Nicholas C. Lambrou, M.D., LLC 6200 Sunset Drive, STE 502, Miami, Florida Alton Road, 3 rd Floor, Miami Beach, Florida 33140

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1 DATE: : DRIVER'S LICENSE# Numero De Licencia De Conducir: PATIENT NAME: BIRTH DATE: Nombre del paciente de nacimiento HOME ADDRESS: SOCIAL SECURITY: Direccion del hogar: Seguro Social CITY/STATE/ZIP: Ciudad/Estado/Codigo postal correo electronico OCCUPATION: MARITAL STATUS: PRIMARY LANGUAGE: Tipo de trabajo Estado civil Lenguage primario HOME PHONE: WORK PHONE: CELL PHONE: Telefono del hogar Telefono del trabajo Telefono cellular\ I AUTHORIZE TO HAVE RESULTS SENT VIA TEXT MESSAGE TO CELLULAR PHONE / INITIALS: Yo autorizo que se me mande mis resultados via texto a mi teleforno cellular / correo electronico sus iniciales son requeridas PRIMARY CARE PHYSICIAN: REFERRED BY: Doctor Primario Friend/Patient/Doctor/Other Amiga, Paciente, Doctor, Otro EMERGENCY CONTACT:/ OR IF PATIENT IS A MINOR En caso de emergencia/o si el paciente de menor de edad PARENT OR RELATIVE'S NAME: RELATION: Nombre del padre or familia cercana Relacion PHONE : Telefono PRIMARY INSURANCE INFORMATION Informacion de su seguro primario INSURANCE NAME: Nombre del seguro medico ID# GROUP# INSURED SS# Numero de poliza Numero de grupo Asegurado ss# INSURED NAME RELATIONSHIP: self/spouse/child/other D.O.B Nombre del asegurado Relacion: Paciente /esposo/ hija /otro de nacimiento SECONDARY INSURANCE INFORMATION Informacion de su seguro secundario ID# GROUP# INSURED SS# Numero de poliza Numero de grupo Asegurado ss# INSURED NAME RELATIONSHIP: self/spouse/child/other D.O.B Nombre del asegurado Relacion: Paciente /esposo/ hija /otro de nacimiento RELEASE OF INFORMATION /ENTREGA DE INFORMATION I authorize the release of any medical information necessary to process a claim. Yo autorizo la entrega de cualquier informacion medica necesaria para poder procesar un reclamo. Signed: Date: Firma I authorize payment of medical benefits to myself or the name provider for professional services rendered. Yo autorizo pago de servicios/ beneficios medico a mi persona o al proveedor profesional de los servicios. Signed: Date: Firma

2 RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT FORM I have read and understood the notice of privacy practices. I am aware that if I want a copy of the Privacy Practices, one will be provided to me at my request. ( ) Patient received copy of the notice of Privacy Practices effective April 14, Patient Signature Date Print Patient's Name RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD FORMA ESCRITA DE RECONOCIMIENTO Yo he leido y entiendo el aviso de practices de privacidad. Estoy al tanto de que si deseo una copia del aviso de Practicas de Privacidad, uno me sera povisto cuando yo lo requiera. ( ) El paciente recibio una copia del aviso de Practicas de Privacidad efectivo el 14 De Abril de Firma del Paciente Nombre del Paciente

3 FEES AND INSURANCE INFORMATION All fees are payable at the time services are rendered. We accept most major credit cards. Your medical insurance is a contract between you and your insurance carrier and the terms of the contract vary according to the terms of the policy. Final payment for all charges is the patient's responsibility and should it be necessary for this account to be turned over to either an attorney or collection agency for collection, I understand that I will be liable for any charges incurred, including collection cost, attorney's fees and court costs. Todos los honorarios por servicio deben ser pagados al recibir el servicio, Aceptamos ciertas tajetas de credito. Su seguro medico es un contrato entre usted y su compania de seguro. Pagos por nuestros servicios dependen de los terminos de su poliza. El pago final de todos los cargos es su responsabilidad. Si es necesario tomar accion legal para cobrar esta deuda, usted es responsible de gastos de abogado, corte y collection agency. PHYSICIAN'S RELEASE AND ASSIGNMENT I hereby authorize payment directly to the physician of all benefits applicable and otherwise payable to me from my insurance carrier, HMO or other third party payor, for services rendered by the physician. I understand that I am financially responsible to the physician for any and all charges that the carrier declines to pay. I hereby authorize the release of my medical records as deemed necessary for payment of insurance benefits. Por la presente autorizo el pago directamente a el medico todos los beneficios derivados del seguro que ampara al paciente y que normalmente yo tendria derecho de percibir. Con mi firma autorizo transferir documentos relacionados a mi tratamiento medico a mi compania de seguro para procesar mi reclamacion. Yo entiendo que soy responsible por todos los cargos no cubiertos bajo mi seguro medico. PATIENT'S/GUARANTOR'S SIGNATURE DATE

4 CONSENT FOR BLOOD IN AN EMERGENCY YES, I consent to accept blood in an emergency. SI, Yo voy a aceptar sangre en caso de emergencia. NO, I do not consent to accept blood in an emergency. NO, Yo no voy a aceptar sangre en caso de emergencias. Patient Signature Firma del Paciente Date Print Name of Patient Escribir el Nombre del Paciente

5 (305) FAX: (305) ASIGNACIÓN DE REPRESENTANTE PERSONAL En 1996, la ley de HIPAA fue establecida para proteger los derechos de privacidad de los pacientes. La ley estipula que usted, el paciente, tiene el derecho de asignar a una o más personas como representantes personales, a las cuales se les permitirá obtener su información médica. Al completar este formulario, usted nos notifica cuales serán sus representantes. Usted puede cambiar a sus representantes si así lo desea con solo firmar la cancelación de sus representantes. Nombre del Paciente: : Dirección: Teléfono: de Nacimiento: Autorizo a las(s) siguiente(s) persona(s) como mi representante personal. Nombre: Dirección: Teléfono: Cual es su relación con esta persona? Autorizo a esta(s) persona(s) para que tenga mis mismos derechos con respecto a mi historial médico. Firma del Paciente Entiendo que puedo cancelar esta autorización firmando la sección indicada abajo y al informar a Dr. Nicholas C. Lambrou, También entiendo que esta cancelación es efectiva en la fecha estipulada. Cancelo la asignación de un represéntate personal. Firma del Paciente

6 Estimado Paciente, Nuestra oficina esta particepando en una nueva inciativa federal de CMS para mejorar el cuidado de nuestros pacientes. CMS es una agencia gubernamental que nos require documentar informacion especifica. Las siguiente categories son las preguntas necesario para esta iniciativa. RAZA: p American Indian or Alaska Native p Asian p Black or African American p Native Hawaiian or Other Pacific Islander p White p Other Race NACIONALIDAD: p Decline to specify ethnicity p Ethnicity not known by patient p Not Hispanic or Latino p Hispanic or Latino: IDIOMA: p Additional Language: p Decline to specify Medical History p High blood pressure p Abnormal PAP

7 p Abnormal uterine bleeding p Anemia p Anxiety p Asthma p Cancer of the breast p Cancer of the ovaries p Cancer of the uterus p Cancer of the cervix p Depression p Diabetes p Endometriosis p Uterine Fibroids p GERD p Heart disease p Kidney problems p Migraine p Osteoporosis p Polycystic ovarian syndrome p Seizures p Stroke p Thyroid disease p Other: BRCA mutation carrier detection test Screening mammography Screening examination for unspecified chlamydial disease Bone density scan Colonoscopy/Endoscopy Pneumococcal vaccine Flu vaccination Screening Test Yes or No Date Immunization Date Surgical History Surgery/Hospitalization/Biopsy Date Anesthesia/ Complications Notes Chemotherapy/Radiation History Revised June 2014

8 Last menstrual period: Are you sexually active? _ Yes or no Have you ever been pregnant? Yes or No If yes, number of pregnancies: Alcohol use: Yes or No If yes, how often and how much? Tobacco use: (Please check one) p Current non-smoker p Current tobacco smoker - how much? p Current smokeless tobacco smoker p Former smoker End date: List medications you are currently taking: Medication List Allergies Reaction Pharmacy Address and Telephone Revised June 2014

9 Cada enunciado debe responderse de manera individual, por esta razon es possible que deba indicar el mismo diagnostic de cancer mas de una vez como respuesta a estas preguntas. Esta es una herramienta para detector las caracteristicas communes del syndrome hereditario de cancer de mama y de ovario. CANCER DE MAMA Y DE OVARIO USTED MISMO FAMILIARES EDAD DIAGNOSTICO Cancer de mama a los 50 anos de edad o antes Cancer de ovario Dos tumors malignos primaries de mama (no relacionados) en la misma persona o en el mismo lado de la familia Cancer de mama en hombres Cancer de mama triple negative (ER-, PR-, HER2- ) Cancer de pancreas con cancer de mama u ovario en la misma persona o en el mismo lado de la familia Ascendencia judia asquenazi concancer de pancreas, mam u ovario en la misma persona o en el mismo lado de la familia CANCER DE UTERO Y DE COLON USTED MISMO FAMILIARES EDAD DIAGNOSTICO Cancer colorectal antes de los 50 anos Cancer de uteru 2 o mas canceres asociados al syndrome de Lynch en la misma persona o en el mismo lado de la familia SINDROMES POLIPOSICO USTED MISMO FAMILIARES EDAD DIAGNOSTICO 10 o mas adenomas colorrectales acumulados (durante la vida de la persona) MELANOMA USTED MISMO FAMILIARES EDAD DIAGNOSTICO Do o mas melanomas en una persona o familia Melanoma y cancer de jpancreas en una person o familia Alguna ves se ha hecho usted o alguno de sus familiares una preuba para detector su riesgo de cancer hereditario? Si responde Si, explique: Revised June 2014