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1 3. DESARROLLO DE LA ARTICULACiÓN TEMPOROMANDIBULAR Para poder comprender mejor el desarrollo de la articulación temporomandibular es indispensable identificar claramente las estructuras de la misma, así que se revisará brevemente estos componentes: --.JC:",I l-. f,.~ j ".: f::,-'t:'(. --"'~.rt:,jo:. :.'t ' ~,, _,,:.;. 1.:>11: ' -..., '11 ~ " ;"'. 11.,-, "'1" o.', L ""'. " O. oi j..,,,.. )O ",I 'I -! " ;', "I'f '" Gómez de Ferraris Ma E. Histología y embriología bucodental. Cavidad glenoidea o fosa mandibular: sus límites pueden ser determinados fácilmente, su cara anterior es la eminencia articular(cóndilo temporal). La parte posterior está formada por la placa timpánica, la cual también constituye la pared anterior ósea del meato auditivo externo' 15

2 Eminencia articular: constituye el techo de la articulación temporomandibular y no puede ser separado de la cavidad glenoidea 3 Disco: también es llamado menisco es una estructura bicóncava oval interpuesta entre el cóndilo y la eminencia articular del temporal.'? Se une firmemente al cóndilo por su parte medial y lateral. Consiste en colágena densa de tejido conjuntivo avascular, hialino y libre de tejido nervioso en él centro ya que los bordes si presenta irrigación. En un plano sagital puede dividirse en tres regiones, según su grosor, el área central es la más delgada y se denomina zona intermedia, el disco se vuelve más grueso por delante y por detrás" Cóndilo: es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo, alrededor del cual se produce el movímíento." Deben considerarse dos zonas fundamentales, 1)cabeza del cóndilo 2)cuello del cond ílo." La superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior y solo presenta una leve convexidad en sentido medio lateral." Sistema sinovial: es un dializado sanguíneo con alto contenido de ácido hialurónico y muco polisacárido que le da características lubricantes, se distribuye a través del tejido conjuntivo que tapiza las articulaciones. Hay zonas sometidas a presiones, que reciben liquido sinovial que les aporta nutrición y lubricación, lo que permite el desplazamiento sin fricción y mantiene la salud del sistema." 16

3 Ligamentos: desempeñan un papel importante en la protección de las estructuras, ya que constituyen un dispositivo de limitación pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostén: 1)colaterales, 2)capsular, 3) temporomandibular. También se encuentran los accesorios: 4)esfenomandibular S)estilomandibular 3 1)Ligamentos colaterales: fijan los bordes interno y externo del disco a los polos del cóndilo. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del disco respecto al cóndilo, es decir que cuando el cóndilo se desliza hacia delante y atrás. Son responsables de limitar el movimiento de bísaqra." Okeson. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 17

4 2)Ligamento capsular: toda la ATM está rodeada y envuelta por el ligamento capsular. Sus fibras se insertan, por la parte superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior, las fibras se unen al cuello del cóndilo. Actúa oponiendo resistencia a cualquier fuerza interna o externa que tienda a luxar las superficies articulares.' Okeson. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 3)Ligamento temporomandibular: tiene dos partes, una porción oblicua externa y otra horizontal interna. La porción oblicua evita la excesiva caída del cóndilo y limita la amplitud de apertura de la boca, también influye en el movimiento de apertura normal" 3 18

5 La porción horizontal limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco, también protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás, evita la distensión excesiva del músculo pterigoideo externo.' Okeson. tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 4)Ligamento esfenomandibular. Tiene su origen en la espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta la Iíngula. No tiene efectos Iimitantes de importancia. 5)Ligamento estilomandibular: se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante hasta el ángulo y borde posterior de la rama de la mandíbula. se tensa cuando existe protrusión de la mandíbula y se encuentra relajado cuando la boca se encuentra abíerta." 19

6 Desarrollo: es un proceso constante que se inicia con la fecundación 14 y se continúa a través de distintas etapas que suceden de forma progresiva y ordenada hasta que se alcanza la maduración del índívíduo.? 3.1.Desarrollo prenatal El área del cóndilo mandibular que se relaciona con el cráneo, se le conoce como articulación temporomandibular. El hueso temporal se relaciona con los huesos del cráneo (mediante sinartrosis por un lado) y con el cóndilo de la mandíbula (diartrosis)." El complejo temporomandibular comprende un conjunto de estructuras anatómicas que, asociadas a grupos musculares, permiten la realización de los movimientos mandibulares. A la octava semana de gestación, se identifican los blastemas condilar y glenoideo en el interior de una banda de ectomesenquima condensado, que se desarrolla adyacente al cartílago de Meckel y a la mandíbula en formación. Estos blastemas crecen a un ritmo diferente y se desplazan uno hacia el otro hasta que en dos semanas sé enfrentan." f ~ ~. ~~ ; (~~.. Escobar Muñoz Fernando. Odontología pediátrica. 20

7 El blastema condilar da lugar a la formación del cartílago condilar, porción inferior del disco y cápsula articular. A partir del blastema glenoideo se forma la eminencia articular, la región posterosuperior del disco y porción superior de la cápsula. Del tejido ectomesenquimático situado entre ambos blastemas se originan las cavidades supra e infradiscal, la membrana sinovial y los ligamentos intraarticulares. El cartílago primario de meckel actuaría como el componente organizador de la actividad de ambos blastemas" Entre lo octava y decimosexta semana aproximadamente esta articulación primaria seria funcional. Más tarde los cartílagos forman el martillo y el yunque, se osifican y quedan incorporados al oído medio. Los movimientos efectuados por esta articulación primitiva y la contracción muscular serían necesarios para asegurar una adecuada cavitación articular. La eminencia articular y la fosa mandibular adoptan su forma definitiva después del nacimiento" 21

8 3.1.1.Desarrollo del cartílago condilar El cartílago condilar se encuentra unido a la parte posterior de la rama ascendente del cuerpo de la mandíbula. Está formado por cartílago hialino cubierto por una delgada capa de tejido mesenquimático fibroso. Gomez de Ferraris Ma. E. Histologia y embriología bucodental c)cóndilo mandibular) blastemas embrionarios M) cartílago de meckel D)disco articular PL)músculo pterigoideo lateral A)nervio aurículo temporal. Desde la superficie articular y en dirección a la región del cuello del cóndilo, se identifican las cuatro zonas descritas para la ATM del recién nacido. 1. Zona Supeñicial : Está formada por una cubierta mesenquimática, su estructura es típicamente fibrosa con capilares en su interior. 2. Zona Proliferativa: está constituida por células inmaduras que se encuentran incluidas en una densa red de fibras argirófilas y fibrillas colágenas. 22

9 3. Zona de Condroblastos y condrocitos: está constituida por células cartilaginosas que se distribuyen al azar y que se encuentran inmersas en una matriz extracelular. 4. Zona de erosión: En esta región se observan, espículas óseas delgadas en formación. Gómez de Ferraris Ma E. Histologia y embriología bucodental Feto de 16 semanas. Se observan en el cóndilo las diferentes zonas del cartílago articular O) disco y superficie temporal. Los haces musculares del pterigoideo unidos a la superficie media del cóndilo, están formados por células musculares esquelética que muestran estriaciones transversales. 23

10 3.1.2.Desarrollo del disco articular A las doce semanas, la primera cavidad que se identifica es la infradiscal, que aparece como hendidura en el ectomesénquima por encima de la cabeza del cóndilo, punto de vista anatómico, se le considera una cavidad virtual en esta etapa. Posteriormente, mediante un proceso similar se origina la cavidad supradiscal o compartimiento temporal. La presencia de ambas cavidades define la forma del disco articular. El disco está formado por una banda delgada de tejido ectomesenquimático con células semejantes a fibroblastos inmersas en una matriz rica en fibras argirófilas y escasas fibras colágenas." 'l ' - -- ~ : ':--:" ",, ~~_.- ~ Gómez de Ferraris Ma. E Histologia y embriología bucodental fibras reticulares en el disco y zona superficial del cóndilo Su estructura bilaminar se hace evidente en el área retrodiscal, caracterizada por la presencia de abundantes y grandes vasos sanguíneos y nervios. 24

11 Los extremos anterior y posterior del disco se extienden para construir la cápsula, la cual está formada por un tejido conectivo menos fibroso, pero más vascularizado e inervado" A medida que el desarrollo avanza, el cóndilo, la fosa y el disco articular adquieren su contorno típico así, por ejemplo, el disco se observa delgado en zona central y más grueso en las regiones periféricas. El tejido capsular que rodea a toda la articulación se extiende por delante hacia los haces musculares del pterigoideo y en la región posterior se une al revestimiento mesenquimático de la superficie del cóndilo. En el interior de las cavidades articulares, el tejido conectivo de la superficie envía proyecciones que forman pliegues con pequeños capilares denominados vellosidades sinoviales. Los mioblastos que dan lugar a las fibras musculares del músculo pterigoideo externo, se forman a partir del mesénquima alrededor de la novena semana. Más tarde las fibras musculares configuran dos haces: uno inferior que se fijará en el cóndilo y otro superior que se unirá al disco en formación." Etapa avanzada Los principales procesos que acontecen el desarrollo de articulación temporomandibular están en relación con la diferenciación de los tejidos articulares, el aumento en las dimensiones de la articulación y la adquisición de su capacidad funcional." 25

12 La maduración neuromuscular, bucofacial, indispensable para alcanzar los reflejos de succión y deglución que deben ejecutarse antes de nacimiento, comenzarían a partir de las catorce semanas de vida intrauterina, completándose alrededor de las veinte semanas, mencionan que la maduración cóndilar y la diferenciación de los músculos masticadores se producirán durante este período. Gómez de Ferraris Ma E. Histologia y embriología bucodental zona posterolateral del cóndilo. Se observan vasos y nervios El aumento de tamaño del cóndilo, se logra por los mecanismos del crecimiento intersticial y aposicional del cartílago condilar y, por la formación de trabéculas óseas mediante el proceso de osificación endocondral, lo cual permite el crecimiento en longitud de la rama mandibular." La formación de la fosa temporal comienza a las doce semanas con el desarrollo de gruesas trabéculas óseas por osificación intramembranosa. La eminencia articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas, cuando la articulación podría comenzar a ser funcional. 26

13 El tejido óseo se continúa formando más allá de las veintidós semanas de la vida prenatal y, paralelamente la fosa glenoidea desarrolla una pared media y otra lateral. La eminencia articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas, cuando la articulación podría comenzar a ser funcional. El disco articular, aparece muy delgado en el área central y engrosado en la periferia donde se une a la cápsula articular, la cual a las veintiséis semanas está completamente diferenciada. Muestra una organización y distribución específica de las fibras colágenas y elásticas; dichas fibras se orientan en sentido anteroposterior y tienden en a aumentar conla edad." Gómez de Ferraris Ma E. Hístologia y embriología bucodental Se identifican en el disco articular finas fibras elásticas. En los últimos meses del desarrollo prenatal, los cambios que ocurren están principalmente relacionados con un aumento del tamaño del cóndilo y de la mandíbula. El incremento en las dimensiones del maxilar inferior está íntimamente relacionado con la diferenciación de los músculos masticadores. Estos músculos. junto a los factores de crecimiento presentes en los tejidos vecinos contribuirían al desarrollo del cóndilo en la vida fetal: 4 27

14 Las superficies articulares experimentan variaciones con la edad. Las trabéculas de los componentes óseos incrementan paulatinamente en número, espesor y densidad. El disco está constituido por tejido conectivo ricamente vascularizado. En el desarrollo postnatal los vasos sanguíneos disminuyen, considerablemente hasta convertir la región central del disco adulto en una zona avascular, y persisten únicamente en los sitios de inserción. 3.2.Etapa posnatal El crecimiento de la articulación termporomandibular se continúa hasta la segunda década de la vida postnatal. La morfología del cóndilo, la eminencia articular y de la fosa mandibular del temporal, adquieren su arquítectura típica con la erupción de los elementos dentarios. La fosa mandibular se profundiza y la eminencia articular se agranda a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y aparecen los dientes primarios." La proliferación de cartílago condilar y la formación de tejido óseo, es el que posibilita el crecimiento de la rama. Las superficies.articulares y el disco, experimentan continuos cambios morfológicos para adaptarse a los nuevos requerimientos funcionales. La función articular es la determina el crecimiento del cóndilo y a su vez, su función depende del crecimiento y del desplazamiento mandibular. El elemento temporal de la articulación no adquiere su forma peculiar hasta después del nacimiento, antes del nacimiento el arco zigomático es recto. 28

15 La mandíbula puede deslizarse hacia delante y atrás en sentido horizontal sin desplazamiento vertical, esto cambia con la erupción de los dientes. A los cuatro años de edad la articulación temporomandibular posee muchas características adultas. Se forma la apófisis condilar y la morfología mandibular cambian con lo que fue su estado neonatal. El conducto auditivo externo ocupa aún una posición baja en relación con la cabeza condilar, pero con la maduración dicha postura cambia en dirección vertical." Enlow Donald H. Crecimiento maxilofacial El aspecto histológico del cóndilo mandibular experimenta modificaciones con la edad. Es el tejido cartilaginoso el que, generalmente proporciona la plasticidad de la superficies articulares. La amplitud de la capa proliferativa se reduce, lo que indica una disminución en la tasa de crecimiento de la cabeza del cóndilo y es consecuencia de la rama mandibular. Con la edad ocurre un cese definitivo de la actividad del cartílago condilar. 29