ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

Transcripción

1 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

2 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

3 Marco Normativo

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6 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS Instituciones Administrado ras de Fondos (IAFAS) IPRESS Asegurados Listado de condiciones asegurables Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos. Art 14 de la Ley 29344

7 Características del PEAS - Es universal - Es explícito - Es garantizado - Es integral - Es auditable - Es incremental

8 Elaboración del PEAS ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA PRESTACIONES A LA POBLACION SANA PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR CONDICIONES DE SALUD ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES FINANCIERAS

9 Categorías de carga de enfermedad según AVISA Enfermedades neuropsiquiátricas No intencionales Condiciones perinatales Enfermedades Cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades. Osteomusculares Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Infecciosas y Parasitarias Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades del Aparato digestivo Diabetes Enfermedades génitourinarias Anomalías congénitas Enfermedades de la cavidad oral Condiciones maternas Intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades de órganos de los sentidos Otros Tumores Enfermedades de la piel 0 100, , , , , , , ,000 AVP AVD

10 Porcentaje de AVISA según categoría de Carga de Enfermedad. Perú 2004

11 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Condiciones Asegurables Intervenciones y prestaciones Garantías explicitas Cobertura de las condiciones por nivel de atención Listado de medicamentos

12 CONDICIONES, INTERVENCIONES Y PRESTACIONES

13 Glosario Condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de la población sana o recuperar en caso de población enferma. Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación Prestación es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones asegurables en función a: Diagnóstico CIE-10 Esquemas terapéuticos Procedimientos médico-quirúrgico

14 CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES INTERVENCION PRESTACIONES Procedimientos Preventiva 1 Condición asegurable Recuperativa Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Estado de salud Rehabilitación Variantes clínicas

15 Código Condición- Subcondició n asegurable EJEMPLO DE VARIANTES CLINICAS POR CONDICIONES PEAS Variante 1 Variante 2 Alternativa 1 (Procedimientos médicos) 1 I I 0 01 Sano Grupo de Riesgo I Sífilis congénita I Malaria congénita I Tripanosomiasis Recién americana Nacido I Madre diabética I medición glucosa cuantitativa en sangre I medición glucosa con tira reactiva 48 III Infecciones neonatales III 1 04 Oftalmia del Recién Nacido III Casos no complicado III Casos complicados 136 VI Lesión de VI 3 09 Luxación de hombro partes VI 3 09 Esguince de muñeca blandas de VI 3 09 Esguince de tobillo miembro VI 3 09 Esguince codo superior/ miembro VI 3 09 Esguince rodilla

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17 CODIGO A DENOMINACION Recién nacido sano Nivel Procd. I ntervenciones Código Descripción Codigo Med. Costo unitario Costo Total N Total Preventivas Procedimientos Estimulación temprana Subtotal 4.92 Medicamentos Subtotal Total 4.92 Diagnóstico Procedimientos Tipificación de sangre; ABO Tipificación de sangre; Rh Tamizaje neonatal Subtotal Medicamentos 0.00 Subtotal 0.00 Total Tratamiento Procedimientos Historia y examen del recien Cuidados hospitalarios iniciale Cuidados hospitalarios subse Subtotal Medicamentos Sulfacetamida SOL 100 mg Fitomenadiona AMP 10 mg Subtotal 4.10 Total S eguimiento Procedimientos Consulta ambulatoria para la Atención domiciliaria o en cas Subtotal Medicamentos Subtotal Total TOTAL

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19 1. Población sana: 5 2. Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 3. Condiciones pediátricas: Condiciones Neoplásicas: 7 5. Condiciones transmisibles: Condiciones no transmisibles: 41 Total: 6 condiciones generales 140 condiciones especificas 1,100 Diagnósticos CIE procedimientos médicos SERVICIOS: -Medicina Preventiva -Consulta externa - Emergencia -Hospitalización -Cirugía -Cuidados Intensivos -Odontología -Rehabilitación -Apoyo diagnóstico

20 I. Población Sana 1 Recién nacido sano 2 Niño sano 3 Adolescente sano 4 Joven y Adulto sano 5 Adulto Mayor sano

21 II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas 1 Aborto incompleto sin complicaciones Aborto incompleto con 2 complicaciones 3 Embarazo, parto y puerperio normal 4 Enfermedad del trofoblasto 5 Hiperémesis gravídica 6 Embarazo ectópico 7 Óbito fetal Hemorragia de la segunda mitad del 8 embarazo 9 Diabetes gestacional Embarazo complicado por 10 polihidramnios 11 Desproporción feto pélvica 12 Gestación múltiple 13 Embarazo prolongado 14 Gestante mayor de 35 años 15 Infección materna 16 Enfermedad hipertensiva del embarazo 17 Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-) 18 Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios 19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal 20 Gestación complicada con embolia 21 Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino. Embarazo complicado por fracaso en la 22 inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón 23 Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix 24 Hemorragia post parto 25 Retención de membranas / Placenta 26 Sepsis puerperal 27 Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio 28 Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

22 Condiciones Ginecológicas 1 Distopia genital 2 Vulvovaginitis 3 Enfermedad inflamatoria pélvica 4 Enfermedades benignas de mama 5 Menopausia

23 III. Condiciones Pediátricas Condiciones que afectan al Recién nacido 1 Neonato afectado por el parto 2 Neonato afectado por condiciones maternas 3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez 4 Infecciones neonatales 5 Sepsis neonatal Trastornos metabólicos: Hipoglicemia 6 neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. 7 Ictericia neonatal no fisiológica: 8 Asfixia del nacimiento 9 Dificultad respiratoria en el recién nacido 10 Convulsiones neonatales 11 Hipotiroidismo congénito 12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido

24 Condiciones que afectan al menor de 12 años 13 Infección respiratoria aguda 14 Crisis convulsiva, estado convulsivo 15 Hidrocefalia congénita 16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones) 17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses 18 Paladar hendido 19 Displasia congénita de cadera 20 Enfermedad diarreica 21 Parasitosis intestinal 22 Desnutrición 23 Anemia nutricional

25 IV. Condiciones Neoplásicas Tumores del aparato genital femenino Cáncer de cuello uterino/displasia 1 cervical 2 Miomatosis uterina 3 Cáncer de mama Otros tumores 4 Hipertrofia prostática 5 Neoplasia de colon 6 Neoplasia de estómago 7 Neoplasia de próstata

26 V. Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio 1 Neumonía extrahospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extrapulmonar 4 Tuberculosis con complicaciones 5 Tuberculosis multidrogorresistente Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual 6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH 9 Enfermedades de transmisión sexual 10 SIDA Otras infecciones 11 Malaria 12 Bartonelosis 13 Dengue clásico 14 Dengue hemorrágico 15 Tripanosomiasis 16 Leishmaniasis 17 Peste 18 Fiebre amarilla 19 Rabia 20 Quiste hidatídico 21 Lepra 22 Infecciones cutáneas bacterianas 23 Infestaciones de piel y anexos 24 Micosis cutánea 25 Absceso cutáneo / Carbunco 26 Varicela 27 Brucelosis 28 Hepatitis 29 Conjuntivitis 30 Blefaritis, orzuelo y chalazion 31 Caries, pulpitis, gingivitis

27 V. Condiciones No Transmisibles Condiciones mentales 1 Esquizofrenia 2 Ansiedad 3 Depresión 4 Alcoholismo Condiciones crónicas y degenerativas 5 Asma bronquial 6 Hipertensión arterial 7 Diabetes mellitus no complicada 8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo 9 Hiperlipidemia/Dislipidemias 10 Obesidad 11 Cataratas 12 Trastornos de la refracción 13 Glaucoma 14 Osteoporosis 15 Osteoartrosis 16 Artritis reumatoidea 17 Enfermedad de los discos vertebrales 18 Enfermedad de Parkinson 19 Epilepsia

28 Condiciones agudas 20 Apendicitis aguda 21 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicación 22 Hemorragia digestiva aguda alta 23 Colelitiasis 24 Cuerpo extraño en aparato digestivo 25 Obstrucción intestinal 26 Síndrome de espalda dolorosa Heridas contusiones y traumatismos superficiales Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior 29 Fractura de columna y pelvis 30 Fractura de extremidades 31 Traumatismos múltiples severos 32 Traumatismo intracraneal Desorden vascular cerebral isquémico Desorden vascular cerebral hemorrágico Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar 36 Litiasis urinaria 37 Intoxicación por órgano-fosforados 38 Cuerpo extraño en aparato respiratorio 39 Insuficiencia respiratoria 40 Quemaduras 41 Enfermedad isquémica del corazón

29 Condición Niño sano

30 PEAS: Tipo de Intervención Preventiva: AIS del Niño Consulta ambulatoria Control de crecimiento y desarrollo Estimulación temprana Consejería integral Atención en Salud bucal Atención odontológica básica Aplicación de sellante Aplicación de barniz y/o gel flúor Laboratorio Descarte de anemia Descarte de parasitosis Suplementación de micronutrientes Quimioterapia antiparasitaria

31 Condición Intervención Procedimiento Preventiva -CRED -Estimulación temprana -Consejería integral -Atención odontológica -Suplementación Micronutrientes -Quimioterapia antiparasitaria Niño Sano Diagnóstico - Laboratorio: * D/c de Anemia * D/c parasitosis Seguimiento -Consulta externa -Visita familiar integral

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34 Cómo se operativiza la atención del Niño? Variante clínica < 1 año Niño sano 1 año 2 a 3 años 4 años 5 a 11 años

35 Condición Adolescente

36 PEAS: Tipo de Intervención Preventiva Paquete de AIS del Adolescente Control de crecimiento y desarrollo Vacunación Orientación/Consejería Atención en PF Control de Psicología Atención en Salud bucal Laboratorio

37 Recuperativa: Condiciones transmisibles Condiciones no transmisibles Agudas Crónicas

38 Condición Intervención Procedimiento Preventiva -Vacunas -Control de Crecimiento - y desarrollo -Control de Psicología -Atención en PF -Atención odontológica Adolescente Sano Diagnóstico - Laboratorio: *Colesterol *Glucosa * Lipoproteínas Seguimiento -Consulta externa

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41 VARIANTES CLINICAS Condición asegurable Adolescente Sano Variante 1 Variante 2 Variante 3 Alternativa 1 Sano Riesgo Sin actividad sexual Con actividad sexual Sin actividad sexual Con actividad sexual Varón Mujer Varón Mujer Método anticonceptivo de barrera Método anticonceptivo oral Método anticonceptivo DIU Método anticonceptivo inyectable Método anticonceptivo de barrera Método anticonceptivo de barrera Método anticonceptivo oral Método anticonceptivo DIU Método anticonceptivo inyectable Método anticonceptivo de barrera

42 Condición Adulto Mayor Sano

43 Preventiva PEAS: Tipo de Intervención Paquete del Adulto Mayor Consulta externa Examen físico Identificación de Factores de riesgo para Enfermedades no transmisibles y transmisibles. Vacunación Antiamarílica Influenza Antitetánica Identificación de problemas sociales Control de Psicología Atención por servicio social Atención en Salud bucal Laboratorio

44 Recuperativa: Condiciones transmisibles Condiciones no transmisibles Agudas: Crónicas: Diabetes Hipertensión Osteoartritis Osteoartrosis, etc.

45 Condición Intervención Procedimiento Preventiva -Consulta externa - Inmunizaciones -Control de Psicología -Atención de Servicio Social -Atención odontológica Adulto Mayor Sano Diagnóstico - Colesterol - Glucosa - Lipoproteínas -Antígeno prostático -Elissa -VIH Seguimiento -Consulta externa

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48 Cómo se operativiza la atención del Adulto mayor? Masculino Femenino Variante < 80 a > 80 a < 80 a > 80 a Clínica Adulto mayor activo Adulto mayor enfermo Adulto mayor frágil Paciente geriátrico complejo Adulto mayor activo Adulto mayor enfermo Adulto mayor fragil Paciente geriátrico complejo

49 Ejemplo Condición Intervención Procedimiento - Consulta externa - Consulta Emergencia Diagnóstico - Hemograma - Radiografía de Tórax - Oximetría de Pulso IRA Tratamiento Seguimiento - Hospitalización - Nebulización - Rx. de tórax - Hemograma - Proteína C reactiva - Hemocultivo - Electrolitos, Gases arteriales - Medicamentos de acuerdo a GPC -Consulta externa - Pediatría -Medicina General

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52 VARIANTES CLINICAS Condición asegurable IRA Variante 1 Variante 2 Variante 3 Manejo Médico No complicada Complicada Faringitis estreptocócica Neumonía PNC Benzatínica Amoxicilina Eritromicina Amoxicilina Cloramfenicol Sulfametoxazol + trimetropim Claritromicina Azitromicina

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54 Priorización por la vía del hecho Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista de espera para la radioterápia Te acuerdas, la cirugía cardiaca que estabas esperando? Buenas noticias, Jorge, acaba de liberarse una cama en el hospital 54

55 Que son las Garantías explicitas? Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

56 Cuáles son las garantías? Oportunidad Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones Calidad Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.

57 Garantías Explicitas Condiciones Oportunidad Garantías Población sana 5 2 Recién nacido 2 1 Niña/o sano 3 1 Condiciones Obstétricas 12 6 Embarazo, parto y puerperio normal 3 1 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1 Desproporción fetopélvica 1 1 Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1 Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1 Hemorragia post parto 3 1 Condiciones pediátricas 5 4 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1 Calidad Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1 Enfermedad diarreica 2 1 Anemia Nutricional 1 1 Total garantías 22 12

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59 Niña/o Sano Oportunidad A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad. A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad. El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año. Calidad: Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de vacunas serán realizados por personal de salud capacitado

60 Embarazo, parto y puerperio normal Oportunidad: A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera atención prenatal con adecuación cultural de ser el caso. Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de análisis de laboratorio. El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto. Calidad: La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por profesional de salud capacitado.

61 Desproporción fetopélvica Oportunidad: En establecimientos del segundo y tercer nivel de atención, toda gestante con desproporción feto pélvica y en trabajo de parto, el tiempo máximo para el inicio de la cesárea no excederá los 60 minutos. Calidad: La intervención quirúrgica será realizada por médico gínecoobstetra o médico con competencias en gíneco obstetricia.

62 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Oportunidad: En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente el tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico. Calidad: En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado por médico pediatra o médico capacitado.

63 PEAS POR NIVEL DE ATENCION

64 CONDICIONES DEL PEAS POR NIVEL DE ATENCION Nivel III 17: 22.67% Nivel II 75: 53.57% Nivel I 48 : 34.29%

65 PEAS POR NIVEL DE ATENCIÓN

66 Listado de Medicamentos Considerados en el PNUME Consta de 398 principios activos y 613 presentaciones.

67 Expansión gradual de la cobertura de asegurados 3 regiones y 6 ámbitos locales 9 regiones y 5 ámbitos locales 14 regiones y 6 ámbitos locales 20 regiones y 6 ámbitos locales 26 regiones 26 regiones PEAS- I: 140 condiciones 34 Garantías PEAS - I: 140 condiciones 34 Garantías PEAS - I: 140 condiciones 60 Garantías PEAS- II: 185 condiciones 120 Garantías PEAS - II: 185 condiciones 140 Garantías: PEAS - III: 185 condiciones 185 Garantías 65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

68 Esperando algo diferente Muchas Gracias