RED DE SALUD SJL LEY MARCODEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD N 29344

Transcripción

1 RED DE SALUD SJL LEY MARCODEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD N Dr. Dario Ramírez Rodríguez Director Ejecutivo de la Red de Salud SJL Dra Alicia Busso Escurra Coordinadora del Equipo de Trabajo de Seguros de Salud Red SA-SJL Dr. Mauro E. Reyes Acuña DIRECTOR GENERAL RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO Población Total ,649 TOTAL DE RRHH: 950 NOMB: 464 CONT: 486 1

2 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Ley Nº Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan. 2

3 PRINCIPIOS DE LA DE LA LEY UNIVERSALIDAD AUS garantía de salud para toda las personas residentes en territorio peruano. SOLIDARIDAD Mecanismo financiero de aportes en las diferente edades, riesgo de enf. UNIDAD Es la articulación de políticas,regímenes, finan. Y prestaciones para alcanzar los objetivos. EQUIDAD El sistema de salud provee servicios de salud de calidad a toda la población, con énfasis a la mas pobres. IRREVERSIBILIDAD Los derechos adquiridos antes y después del AUS no serán perdidos. PARTICIPATIVO Es el ejercicio de la ciudadanía en la formulación y seguimiento de políticas CARACTERISTICAS DE LA LEY OBLIGATORIO Toda persona en territorio peruano debe de contar con algún tipo de seguro de salud PROGRESIVO Sera gradual y continuo GARANTIZADO El estado garantiza la protección en salud PORTABLE La condición asegurable una vez en el sistema lo acompaña en todo el territorio nacional. SOSTENIBLE El AUS como política de estado financiada con garantía de su permanecía de en el tiempo Estandarización de Atenciones Utilización de las guías practicas Utilización del DNI por todos los Peruanos a nivel nacional y desde su nacimiento Intercambio de servicios por otros prestadores de servicio mediante la complementariedad y subsidiaridad Mecanismo de pagos 3

4 AGENTES VINCULADOS EN EL PROCESO DE AUS MINSA : como el órgano rector INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE LOS FONDOS (IAFAS) : Encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones siendo estas publicas, privadas mixtas, etc. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS (IPRESS): Son los EESS públicos, privados o mixtos. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DEL AUS (SUNASA): con autonomía, económica, administrativa, funcional, financiera y encargada de registrar, autorizar,supervizar y regular a las IAFAS así como a las IPRESS. La SUNASA estará conformada por 2 representantes del MINSA, uno del MEF, uno del Ministerio de la Mujer, uno Ministerio del Trabajo. Funcionamiento del Sistema Beneficios Regímenes de Financiamiento IAFAS Plan de Cobertura Subsidiado Residen en el país Semi Contributivo Contributivo Seguro Integral de Salud EsSalud FF.AA., FF.PP, EPS y Cía. Seguros, Prepagas y Autoseguros. Otras modalidades públicos, privados o mixtos Como mínimo PEAS 4

5 Planes de Seguros en el Aseguramiento Universal Los planes de aseguramiento en salud son LISTAS de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Planes Complementarios Planes Específicos Tipos de Planes DEFINICION PLAN ESENCIAL DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL(PEAS ):Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados del país ofertados por todas las IAFAS. PLANES ESPECIFICOS : Son las coberturas brindadas por las fuerzas armadas,policiales, ESSALUD, EESS particulares, seguros que se mantendrán vigentes en tanto posean mejores condiciones que el PLAN COMPLEMENTARIOS: LAS IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS 5

6 D.S /SA: DEL REGLAMENTO DE LA LEY Las IPRESS se articulan bajo el concepto de redes funcionales de atención. Intercambio prestacional: acciones interinstitucionales conducentes a brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos en la normatividad. Prestación de servicios con características de la calidad y oportunidad COMPLEMENTARIEDAD SUBSIDIARIEDAD RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 1 436, , IAFA Pública SIS IAFA Pública Essalud IAFA Pública FFAA IAFA Pública SPN IAFA Privada IPRESS Pública MINSA IPRESS Pública EsSalud IPRESS Pública FFAA IPRESS Pública SPN IPRESS Privada Nivel I Nivel II Nivel III 6

7 IPRES Pública MINSA RELACIONES DE INTERCAMBIO LIMA METROPOLITANA Y CALLAO IPRES Pública EsSalud IPRES Pública FFAA IPRES Pública SPN IPRES Privada Nivel I Nivel II Nivel III ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Plan Esencial de Aseguramiento en Salud 7

8 D.S. N : Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Contienen los planes de beneficios o una lista de condiciones asegurables, cuya provisión será dada en todos los establecimientos de salud según su nivel de complejidad, bajo el régimen de subsidiado, semicontributivo, contributivo y que serán ofertadas por las IAFAS y registradas por la SUNSA. Sera evaluada cada 2 años. El PEAS no será excluyente si hubiera condiciones preexistentes, no considera periodos de carencia, ni limite de edad. MINSA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL SALUD SIS ESSALUD FF AA DIRSAL PNP CLINICAS PRIVADAS 8

9 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS Instituciones Administradoras de Fondos (IAFAS) IPRESS Asegurados Listado de condiciones asegurables Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos. Art 14 de la Ley % *CASOS DE ALTO COSTO FISSAL * PLAN COMPLEMENTARIO * PLANES EXTRAORDINAORDNARIOS SIS PEAS 65% EN EL 2002 SE DIO LA LEY N EL FISSAL 9

10 OBJETIVOS EN SALUD 1. Reducción de la desnutrición infantil crónica 2. Disminución de la mortalidad materna 3. Disminución de la mortalidad infantil 4. Control de enfermedades infecciosas prevalentes: VIH/SIDA, TBC, malaria y otras. 5. Control de enfermedades crónicas y degenerativas: hipertensión arterial, diabetes, neoplasias, alteraciones de la salud mental. 19 CONTENIDO DEL PEAS *INTERVENCIONES *PRESTACIONES *PROCEDIMIENTOS *OPORTUNIDAD *CALIDAD 10

11 Glosario Condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de la población sana o recuperar en caso de población enferma. Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación Prestación es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones asegurables en función a: Diagnóstico CIE-10 Esquemas terapéuticos Procedimientos médico-quirúrgico Que son las Garantías explicitas? Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud 11

12 Cuáles son las garantías? Oportunidad Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones Calidad Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos. CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS I.- Población Sana: 5 II.- Condiciones Obstétricas y Ginecológicas: Obstétricas: 28 Ginecológicas: 5 III.- Condiciones Pediátricas: Que Afectan al Recién Nacido: 12 Que Afectan al Menor de 10 años: 11 IV.- Condiciones Neoplásicas: 7 V.- Condiciones Trasmisibles: 31 VI.- Condiciones No Trasmisibles: 41 12

13 TOTAL 6 CONDICIONES GENERALES 140 CONDICIONES ESPECIFICAS 1100 DIAGNOSTICOS CIE PROCEDIMIENTOS SERVICIOS MEDICINA PREVENTIVA C. EXTERNA EMERGENCIA CUIDADOS INTENCIVOS ODONTOLOGIA REHABILITACION APOYO AL DIAGNOSTICO CIRUGIA HOSPITALIZACION CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES INTERVENCION PRESTACIONES Procedimientos Preventiva 1 Condición asegurable Recuperativa Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Estado de salud Rehabilitación Variantes clínicas 13

14 CONDICIONES ASEGURABLES EN EL PEAS I. Población Sana 1 Recién nacido sano 2 Niño sano 3 Adolescente sano 4 Joven y Adulto sano 5 Adulto Mayor sano 14

15 EJEMPLO Condición Intervención Procedimiento Preventiva -CRED -Estimulación temprana -Consejería integral -Atención odontológica -Suplementación Micronutrientes -Quimioterapia antiparasitaria Niño Sano Diagnóstico - Laboratorio: * D/c de Anemia * D/c parasitosis Seguimiento -Consulta externa -Visita familiar integral Cómo se operativiza la atención del Niño? Variante clínica < 1 año Niño sano 1 año 2 a 3 años 4 años 5 a 11 años 15

16 Oportunidad A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad. A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad. El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año. Calidad: Garantías Explicitas Niña/o Sano Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de vacunas serán realizados por personal de salud capacitado Niño Sano Tipo de intervención Nivel de atención Código CPT Descripción simplificada Cobertura por evento Observaciones Definición Dx CIE X comprendidos Manejo Clinico Específico Oportunidad Garantías Calidad I Control de crecimiento y desarrollo 11 En menores de 1 año Prevención, diagnóstico y seguimiento I Control de crecimiento y desarrollo 6 1año 1. A todo I Control de crecimiento y desarrollo 4 De2 a 4 años menor de 1 año que I Control de crecimiento y desarrollo 1 De5 a 11 años acuda a un I Atención odontológica básica 2 De 0 a 11 años establecimie nto de salud I Sesión de estimulación temprana 6 Hasta 1 año se le realizará el I Sesión de estimulación temprana 4 1 año control de I Sesión de estimulación temprana 3 De 2 a 3 años CRED de acuerdo a I D1351 Aplicación de sellante por diente 4 De 5 a 11 años su edad. I D1203 Aplicación de barniz y/o gel de fluor 2 De 3 a 6 años 2. A todo menor de 1 I Dosaje de hemoglobina 2 De 6 Meses a 2 años año, en 1. Los Según la Norma cada control controles de I Descarte de parasitosis 1 De 1 a 11 años Técnica de la Atención Niño mayor de 28 días y de CRED, crecimiento y Integral desarrollo y la menor de 12 años de edad, en de la Niña y el Niño. se le administración quien no Z00.1 Control de salud de Si no acuden a control o se identifica R.M. Nº 292- administrará de vacunas I Visita familiar integral 1 se ha detectado presencia de rutina del niño riesgo. 2006/MINSA y R.M. Nº patología cuando acude al las serán /MINSA realizados por establecimiento. N.T.S. Nº vacunas de personal de DGSP V.01. acuerdo al salud I Consejería integral 6 calendario capacitado. de vacunación I Consulta ambulatoria 1 vigente según corresponda la edad. 3. El tamizaje de anemia será realizado en todo menor Incluye suplementación de micronutrientes y/o quimioterapia antiparasitaria de acuerdo a Normatividad vigente. de 3 años, una vez al año. 16

17 COBERTURAS DEL PEAS SEGÚN NIVEL DE ATENCION Y DESTINO I POBLACION SANA DENOMINACION NIVEL DE ATENCION I-2 I-3 I-4 II III SRC TIPO DE SERVICIO C EXT. HOSP. EMERG. 1. Recién nacido sano II - III X X X 2. Niño sano X 3. Adolecente sano X 4. Joven y Adulto sano II X 5. Adulto mayor sano II X II CONDICION OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DENOMINACION OBSTETRICAS NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Aborto incompleto sin complicación * II X X X 2. Aborto incompleto con complicación II X X X 3. Embarazo y puerperio normal II Parto normal * * I-4 / II / III X X X 4. Enfermedad de trofoblasto II X X X 5. Hiperémesis gravídica II / III X X X 6 Embarazo ectópico II X X X 7. Óbito Fetal II X X X 8. Hemorragia de la 2º mitad del emb. II X X X 9. Diabetes Gestacional II X X 10. Embar. ARO por Polidramnios II X X 11. Desproporción céfalo- pélvica II X X X 12. Gestación Múltiple II X X 13. Gestación Prolongada * II X X X Gestación con cesárea anterior * II X X 14. Gestante mayor de 35 años II X X 15. Infección Materna II X X X 16. Enfermedad hipertensiva del embar. * II X X X 17. Gestación ARO por Isoinm. Rh(-) II X X 18. Retraso en el crecim. Intraut. /Oligoh II X X 19. Embarazo ARO riesgo de hipoxia F. II X X X 20. Gestación con embolia II X X X 21. Amenaza parto pre termino II X X X 22. Parto complicado por fracaso de inducción / trab. Parto prolong. / Distocia/ prolapso del cordón * II X X X 23. Desgarro Perineal grado III / IV /degarro de Cervix * II X X X 24. Hemorragia post parto II X X X 25. Retención de membranas / placenta * II X X X 26. Sepsis Puerperal II X X X 27. ITU en gestantes, parto, puerperio II / III X X X 28. Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas II X X Nivel que resuelve la condición Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condición y se contrarefiere para seguimiento * según FONB 17

18 II. CONDICIONES GINECOLOGICAS NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO DENOMINACION I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Distocia genital II X X 2. Vulvovaginitis II X X 3. Enfermedad inflamatoria pelvica II X X 4. Enfermedades benignas de mamas II X 5. menopausia II X Nivel que resuelve la condición Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO Recién nacido DENOMINACION I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Neonato afectado por el parto II X X X 2. Neonato afectado por condiciones maternas II X X X 3. Neonato bajo peso al nacer / prematuro III X X X 4. Infecciones neonatales II X X X 5. Sepsis Neonatal III X X X 6. transtornos metabolicos,hipoglicemia III X X X 7.. Ictericia neonatal no fisiologica II X X X 8. Asfixia del nacimiento III X X X 9. Dificultad respiratoria en el RN III X X X 10. Convulciones Neonatales II X X X 11. Hipotiroidismo Congenito II X 12. Incompatibilidad Rh/ ABO en el RN III X X X CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS 13. Infeccion respiratoria aguda II X X X 14. Crisis convulsiva, estado convulsivo II X X X 15. Hidrocefalia Congenita III X X X 16. Enfermedades Inmuno prevenibles NA X 17. Fiebre de origen desconocido < 36 m. II X X X 18. Paladar hendido III X X 19. Displacía de cadera congénita III X X 20. Enfermedad Diarreica II X X X 21. Parasitosis Intestinal NA X 22. Desnutrición II X X X 23. Anemia Nutricional II X II X 18

19 Ejemplo Condición Intervención Procedimiento - Consulta externa - Consulta Emergencia Diagnóstico - Hemograma - Radiografía de Tórax - Oximetría de Pulso IRA Tratamiento Seguimiento - Hospitalización - Nebulización - Rx. de tórax - Hemograma - Proteína C reactiva - Hemocultivo - Electrolitos, Gases arteriales - Medicamentos de acuerdo a GPC -Consulta externa - Pediatría -Medicina General VARIANTES CLINICAS Condición asegurable IRA Variante 1 Variante 2 Variante 3 Manejo Médico No complicada Complicada Faringitis estreptocócica Neumonía PNC Benzatínica Amoxicilina Eritromicina Amoxicilina Cloramfenicol Sulfametoxazol + trimetropim Claritromicina Azitromicina 19

20 GARANTIAS EXPLICITAS Infección Respiratoria Aguda (IRA) Oportunidad: En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente el tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico. Calidad: En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado por médico pediatra o médico capacitado. IV. CONDICIONES NEOPLACICAS NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO DENOMINACION I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Cancer de cuello uterino/displacia cerv. II X 2. Miomatosis uterina II X X 3. Cancer de mama II X OTROS TUMORES 4. Hipertrofia prostatica II X X X 5. Neoplacia de colon II X 6. Neoplacia de estomago II X 7. Neoplasia de prostata II X Nivel que resuelve la condicion Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento 20

21 V. CONDICIONES TRANSMISIBLES INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO DENOMINACION I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Neumonia extrahospitalaria II X X X 2. Tuberculosis pulmonar II X 3. Tuberculosis extrapulmonar II X X X 4. Tuberculosis con complicacion II X X X 5. Tuberculosis multidrogo resisitente II X X INFECCIONES GENITOURINARIOY ETS 6. Infeccion urinaria baja II X X 7. Infeccion urinaria alta II X X X 8. Infeccion por VIH II X 9. Enf. de transmicion sexual II X 10. SIDA III X X X Nivel que resuelve la condicion Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento OTRAS INFECCIONES NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO DENOMINACION I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 11. Malaria II X X X 12. Bartonelosis II X X X 13. Dengue Clasico II X X X 14. Dengue hemorragico II X X X 15. Tripanosomiasis II X X X 16. Leishmaniasis II X X X 17. Peste II X X X 18. Fiebre Amarilla II X X X 19. Rabia II X X X 20. Quiste Hidatidico II X X X 21. Lepra II X 22. Infecciones cutaneas bacterianas II X X X 23. Infeccion de piel y anexos II X 24. Micosis cutanea II X 25. Absceso cutaneo /carbunco II X X X 26. Varicela II X X X 27. Brucelosis II X X X 28. Hepatitis II X X X 29. Conjuntivitis II X 30. Blefaritis / Orzuelo / Chalazion II X 31. Caries / pulpitis / gingivitis II X 21

22 VI. CONDICIONES NO TRANSMISIBLES CONDICIONES MENTALES DENOMINACION NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 1. Esquizofrenia II X X X 2. Ansiedad II X 3. Depresion II X 4. Alcoholismo II X X X CONDICIONES CRONICAS Y DEGENERATIVAS 5. Asma bronquial II X X X 6. Hipertencion arterial II X X 7. Diabetes Mellitus no cmplicada II X 8. Hiper/ hipotiroidismo II X X 9. Dislipidemias II X 10. Obesidad II X 11. Cataratas II X 12. Transtornos de la Refraccion II X 13. Glaucoma II X X 14. Osteoporosis II X 15. Osteoartrosis II X 16. Artritis Reumatoidea II X X 17. Enfermedad de los discos vertebrales III X X X 18. Enfermedad de Parkinson II X 19. Epilepsia II X CONDICIONES AGUDAS DENOMINACION NIVEL DE ATENCION TIPO DE SERVICIO I-2 I-3 I-4 II III SRC C EXT. HOSP. EMERG. 20. Apendicitis aguda II X X X 21. Gastritis aguda y ulcera peptica sin complicacion II X 22. Hemorragia digestiva alta II X X X 23. Colelitiasis II X X X 24. Cuerpo extraño en apar. Digestivo II X X X 25. Obstruccion intestinal II X X X 26. Sindrome de la espalda dolorosa II X 27. Heridas y contusiones superficiales II X 28. Lesion de partes blandas de mienbros superior, inferior II X X 29. Fractura de columna y pelvis II X X 30. Fractura de Extremidades II X X X 31. Traumatismo multiples severos III X X X 32. Traumatismo intracraneal III X X X 33. Desorden vascular cerebral isquemico II X X X 34. D.V.C. hemorragico III X X X 35.Lesiones asociadas a violencia f. II X X X 36. Litiasis urinaria II X X 37. Intoxicacion por organos fosforados II X X X 38. Cuerpo extraño en apt. respiratorio II X X X 39. Insuficiencia respiratoria III X X X 40. Quemaduras II X X X 41. Enfermedad izquemica del corazon III X X X Nivel que resuelve la condición Nivel a donde se refiere por que excede la capacidad resolutiva cuantitativa / cualitativa Nivel inicial que inicia la atencion pero no resuelve la condicion y se contrarefiere para seguimiento 22

23 Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista para tu radioterapia Te acuerdas, de tu cirugía cardiaca, pues el hospital a mejorado?muchísimo Buenas noticias Jorge, acaban de asignarte una cama, en el hospital Gracias 23