EL PRIMER PASO, LTD. CHILD S ADMISSION RECORD * **REGISTRO DE ADMISION DE NIÑOS Nombre del niño (a) Fecha de matrícula

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Alfonso Peña Gallego
hace 7 años
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1 Class Preference Class Assigned Aftercare Program Tier Deposit Memo Staff initial EL PRIMER PASO, LTD. CHILD S ADMISSION RECORD * **REGISTRO DE ADMISION DE NIÑOS Nombre del niño (a) Fecha de matrícula Child s Date of registration Nombre por el cual el niño (a) responde usualmente by which child is most often called Fecha de Nacimiento Date of Birth Teléfono de la casa Home Dirección del hogar Home Address address / Dirección de Ingreso bruto de la familia (antes de impuestos y otras deducciones) $ Annual Family Income (before taxes and other deductions) Nombre del Padre Teléfono Tel. Celular Father s Cell phone Dirección Address Código Postal Zip Code Empleado por Teléfono Employed by Dirección del trabajo Work Address Nombre de la madre Teléfono: Tel. Celular Mother s Cell phone Dirección del hogar Home Address Empleada por Employed by Teléfono: Dirección del trabajo: Work Address

2 INFORMACION GENERAL GENERAL INFORMATION 1. Idioma(s) que hablan en el hogar Language(s) spoken at home 2. Cuál es el primer idioma de su niño(a)? What is your child s first language? 3. Cuál(es) idioma(s) habla su niño(a) ahora? What language(s) does your child speak now? 4. Por favor indique abajo a que grupo o nacionalidad primaria pertenece a los padres y al niño (Marque M para madre, P para padre y N para niño): Please mark the primary ethnic group or nationality of the parents and child below (Mark M for mother, F for father and C for child): caucasiano/caucasian African-American/africano-americano indio americano nativo/native American Indian asiático pacífico/asian/pacific Islander cubano/cuban colombiano/colombian ecuatoriano/ecuadorian peruano/peruvian chileno/chilean mexicano/mexican costarricense/costa Rican dominicano/dominican puertorriqueño/puerto Rican español (de españa)/spanish (from Spain) argentino/argentinian uruguayo/uruguayan hondureño/honduran Otro pais/other country 5. Cuántas personas viven en el hogar de la familia? How many people live in the family home? 6. Nombre de otros dependientes que viven en el hogar: List other dependents living in the home: Age Gender Age Gender Age Gender Age Gender 3. Quien le recomendó El Primer Paso? Who referred you to El Primer Paso? 2

3 4. Persona (s) designadas para recoger a su niño que no sea el padre o la madre Person(s) designated to pick up child other than parent(s) Nombre Teléfono Nombre Teléfono Nombre Teléfono 5. Nombre cualquier persona que usted no autoriza a recoger a su hijo. any person specifically not permitted to pick up your child Nombre Relación familiar Relationship X Firma del padre o de la madre Parent s signature Fecha Date ********************************************************************************************* Doy permiso a mi hijo(a) para participar en pequeñas caminatas alrededor del Nombre del niño(a) vecindario Child s name I give permission for my child to participate in walking trips within the Center s neighborhood X Firma del padre o de la madre o tutor Parent s signature Fecha Date NOMNomb 3

4 NOMBRE DEL NIÑO CHILD S NAME Información de la Salud Note por favor que mantenemos la información de los documentos de la escuela y la salud en el más absoluto secreto. Solamente el personal que necesita la información tendrá aceso. Health Information Please note that the strictest confidentiality is maintained for all information regarding your child s school and health records. Only staff members needing information will have access. Es su niño alérgico a alguna comida, medicina, animales ó cualquier otra cosa? Si es afirmativo, explique las alergias y tratamientos Is your child allergic to food, medicine, animals, or anything else? If yes, explain the allergies and treatments Mencione cualquier problema crónico o incapacidad que tenga su niño tal como ataques, asma, diabetes, enfermedad del corazón, enfermedad de las vías respiratorias, etc. List any chronic or handicapping problems your child has such as seizures, asthma, diabetes, heart disease, respiratory illness: Tiene su niño cualquier restricción de actividad físicia? Haga un listado. Does your child have any restrictions on physical actvity? Describe any that apply. Usa su niño un inhalador? Escriba el nombre del inhalador, las dosis y el horario Does your child use an inhaler? Write the name of the inhaler, the dosage and schedule. Actualmente está su niño tomando algún tipo de medicina? Si es afirmativo explique Is your child now taking any type of medication? If yes explain. Mencione por favor cualquier cambio importante en su vida (un divorcio, una muerte, etc.) Please note any important change in the child s life (a divorce or death, etc.) Información adicional que pueda ayudar en el trabajo con su niño/a, cómo es?: Additional information that can help us to work with your child; What are they like? 4

5 NOMBRE DEL NIÑO CHILD S NAME PERSONAS A LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA PERSONS TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY (Si los padres no están disponibles) ** (If parents cannot be reached) Nombre Teléfono Dirección Address Nombre Teléfono Dirección Address INFORMACION Y AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EMERGENCY TREATMENT INFORMATION AND AUTHORIZATION Yo, I, (Nombre del padre o la madre) (Parent s name) estoy de acuerdo que se suministre cuidado médico de emergencia a mi hijo (a) agree to the administration of medical treatment to my child (Nombre del niño) (Child s name) por personal médico en caso de mi ausencia. Yo autorizo al personal de El Primer Paso para que se encargue del tratamiento médico de emergencia hasta que yo pueda estar presente. by a qualified health practitioner in my absence. I authorize El Primer Paso personnel to arrange for such emergency medical treatment until I can be present. X Firma del padre o de la madre Signature Fecha Date Nombre del Doctor Doctor s name Número de teléfono del Doctor Doctor s phone number NÚMEROS DE TELÉFONO DE LOS PADRES *** Si los contactos de información cambian durante El año escolar, UD. DEBE LLAMAR A EL PRIMER PASO PARA PONER AL DÍA LA INFORMACIÓN EN NUESTROS RECORDS PARENTS PHONE NUMBERS *** If contact information changes during the school year, YOU MUST CALL EL PRIMER PASO TO UPDATE INFORMATION FOR OUR RECORDS Teléfono de casa Teléfono del trabajo Tel. Celular Home Phone Work Phone Cell Phone Padre Father Madre Mother Compañia de Seguros Insurance Company Número del Seguro ID Number 5

6 EL PRIMER PASO, LTD. DOCUMENTS PROVIDED TO PARENTS I attest that all the information on the registration form is accurate and that I have received the following documents: Please print: Information to Parents document Policy on the Release of Children Discipline Policy Health Policy Payment Policy Expulsion Policy Family Policy Child s Parent / Guardian Signature Date EL PRIMER PASO, LTD. DOCUMENTOS ENTREGADOS A LOS PADRES Certifico que toda la información entregada en el formulario de matrícula es correcta y que he recibido los siguientes documentos: Información a los Padres Reglamento de Salida de los Niños Poliza de Disciplina Reglamento Sobre Manejo de Enfermedades Contagiosas Reglamento de Pagos Reglamento de Expulsión Poliza de Familias Por favor escriba con letra de imprenta: Nombre del Niño Firma de los Padres Fecha 6

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