Conocimientos de las puérperas sobre autocuidados y cuidados del recién nacido en el momento del alta hospitalaria

Transcripción

1 14 Original Conocimientos de las puérperas sobre autocuidados y cuidados del recién nacido en el momento del alta hospitalaria M. Ángeles Ponce Capitán Matrona. Unidad de hospitalización posparto. Hospital Universitario «Virgen de Valme». Sevilla RESUMEN Objetivo: Conocer qué grado de conocimientos tienen las puérperas sobre autocuidados y cuidados del recién nacido en el momento del alta de la unidad de hospitalización posparto. Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en la unidad de posparto del Hospital Universitario «Virgen de Valme» de Sevilla, desde diciembre de 2003 a febrero de Los individuos del estudio fueron 50 mujeres que, tras parto vaginal sin complicaciones y recién nacido normal, fueron dadas de alta a las 48 horas. Se elaboró un cuestionario ad hoc autocumplimentado, que recogía los conocimientos percibidos por la puérpera sobre autocuidados y cuidados del recién nacido. Se relacionó el nivel de conocimientos con la paridad y la realización de educación maternal. Resultados: Los resultados obtenidos reflejan que las mujeres consideran que saben cómo cuidar sus necesidades básicas y las del recién nacido (RN), y los aspectos de los que tienen menor información son los signos que deben vigilar, así como los ejercicios de recuperación posparto. El 82% cree necesaria la información sobre autocuidados y cuidados del recién nacido antes del alta hospitalaria. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,036) entre los conocimientos que tenían las madres primíparas frente a las multíparas sobre el cuidado de la episiotomía (65,6 frente a 94,4%) y sobre los signos de alarma del RN (43,8 frente al 83,3%). Conclusiones: Como conclusión más importante destaca la necesidad de garantizar la educación sanitaria a las mujeres en el puerperio antes del alta hospitalaria. Palabras clave: matrona, puerperio, educación sanitaria, cuidados posparto, alta hospitalaria ABSTRACT Title: Knowledge of puerperal women concerning selfcare and care of the newborn at the time of discharge. Objective: To know the degree of knowledge of new mothers in terms of self-care and newborn care after post-delivery hospital discharge. Method: An observational, descriptive and cross sectional study was undertaken in the postnatal unit of the Virgen de Valme University Hospital in Sevilla (Spain), from December 2003 to February The subjects studied were 50 women, who, after a vaginal delivery, without complications left the hospital 48 hours later with their newborns. An ad hoc questionnaire was elaborated, filled out by the mothers, which asked about their perception on caring for themselves and their newborn. The level of knowledge was related to parity and maternal education. Results: The results obtained indicate that the birthing mothers knew how to take care of their basic needs and those of their newborns, while they presented gaps in those aspects to be observed during post-partum recuperation and the physical exercises. Health care education was considered necessary by 82% of the mothers before hospital discharge. Statiscally significant differences (p= 0.036) were observed between the primiparous and multiparous women in terms of their knowledge concerning the care of the episiotomy (65.6% versus 94.4%) and warning signs in the newborn (43.8% versus 83.3%). Conclusions: The need to guarantee health education before the hospital discharge. Keywords: midwife, puerperium, health education, postnatal care, hospital discharge Ponce MA. Conocimientos de las puérperas sobre autocuidados y cuidados del recién nacido en el momento del alta hospitalaria. Matronas Profesión 2005; 6(3): INTRODUCCIÓN En el ámbito de la atención a la mujer, durante el proceso de embarazo, parto y puerperio, los cuidados en

2 el puerperio adquieren especial relevancia, ya que, después del parto, comienza una etapa vital crítica para la mujer, a la que ésta necesita adaptarse de forma progresiva y saludable. Los cuidados de la matrona, en este proceso de cambios, son de tal importancia que permitirán que la mujer consiga una buena adaptación y, por tanto, favorecerán la salud y el bienestar propio y de su entorno. Se observa que en el ingreso hospitalario existe una «falta de información sobre: aspectos de autocuidado y cuidado familiar durante el puerperio, la lactancia materna y, la planificación familiar» 1. Cuando se analiza la situación de la educación para la salud que se imparte a la puérpera en el hospital tras el parto, se observa que no todas las mujeres son informadas y se concluye que «la enfermería debe articular mecanismos para favorecer que todas las puérperas se vayan de alta recibiendo información sobre los cuidados básicos en el puerperio» 2. Los estudios relacionados con el grado de satisfacción de la madre respecto al parto hospitalario público obtienen como resultados que dicho nivel de contento puede mejorarse, entre otras cosas, «incrementando la información sanitaria a la madre en relación con el cuidado del niño y aspectos del puerperio» 3. Igualmente, se ha estudiado la satisfacción de la mujer sobre la atención proporcionada por la matrona durante el parto y puerperio inmediato, y se concluye que «es conveniente reforzar la cantidad y calidad de información facilitada a la mujer y su acompañante, la participación de la usuaria en la toma de decisiones y la ayuda en el inicio precoz de la lactancia materna» 4. De igual forma, cuando se estudian las preocupaciones de las puérperas en el momento de volver a casa se concluye que «la información dada en la psicoprofilaxis obstétrica debe ser ampliada y reforzada en el puerperio, para una mejor adaptación de la mujer a su rol de madre» 5. Hay autores que entienden «la necesidad de una educación materno-paterna y un cambio de actitud de los profesionales sanitarios para una mejor adaptación familiar» 6. En este sentido, aunque no existen experiencias al respecto, hay propuestas de «un programa de educación sanitaria aplicada al puerperio precoz, con el objetivo de conseguir reforzar, tanto en la mujer como en su pareja, los conocimientos tratados en la educación maternal previa al parto, para que sean capaces de obtener una mayor independencia en la unidad familiar al llegar al domicilio» 7. Entre los beneficios de la educación sanitaria en el posparto, se encuentra el hecho de que «una adecuada educación sanitaria influye en la decisión y continuación de la lactancia materna» 8. Para continuar favoreciendo la lactancia materna y ayudar a que las mujeres no tengan tantos problemas en su comienzo, se debe continuar la educación iniciada en atención primaria «en el hospital, incorporando las recomendaciones internacionales en el inicio de la lactancia» 9. Los hospitales que cuentan con un programa de apoyo a la lactancia en el puerperio precoz comprueban una disminución del abandono precoz de ésta 10, así como un incremento en su duración 11. La atención al posparto es importante y necesaria, en cuanto a que, en este periodo, acontecen los más graves cambios psicológicos de adaptación en la mujer, siendo la matrona la profesional cualificada para observar, identificar y comprender dichos cambios, para que se produzcan con normalidad y para que se establezca una adecuada relación emocional con el hijo 12. En el Servicio Andaluz de Salud se ofrece a la mujer y su pareja, durante la gestación, el programa de Educación Maternal en Atención Primaria, donde se proporcionan conocimientos sobre el embarazo, parto y puerperio. Durante el periodo de hospitalización para el parto, la pareja recibe información no estandarizada y a demanda de distintos profesionales. No está descrita una uniformidad de criterios en los contenidos que se M. RADULOVIC 15 Matronas Prof. 2005; 6(3): 14-19

3 16 transmiten, ni éstos tienen continuidad con los del programa de Educación Maternal. Tras el alta, la mujer puede reanudar su contacto con el sistema sanitario a través de la visita puerperal (en los 15 primeros días del nacimiento) y los distintos programas de salud de atención primaria (Niño Sano, Planificación Familiar). Como está diseñado el circuito asistencial actual, la formación a la mujer y su pareja se interrumpe después del parto, de forma que, en un periodo de «crisis vital» 13, la pareja se enfrenta a sus dudas y preocupaciones sin el apoyo continuado de los profesionales. En el domicilio, pueden surgir complicaciones 14 (amamantamiento ineficaz, ansiedad, tristeza puerperal...) de difícil solución si la pareja no cuenta con el asesoramiento necesario. En resumen, en el periodo posparto no está garantizada la continuidad de cuidados, a pesar de que, como se ha visto, existe evidencia comprobada de que una atención continuada proporcionaría numerosas ventajas para los padres, el recién nacido (RN) y la unidad familiar. En virtud de la situación descrita, sería conveniente el estudio y mejora de la atención en el puerperio hospitalario. Algunos autores sostienen que «el conocimiento de las características de las puérperas y de cómo perciben la atención recibida servirá para mejorar la oferta y la calidad de los servicios de enfermería» 15. Para otros, «la realización de una valoración integral e individualizada de las necesidades de la puérpera es un elemento básico y decisivo para realizar posteriormente una adecuada atención de enfermería» 16. El objetivo general es conocer cuál es el grado de conocimientos de las puérperas sobre sus autocuidados y los cuidados del RN en el momento del alta de la unidad de posparto del Hospital Universitario «Virgen de Valme» de Sevilla. Como objetivos específicos se plantean: Conocer si la puérpera cree necesaria la educación sanitaria antes del alta. Conocer si existe relación entre los conocimientos que manifiesta, la paridad y la realización de educación maternal. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en la Unidad de Puérperas del Hospital Universitario «Virgen de Valme» de Sevilla, durante los meses de diciembre de 2003 a febrero de 2004, considerando en todo momento los principios éticos de la Declaración de Helsinki. La población de estudio se compone de mujeres que estuvieron ingresadas en la unidad de posparto y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: Parto vaginal sin complicaciones. Recién nacido normal. Alta hospitalaria a las 48 horas. Como criterio de exclusión se contempló que la mujer no fuese capaz de cumplimentar el cuestionario. Se seleccionó una muestra de 50 mujeres mediante muestreo no probabilístico. Se incluyeron consecutivamente a todas las puérperas que cumplían los criterios de inclusión establecidos y que acudieron al hospital los días lectivos impares, hasta completar el tamaño muestral establecido. Las variables principales del estudio han sido los conocimientos de las puérperas en autocuidados y cuidados del RN englobados en dos bloques: Conocimientos relacionados con la mujer: cuidados de episiotomía, loquios, signos de alerta, sexualidad, anticoncepción, revisión ginecológica, alimentación en la lactancia, ejercicios de recuperación, cuidados de las mamas y cambios emocionales. Conocimientos relacionados con el RN: lactancia, cuidados del cordón, baño, revisiones médicas y signos de alarma. Otras variables: Educación maternal (sí, no), apoyo de la pareja, preocupaciones sobre los autocuidados y cuidados del recién nacido. Características sociodemográficas de las mujeres: edad, número de hijos, nivel de estudios (sin estudios, estudios primarios/egb, estudios medios y estudios universitarios), localidad de residencia, ayuda familiar (pareja, madre, otros, ninguna), dónde vivirá los primeros días (su domicilio, casa de sus padres, otros). Se elaboró un cuestionario ad hoc, con 15 preguntas dicotómicas y dos abiertas, que recogían los conocimientos percibidos en distintas áreas de autocuidados y cuidados del recién nacido. Cada cuestionario autocumplimentado por la puérpera se encabezaba con la presentación del profesional investigador, el objetivo del estudio, y se pedía y agradecía su participación anónima. El circuito seguido para la cumplimentación de los cuestionarios fue el siguiente: Entrega del cuestionario a la puérpera por el investigador (matrona) en la planta de posparto, a primera hora de la mañana del día del alta. Se explicaba el objetivo del estudio y se pedía su participación voluntaria y anónima, haciendo especial hincapié en la reserva del anonimato para evitar que pudieran sentirse coaccionadas o incómodas. En este mismo acto se solicitaba la firma del consentimiento informado. Cumplimentación del cuestionario por la puérpera, facilitándole los medios para ello. Recogida de los cuestionarios que la mujer depositaba en un buzón colocado al efecto, al final de la mañana. Se realizó una prueba piloto del cuestionario en una muestra de 10 puérperas y se modificaron los ítems cuya comprensión era dificultosa. La recogida y transcripción de los datos se llevó a cabo en una base de datos diseñada específicamente y se utilizó el programa Microsoft Access.

4 Para el análisis de los datos se realizó, en primer lugar, una depuración estadística de éstos para detectar observaciones extremas. En la descripción de la muestra, las variables cuantitativas se resumieron con media y desviación estándar o, en caso de distribuciones no paramétricas, con mediana y cuartiles, mientras que las variables cualitativas se describieron con frecuencias y porcentajes. Para la comparación de proporciones se calculó la prueba de ji al cuadrado (χ 2 ) con corrección de continuidad o la prueba exacta de Fisher. Se calcularon los intervalos de confianza al 95% para diferencia de proporciones en los contrastes de hipótesis que fueron estadísticamente significativos. El tratamiento estadístico se efectuó con el programa SPSS Para la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda en la base de datos CUIDEN de los artículos publicados relacionados con el puerperio, utilizando como descriptores «puerperio» y «educación maternal». También se buscaron en PubMed los artículos publicados entre los años 2000 y 2005, utilizando la correspondiente traducción de estos descriptores. RESULTADOS La tasa de respuesta fue del 100%, es decir, se cumplimentaron todos los cuestionarios, por lo que no se han registrado pérdidas en los cuestionarios emitidos. Las preguntas cerradas se contestaron en todos los casos, mientras que no ocurrió así en las dos preguntas abiertas. Las características de la muestra estudiada (n= 50) han sido: edad media 30,4 años (DE= 5,1); el 54% (27) tiene estudios primarios/egb, 22% (11), estudios medios, 16% (8), universitarios y 8% (4), sin estudios. El 94% (47) de la población pertenece a una zona rural de la provincia de Sevilla. Con relación a la situación familiar, el 60% (30) contaba con la ayuda de su pareja, el 36% (18) contaba, además, con la de su madre y el 4% (2) con otro tipo de ayuda. El 84% (42) viviría durante los primeros días en su domicilio, el 12% (6) lo haría en el de sus padres y el 4% (2), en otro lugar. El 96% (48) contaba con el apoyo de su pareja para los cuidados. Asistieron a las sesiones de educación maternal 30 mujeres (60%). La mediana del número de hijos fue de 1; el 64% (32) de las puérperas tenía sólo un hijo. Los resultados sobre los conocimientos que tenían las mujeres relacionados con los autocuidados y los cuidados del RN se exponen en la tabla 1. Los resultados sobre las preguntas abiertas sobre si necesitaban alguna otra información fueron: En el área de conocimientos sobre los autocuidados en el puerperio, el 54% (27) no respondió, un 34% (17) dijo que no y el 12% (6) señaló que sí; dos de estas mujeres solicitaron información sobre estados de ánimo y síntomas en el puerperio. Tabla 1. Conocimientos de las mujeres relacionados con los autocuidados y los cuidados del recién nacido Áreas Frecuencias de conocimientos absolutas % Autocuidados Alimentación por lactancia Sexualidad Mamas Episiotomía Anticoncepción Loquios Cambios emocionales Revisión ginecológica Signos de alerta Ejercicios recuperación Cuidados del recién nacido Baño Cordón umbilical Lactancia Revisiones Signos de alarma Respecto a los cuidados del RN, un 58% (29) no respondió, 22% (11) dijo que no y un 20% (10), que sí: un 10% (5) expuso que recibió información general, y 4% (2), sobre síntomas y cuidado del cordón del recién nacido. En relación con si consideraban necesaria antes del alta hospitalaria la información sobre los cuidados que necesita la puérpera y el RN, el 82% (41) de las mujeres respondieron que sí. La variable «paridad» se agrupó en primíparas y multíparas (uno o más de un hijo) y se compararon los conocimientos en ambos grupos que se presentan en la tabla 2. En cuanto a la necesidad de educación sanitaria, el 90,6% (45) de las primíparas afirma que es necesaria antes del alta, frente al 66,7% (33) de las multíparas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,036) entre los conocimientos que tenían las madres primíparas frente a las multíparas sobre el cuidado de la episiotomía (65,6 frente a 94,4%, respectivamente), con un IC al 95% de la diferencia de proporciones de 9,21 a 48,38. De la misma manera, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,015) entre las madres primíparas frente a las multíparas y los conocimientos sobre los signos de alarma del RN (43,8 frente al 83,3%, respectivamente). El IC al 95% de la 17 Matronas Prof. 2005; 6(3): 14-19

5 18 Tabla 2. Conocimientos de las mujeres relacionados con los autocuidados y cuidados del recién nacido, según paridad Áreas Frec. (%)* Frec. (%) de conocimientos primíparas 32 (64) multíparas 18 (36) Autocuidados Episiotomía 21 (65,62) 17 (94,4)0 Loquios 17 (53,12) 14 (77,77) Sexualidad 25 (78,12) 15 (83,33) Anticoncepción 23 (71,87) 15 (83,33) Revisión ginecológica 16 (50),00 12 (66,66) Alimentación 27 (84,37) 18 (100),0 Mamas 22 (68,75) 17 (94,4)0 Cambios emocionales 16 (50),00 14 (77,77) Signos de alerta 12 (37,5)0 11 (61,11) Ejercicios de recuperación 10 (31,2)0 10 (55,55) Cuidados del recién nacido Lactancia 24 (75),00 16 (88,88) Cordón umbilical 27 (84,37) 17 (94,4)0 Baño 29 (90,62) 18 (100),0 Revisiones 20 (62,5)0 16 (88,88) Signos de alarma 14 (43,75) 15 (83,33) *Se presentan los porcentajes de columna. diferencia de proporciones es 15,16 a 63,84. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la educación maternal previa y el nivel de conocimientos; ni entre la paridad y el resto de los ítems sobre conocimientos. DISCUSIÓN Los resultados obtenidos sobre los conocimientos de las mujeres, en el momento del alta del hospital, en autocuidados y cuidados del recién nacido parecen, en general, bastante satisfactorios, es decir, la mujer cree tener conocimientos en la mitad de las áreas encuestadas y los ítems con menor información son sobre los autocuidados en el puerperio: los signos de alerta que se deben vigilar, los ejercicios de recuperación, la revisión ginecológica, los cambios emocionales y los loquios. Lo que llama más la atención es que, a pesar de considerar tener conocimientos, cuando se les pregunta si creen necesario adquirir una información organizada antes del alta, el 82% responde que sí; por tanto, es una actividad que la mujer demanda en la asistencia hospitalaria. Este porcentaje, en el caso de las primíparas, se eleva al 90,6%, lo que podría atribuirse a la falta de experiencia de las mujeres que no han parido anteriormente. Esta actividad, según demuestran las investigaciones, elevaría la satisfacción de la mujer respecto al parto hospitalario público 3,4, favorecería su adaptación al rol de madre 5 y proporcionaría una mayor independencia a la unidad familiar al llegar al domicilio 7. Es necesario señalar que existen diferencias entre los conocimientos de las primíparas (64% de la población) y los de las mujeres que tienen más de un hijo (36%), fundamentalmente en los ítems de los signos de alerta, los ejercicios de recuperación y los signos de alarma del RN, ya que los desconocen más de la mitad de las mujeres. En este sentido, también hay autores que señalan, como resultados de su investigación, que las madres primíparas refieren mayor necesidad de información y conceden más importancia a un mayor número de aspectos que las madres con experiencia (17). Las diferencias de conocimientos entre las mujeres que sólo tienen un hijo y las que tienen más de uno se atribuyen al hecho de la paridad en el caso del cuidado de la episiotomía y, en el apartado del recién nacido, en el conocimiento de las revisiones que precisan y los signos que hay que vigilar para acudir al pediatra. Debe mencionarse que el cuestionario del estudio recoge conocimientos percibidos, no evalúa, por tanto, los conocimientos reales que tienen. Sería conveniente, no obstante, contrastar los conocimientos sentidos con los que debería tener la mujer para realizar unos buenos autocuidados, sobre todo, porque el desconocimiento en las puérperas en aspectos como los que se han detectado en el estudio puede afectar gravemente la salud de la mujer, produciéndole complicaciones como las infecciones puerperales, al desconocer los signos que debe vigilar en esta etapa, y consecuencias para el futuro como son las alteraciones del suelo pélvico, si no conoce cuáles son los ejercicios indicados en la recuperación posparto. Respecto a la cumplimentación del cuestionario, la alta tasa de mujeres que no respondieron en las preguntas abiertas y lo poco explícitas de éstas, tanto en sus autocuidados como en los cuidados del recién nacido, podría atribuirse a la falta de formación en estos temas, que hace que desconozcan otras áreas de conocimientos en las que podrían estar interesadas. Como conclusiones más importantes destacan la necesidad de dar continuidad a la educación maternal en el puerperio precoz y la importancia del papel de la matrona durante esta etapa, continuando su labor después del parto. Hay autores que coinciden en destacar la importante implicación de la matrona en el apoyo profesional que necesitan las puérperas y la necesidad de asegurar la accesibilidad de estas madres a los cuidados continuados que la matrona puede ofrecerles 17. Los cuidados posparto deberían incluir la valoración de conocimientos y necesidades, para enseñar a la madre el autocuidado y los cuidados que debe brindar al recién nacido, mientras está aún en el hospital y cuando lleguen a casa después de ser dados

6 de alta 19. La matrona debe servir de apoyo a la pareja en esta etapa de crisis, resolviendo sus dudas y temores, con el objetivo último de ayudar y contribuir a una vivencia satisfactoria de un periodo vital para la familia. Sería necesario llevar a cabo educación sanitaria sobre cuidados en el puerperio y del recién nacido de manera protocolizada en el hospital, para lo que podría organizarse un taller de cuidados el día del alta. Esto permitiría, en el futuro, diseñar una investigación de tipo experimental, que estudie los resultados de salud entre dos grupos de puérperas, uno que haya recibido información protocolizada al alta y otro que siga el método actual. Después del periodo de hospitalización, la mujer tendrá oportunidad de contactar nuevamente con su matrona en el centro de salud. Con el «taller de cuidados al alta» se pretendería garantizar la continuidad de cuidados, sobre todo los primeros días del posparto, que son días clave para la aparición y resolución de problemas de gran trascendencia, como el abandono de la lactancia materna, la tristeza puerperal, etc. Con nuestro apoyo y disponibilidad se podría contribuir a conseguir objetivos tan importantes para la salud del recién nacido y la madre como el mantenimiento de la lactancia materna, reduciendo así el número de fracasos y abandonos en los primeros días por una falta de información. Esta actividad serviría, por tanto, de nexo con la atención primaria de salud, daría continuidad al sistema asistencial y elevaría con ello la calidad de cuidados en el proceso asistencial de embarazo, parto y puerperio en Andalucía. Agradecimientos En primer lugar, agradecer a las mujeres que han participado en el estudio por su colaboración desinteresada. Al departamento de investigación del Hospital de Valme y, especialmente, a Luis López, enfermero responsable de la unidad de investigación, por su inestimable asesoramiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Morrone B. Las madres no saben. Temas Enferm Act. 1997; 5 (2): Arnedillo MS, Zarazaga MC, Echevarría A, Santos P, Pozo F. Continuidad de la educación maternal en el ámbito hospitalario. Hygia. 2001; 14 (49): Ríos D, Grifol R, Segarra J, Góngora J. Grado de satisfacción de la madre ante el parto hospitalario público. Enferm Integral. 1998; 44: Ortega R, Sánchez G, García A, Sánchez MI. Están satisfechas las mujeres con la atención proporcionada por la matrona durante el parto? Rev ROL Enferm. 2001; 24 (4): Arriero B. Puerperio: valoración de necesidades sentidas al alta hospitalaria. En: Memoria I Jornadas de Investigación en enfermería Obstétrico-Ginecológicas (Matronas) de la Comunidad Valenciana. Valencia, Calvo B, Secadas N, Gutiérrez F, Martínez R, Millán C, Álvarez JD. Autoevaluación del parto y puerperio en primíparas sin riesgo. Enferm Científ. 1989; 82: Rojo MC, Ferrer MA, Ruíz MC, Pablos JL, Cortezón S. Puerperio hospitalario: propuesta de un programa de educación sanitaria. Metas Enferm. 2002; 5 (50): Blanco A, Burgos L, Ruiz MC. Influencia de la educación sanitaria en la elección de la lactancia materna a puérperas, como mejor opción para la alimentación de sus hijos. Enferm Clin. 1999; 9 (5): Calvo B, Millán C, Álvarez JD, Devesa R. Actitud materna ante la lactancia natural y dificultades en el puerperio inmediato. Aten Primaria. 1992; 10 (3): Moore ER, Bianchi-Gray M, Stephens L. A community hospitalbased breastfeeding service. Pediatr Nurs. 1991; 17 (4): Gau ML. Evaluation of a lactation intervention program to encourage breastfeeding: a longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2004; 41 (4): Attrill B. The assumption of the maternal role: a development process. Aust J Midwifery. 2002; 15 (1): Andreu C, Vayá M. Proyecto de un programa de educación sexual para puérperas. Enferm Integral. 2002; 61: Torrens RM, Martínez C. Enfermería de la mujer, 1.ª ed. Madrid: DAE, Lupión SD, Porras A, Fernández R, Bilbao C, Sáez A, Ruiz D. Cómo perciben las puérperas a los profesionales que las atienden? Metas Enferm. 1998; 2 (11): Rodríguez MA, Robledo ML, Prado MC, Pinilla J. Valoración integral de la puérpera. Elemento decisivo para una adecuada actuación de Enfermería. Enferm Científ. 1993; 141: Escuriet R, Martínez L. Problemas de salud y motivos de preocupación percibidos por las puérperas antes del alta hospitalaria. Matronas Profesión. 2004; 5(15): Burroughs A, Leifer G. Enfermería materno infantil, 8.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, Correspondencia María de los Ángeles Ponce Capitán maponce@andaluciajunta.es 19 Matronas Prof. 2005; 6(3): 14-19