Grecia Siquirres Oreamuno Osa Puntarenas Alajuela Parrita San Carlos El Guarco Desamparados Dota La Cruz Aserrí Hojancha Cañas Guatuso San Pablo Heredia León Cortés Aguirre Jiménez Tibás Flores Alajuelita Esparza Puriscal Garabito Santa Ana Belén Guácimo Santa Bárbara Santa Cruz Orotina Escazú Acosta Goicoechea Alfaro Ruíz Naranjo Valverde Vega Moravia Montes de Oro La Union Abangares Montes de Oca San Isidro Los Chiles San Mateo Carrillo Nandayure Bagaces Turrubares Tarrazú Tilarán Total Fuente: Elaborado a base de datos de INEC 55

56 Cuadro 1.2. Costa Rica: Distritos según magnitud y porcentaje de población indígena Año 2000 Código Distrito Población % Código Distrito Población Indígena Indígena Bratsi Quepos Valle La Estrella Pital Buenos Aires Hospital Sixaola San Francisco Limón Matama Tayutic Golfito Potrero Grande Pocosol Boruca Desamparados Mansión San Vito La Suiza Hatillo Cahuita Santa Cecilia Uruca Pilas Matina San Juan de Dios Corredor San Isidro de El General Puerto Viejo Naranjo Corredor Cariari Batán San Vicente Limoncito Guayabo Sabalito olima Changuena La Virgen Rio Blanco Concepción Rita Santiago Siquirres Guaycar Tabarcia San Rafael Palmar Daniel Flores Nicoya Cuajiniquil Hojancha Pejibaye Pavas Sierpe San Rafael San Pedro Carrandi Canoas Colón Colinas La Cruz Palmira Volcán Jiménez Laurel Garita 151 Fuente: Elaborado a partir de datos del Censo 2000, INEC. Nota: el primer dígito del código identifica la provincia, el primer dígito más los siguientes 2 identifican el cantón y con los restantes dígitos identifican al distrito. 56

57 Anexo No. 2 Costa Rica: Territorios indígenas por pueblo, cantón, distrito y principales comunidades. Año 2002 NOMBRE DEL PUEBLO UBICACION PRINCIPALES COMUNIDADES TERRITORIO INDIGENA CANTON DISTRITO 1. Salitre Bribri Buenos Aires Buenos Aires Centro Olán, Sipar, Palmital, Río Azul, Yeri, Santa Candelaria, Salitre Centro, Puente y Alto Calderón 2. Cabagra Bribri Buenos Aires Potrero Grande San Rafael, Las Brisas, San Juan, Capri, Nueva York, Las Delicias, Yuabin, Palmira, Brazo de Oro, Las Juntas, Pueblo Nuevo 3. Talamanca Bribri Talamanca Bratsi y Valle Watsi, Suretka, Akberie, Bratsi, NamuWoki, Bribrí La Estrella Urenkata, Amubri, Coroma, Sepeque, Cachabri, Xiroles 4. Kekoldi Bribri Talamanca Cahuita y Sixaola Kékoldi, Sitio Catarata, Altos de Kékoldi 5. Boruca Brunca Buenos Aires Boruca, Potrero Boruca, Maiz, Bella Vista, Mojón, San Bosco, Lagarto, Cajón, Grande, Colinas Puerto Nuevo, La Persa, Sinacrá, Yan, Alto Las Moras, Miravalles, y Palmar Tres Ríos, San Joaquín, Shamba, Divivan, Santa Teresita, Ojo de Agua, Mayal, Boquete, Bajo Dioses, Zapote, Vergel, Cañablancal. 6. Rey Curré Brunca Buenos Aires Boruca, Potrero Rey Curré, Caña Blanca, Zapotal, Vegas de Chánguena, Coquito, Grande, Chánguena Santa Elena, Trorojgua, Canchén, Coobo, Cajón Sur, Fila Grisera, y Palmar Caña Blanca 1 Sur 7. Alto Chirripó Cabécar Limón Centro Valle La Estrella, Chirripó, Duchí, Quetzal, Sitio Gilda, Selico, y Turrialba Matina, Talamanca Tayutic, Cabeza de Buey, Jecuí, Alto Boyey, Xiquari, Ducu, Sinoli, (Limón). La Suiza, Tsipirí, Alto Pacuare, y otros Tayutic, Tres Equis:T. 8. Ujarrás Cabécar Buenos Aires Buenos Aires Centro Ujarrás, Santa María, San Vicente, Santa Marta, El Carmen, Guanacaste, Barranco, Ujarrás Centro, Zapotal, Santa Rosa. 9. Tayni Cabécar Limón Centro Valle La Estrella Cuen, BocaCuen, Calberi, Jabuy, Cerere, Suruy y Tay tawa 10. Talamanca Cabécar Talamanca Bratsi Siböju, China Kichá, San José Cabécar, Gavilan Canta, Urochico, Cabecar San Miguel Duruy (Dos Bocas), San Vicente de Moi, Xiroles Oeste 11. Telire Cabécar Talamanca Bratsi Alto Telire, Telire Bajo, Telire Bley, Telire Tqey, Piedra Mesa Rangalle, Alto Tortuga 12. Bajo Cabécar Matina Matina y Carrandí Namaldiñac, Palmera, Dyey, Tcucalari, Sasyn, Nimari, otros Chirripó y Turrialba (Matina), Tayutic(T.) 13. Nairi Awari Cabécar Turrialba, Tres Equis, Tayutic Barbilla Dantas, Awari, Pacuarcito, Jameycarí y Nairi. Matina y Pacuarito, (Turrialba). Siquirres Matina (Matina) y Batán (Siquirres) 14. Matambú C h o r o t e g a Nicoya Nicoya, Hojancha, Matambú, Matambusito, Hondores Hojancha Mansión 15. Abrojo Ngöbe Corredores Corredores Abrojo Centro, Bajos de Abrojo, Bajo los Indios Montezuma 16. Osa Ngöbe Golfito Puerto Jiménez Riyito, Vaquedano, Cerro Brujo, Rincón, Palma de Sierpe 17. Conte Burica Ngöbe Golfito y Pavón(Golfito) y Progreso, Santa Rosa, Alto Conte, Río Claro, Las Vegas, Corredores Laurel (Corredores) Los Plancitos, Río Coco, Cana Blanca, Alto Peñita, Alto Corona 18. Coto Brus Ngöbe Buenos Aires y Chánguena (Bs As) y Brus Malis, Kigari, Ibiari, Modori Coto Brus Limoncito (Coto Brus) 19. Guatuso Maleku Guatuso/ Venados de San Carlos, Palenque Tonjive, Palenque El Sol, Palenque Margarita San Carlos San Rafel de Guatuso 20. Térraba Teribe Buenos Aires Boruca y Pilas Térraba, San Antonio, Paso Real, Doboneragua (Bajo Beraguas), Camaneragua, Bijagual, Ceibón, Finca Santa Cruz. Macho Monte. 21. Zapatón Huétar Puriscal Chires Alto Concepción, Bejuco, Zapatón, Bajo El Rey 22. Quitirrisí Huétar Mora Colón Quitirrisí Centro y Alto Quitirrisí 23. China Kichá Cabécar Pérez Zeledón Pejivalle China Kichá, Peje 24. Altos de Ngöbe Corredores Canoas Altos de San Antonio San Antonio 57 Fuente: Elaborado a base de los datos de Rubén Chacón, Luis Tenorio, Amilcar Castañeda.

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