U.N.E.R. Facultad de Ciencias de la Salud. Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. Biomecánica. Tema: Biomecánica de la articulación Témporomaxilar

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1 U.N.E.R. Facultad de Ciencias de la Salud. Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. Biomecánica. Tema: Biomecánica de la articulación Témporomaxilar La Biomecánica articular. Se basa en la relación íntima entre cóndilo-disco y disco-fosa mandibular, accionada por el armónico y preciso grupo de músculos de la masticación. La rotación y la traslación son los movimientos básicos de la articulación. En la rotación la mandíbula se mueve sobre el eje transversal que pasa por los cóndilos. En la traslación el cóndilo va a la frente y vuelve a su origen, junto con el disco articular, preso a sus polos (Hoppenfeld, 1987; Vasconcelos 1989; Rosenbauer et al., 2001; Madera, 2003). La realidad, indica que todos los movimientos mandibulares no se realizan en torno a ejes fijos. Los movimientos mandibulares son el ejemplo mismo de los movimientos alrededor de ejes instantáneos evolutivos, como suele ocurrir en Biomecánica (Kapandji, 6ª Edición 2012). Las otras acciones articulares se basan en las variaciones de ejes para cada uno de los movimientos mandibulares, que tienen potencia, y constituyen un ejemplo de palanca del género interpotente donde el brazo de potencia se localiza entre el apoyo y el brazo de la resistencia. En los adultos, el eje largo de los cóndilos se dirige medialmente y hacia atrás formando un ángulo de 30 con el plano frontal. Si se prolongaran los dos ejes se encontrarían en el plano mediano en el borde anterior del agujero magno. Género articular: doble condílea. Superficies articulares: Cavidad glenoidea y cóndilo de cada uno de los temporales. Cóndilos del maxilar inferior. Menisco interarticular. Medios de unión: Cápsula y dos ligamentos laterales: externo e interno. Ligamentos accesorios: esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar. Mecanismos de los movimientos de la articulación: Puede ejecutar tres tipos de movimientos principales: a) Movimientos de descenso y elevación del maxilar inferior = en sentido VERTICAL. b) Movimientos de propulsión y retropulsión* = en sentido LONGITUDINAL. c) Movimientos de lateralidad o de diducción = en sentido LATERAL. Prof. Lic. Adriana Bär Página 1

2 * Según otros autores: propulsión o abducción / retropulsión o aducción. a) Cuando la boca está cerrada el cóndilo del maxilar queda encajado en la cavidad glenoidea del temporal. Al abrir la boca el cóndilo maxilar se desplaza de atrás adelante, resbalando ligeramente hacia abajo. Se articula entonces con el cóndilo temporal (posición bicondilea). El menisco arrastrado por el pterigoideo externo, efectúa también la misma traslación. El movimiento se hace entonces a expensas, en principio, únicamente de la articulación témporomeniscal; la articulación meniscomaxilar interviene solamente cuando la amplitud del movimiento lo exige. El movimiento de descenso o de apertura resultante es pues un movimiento de campaneo que se puede descomponer en: - Avance (o PROTRACCIÓN) del cóndilo. - Retroceso ( o RETRACCIÓN) del ángulo inferior del maxilar. - Descenso del mentón. El movimiento de elevación se efectúa por un mecanismo inverso. Decimos entonces, que los movimientos de descenso y elevación son resultado de una combinación de dos movimientos: 1) Un movimiento de TRASLACIÓN del cóndilo del maxilar desde atrás hacia delante de adelante hacia atrás, que se suceden en la articulación témporomeniscal: en el movimiento de descenso de la mandíbula, el cóndilo de este hueso se desplaza hacia delante y arrastra con él al menisco, fijo al cóndilo maxilar en sus dos extremidades. Así, el menisco, que en la posición de reposo se relaciona hacia arriba con la vertiente posterior del cóndilo temporal y la cavidad glenoidea, viene a colocarse, dirigiéndose hacia delante y abatiéndose, por debajo del cóndilo del temporal. La posición de éste eje está determinada por los ligamentos esfenomaxilar y estilomaxilar (inserción maxilar), que actúan de cuerdas de sostén, mientras que los distintos músculos se contraen para producir los movimientos. Durante la apertura de la boca, la apófisis condílea avanza sobre la vertiente posterior del cóndilo temporal, sin sobrepasar la cresta, el eje (evolutivo en sí mismo), se localiza en algún sitio por debajo de la articulación, a la altura de la Espina del Spix o Língula, visible en la cara interna de la rama ascendente. 2) Un movimiento de ROTACIÓN de los cóndilos maxilares, que se lleva a cabo en la articulación meniscomaxilar: al mismo tiempo que se produce el desplazamiento hacia delante del menisco interarticular, los cóndilos del maxilar rotan sobre un eje transversal que pasa por el centro de curvatura de los dos cóndilos La forma de las superficies articulares permite la rotación en bisagra de los cóndilos y la superficie inferior del disco interarticular en el compartimiento inferior de la articulación, mientras que en el compartimiento superior, el cóndilo y el disco se deslizan hacia delante contra la superficie articular temporal como una única unidad. Es su forma sinuosa lo que asegura que los dientes se separen por el movimiento directo hacia debajo de la mandíbula, así como su acción de bisagra. Este movimiento de rotación produce la apertura de la boca. Prof. Lic. Adriana Bär Página 2

3 b) El mecanismo de antepulsión o propulsión, proyectando el mentón hacia delante, es originado por el desplazamiento a la posición bicondílea, sin descenso del mentón. El movimiento de retropulsión, inversamente, bloquea los cóndilos maxilares por detrás de las cavidades glenoideas temporales. Estos movimientos se efectúan sobre todo en la articulación meniscotemporal. c) El movimiento de lateralidad o de diducción está provocado por la antepulsión de un lado (posición bicondílea) asociada a la retropulsión del lado opuesto (posición condiloglenoidea forzada). Estos movimientos llevan el mentón a la derecha o a la izquierda, mediante un eje de pivote vertical, centrado sobre una u otra articulación, para las desviaciones laterales. Cuando el mentón es dirigido a un lado, el cóndilo maxilar del mismo lado pivota sobre su lugar, en tanto que el cóndilo del lado opuesto avanza y se coloca bajo el cóndilo temporal. Para los movimientos asociados de desviación lateral con apertura mandibular, se puede describir un eje oblicuo, centrado sobre una u otra de las articulaciones. Cabe destacar, que en todos los movimientos, no es sólo el cóndilo el que se desplaza, sino que se desplaza toda la mandíbula. Limitación de los movimientos. El ligamento capsular y los ligamentos laterales, internos y externos, están situados cubriendo en banda a la articulación. Su dirección permite el pase a la posición bicondílea. En el límite de ésta posición entran en tensión deteniendo la antepulsión. Este movimiento de proyección hacia delante es detenido principalmente por la tensión del freno meniscal posterior (parte posterosuperior de la capa profunda de la cápsula articular). La retropulsión es bloqueada rápidamente por el ligamento capsular y los ligamentos laterales. El cierre de la articulación está evidentemente limitado por el contacto con el maxilar superior. Se admite que en el movimiento de elevación el freno meniscal posterior contribuye, debido a su elasticidad, a volver el menisco hacia atrás. La abertura está limitada por varios ligamentos situados en la cara interna de la articulación: - ligamento esfenomaxilar o ligamento lateral interno largo, se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lingula mandibular o espina de Spix, - ligamento estilomaxilar, se origina en la apófisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente, y - ligamento pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaríngea, se origina en el gancho del ala externa de la apófisis pteriogoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua, posterior de ultima molar. Según Rouviére, éstos no son verdaderos ligamentos, sino simples cintas fibrosas que carecen de función en el mecanismo de la articulación. Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege a esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslación, es decir que actuaría en forma activa en el movimiento de apertura. El movimiento de rotación de los cóndilos del maxilar, que producen la abertura de la boca, está limitado por la tensión del ligamento lateral externo. Reparos anatómicos de superficie. Es una articulación superficial, de la que se pueden sentir los movimientos a través de la piel. Está separada de ésta por tejido celular laxo. Por detrás se encuentra el conducto auditivo externo. Para palpar A.T.M, coloque el dedo índice en el conducto auditivo externo y haga presión hacia delante. Pídale al paciente que abra y cierre la boca con lentitud, conforme lo hace, se vuelve palpable el movimiento del cóndilo mandibular en la punta de su dedo índice. Se deben palpar ambos lados de manera simultánea. Prof. Lic. Adriana Bär Página 3

4 De manera alterativa, se pueden palpar los cóndilos colocando sus dedos índices justamente por delante de la oreja del paciente pidiéndole que abra la boca, el cóndilo mandibular se moverá hacia delante y se apreciará una gran depresión que es la cavidad de la articulación. La apófisis cigomática, perceptible bajo la piel marca el límite entre la región temporal y maseterina. Por arriba de ella, la fosa temporal, está ocupada por el músculo temporal. Pueden palparse los músculos temporal y masetero al contraerse. El maxilar inferior puede ser explorado en una gran extensión. Determina la configuración de la parte inferior del macizo facial y su ángulo pósteroinferior es una referencia importante. También puede palparse la sínfisis mentoniana. El hueso hiodes es superficial por delante. Se pueden palpar su cuerpo y caras laterales haciendo pinza con los dedos índice y pulgar. Se le pida al paciente que degluta, de ésta manera se hace perceptible el movimiento del hueso. Por encima, entre el hioides y la mandíbula, se encuentra la región suprahioidea. Palpación del Pterigoideo Externo: coloque su índice en la boca del sujeto, entre la mucosa y la encía superior, y haga que la punta de su dedo índice llegue hacia atrás, después del último molar superior, hasta el cuello de la mandíbula. A continuación pida al paciente que abra y cierre la boca con lentitud. A medida que el cuello de la mandíbula oscila hacia delante y la boca se abre, percibirá que el músculo se aprieta contra la punta de su dedo. Movilidad. La articulación TÉMPOROMANDIBULAR es la articulación que más se usa en el cuerpo. Se abre y se cierra 1500 a 2000 veces al día durante sus movimientos diversos como: masticación, lenguaje, deglución, bostezo y el roncar. Los movimientos de A.T.M favorecen la masticación, es decir, la trituración de los alimentos entre las arcadas dentarias, que necesita una correspondencia exacta entre los dientes de cada mandíbula. Estos aseguran el cierre de la cavidad bucal en el momento de la deglución. Otras funciones dependen del juego del maxilar inferior, tal el bostezo, la emisión de la voz cantada o gritada. En posición de reposo, la boca está ligeramente entreabierta, con un espacio de 2 a 5 mm entre las arcadas dentarias. Durante éstos movimientos, las articulaciones témporomaxilares, solidarizadas por el arco mandibular, son estables. Sin embargo, en el movimiento de descenso forzado, el cóndilo puede sobrepasar por delante la superficie articular: es la luxación de la mandíbula que deja la boca entreabierta, sin posibilidades de cerrarla. Con la pérdida de la dentición permanente, la articulación es menos estable y es más fácil que se produzca una luxación anterior. También es más fácil de reducir debido al alargamiento relativo de los ligamentos de la articulación por la pérdida de los dientes. La mandíbula funciona como una palanca de 3 género, donde la articulación témporomandibular es el punto de apoyo o fulcrum, los músculos (masetero, pterigoideos, temporal) representan la fuerza o potencia, y las piezas dentarias son la resistencia o trabajo. Examen de Movilidad. Pida al paciente que abra y cierre la boca. En condiciones normales podrá abrirla con amplitud suficiente de modo que se puedan insertar tres dedos desde arriba hacia abajo entre los dientes incisivos (aproximadamente 35 a 40 mm). Pida al paciente que desplace la mandíbula hacia delante. En condiciones normales debe poderlo hacer lo suficiente para que coloque los dientes de abajo por delante de los dientes de arriba. Aparato Muscular. Descenso: a) Pterigoideo externo*: lleva el menisco y el cóndilo hacia delante. b) Músculos Suprahioideos: Milohioideo y Genihioideo: descienden el mentón hacia el hioides. c) Digástrico: igual acción + fijación del hioides hacia arriba y atrás ( Si el hioides está fijo, puede deprimir la mandíbula, con lo cual se abre la boca, una acción requerida cuando se actúa contra una resistencia. Ayuda también a la retracción de la mandíbula cuando está elevada. Con la mandíbula fija eleva el hioides y la laringe con él, una acción importante en la deglución). Prof. Lic. Adriana Bär Página 4

5 d) Músculos Infrahioideos: Esternocleidohioideo, Esternotiroideo y Omohioideo: fijan el hioides hacia abajo para permitir la acción de los músculos precedentes (de forma alternativa, actúan deprimiendo el hioides después de haberse elevado durante la deglución). *Junto con el músculo Pterigoideo interno del mismo lado, el Pterigoideo externo genera una ligera rotación de la mandíbula de modo que el mentón se mueve hacia el lado opuesto. Cuando se contraen los cuatro músculos Pterigoideos, la mandíbula se dirige hacia delante y los dientes incisivos inferiores se desplazan delante de los superiores. Cuando sólo trabajan los Pterigoideos externos, la cabeza de la mandíbula se desplaza hacia delante y se produce una ligera rotación de la misma contra el disco intraarticular de modo que la boca se abre. Esto es en esencia lo que ocurre cuando se duerme con la boca abierta. El Pterigoideo externo es el principal antagonista de la retropulsión y, por tanto, su contracción excéntrica ayuda a controlar este movimiento. La depresión de la mandíbula suele implicar la contracción excéntrica del músculo temporal para realizar una abertura controlada de la boca bajo la influencia de la gravedad. Si hay resistencia a la abertura (por ej. cuando se mastica un alimento pegajoso), se contraerán los músculos genihioideo, milohioideo y digástrico, tirando de la mandíbula desde el hioides, que está fijo. Otro músculo depresor del mentón es el Cutáneo del cuello que tiene su origen en la fascia que recubre las porciones superiores del Pectoral mayor y del Deltoides y se dirige hacia el borde inferior del maxilar inferior y piel de la porción de la cara y del ángulo de la boca. Prof. Lic. Adriana Bär Página 5

6 Elevación: a) Masetero: músculo muy potente, esencial para la masticación. Eleva la mandíbula y aproxima los dientes. b) Temporal: tira de la apófisis coronoides hacia atrás y arriba (está constantemente en acción para contrarrestar la fuerza de la gravedad, es el músculo antigravedad, que se contrae para mantener la boca cerrada en condiciones normales). c) Pterigoideo Interno: músculo accesorio (eleva la mandíbula y cierra la boca. Debido a la dirección de las fibras musculares, también tira de la mandíbula hacia delante). Prof. Lic. Adriana Bär Página 6

7 a) Masetero (haz superior) y Pterigoideo externo: músculos principales. b) Pterigoideo Interno: accesorio. Retropulsión. a) Temporal y Digástrico: músculos principales. b) Suprahioideos e Infrahioideos: tiran hacia abajo, sinérgicamente con el Temporal, que lo hace hacia arriba. (Tal vez el músculo Pterigoideo externo se contraiga excéntricamente para controlar el movimiento). Diducción o Lateralidad. El movimiento es originado por los músculos antepulsores de un lado y retropulsores del otro. O sea, en la diducción a la derecha: a) Masetero (haz superior), Pterigoideo Interno y Externo del lado izquierdo. b) Temporal y Digástrico del lado derecho. Los músculos masticadores son capaces de movilizar la mandíbula de acuerdo con múltiples y complejas trayectorias, fundamentalmente debido a que la mayoría presentan dos cabezas. Ello hace posible no sólo los movimientos de apertura y cierre, sino también los de lateralidad, los protrusivos e incluso una combinación de varios de ellos a la vez. Inervación de la articulación: corresponde a las ramas de los nervios auriculotemporal y masetérico de la división mandibular del nervio Trigémino. a. Temporal b. Masetero c. Pterigoideo interno d. Pterigoideo externo Revisar y recordar Inserciones de los Músculos que intervienen. Bibliografía Palastanga, Nigel. Anatomía y Movimiento humano. Rouviére Delmas. Anatomía Humana. Tomo I. Kendall. Músculos, pruebas y funciones. 4 Edición. Lapierre A. La reeducación física. Tomo I. Kapandji, Adalbert. Fisiología Articular. Tomo III. 6ª Edición. Prof. Lic. Adriana Bär Página 7

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