Prevalencia y factores asociados con la conducta suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao.

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1 ISSN RPEonline Prevalencia y factores asociados con la conducta suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao. Prevalence and correlates of suicidal behavior in adolescents from Metropolitan Lima and Callao. Horacio Vargas A,C, Javier E. Saavedra B,C RESUMEN Objetivo: Identificar la prevalencia y los factores asociados con la conducta suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao. Métodos: Se usó la base datos del Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental Se aplicó una ficha demográfica y socioeconómica, el cuestionario de salud mental de Colombia y la M.I.N.I. Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional CIE-10. Se ajustaron modelos de regresión logística múltiple. Resultados: La prevalencia de vida, en el último año y actual del deseo de morir fue: 29.1%, 15.2% y 6.8% respectivamente, observándose según el modelo de regresión logística múltiple final, asociaciones estadísticamente significativas con: sexo femenino (OR: 2.3, IC95%: ), nada o poca satisfacción con su inteligencia (OR: 2.0, IC95%: ), principios y valores diferentes a los de la familia (OR: 3.0, IC95%: ), tener amigo confidente (OR: 1.6, IC95%: ), tener enamorado(a) (OR: 1.9, IC95%: ), dificultades en las funciones como hijo (OR: 1.8, IC95%: ), fobia social (OR: 4.0, IC95%: ) y episodio depresivo (OR: 2.8, IC95%: ). En cuanto al intento suicida, la prevalencia de vida, en el último año y actual fue: 3.6%, 2.4% y 0.4% respectivamente, observándose según el modelo de regresión logística múltiple final, asociaciones estadísticamente significativas con: sentir que nada o poco lo respetan en la familia (OR: 4.8, IC95%: ), tener enamorado(a) (OR: 2.7, IC95%: ) y episodio depresivo (OR: 8.5, IC95%: ). Conclusiones: La presencia de depresión y fobia social, así como los aspectos de la dinámica familiar aparecen como factores importantes a considerar en la prevención de la conducta suicida en adolescentes. PALABRAS CLAVE: Prevalencia, Factores asociados, Conducta suicida, Deseos de morir, Intento suicida. INTRODUCCIÓN a conducta suicida podría considerarse una continuidad que Lva desde aspectos cognitivos como la ideación suicida, hasta 1-4 los conductuales, como el intento suicida o el suicidio. La ideación suicida abarca un amplio campo de pensamiento que puede adquirir las siguientes formas de presentación: el deseo de morir, la representación suicida, la ideación suicida sin planeamiento de la acción, la ideación suicida con un plan indeterminado, la ideación 5 suicida con una planificación determinada y en algunos casos una 6-8 intensa preocupación autodestructiva de naturaleza delusiva. El suicidio en la adolescencia se ha convertido en un importante 9,10 problema de salud pública. Según las estimaciones de la OMS, uno de los hallazgos más preocupantes a nivel mundial es el aumento de las tasas de suicidio que se está produciendo entre los jóvenes ( años), que se sitúa como una de las tres causas de muerte más 1,11, frecuentes en este grupo de edad. En cuanto a las otros tipos de conducta suicida (ideación suicida e intento suicida), existen problemas en la obtención de datos, por lo 1 que la estimación de las cifras resulta difícil. A pesar del gran número de estudios basados en poblaciones, la evidencia concerniente a la prevalencia de conductas suicidas en adolescentes es poco clara por las distintas metodologías y definiciones utilizadas. Asimismo, la mayoría de estudios han sido realizados en EEUU y Europa, pero hay poca consistencia entre estos estudios dentro del mismo continente. (A) Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención Especializada de niños y adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Lima-Perú. (B) Oficina de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, Lima- Perú. (C) Sección Académica de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima-Perú. Correspondencia a Horacio Vargas: hovamu2002@yahoo.es Recibido el 05 de agosto de 20 y aprobado el 27 de setiembre de 20. Cita sugerida: Vargas H, Saavedra JE. Prevalencia y factores asociados con la conducta suicida Rev peru epidemiol 20; (3) [11 pp.] Nota: El presente artículo ha sido elaborado tomando la información contenida en la tesis del mismo nombre, presentada por Horacio Vargas Murga para optar el grado de Magíster en Medicina con mención en Psiquiatría en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, siendo su asesor el Dr. Javier Saavedra Castillo REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL NO 3 DICIEMBRE 20

2 REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA En una revisión sistemática de la literatura internacional realizada por Evans y colaboradores, donde se investigaron 6 bases de datos electrónicas para identificar estudios basados en poblaciones, se encontró que el promedio de prevalencia de vida de intentos suicidas en adolescentes fue 9.7% (IC95% ) y el promedio de prevalencia de vida de pensamientos suicidas 29.9% (IC95% ). Las mujeres reportaron significativamente más fenómenos suicidas que los varones. Los resultados de esta revisión sistemática confirman que los pensamientos e intentos suicidas son relativamente comunes en los adolescentes. La connotación de estos pensamientos e intentos suicidas es importante porque el 85% de los adolescentes que consuman el suicidio han expresado sus ideas suicidas a otras personas con anterioridad. La relación entre intento de suicidio y suicidio 14 consumado permanece entre 50 y 150 intentos por cada suicidio. La incidencia de intentos suicidas tiene un pico a mediados de la 15 adolescencia. Los intentos de suicidio son más comunes en el sexo femenino (aproximadamente 1.6:1). Dentro de este contexto, un largo número de factores pueden confluir hacia la ocurrencia de conductas suicidas, incluyendo características individuales, familiares y sociales. El modelo diátesis-estrés ha sido propuesto para dar un sentido causal del amplio rango de factores que contribuyen con la conducta suicida. Tomando en cuenta los estudios evaluados en una revisión sistemática, se pueden identificar varios factores que contribuyen con la vulnerabilidad (diátesis) para fenómenos suicidas en adolescentes y otros que actuarían como factores estresantes. En adición, hay varios factores que podrían actuar en ambas vías, dependiendo de su asociación temporal con fenómenos suicidas. Estas asociaciones se muestran en el cuadro 1, limitadas a las autoagresiones actuales o intentos suicidas, agrupadas dentro de las que tienen una fuerte evidencia de asociación o dentro de las que tienen evidencia sugestiva de asociación que podrían beneficiar investigaciones futuras. Hasta el 2002, los estudios epidemiológicos nacionales sobre conductas suicidas habían sido escasos y poco representativos de la realidad del país. El Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental realizado en el 2002 (EEMSM 2002), buscó investigar en Lima Metropolitana y el Callao los principales aspectos de la salud mental, como son los trastornos psiquiátricos más prevalentes, la violencia familiar y su vínculo con la salud mental, la salud mental del adulto mayor, así como problemas del adolescente evidenciados por el hallazgo de indicadores suicidas en investigaciones pasadas. El informe general de este estudio ha sido publicado, reportando prevalencias de diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental; sin embargo, no se presentó un análisis comparativo con las prevalencias encontradas en otros lugares (dentro y fuera del Perú), ni tampoco se reportó la distribución de la prevalencia según variables sociodemográficas, socioeconómicas, psicosociales y clínicas. Tampoco se identificaron los factores asociados con los diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental. El estudio que hemos realizado buscó identificar la prevalencia y los factores asociados con la conducta suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao, tomando en cuenta que no existía información en el Perú sobre este aspecto y era escasa a nivel latinoamericano, en particular sobre la base de estudios poblacionales. Obtener esta información sería significativo para la toma de decisiones en las políticas públicas así como para sentar las bases para la evaluación de programas de intervención en este grupo poblacional. Asimismo, puede propiciar un sustento coherente para el desarrollo de proyectos o programas sociales en materia de prevención del suicidio y atención de adolescentes con riesgo suicida; y además puede propiciar líneas de desarrollo en las políticas intersectoriales vinculadas con el riesgo suicida. Igualmente, las acciones preventivas podrían focalizarse mejor en grupos de riesgo y por lo tanto estarían mejor organizadas. CUADRO 1. Factores asociados con autoagresiones (intentos suicidas)en adolescentes de acuerdo a la probabilidad de ser factores de vulnerabilidad (diátesis) o estrés o ambos. Factores de vulnerabilidad Tomado de Evans E, Hawton K, Rodham K. Factors associated with suicidal phenomena in adolescents: A systematic review of population-based studies. Clin Psychol Rev (8): MATERIAL Y MÉTODOS Factores de estrés Fuerte evidencia de asociación Conducta Depresión suicida familiar Abuso de alcohol Consumo de drogas duras Problemas de salud mental Conductas suicidas en amigos Discordia familiar (principalmente en mujeres) Pobres relaciones con padres Evidencia sugestiva de una asociación Pobre comunicación con la familia Factores de vulnerabilidad/estrés Vivir apartado de los padres Conducta antisocial (especialmente en mujeres) Abuso sexual Abuso físico Falta de soporte parental Desesperanza Baja autoestima Trastornos alimentarios Pobre salud física Abuso de nicotina Discapacidad física Consumo de drogas Actividad sexual Dificultades en el sueño Exposición al suicidio en medios de comunicación Estudio analítico de corte transversal y metodología cuantitativa, siendo un análisis de un subconjunto de datos del EEMSM 2002 (se utilizó la base de datos correspondiente a la población adolescente de Lima Metropolitana y Callao). El EEMSM 2002 fue un estudio de tipo epidemiológico de corte transversal realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi (INSM HD-HN ). La población referente del EEMSM 2002 comprendió aquella población que residía permanente o habitualmente en las viviendas particulares del área urbana de Lima Metropolitana y el Callao. Este estudio consideró cuatro unidades de análisis: adulto, mujer casada o unida, adulto mayor y adolescente. Para nuestro estudio se tomó en cuenta la unidad de análisis adolescente que comprendía a la población entre a 17 años. La encuesta del EEMSM 2002 se efectuó en 10 semanas desde el 24 de agosto al 7 de noviembre del Nuestro estudio se ejecutó de enero a setiembre del 2011, pasando por varios procesos de análisis y revisión. El EEMSM 2002 incluyó a: - Mujeres casadas o unidas o alguna vez unida, jefa del hogar o pareja de jefe del hogar, con capacidad de comprender el español Rev. peru. epidemiol. Vol No 3 Diciembre

3 perfectamente, sin problemas que impidan la comunicación. - Personas adultas mayores de 18 años de edad, con capacidad de comprender el español perfectamente, sin problemas que impidan la comunicación. - Adolescentes entre y 17 años de edad, con capacidad de comprender el español perfectamente, sin problemas que impidan la comunicación. - Personas adultas mayores de 60 años de edad o más, con capacidad de comprender el español perfectamente, sin problemas que impidan la comunicación. Nuestro estudio incluyó solo la base de datos de la población adolescente. Las unidades de muestreo utilizadas en el EEMSM 2002 fueron las siguientes: - La unidad de muestreo primaria fue el conglomerado o agrupamiento de viviendas contiguas. - La unidad de muestreo secundaria fue la vivienda de cada uno de los conglomerados. - La unidad final de muestreo fue la persona que satisface los criterios de inclusión. En cuanto a la estratificación de las unidades de muestreo, se obtuvo una muestra de manzanas proporcional a la población de todos los distritos. En el EEMSM 2002 se determinó el tamaño de la muestra considerando los siguientes parámetros: - Prevalencia de problemas de salud mental: 25% en todos los grupos de estudio, de acuerdo a experiencias encontradas en otros estudios. - Tasa de no-respuesta esperada de acuerdo a resultados observados en encuestas de hogares: 11 % - Efecto de diseño: Se ha considerado 1.15 para los adolescentes y adultos, y 1.3 para los adultos mayores y para las mujeres unidas. Estos datos fueron obtenidos de la encuesta ENDES 2000 realizada por el INEI. - Corrección por finitud, considerando la cantidad de habitantes en los grupos poblacionales de interés en Lima Metropolitana. Estos datos provinieron de la Encuesta Nacional de Hogares del cuarto trimestre del 2001 efectuada por el INEI. - Error relativo: Se han considerado alternativamente 5% y 10% en torno del valor esperado del parámetro de prevalencia, para tener dos valores extremos. - Nivel de confianza: 95% - Habitantes por vivienda: se tienen en promedio por vivienda: 0.62 adolescentes, 2.68 adultos, 0.40 adultos mayores y 1.1 mujeres unidas mayores de 15 años. Estos datos fueron obtenidos de la Encuesta Nacional de Hogares 2001 del INEI. En vista que se iba a seleccionar sólo una persona de cada grupo en la vivienda, en la fórmula se consideró una persona por vivienda en el caso de adultos y mujeres unidas mayores de 15 años. El tamaño de la muestra fue determinado en viviendas (redondeo de 2 399) tomando en cuenta que esta cantidad satisfacía los requerimientos de tres grupos poblacionales: adolescentes (2 399), adultos (1 489) y mujeres unidas (1 682), con un error relativo de 10%, aceptándose un mayor margen de error en el caso de los adultos mayores. Sin embargo, se debe señalar que los márgenes de error correspondieron a cada una de las variables consideradas en la encuesta y dependieron de la magnitud o prevalencia que tome cada una de tales variables y de la cantidad de casos reales que se entrevisten. Posteriormente, al evaluarse la cantidad de viviendas en las manzanas seleccionadas, se decidió subdividir en dos cada una de las tres manzanas más numerosas para controlar los factores de expansión, por lo que en total se obtuvieron 403 conglomerados, los mismos que a razón de seis viviendas por conglomerado dieron una muestra total de viviendas. El marco muestral del EEMSM 2002 se basó en la información del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) elaborado sobre la base del pre-censo de 1999 y el material cartográfico respectivo actualizado. Según datos del INEI, proyectada al año 2002, la provincia de Lima registraba personas y el Callao (total 29.07% del Perú). Lima Metropolitana registró hasta 1999: viviendas. El tipo de muestreo utilizado en el EEMSM 2002 fue probabilístico y trietápico. Probabilístico: Los métodos de selección de todo el proceso han sido absolutamente aleatorios, por lo tanto es posible efectuar inferencias estadísticas con respecto al universo en cuestión. Trietápico: Se seleccionó en tres etapas. En la primera, los conglomerados o agrupaciones de viviendas en cada distrito; en la segunda, las viviendas de cada conglomerado y en la tercera las personas a entrevistar en cada vivienda. La muestra del EEMSM 2002 obtenida en 3 etapas, se desarrolló de la siguiente manera: 1) Dado que se planteó un conglomerado de seis viviendas por manzana, el total de manzanas de Lima Metropolitana y Callao requeridas para el estudio fue de 400. La cantidad de manzanas por distrito se distribuyó de manera proporcional a la población estimada por el INEI para el año 2002, efectuándose un ajuste para que ningún distrito tuviera menos de dos manzanas seleccionadas (salvo uno), y para considerar un leve aumento de la tasa de no respuesta (tnr) en distritos de nivel socioeconómico más alto. La selección de la muestra se realizó de tal forma que dentro de cada distrito de Lima Metropolitana y Callao cualquier manzana del número establecido tuviera la misma probabilidad de ser seleccionada. Esta información fue solicitada al INEI en el respectivo material cartográfico. 2) Las unidades secundarias de muestreo fueron elegidas en conglomerados compactos de 6 viviendas consecutivas, con un criterio de muestra simple al azar. Para ello en la fase operación de campo, sobre la base de la información cartográfica del INEI, se realizó un registro de viviendas de la manzana para verificar que sean viviendas ocupadas y que no correspondan a otras utilizaciones como comercios, hospitales o escuelas, entre otros. La elección al azar del conglomerado se hizo basándose en esta información actualizada en campo. 3) Para las unidades finales de muestreo, en cada vivienda se entrevistó a las personas que satisficieran los criterios de inclusión. Con excepción de la mujer unida, si existía más de una persona en la unidad de análisis, se procedió a elegirla a través de un procedimiento específico con los dados. En nuestro estudio, se utilizaron las siguientes variables: Conducta suicida: Proceso que comienza con la idea de suicidarse, pasa por el intento de suicidio hasta concluir con la muerte autoinfligida, es decir, el suicidio consumado. Se evaluaron las siguientes formas de presentación: - Deseos de morir.- Sentimiento de desear la muerte en el último mes, en el último año o alguna vez en la vida, generada por algún motivo. Escala nominal. - Intento suicida.- Conducta presentada con la intención de hacerse daño o terminar con la vida en el último mes, en el último año alguna vez en la vida, generada por algún motivo. Escala nominal Cabe resaltar que a los encuestados que respondieron no haber presentado nunca deseos de morir, ya no se les realizó las preguntas -03- REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL NO 3 DICIEMBRE 20

4 REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA sobre intento suicida. Las otras formas de presentación de la conducta suicida como: ideación (pensamiento) suicida y planeamiento suicida no fueron incluidas en el estudio porque el cuestionario de Salud Mental utilizado en el EEMSM 2002 (que será descrito posteriormente) no contempla estas variedades. Variables sociodemográficas - Edad. Se registró como variable cuantitativa continua según unidades de análisis. - Sexo. Masculino y Femenino. Escala nominal. - Estado civil. Soltero, casado, conviviente, separado, viudo o divorciado. Escala nominal - Nivel de instrucción. Se registraron las categorías: sin instrucción, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa, técnico incompleto, técnico completa, superior incompleta y superior completa. Se presentaron como alternativas múltiples y se midieron con escala ordinal, utilizándose el cuestionario del EEMSM Situación laboral. Se registraron datos relacionados al trabajo actual o desempleo y a la situación de estar buscando trabajo. Escala nominal. Aspectos generales de la salud mental - Estrés ambiental. Es una opinión subjetiva de parte de la persona sobre lo molesto de los aspectos físicos de su entorno como ruidos, mal olor, pobre ventilación, o espacio. Se midió a través de una escala ordinal. - Estrés psicosocial. Es un proceso físico, químico o emocional productor de una tensión que puede llevar a la enfermedad física o trastorno de salud mental, como por ejemplo, a cuadros de ansiedad y depresión, entre otros; y fue medida en una escala nominal, utilizando el cuestionario del EEMSM Satisfacción personal. Es la percepción evaluativa de uno mismo, evalúa el área de aspecto físico, inteligencia, estudios, relaciones sociales, y economía. Esta es evaluada en una escala de tipo ordinal, 17 utilizándose el Cuestionario de Salud Mental de Colombia. Relaciones intrafamiliares - Estilos parentales. Son aquellas formas y actitudes que demuestran los padres hacia sus hijos y que devienen en formas de crianza que pueden o no generar problemas futuros. Fue evaluada en una escala nominal. - Violencia física. Es la acción de dar golpes, puñetes o empujones. Fue evaluada en una escala nominal y en otra ordinal que mide la frecuencia del acto. - Violencia por abandono. Se refiere a situaciones en que a la persona no le han procurado medicinas, ropa adecuada, atención médica u otras necesidades básicas. Es asumida como sinónimo de maltrato por abandono. Fue evaluada en una escala nominal y en otra ordinal que mide la frecuencia del acto. - Violencia psicológica. Son insultos, agresiones verbales, ofensas, chantajes, manipulaciones o humillaciones. Fue evaluada en una escala nominal y en otra ordinal que mide la frecuencia del acto. - Violencia sexual. Se refiere a actos sexuales forzados, inapropiados para la persona y en contra de su voluntad. Se asume como sinónimo de maltrato sexual. Fue evaluada en una escala nominal y en otra ordinal que mide la frecuencia del acto. Trastornos clínicos - Trastornos adictivos. Problemas de consumo (perjudicial o dependiente) de alcohol, tabaco y sustancias ilícitas. Fue medida con una adaptación de la Mini Internacional Neuropsychiatric (MINI) 18 con criterios de investigación de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), en una escala nominal. - Trastornos afectivos. Corresponde al episodio depresivo y la distimia; es medida con una adaptación de la MINI utilizando criterios de Investigación de la CIE-10, en una escala nominal - Trastornos de ansiedad. Corresponde a todos los trastornos de ansiedad clínicamente diagnosticables como el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo, y el trastorno de estrés posttraumático. Fue medida con una adaptación de la MINI utilizando criterios de investigación de la CIE-10, en una escala nominal - Trastornos de la alimentación. Corresponde a la bulimia nervosa 18 y la anorexia nervosa; fue medida con una adaptación de la MINI utilizando criterios de investigación de la CIE-10, en una escala nominal, a su vez se ha utilizado el Inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. - Trastornos psicóticos. Fue medida con una adaptación de la 18 MINI, dando resultados a nivel sindrómico en escala nominal. Se utilizaron los siguientes instrumentos: cuestionario de salud 17 mental de Colombia, la M.I.N.I International Neuropsychiatric 18 Interview (MINI), elaborado por Lecrubier y colaboradores; el Inventario de Trastornos de la conducta alimentaria EDI-2, 19,20 elaborado por Garner y Olmsted. Las características de estos instrumentos figuran en el informe general del EEMSM La validez y confiabilidad de los cuestionarios figuran en una 21 publicación realizada por el INSM HD-HN el año Se empleó el método de entrevista directa; psicólogos debidamente capacitados y entrenados para tal fin visitaron las viviendas seleccionadas durante el período de recolección de información. Se solicitó el consentimiento informado antes del inicio de la encuesta a cada uno de las personas entrevistadas. El consentimiento informado contó con la revisión y aprobación del comité de ética institucional. Se guardó la confidencialidad de los participantes, archivando los cuestionarios en un lugar reservado, al cual solo tenían acceso el investigador principal y el coordinador de campo. De esta manera, se protegió la integridad de los participantes. Los procedimientos y resultados de la operación de campo figuran en el informe general del EEMSM Dentro del plan de análisis de los resultados, se determinaron las prevalencias de la conducta suicida (tanto del deseo de morir como del intento suicida) en el último mes, en el último año o alguna vez en la vida. Igualmente se evaluaron los motivos que generaron esta conducta y en el caso del intento suicida, la prevalencia de los métodos utilizados, así como la prevalencia de los intentos previos. Para evaluar la asociación entre la conducta suicida (deseo de morir e intento suicida) con cada una de las variables sociodemográficas, psicosociales y clínicas se utilizó la prueba de independencia para muestras complejas (Prueba F ajustada), y los valores de los OR ajustados. Posteriormente, se ajustaron modelos de regresión logística con cada uno de los grupos de variables, seleccionando aquellas que resultaron significativas para ingresarlas en un modelo final. Para la conducta suicida (deseo de morir e intento suicida) se consideró sólo la prevalencia de vida ya que las muestras obtenidas para la prevalencia en el último año y la prevalencia actual eran muy pequeñas y no permitían realizar un análisis adecuado. Para el análisis de los datos se utilizó el módulo de muestras complejas del programa estadístico SPSS V.20 (Ser: / IBM SPSS STATISTICS 20 WIN), adquirido por el INSM HD-HN. Rev. peru. epidemiol. Vol No 3 Diciembre

5 RESULTADOS Resultados generales del EEMSM 2002 Para la realización del EEMSM 2002 se proyectó ingresar a viviendas de la ciudad de Lima Metropolitana y Callao. Se logró ingresar a hogares, siendo ingresos completos (82.4%) y 179 incompletos (7.4%). El rechazo se presentó en 7 viviendas (5.3%) y las ausencias en 117 (4.8%). El grado de apertura exitosa fue del 89.8%. En el caso específico de la población adolescente, la tasa de no respuesta fue 19.2%. La data fue ponderada para ajustar las probabilidades diferenciadas de la selección de los entrevistados en las viviendas y diferencias de no respuestas en los conglomerados, así como para balancear las diferencias residuales de variables demográficas entre la muestra y la población en estudio, controlando así el efecto de los sesgos de selección explicados por diferentes tasas de respuesta, sea por sexo o por edad. La muestra final estuvo constituida por 991 adolescentes de una población ponderada de adolescentes. Las características de la población adolescente figuran en la tabla 1. Se puede apreciar que la edad promedio fue de 14.5 años, siendo casi similar el porcentaje de los grupos etarios, al igual que la distribución por sexo. El nivel de educación secundaria fue el de mayor porcentaje (80.2%). Resultados específicos del estudio sobre conductas suicidas en adolescentes Deseos de morir Prevalencias: En lo que se refiere a deseos de morir (tabla 2), se encontró una prevalencia de vida de 29.1% (IC95%: 25.9% %), una prevalencia en el último año de 15.2% (IC95%:.8% -18.2%) y una prevalencia actual de 6.8% (IC95%: 5.1% - 9.1%). Asociaciones: Para realizar el análisis de regresión logística múltiple se ajustaron modelos de regresión logística con cada uno de los grupos de variables. Las variables que resultaron estadísticamente significativas, fueron seleccionadas para ingresar a un modelo final (tabla 3). Las asociaciones que resultaron estadísticamente significativas en el modelo final fueron: sexo, satisfacción con su inteligencia, que tanto siente que sus principios y valores se parecen a los de su familia, tener amigo confidente, tener enamorado, dificultades para asumir y desempeñar satisfactoriamente las funciones como hijo, fobia social y episodio depresivo, siendo las diferencias estadísticamente significativas en los grupos de comparación. Además podemos apreciar que las adolescentes mujeres tuvieron alrededor de 2 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los adolescentes varones (OR: 2.3, IC95%: ), los adolescentes que tenían nada o poca satisfacción con su inteligencia alrededor de 2 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que tenían mucha satisfacción (OR: 2.0, IC95%: ), los que sentían que sus valores y principios se parecían poco o nada a los de su familia tuvieron alrededor de 3 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que sentían que se parecían mucho (OR: 3.0, IC95%: ), los que tenían un amigo o confidente alrededor de 2 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que no lo tenían, (OR: 1.6, IC95%: ), los que habían tenido enamorado(a) alrededor de 2 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que no lo tenían, (OR: 1.9, IC95%: ), los que tenían alguna dificultad para asumir y desempeñar las funciones como hijo alrededor de 2 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que no lo tenían, (OR: 1.8, IC95%: ), los que presentaron Fobia social tuvieron alrededor de 4 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que no la presentaron (OR: 4.0, IC95%: ) y los que presentaron episodio depresivo tuvieron alrededor de 3 veces más probabilidad de presentar deseos de morir que los que no lo presentaron (OR: 2.8, IC95%: ). Intento suicida Prevalencias: En lo que se refiere a intento suicida (tabla 4), se encontró una prevalencia de vida de 3.6% (IC95%: 2.5% - 5.1%), una prevalencia en el último año de 2.4% (IC95%: 1.5% - 3.7%) y una prevalencia actual de 0.4% (IC95%: 0.2% a 1.0%). TABLA 1. Características de la población adolescente en el EEMSM TABLA 2. Prevalencias del deseo de morir en adolescentes de Lima Metropolitana y el Callao, 2002 Características de la población Indicadores adolescente Edad promedio (años) 14.5 ± 1.6 Grupo etario Deseo de morir Prevalencia de vida Tamaño de muestra Porcentaje IC 95% a 14 años 51.6% 15 a 17 años 48.4% Sexo Masculino 49.9% Femenino 50.1% Nivel de educación Primaria.0% Secundaria 80.2% Bachillerato 1.4% Superior no universitario 1.4% Superior universitario 1.1% Sí No Prevalencia en el último año Sí No Prevalencia actual Sí No Basado sobre datos ponderados REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL NO 3 DICIEMBRE 20

6 REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA Sexo (*) TABLA 3. Asociaciones con el deseo de morir en los adolescentes de Lima Metropolitana y Callao, 2002 (modelo final). Factores asociados Muestra Deseo de morir Presente (%) Ausente (%) Masculino OR ajustado IC 95% Femenino Satisfacción con su inteligencia (*) Mucho Regular Nada Qué tanto siente que sus valores y principios morales se parecen a los de su familia? (*) Mucho Regular Nada o poco Tiene un amigo confidente? (*) No Sí Has tenido enamorado(a)? (*) No Sí Dificultades para asumir y desempeñar satisfactoriamente tus funciones como hijo(a)? (*) Ninguna dificultad Alguna dificultad Fobia social (*) No Sí Depresión mayor (*) No Sí (*) Significativo p<0.05 TABLA 4. Prevalencias del intento suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y el Callao, Intento suicida Prevalencia de vida Tamaño de muestra Porcentaje IC 95% Sí No Prevalencia en el último año Sí No Prevalencia actual Sí No Asociaciones: Para realizar el análisis de regresión logística múltiple se ajustaron modelos de regresión logística con cada uno de los grupos de variables. Las variables que resultaron estadísticamente significativas fueron seleccionadas para ingresar a un modelo final (tabla 5). Las asociaciones que resultaron estadísticamente significativas en el modelo final fueron: sentirse nada o poco respetado por la familia, haber tenido enamorado(a) y episodio depresivo. Además podemos apreciar que los adolescentes que sentían que nada o poco lo respetaban en la familia tuvieron alrededor de 4 veces más probabilidad de presentar intentos suicidas que los sentían que los respetaban mucho (OR: 4.8, IC95%: ), los adolescentes que habían tenido enamorado(a) presentaron alrededor de 3 veces más probabilidad de presentar intentos suicidas que los que no habían tenido enamorado(a) (OR: 2.7, IC95%: ) y los que tuvieron episodio depresivo tuvieron alrededor de 8 veces más probabilidad de presentar intentos suicidas que los que no lo tuvieron (OR: 8.5, IC95%: ). Basado sobre datos ponderados Rev. peru. epidemiol. Vol No 3 Diciembre

7 TABLA 5. Asociaciones con el intento suicida controlando el efecto de las variables sociodemográficas en los adolescentes de Lima Metropolitana y Callao, 2002 (modelo final). Intento suicida Factores asociados Muestra Presente (%) Ausente (%) OR ajustado IC 95% Qué tanto siente que lo respetan? (*) Mucho Regular Nada o poco Has tenido enamorado(a)? (*) No Sí Depresión mayor (*) No Sí (*) Significativo p<0.05 DISCUSIÓN Este estudio muestra resultados del análisis de un subconjunto de datos del EEMSM basado en una muestra representativa de la población de Lima Metropolitana y Callao, a diferencia de otros estudios que se han realizado en el pasado en la provincia de Lima, con muestras pequeñas, restringidas solo a algunas localidades o distritos. Esto genera un buen precedente en la producción académica científica local y regional. A continuación se presenta la discusión de los resultados obtenido en este estudio. Prevalencias de deseos de moir Los deseos de morir en adolescentes no han sido explorados en muchos estudios. Un estudio realizado en el distrito de Magdalena 17 en el Perú, realizado por Perales y colaboradores, encontró una prevalencia de vida de deseos de morir de.1% en adolescentes. Otro estudio epidemiológico, realizado también por Perales y 22 colaboradores encontró deseos de morir en algún momento de la vida entre el y 24.4% de adolescentes de las localidades estudiadas, siendo más altas en las zonas urbano populares (urbano populares: distritos del Rímac, Santa Anita; urbano: Magdalena). En estos estudios también se utilizó el cuestionario de salud mental de Colombia. Lo encontrado en nuestro estudio supera estas cifras mencionadas. 2 Un tercer estudio realizado en Lima por Muñoz y colaboradores, encontró una prevalencia de vida de deseos de morir de 47.8% en adolescentes. En este mismo grupo la prevalencia en el último año fue 25.4% y en el último mes 8.6%. Estas cifras superan lo encontrado en este estudio, sin embargo hay que tomar en cuenta que este estudio se realizó en estudiantes de medicina de una universidad estatal (probablemente un grupo vulnerable) y los rangos de edades eran de 15 a 19 años, a diferencia de este estudio que comprendió adolescentes de a 17 años. Se sabe que a medida que aumenta la edad, también aumentan las diferentes formas de expresión del pensamiento suicida. En una revisión sistemática de la literatura internacional realizada por Evans y colaboradores, donde se investigaron seis bases de datos electrónicas para identificar estudios basados en poblaciones en diversos países del mundo, no se llegó a estudiar la prevalencia de los deseos de morir, pero si se estudiaron otros fenómenos suicidas, como el pensamiento suicida (o ideación suicida). En esta revisión sistemática fueron incluidos 8 estudios, que comprendieron a adolescentes. La procedencia de los estudios fue: Norte América: 77, Europa: 32, Australia/ Nueva Zelandia:, Asia: 4, Sudamérica/América Central y México: 2 y Africa: 1. Una menor prevalencia de fenómenos suicidas fue encontrada en poblaciones asiáticas. Se usó el término fenómeno suicida para incorporar al intento suicida, la autoagresión deliberada, los pensamientos suicidas y los planes y gestos suicidas. El promedio de prevalencia de vida de pensamientos suicidas fue 29.9% (IC95%: 26.1% %). Igualmente, la prevalencia en el último año alcanzó el 19.3% (IC95%:.0% %) y la prevalencia actual fue 21.3% (IC95%:.0% %), cifras parecidas a las encontradas en nuestro estudio para los deseos de morir, aunque no es exactamente el mismo fenómeno. Hay que tomar en cuenta que una proporción de los que presentaron deseos de morir podrían también haber cursado con ideación suicida. Un punto importante a destacar es que existen dificultades para comparar trabajos de prevalencia más o menos similares, para lo cual varios factores contribuyen, siendo el más importante la inexistencia de instrumentos estandarizados que evalúen la presencia de ideación suicida, validados según contexto idiomático y cultural. Además, los grupos estudiados en los diferentes trabajos han sido diversos (escolares, universitarios y población general) y de distinta nacionalidad, con posible existencia de diferencias 2 socioculturales y con abordajes de diferentes ángulos. Factores asociados con el deseo de morir En lo que se refiere a asociaciones con el deseo de morir en adolescentes, se encontró asociación estadísticamente significativa (según el modelo de regresión logística múltiple final) con: sexo femenino, nada o poca satisfacción con su inteligencia, sentir que nada o poco se parecen sus principios y valores a los de su familia, tener amigo confidente, tener enamorado, dificultades para asumir y desempeñar satisfactoriamente las funciones como hijo, fobia social y episodio depresivo. No se han encontrado estudios que hayan estudiado los factores asociados con el deseo de morir en la literatura internacional. Es probable que una proporción de adolescentes con pensamientos suicidas estén dentro del grupo que reportó deseos de morir. En estos hallazgos resalta el que parte de las variables -07- REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL NO 3 DICIEMBRE 20

8 REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA asociadas estén relacionadas con aspectos de la dinámica familiar. En cuanto la variable sexo, en el estudio realizado en Lima por 2 Muñoz y colaboradores, se encontró una mayor prevalencia de vida de deseos de morir en adolescentes mujeres (51.3%) que en adolescentes varones (47.8%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Hay que tomar en cuenta que este estudio se realizó en estudiantes universitarios de una universidad estatal y en un grupo de edad comprendido entre 15 y 19 años. En la literatura internacional no se ha encontrado estudios que evalúen la relación entre deseos de morir y género. En la revisión sistemática de la literatura internacional sobre prevalencia del fenómeno suicida en adolescentes, se encontró una mayor prevalencia de pensamientos suicidas en mujeres que en varones. La relación mujer/ varón para la prevalencia de vida fue 1.38 (IC95%: p<0.001), para la prevalencia en el último año fue 1.57 (IC95%: p<0.001) y para la prevalencia actual 1.55 (IC95%: p<0.001). Las variables sentir que nada o poco se parecen sus principios y valores a los de su familia, y dificultades para asumir y desempeñar satisfactoriamente las funciones como hijo, no han sido evaluadas específicamente en otros estudios, sin embargo; tienen vinculación con las relaciones intrafamiliares. En un estudio realizado en Irán, la actitud de los adolescentes hacia los padres fue un fuerte mediador 23 de ideación suicida. Las variables tener amigo confidente y tener enamorado(a), no han sido evaluadas específicamente en otros estudios, sin embargo; podrían tener vinculación con la relación con pares, dependiendo de la calidad de la relación. Hay una fuerte asociación entre pobres relaciones con pares e ideación suicida, según lo reportado por una revisión sistemática. La pérdida de la relación con un amigo íntimo, la humillación reciente y los conflictos graves con el grupo de compañeros también han sido relacionados con la conducta suicida 14 en adolescentes. También se ha visto que la presencia de dificultades sentimentales es un factor de riesgo en mujeres adolescentes, sobre todo en las de 1 menor edad. Igualmente la ruptura reciente de una relación amorosa 14 ha sido relacionada. Si asumimos que la relación con el amigo confidente y con el enamorado es una relación conflictiva, esta asociación podría ser coherente. En el presente estudio no se evalúo la calidad de estas relaciones. La variable nada o poca satisfacción con su inteligencia, no ha sido explorada específicamente en otros estudios, sin embargo; podría tener relación con la autoestima. En tres estudios evaluados en una revisión sistemática se encontró que los adolescentes que presentaron ideación suicida tenían significativamente mayor frecuencia de autoestima disminuida en comparación con otros adolescentes. En cuanto a fobia social, varios estudios evaluados en una revisión sistemática no encontraron asociación entre intentos suicidas en adolescentes y trastornos de ansiedad en general. Sin embargo, en un estudio realizado en Irán se encontró un efecto mediador de los trastornos de ansiedad sobre la ideación suicida en adolescentes. Los trastornos de ansiedad en análisis de regresión y correlación mostraron un alto nivel de relación con ideación suicida en 23 adolescentes. Hay diversos estudios que han encontrado asociación entre ideación 24,25 suicida y depresión en adolescentes. Algunos adolescentes pueden experimentar depresión o ideación suicida asociados con la habilidad para hacer frente a los cambios biológicos y psicosociales que ocurren durante su crucial período de desarrollo, y otros como 26 parte de un trastorno definido. En un estudio realizado en Irán se encontró asociación entre trastornos depresivos e ideación suicida en adolescentes, mediada 23 por la actitud negativa de los adolescentes hacia sus padres. Prevalencia de intento suicida El intento suicida en adolescentes ha sido explorado en diferentes estudios. En la revisión sistemática de la literatura internacional sobre prevalencia del fenómeno suicida en adolescentes, realizada por Evans y colaboradores, donde se investigaron seis bases de datos electrónicas de estudios basados en poblaciones en diversos países del mundo, se encontró una prevalencia de vida del intento suicida en adolescentes de 9.7% (IC95%: 8.5% %), una prevalencia en el último año de 6.4% (IC95%: 5.4% - 7.5%) y una prevalencia en el último mes (similar a la prevalencia actual en este estudio) de 6.3% (IC95%: 0.7% -.0%). Las prevalencias encontradas en nuestro estudio son menores a las reportadas en la revisión sistemática. Los resultados de la revisión sistemática pueden estar influidos por el número de estudios recolectados para cada una de estas variantes (60 estudios que midieron la prevalencia de vida, 31 estudios que midieron la prevalencia en el último año y solo uno que midió la prevalencia actual). 22 En el estudio realizado en el distrito de Magdalena (Perú), anteriormente citado, se encontró una prevalencia de vida del intento suicida de 3%, casi similar a la encontrada en nuestro estudio. En la ciudad de México se llevaron a cabo investigaciones en adolescentes de a 17 años de edad. El 11.5% de los adolescentes notificó ideaciones suicidas a lo largo de su vida, mientras que 3.9% notificó planes suicidas y 3.1% intentos de suicidio a lo largo de su 27 vida. Este último resultado se acerca bastante a lo encontrado en el presente estudio. Factores asociados con el intento suicida En cuanto a las asociaciones con el intento suicida en adolescentes, se encontró asociación estadísticamente significativa (según el modelo de regresión logística múltiple final) con: sentir que nada o poco lo respetan en la familia, haber tenido enamorado(a) y episodio depresivo. La variable sentir que nada o poco lo respetan en la familia, no ha sido explorada en otros estudios, sin embargo; es una variable que se encuentra dentro de las relaciones intrafamiliares, lo cual si ha sido evaluado en otros estudios. Los adolescentes con intentos suicidas tienen más probabilidad de provenir de familias disfuncionales que los adolescentes controles. El riesgo de suicidio e intento suicida en adolescentes está incrementado cuando hay malas relaciones entre padres e hijos, pero hay reportes contradictorios sobre si la pobre relación padre-hijo está asociada con incremento de la conducta suicida después de controlar la psicopatología de los adolescentes. Estudios controlados indican que un menor nivel de comunicación entre padres e hijos podría actuar como un factor de riesgo 3 significativo. En un estudio realizado en adolescentes de una población escolar en China, se encontró que los que tenían problemas familiares comúnmente presentaban intentos suicidas. Los análisis mostraron una asociación robusta entre exposición temprana a un ambiente familiar perjudicial e intento suicida en 10 adolescentes. La variable haber tenido enamorado(a) no ha sido explorada en otros estudios, sin embargo podría tener vinculación con la relación con pares, dependiendo de la calidad de la relación. En cuanto a intentos suicidas, hay una asociación con problemas en las relaciones con pares, pero no con el grado de soporte por pares. Los resultados de Rev. peru. epidemiol. Vol No 3 Diciembre

9 análisis multivariados, reportados en cuatro estudios evaluados en una revisión sistemática, reflejaron un patrón similar. La pobre relación con pares puede ser un factor de riesgo para fenómenos suicidas pero la buena relación con pares no necesariamente tiene un efecto protector. También se ha visto que la presencia de dificultades sentimentales es un factor de riesgo en mujeres 1 adolescentes, sobre todo en las de menor edad. Igualmente la 14 ruptura reciente de una relación amorosa ha sido relacionada. Si asumimos que la relación con el enamorado(a) es una relación conflictiva, esta asociación podría ser coherente. En el presente estudio no se evaluó la calidad de esta relación. La relación entre conducta suicida en adolescentes y depresión es bastante conocida. La depresión mayor incrementa el riesgo de suicidio hasta veces, especialmente si la desesperanza es uno de 1 los síntomas. La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica realizada en México, entre el 2001 y reveló que los individuos con inicio temprano de depresión tuvieron 50% mayor probabilidad 28 de haber cometido un intento suicida. Finalmente, encontramos en nuestro estudio, dos asociaciones identificadas tanto para el intento suicida como para el deseo de morir: episodio depresivo y tener enamorado(a), sobre las cuales hemos discutido comparando con los resultados obtenidos en otros estudios. Llama la atención que no se haya encontrado asociación significativa en este estudio, en el modelo de regresión logística múltiple final, entre el intento suicida y el sexo femenino. El tamaño de muestra insuficiente para intento suicida probablemente no ha permitido encontrar esta asociación. En la revisión sistemática de la literatura internacional, anteriormente citada, se encontró una mayor prevalencia de intentos suicidas en mujeres que en varones. La relación mujer/varón para la prevalencia de vida fue 1.78 (IC95%: p<0.001), para la prevalencia en el último año fue 2.08 (IC95%: p<0.001). La relación para la prevalencia actual no fue reportada. Una de las limitaciones que se tiene al comparar estudios, es que no todos usan los mismos instrumentos y las preguntas de los diversos instrumentos pueden tener cierta similitud o explorar áreas comunes, pero no son exactamente las mismas. Por otro lado, hay ciertas preguntas que pueden estar relacionadas y evaluar una misma dimensión. Quizás convenga usar escalas específicas sobre aspectos globales como: autoestima, impulsividad, cohesión familiar, adaptabilidad familiar y apoyo social y correlacionarla con una escala sobre conducta suicida en adolescentes, como se ha procedido en otros estudios. Usar preguntas puntuales podría dispersar el análisis sobre muchas variables, que pudieran agruparse mejor en variables más 29 completas. En un estudio realizado en Chile por Salvo y Melipillán, en 763 estudiantes de enseñanza media, cuyas edades oscilaban entre 14 y 19 años, utilizando la escala de suicidalidad de Okasha, la escala de autoestima de Rosenberg, la escala de impulsividad, la escala de cohesión y adaptabilidad familiar de Olson y la escala de apoyo social de Zimet y mediante los análisis estadísticos empleando la prueba t de student, el coeficiente de correlación de Pearson y análisis de regresión lineal múltiple, se encontró que los adolescentes con menor autoestima, mayor impulsividad, con problemas de cohesión familiar y menor apoyo social presentaban mayor suicidalidad. Un aspecto que quedaría pendiente para estudios futuros es poder identificar qué adolescentes con deseos de morir progresarían a intentos suicidas y suicidios consumados y que factores estarían mediando en esta progresión, para poder intervenir en forma temprana y evitar muertes futuras o complicaciones médicas que se producen como consecuencia del intento. Un aspecto interesante adicional, es poder discernir en los adolescentes que presentan deseos de morir y no reportan episodios depresivos, que factores estarían mediando en el futuro que los llevaría a intentos suicidas y suicidios consumados. Es importante mencionar las limitaciones, obstáculos y sesgos de este estudio: Al ser una encuesta relacionada con la salud mental no se puede descartar los no reportes sistemáticos, ya sea por no querer responder conscientemente o por temor a la estigmatización. Sin embargo, los procedimientos de la entrevista procuraron la mayor privacidad posible. Gran parte de la encuesta se apoya en la perspectiva del entrevistado y en su memoria para reportar sus experiencias pasadas lo que podría dar lugar al llamado sesgo del recuerdo. Los diagnósticos psiquiátricos, si bien son congruentes con hallazgos en otros países, han sido obtenidos a través de encuestas estructuradas que no han sido verificadas por psiquiatras, lo que podría generar un sobre o subdiagnóstico. En este sentido se puso énfasis en un adecuado entrenamiento de los encuestadores que en su totalidad fueron psicólogos. Al ser un estudio transversal, es difícil precisar si algunas variables preceden o son posteriores a la conducta suicida (sesgo de temporalidad). Podrían haber sesgos de medición al usar una base de datos de un estudio diseñado para investigar trastornos mentales y problemas de salud mental en general y no específicamente conductas suicidas. Podrían haber sesgos de selección al haber obtenido un tamaño de muestra en función de una prevalencia de problemas de salud mental en general y no de una prevalencia específica de conductas suicidas. Las factores asociados han sido analizados en función de la prevalencia de vida de las conductas suicidas estudiadas, no pudiendo realizarse con la prevalencia en el último año y la prevalencia actual ya que las muestras obtenidas fueron muy pequeñas y no permitían realizar un análisis adecuado. La prevalencia actual de las conductas suicidas hubiera permitido analizar una relación más directa, en especial para el intento suicida. Sin embargo esto podría influenciar especialmente en hallazgos falsos negativos. Hay que tomar en cuenta además la dificultad que puedan haber tenido los adolescentes para responder a preguntar relacionadas con aspectos emocionales y privados, sobre todo relacionados con la conducta suicida. Al haberse realizado este estudio en base a una muestra representativa de la población adolescente de Lima metropolitana y Callao, los resultado pueden ser generalizados a la población general, pero tomando en cuenta las limitaciones descritas en este estudio. En función de lo descrito, establecemos las siguientes conclusiones: Se encontró una prevalencia alta de deseos de morir en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao, cercana a la encontrada en otros estudios realizados en algunos distritos de Lima. Se encontró una prevalencia baja de intento suicida en adolescentes de Lima Metropolitana y Callao, menor a la encontrada en adolescentes de otros países. La presencia de depresión y fobia social, así como los aspectos de la dinámica familiar aparecen como factores importantes a considerar en la prevención de la conducta suicida en adolescentes REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL NO 3 DICIEMBRE 20