Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Familiar)

Transcripción

1 Para uso de la copañía de póliza Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Failiar) La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere inforación adicional. Póliza Nueva Dependientes Adicionales Cabio de Plan ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA SI TIENE TACHADURAS, ENMENDADURAS, CORRECTOR O ESPACIOS EN BLANCO Nobre o Razón Social: Apellido paterno: Apellido aterno: Fecha de Naciiento: 1.1 Persona Moral Fecha de constitución: Folio Mercantil: Nobre del Apoderado Legal: 1.2 Doicilio Calle y núero: Colonia: Ciudad: Delegación o Municipio: _ Estado: _ Código postal: Años en este doicilio: _ 1.3 Nacionalidad, RFC, CURP RFC: _ CURP: Nacionalidad: País de Naciiento: País de residencia: Ocupación o Profesión:_ Giro del Negocio: Fira Electrónica : 1.4 Teléfonos, Fax y correo electrónico (e-ail) Residencial Fax 1 Celular CONTRATANTE Persona Física Persona Moral Código de área Código de área Código de área Trabajo Código de área _ E-ail 2 INFORMACIÓN GENERAL DEL TITULAR ASEGURADO (Llenar solaente si es diferente al Contratante) Nobre: Apellido paterno: Apellido aterno: Fecha de Naciiento: (2.1) Doicilio Calle y núero: Colonia: Ciudad: Delegación o Municipio: _ Estado: _ Código postal: Años en este doicilio: _ (2.2) Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) RFC: _ CURP: Nacionalidad: País de Naciiento: País de residencia: Ocupación o Profesión:_ Giro del Negocio: _ Folio/FIEL: (2.3) Teléfonos, fax y correo electrónico (e-ail) Residencial Fax Celular Código de país Código de país Código de país Trabajo E-ail Código de país 3 PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA Favor escoger el plan: Bupa Diaond Care Bupa Coplete Care Bupa Advantage Care Bupa Secure Care Bupa Essential Care Bupa Total Plan 2 1,000/2,000 Plan 3 2,000/3,000 Plan 4 5,000/5,000 Plan 5 10,000/10,000 Plan 6 20,000/20,000 Cobertura adicional: Coplicaciones de aternidad Procediientos de trasplante Padeciientos congénitos

2 4 INFORMACIÓN PERSONAL Nobre de los solicitantes (Asegurado Principal/dependientes) Lugar de Naciiento Relación con el Asegurado Estado civil* Fecha de naciiento día/es/año Estudiante Sexo Peso en Kilograos Estatura en etros Nobre: Edad: Apellido: _ Nobre: Edad: Apellido: _ Nobre: Edad: Apellido: _ Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: _ Nobre: Edad: Apellido: _ *S soltero(a) C casado(a) D divorciado(a) V viudo(a) Nota: Toda persona de 65 años o ás deberá presentar una Declaración Médica. Todos los Si la respuesta es no declarar doicilio: 5 INFORMACIÓN DE SEGURO ANTERIOR (5.1) El seguro solicitado reeplazará algún seguro existente?...sí Nobre de la copañía: Producto Valor del deducible No. Póliza (5.2) ha sido rechazado, aceptado con restricciones o extrapriado, alguno de los solicitantes en alguna otra Institución de Seguros?...Sí Si respondió Sí, favor explicar: 6 INFORMACIÓN MÉDICA (6.1) Médico(s) de la failia Solicitante Nobre del édico Especialidad Teléfono (6.2) Exáenes édicos Ha tenido alguno de los solicitantes un exaen de rutina, pediátrico o ginecológico en los últios cinco años?......sí Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Tipo de exaen Fecha Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral _ Anoral Solicitante Tipo de exaen Fecha Solicitante Tipo de exaen Fecha Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral Anoral Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral Anoral

3 6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) (6.3) Condiciones Médicas o estado de salud Alguno de los solicitantes; Sí No 1 Padece o ha padecido alguna enferedad? 2 Actualente está bajo trataiento édico y /o de rehabilitación? 3 Se le han practicado exáenes de laboratorio, gabinete, electrocardiograas, biopsias u otros estudios para coprobar su estado de salud o diagnóstico édico? 4 Padece alguna enferedad del corazón, del aparato circulatorio, hipertensión arterial, colesterol alto o triglicéreridos elevados? 5 Padece alguna enferedad respiratoria o pulonar? 6 Padece alguna enferedad del estoago, esófago, intestinos, páncreas o del hígado? 7 Padece alguna enferedad de los riñones o tracto urinario? 8 Padeciientos de la coluna vertebral, hernias de cualquier tipo, artritis, gota u otro padeciiento de úsculos o huesos? 9 Padece o ha padecido cáncer? 10 Le han sido hallados tuores benignos o alignos? 11 Padece o ha padecido alguna enferedad de la sangre? 12 Padece diabetes, padeciientos de la tiroides, glandulares, endócrinos o etabólicos? 13 Padece o ha padecido enferedades de transisión sexual o de los órganos sexuales, u otros desórdenes del sistea reproductivo? 14 Tiene alguna anoalía de la visión, del oído o audición, nasales o de la garganta? 15 Tiene algún padeciiento congénito o hereditario? 16 Padece o ha padecido enferedades vasculares cerebrales (ebolia, trobosis, entre otros)? 17 Padece o ha padecido convulsiones, igrañas, parálisis u otros desórdenes neurológicos? 18 Presenta algún faltante de algún órgano y/o iebro o parte de él? Viaja de anera frecuente en aeronaves privadas o en otocicletas? Indique frecuencia 21 Padece o ha padecido alguna otra enferedad, o sufrido algún accidente o cirugía u hospitalización no señalada en los puntos anteriores o tiene alguna cirugía o trataiento pendiente? Preguntas exclusivas para hobres: 22 Padece o ha padecido enferedades de la próstata? Preguntas exclusivas para ujeres: 23 Padece o ha padecido enferedades de los ovarios, de la atriz o de las glándulas aarias? 24 Está ebarazada? 25 Tiene ás de 3 hijos? 26 Le han practicado legrados o cesáreas? 27 Ha sufrido algún aborto? 28 Se ha soetido a algún trataiento por infertilidad? NOTA: Si practica deportes riesgosos de fora profesional y requiere que se cubra el riesgo, favor de solicitarlo con su agente. (6.4) Condiciones édicas que requieren explicaciones copleentarias: Pregunta Solicitante: Enferedad o diagnóstico: Desde: _ Trataiento quirúrgico, édico o rehabilitación y sus resultados: Estado de salud actual: Pregunta Solicitante: Enferedad o diagnóstico: Desde: _ Trataiento quirúrgico, édico o rehabilitación y sus resultados: Estado de salud actual:

4 6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) Pregunta Solicitante: Enferedad o diagnóstico: Desde: _ Trataiento quirúrgico, édico o rehabilitación y sus resultados: Estado de salud actual: Pregunta Solicitante: Enferedad o diagnóstico: Desde: _ Trataiento quirúrgico, édico o rehabilitación y sus resultados: Estado de salud actual: (6.5) Medicaentos Se le ha recoendado a alguno de los solicitantes toar algún edicaento o está toando algún edicaento actualente?...sí Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: (6.6) Hábito(s) Alguno de los solicitantes ha fuado cigarrillos, consuido alcohol, drogas, estiulantes o algún producto con nicotina?... Sí No Solicitante: Tipo: Cantidad por día: Desde / Hasta Solicitante: Tipo: Cantidad por día: Desde / Hasta (6.7) Historial failiar Alguno de los solicitantes tiene historial failiar de diabetes, hipertensión, cáncer, o algún padeciiento cardiovascular congénito o hereditario?... Sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Failiar con el desorden (favor arcar) Padeciiento Padre Madre Herano(a) Hijo(a)

5 6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) Solicitante Failiar con el desorden (favor arcar) Padre Madre Herano(a) Hijo(a) Padeciiento 7 AVISO DE PRIVACIDAD BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V. de conforidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, su Reglaento, eite el presente Aviso de Privacidad en los siguientes térinos: BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. de C.V. (en adelante BUPA MÉXICO ) con doicilio en Montes Urales No er piso, Colonia Loas de Chapultepec, Delegación Miguel Hidalgo, C.P , México Distrito Federal, hace de su conociiento que tratará los datos personales que usted El Trataiento de datos personales del titular, incluyendo los datos personales sensibles que en su caso llegueos a recabar, y salvo que el titular disponga todo tipo de productos de seguros contratados por usted o la epresa que representa y otras obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica, y coercial entre el titular de datos personales y BUPA MÉXICO, para: 1. Para la evaluación de su solicitud de seguro y selección de riesgos y, en su caso, eisión del contrato de seguro, tráite de sus solicitudes de pago de siniestros, adinistración, anteniiento y renovación de la póliza de seguro, prevención de fraude y operaciones ilícitas, para relacionados con el cupliiento de nuestras obligaciones de conforidad con lo establecido en el propio contrato, la Ley sobre el Contrato de Seguro y en la noratividad aplicable, copartir su inforación con los agentes de acuerdo a las necesidades derivadas del cupliiento del contrato Análisis de uso de nuestros productos y servicios. 4. Para el cupliiento de nuestros térinos y condiciones en la prestación de nuestros servicios. Desde este oento por la contratación de los servicios que BUPA MÉXICO ofrece, o por una siple solicitud, o cotización de dichos servicios, se anera expresa su consentiiento para la transisión de dichos datos a: Terceros proveedores de servicios para el cupliiento de las obligaciones legales adquiridas por BUPA MÉXICO, o por cualquiera de las datos personales. Los terceros y las entidades receptores de datos personales, asuen las isas obligaciones y/o responsabilidades de BUPA MÉXICO, de conforidad con lo descrito en el presente Aviso de Privacidad carácter judicial. 5. en la dirección citada en el apartado Identidad y doicilio del presente Aviso de Privacidad o, en su caso, a través de un correo electrónico enviado a la dirección privacidad@bupalatinaerica.co; cualquiera que sea el edio de su elección para hacer ejercicio de algún Derecho Arco, el responsable de sus datos personales se pondrá en contacto con usted. Cualquier cabio al presente aviso de privacidad, le será inforado a través de avisos en el portal de Internet de BUPA MÉXICO, x; o ediante cualquier edio de counicación que tengaos con usted. En todo caso, recoendaos visite la página de Internet antes citada frecuenteente. Los datos que se recaban por este edio, serán tratados confore a las disposiciones previstas en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en He Leído y e doy por enterado del presente aviso de privacidad, de igual fora, estoy de acuerdo en todos sus térinos. _ NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR

6 8 De coún acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado(a) de lo anterior y para efectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto(a) a que se e practique a í o a is dependientes un exaen édico, si la Aseguradora lo estia necesario, iso que correrá a cargo de ésta. Adeás, autorizo a los édicos que nos hayan exainado y a los hospitales o clínicas a los que hayaos ingresado para dicho exaen, a proporcionar a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. (de ahora en adelante Autorizo a los édicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el estableciiento de i salud o la de alguno de is de salud, relevándoles de cualquier prohibición que pueda ser requerida al oento de presentar i solicitud, o en cualquier oento en que la Aseguradora lo considere necesario. Asiiso, autorizo a las copañías de seguros a las que previaente he solicitado cobertura, para que proporcionen a la Aseguradora la inforación de su conociiento para la correcta evaluación de i Solicitud, y que a su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra epresa del rao la inforación que se derive de esta Solicitud y de otras que sean de su conociiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguros del rao que le sea solicitado por i persona. Hago constatar que la inforación y datos asentados en esta Solicitud y cuestionario son verdaderos y exactos, y que estoy de acuerdo con que sirvan coo evaluación para el seguro que solicito, siendo o no dichas declaraciones de i puño y letra. Este docuento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la isa será aceptada por la epresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, dicha aceptación concuerde totalente con los térinos de la Solicitud. Para los efectos legales que pueda tener esta solicitud, declaraos bajo protesta de decir verdad, que todas las respuestas contenidas en la isa son verídicas y están copletas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente solicitud constituyen la base del contrato de seguro, aceptando en consecuencia la obligación de pagar la pria y ajustes correspondientes al contrato. El proponente estará obligado a declarar por escrito a la epresa aseguradora, de acuerdo con el las condiciones convenidas, tales coo los conozca o deba conocer en el oento de la celebración del contrato. Cualquier oisión o inexacta declaración de los hechos encionados anteriorente, facultará a la epresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque Nos heos enterado detenidaente de las cláusulas principales que contendrá la póliza que en si caso extienda la Aseguradora, otorgaos de una anera expresa nuestra conforidad con dichas cláusulas, y aceptaos las obligaciones que las isas nos iponen coo contratantes. Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la isa. Si durante dicho período no recibios la aceptación o negativa para esta Solicitud, ni noticia alguna en relación a la isa, dicha Solicitud se considerará coo rechazada por la Aseguradora. 9 representación a Esta designación en válida hasta el onto áxio de RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN BENEFICIARIOS El suscrito declara que contrata la póliza para sí por cuenta propia: No En caso de que su respuesta sea negativa, favor de señalar a continuación el nobre, fecha de naciiento, doicilio, ocupación o profesión, nacionalidad, teléfono y correo electrónico de la persona para la cual se pretende contratar la póliza de seguro: FIRMA: Las firas abajo constituyen la aceptación de los reconociientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8

7 10 FIRMA: Las firas abajo constituyen la aceptación de los reconociientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8 (continuación) Fira del Contratante y/o asegurado principal: Nobre del contratante y/o asegurado principal (en letra de olde): Fecha: Coo agente acepto copleta responsabilidad por la presentación de esta solicitud, el envío de todas las prias cobradas por i conducto, y la entrega de la póliza cuando sea eitida. Así iso hago constar que he explicado al asegurado los alcances y condiciones generales de este seguro. Desconozco de cualquier condición que no haya sido revelada en esta solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos asegurados. Fira del Agente (testigo): Nobre del Agente en letra de olde: Fecha: Clave del Agente Nobre del Agente General Clave del Agente General 11 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) Modalidad de la póliza: Anual Seestral Triestral * Aceptación de onto recurrente por el onto que corresponda por su pria anual en la periodicidad contratada * Esta odalidad de pago aplica únicaente si usted elige cargo autoático con tarjeta de crédito Método de Pago: Opción 1 Cheque Nota: NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser eitido a nobre de: Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. Método de Pago: Opción 2 Transferencia bancaria Inforación bancaria: BANAMEX SUCURSAL 197 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # CLABE: Método de Pago: Opción 3 Tarjeta de Crédito Favor proporcionar la siguiente inforación: BBVA SUCURSAL 0956 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # CLABE: CONVENIO CIE: EL NUMERO DE REFERENCIA BANCARIA SERA INCLUIDA EN SU RECIBO DE PAGO Nobre del Asegurado, autorizo a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. cargar a i tarjeta de crédito: No. de Póliza: Periodicidad: Triestral Seestral Anual Contratante: Persona Física Persona Moral Datos del Tarjetahabiente Apellido paterno: Apellido aterno: _ Nobre(s): Tel. Contacto Celular: Correo Electrónico: Parentesco con el asegurado: Miso Cónyuge Padres Hijo Herano Cuñado Sobrino Abuelo Nieto Representante Legal Elector

8 11 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) (continuación) Por edio de la presente autorizo a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el (los) iniciales, subsecuentes y renovaciones autoáticas de la Póliza contratada. El Cargo se realizará en oneda nacional de acuerdo al tipo de cabio establecido cubran las obligaciones de pago a i cargo, dándoe por enterado que dichos pagos se realizarán con base en el inicio de vigencia de la póliza, fora de pago Declaro que estoy enterado y de acuerdo de que Bupa México, Copañía de Seguros, S.A.de C.V. dejará de prestare el servicio contratado adeás de las señaladas en el contrato de seguro, tabién por: Por rechazo bancario, 3. Cancelación de la póliza por falta de pago. Datos de la Tarjeta Tarjeta: Banco Eisor: de Tarjeta: Código de seguridad: Fecha de expiración: / aa Si las condiciones de la póliza prevén futuras odificaciones (renovaciones, altas, etc.) en el iporte, acepto que los cargos en i cuenta se realicen con la nueva cantidad sin que se requiera otra autorización de i parte. Para evitar la cancelacion de la póliza en referencia, todos los cargos podrán ser realizados hasta con dos días hábiles de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Entiendo que el contratante de la póliza es la única persona que se reserva el derecho de optar por otro instruento de pago o cancelar la autorización de los cargos autoáticos cuando así lo desee, previa notificación por escrito a Bupa México, Copañia de Seguros, SA de CV., con 15 días de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Reconozco que si el cargo directo de cualquier pria de seguro de i tarjeta de crédito es denegado, es i responsabilidad personal pagar inediataente las prias de i póliza de Gastos Médicos dentro de los 30 días siguientes a partir de la fecha de eisión, o i póliza será cancelada en térinos de lo dispuesto por el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Fira del Tarjetahabiente Fecha El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsábilizandose de éstos, de acuerdo al Artículo 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. En cupliiento al Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitaos por abos lados fotocopia de la identificación del titular de la tarjeta de crédito. La docuentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Coisión Nacional de seguros y Fianzas, de conforidad con los dispuestos por los artículos 36, 36- A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguro, bajo el registro núero CGEN-S con fecha 12/02/ ANEXO 1: FORMATO ENTREVISTA PERSONAL Fecha de visita anterior: Fecha de visita actual: Nobre del Asegurado Nobre(s): Apellido paterno: _ Apellido aterno:

9 RELACIÓN DE DOCUMENTOS PERSONA FÍSICA Constancia de la clave única de registro de población Fira Electrónica Avanzada (opcional) Coprobante de Doicilio (antigüedad no ayor a 3 eses) Docuento con que se acredite legal estancia en el país, en caso de extranjeros RFC (para facturación) RELACIÓN DE DOCUMENTOS PERSONA MORAL Registro Público de Coercio Coprobante de Doicilio (antigüedad no ayor a 3 eses) Las copias siples de los docuentos, fueron cotejados contra sus originales. La presente visita fue realizada por el Agente: _ 13 ENTREGA DE CONDICIONES GENERALES POR MEDIOS ELECTRÓNICOS Favor de elegir una de las siguientes opciones: ÚNETE A BUPA PAPERLESS El Contratante o el Asegurado acepta que las condiciones generales del producto le puedan ser entregados a través de dispositivos de alacenaiento electrónicos u opticos, adicionalente están disponibles en el sitio de internet El Contratante o el Asegurado solicita que las condiciones generales del producto le sean entregados de fora ipresa.

10 Montes Urales 745 1er Piso, Col. Loas de Chapultepec Tel.: (55) Fax: (55)