INFORME DE ACCCIDENTE AERONAVE PIPER PA , OCURRIDO EL 23 DE NOVIEMBRE DEL 2011.

Transcripción

1 INFORME DE ACCCIDENTE AERONAVE, OCURRIDO EL. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO.- El 23 de noviembre de 2.011, la aeronave PIPER PA-36, realizaba el primer vuelo de fumigación en la Hacienda Piedad Zaruma, en la que debía fumigar 8 hectáreas de banano. La aeronave despegó desde la pista de Pasaje con una carga de 40 galones de emulsión y 50 galones de combustible LESIONES A PERSONAS.- LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales Graves Leves Ninguna DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.- La aeronave resultó destruida a consecuencia de las fuerzas de impacto OTROS DAÑOS.- No se produjeron otros daños como consecuencia del accidente INFORMACION SOBRE EL PERSONAL Piloto al mando.- Al mando de la aeronave se encontraba el piloto ecuatoriano de nacimiento de 29 años de edad, poseedor de la licencia de Piloto Comercial Aeronaves con habilitación en avión mono-multimotor terrestre, Instrumentos Avión, C-188; y amparada en el Certificado Médico de Segunda Clase, emitido el 31 de octubre de 2.011, vigente a la fecha del suceso, documento en el que no consta limitaciones para el ejercicio de sus funciones como piloto. Según la documentación entregada por el piloto a la Junta Investigadora, hasta el día del accidente había completado horas de vuelo, de las cuales: En equipo PIPER PA-36 había volado: horas En los últimos 90 días voló: horas Página 1 de 16

2 En los últimos 60 días voló: horas En los últimos 30 días voló: 63:2 horas En los últimos 07 días voló 24:1horas 1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.- La aeronave, serie , tenía su Certificado de Aeronavegabilidad otorgado en Guayaquil el 3 de agosto de 2.011, vigente hasta el 4 de agosto de Fuselaje: Horas totales: 7.866:42 Motor: Marca: LYCOMING Modelo: IO-540-K1G5 Serie: RL E Horas de servicio desde overhaul: 629:29 Fecha de instalación: 1 de julio de Hélice: Marca: HARZELL Modelo. HC-C3YF-1RF Serie: DY-2470A Horas de servicio desde overhaul: 154:80 Fecha de instalación: 10 de agosto de Programa de mantenimiento.- El Programa de Mantenimiento ejecutado por el Operador era el sugerido por el fabricante de la aeronave, que consta de inspección de 50, 100, 500 horas Cumplimiento de Directivas de aeronavegabilidad.- El Operador cumplió las Directivas de Aeronavegabilidad y Boletines de Servicio dentro de los plazos mandatorios INFORMACION METEOROLOGICA Según lo manifestado por el piloto las condiciones meteorológicas al momento del accidente eran adecuadas para la realización del vuelo en condiciones VMC AYUDAS A LA NAVEGACION No pertinente. El vuelo se desarrollaba según las Reglas de Vuelo Visual (VFR) Página 2 de 16

3 1.9. COMUNICACIONES Antes de iniciar la fumigación sobre el sector asignado, el piloto informó a la Torre de Control de Santa Rosa que realizaría actividad de aerofumigación al norte del aeropuerto por un tiempo de 15 minutos. No existió ninguna otra comunicación posterior pues las características en que se produjo el suceso no permitieron que el piloto notifique la emergencia INFORMACION DE AERÓDROMO La aeronave despegó desde la pista de Pasaje, la que se encontraba operable para las operaciones aéreas. Las condiciones del aeropuerto no incidieron en el accidente REGISTRADORES DE VUELO La aeronave no disponía de equipos registradores de vuelo pues no es un requisito reglamentario para su categoría INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO Primer Impacto.- Página 3 de 16

4 1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA El piloto no fue sometido a exámenes especiales pues el accidente no causó fatalidades ni ningún tipo de lesiones INCENDIO EN LA AERONAVE.- No se encontraron evidencias de incendio en ninguna parte de la aeronave SUPERVIVENCIA Evacuación del piloto.- El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios, sin sufrir ningún tipo de lesiones Condición del asiento, herrajes de fijación del cinturón de seguridad.- Página 4 de 16

5 El asiento y el cinturón de seguridad funcionaron en forma adecuada ENSAYOS E INVESTIGACIONES Entrevista al piloto al mando El piloto de la aeronave indicó a la Junta Investigadora que: El día anterior estuvo trabajando con la aeronave con cargas de hasta 150 galones de agua, realizando algunos vuelos en los que los parámetros siempre fueron normales. Al siguiente día para el primer vuelo de la mañana se realizó el chequeo de prevuelo, revisando todo con el mecánico. Despegó a las 07:15 de la mañana para realizar el primer vuelo de fumigación de 8 hectáreas y aterrizar en Santa Rosa. Cuando pasó los sectores Bella Vista, Buena Vista y estaba ingresando en la zona de Santa Rosa se comunicó con la Torre de Santa Rosa informándole que trabajaría al november de la estación por 15 minutos. Para comunicarse con la Torre redujo la potencia del motor para que se escuche mejor los mensajes. Estaba volando con 23 de manifold lo que le daba 18 galones por hora de combustible. Conocía el sector en el que iba a fumigar porque el día anterior había volado por ahí. Ingresó a realizar el primer pase, lo terminó, se elevó realizó el viraje y chequeo los instrumentos notando que el manifold estaba en 23, por lo que lo corrigió a Tenía 40 galones de emulsión como carga. Luego de corregir verificó que todos los parámetros estaban normales en arco verde. Ingresó al segundo pase y casi al finalizarlo escuchó un estruendo, como una explosión fuerte y empezó a salir humo blanco por los dos lados del motor. Inmediatamente abrió la llave de emergencia y botó todo el producto. Puso el acelerador y el paso todo adelante pero el avión no tenía reacción y comenzó a bajar. El avión tiene los flaps en el bastón. Empezó a poner flaps y a trimear. La altura que tenía no le permitió hacer alguna maniobra, sino únicamente stolear el avión hasta cuando se impactó. En cuanto se detuvo la aeronave abrió la ventana y salió del avión. Telefónicamente informó de lo sucedido a personal de la compañía. Desde Pasaje al lugar de fumigación había 12 minutos de vuelo. Ha volado más 150 horas el avión, únicamente solo él ha volado el avión. El avión fue abastecido con 25 galones de combustible en cada ala. La temperatura estaba en arco verde, estaba 180 llegando a 200. La última inspección de 50 horas fue realizada unos días atrás. Página 5 de 16

6 En ese avión, cada tres horas se le pone un litro de aceite. No brincó aceite al parabrisas solamente había humo blanco intenso que salida por los lados del motor. No se ha cambiado el instrumento medidor de temperatura. Las condiciones meteorológicas eran adecuadas para el vuelo. No pudo realizar ninguna comunicación cuando hubo la falla. Debió haber estado aproximadamente 20 metros sobre el terreno cuando hubo la falla Informe del piloto En su informe el señor piloto ratifica lo manifestado a la Junta Investigadora en la entrevista realizada por este Organismo Verificaciones especiales.- Motor.- La Junta Investigadora recuperó del lugar del accidente el motor y la hélice que estaban instalados en la aeronave accidentada efectuándose un análisis preliminar determinándose lo siguiente: La parte superior del block, en el cilindro No.6 estaba roto. El cilindro No.4 evidenciaba sobrecalentamiento. Página 6 de 16

7 No se encontró aceite en el motor. Los dientes de uno de los discos de la caja de accesorios estaban cepillados. Página 7 de 16

8 Los soportes de bancada inferiores y superior derecho estaba desprendidos En vista de los daños sufridos por el motor la Junta Investigadora transportó el motor a los talleres de Teledyne Continental Motors a fin de que sea sometido a exámenes de laboratorio cuyos resultados fueron: Exámenes de laboratorio efectuados al motor.- Sistema de Ignición: Magnetos: Los magnetos, derecho e izquierdo, funcionaban en forma normal. No se pudo verificar la sincronización del motor debido a que no había rotación del motor. Bujías: Las bujías operaban en forma normal. Estaban aseguradas en cada posición con su respectivo cable de bujía conectado. Los electrodos de las bujías se mantuvieron mecánicamente sin daños, y mostraron una coloración consistente con el funcionamiento normal. Se encontró aceite liviano en las bujías inferiores 2, 4 y 6, debido a la posición del motor en el lugar del accidente y su posterior recuperación. Página 8 de 16

9 Arnés de Ignición: El arnés de ignición estaba conectado a los magnetos respectivos y a cada bujía. Starter: El starter estaba correctamente conectado en la base de montaje. Alternador: El alternador estaba correctamente conectado en la base de montaje. Sistema de Lubricación: El filtro de succión de aceite tenía, aproximadamente, 75% de material desprendido del cojinete de la biela del cilindro # 6. Página 9 de 16

10 Varillas de Empuje: Todas las varillas estaban normales. La protección del tubo de escape # 6 fue desplazada de su posición debido a la rotura del cárter. Caja de Accesorios: Superficie de salida (parting) de la bomba de aceite presentaba rayaduras. Página 10 de 16

11 Bomba de Aceite: No presentaba anormalidades. Cilindros del motor: No se encontró evidencias de roturas de los cilindros 1, 2, 3, 4 y 5. El cilindro 6 evidenciaba roturas. Página 11 de 16

12 Cárter: No se observaron obstrucciones en los conductos de aceite, ni anormalidades en las superficies de salida, monturas y clavijas de los cojinetes. Faltan pedazos de la base del montante del cilindro 6, debido a la falla de la varilla. Página 12 de 16

13 Cigüeñal: El cigüeñal no pudo ser girado debido a extensos daños los que fueron ocasionados por la rotura de la biela # 6, los que causaron daños secundarios al contrapeso y al árbol de levas, que estaba quebrado en dos piezas. La condición de la superficie de impulso, no evidenció anormalidades ni rayaduras. Los conductos de aceite estaban normales. El engranaje del cigüeñal, clavija, placa de bloqueo y el tornillo estaban en condiciones normales. El contra peso 2 presentaba daños por calentamiento. No se observaron anormalidades en los rodillos, clips y arandelas. Árbol de levas: El árbol de levas se encuentra partido en dos piezas. Su condición era normal para el tiempo de servicio que tenía. Página 13 de 16

14 Bielas: El examen visual de la rotura del conjunto de la biela No.6, reveló que la biela se rompió en cuatro pedazos y un perno de biela se rompió por la mitad. El cojinete insertado se destruyó en pedazos. El perno de la biela rota, y las piezas de cojinete destruidas, fueron severamente dañadas y exhiben decoloración negra. La biela del cilindro #6 presenta indicios de desprendimiento y rotura. Página 14 de 16

15 Basándose en los resultados del examen, la rotura de la biela No. 6, P/N LW , con la rotura del perno de la biela, P/N LW-12596, y piezas del rodamiento de la biela que se salieron, fueron enviadas al Laboratorio de Materiales para determinar la posible causa de la rotura del perno de la biela. El examen del conjunto de la biela rota, reveló que se rompió en cuatro partes, mientras el perno de biela se rompió por la mitad. El rodamiento se salió de su posición en varios pedazos. La biela y el perno que se rompieron, y las piezas del rodamiento que se salieron de su posición, fueron severamente dañadas y exhibían decoloración negra la que se produjo como resultado de un sobrecalentamiento debido a la interferencia de los apoyos de las muñequillas con el rodamiento sin lubricación adecuada. El examen de la rotura de la parte superior de la biela, reveló numerosas fisuras, producidas por calor, en los orificios del apoyo del cigüeñal. Las superficies fracturadas de la parte superior de la biela presentaban indicios severos de decoloración; sin embargo, los signos de marcas de playa parecían estar iniciadas desde las fisuras producidas por calor. Estos resultados indican que la fatiga se inició en las fisuras por calor que ocurrieron como un efecto secundario. El examen con el SEM (Scanning Electron Microscope) de la superficie de la fractura de la parte superior de la biela no revela ningún detalle de la morfología de la fractura, debido a que se cubrió de óxido y de material carbonoso durante el proceso de calentamiento. El examen con microscopio de la biela en la sección de la viga en I y en las áreas de la tapa reveló típica martensita templada y composición del material cumplía con los requisitos de fabricación. Página 15 de 16

16 El examen de la superficie de la fractura del perno de la biela reveló una textura fibrosa que indica que la falla se produjo como resultado de la sobrecarga de impacto como falla secundaria. El examen con el SEM de la superficie de la fractura reveló hoyuelos dúctiles con algunas áreas frágiles fracturadas, que indican que el perno se rompió por el impacto de una sobrecarga repentina. El examen con microscopio del perno reveló una típica martensita templada. No se encontró ninguna microestructura anormal y la composición química del perno cumplía con los requisitos de fabricación. 2. ANALISIS 2.1. Factor material.- Del examen al que fue sometido el motor, se estableció que los daños en su interior se debieron a un sobrecalentamiento por una lubricación defectuosa de la biela número 6, la que al romperse produjo el fallo del motor, provocando el accidente Factor meteorológico.- En base al testimonio del piloto de la aeronave, la Junta Investigadora estima que el factor meteorológico no tuvo incidencia en la ocurrencia del accidente Factor Humano.- Al presentarse la falla del motor, el piloto centró su atención en realizar el aterrizaje de emergencia, pues, tal como lo manifestó, la altitud en la que se produjo la súbita pérdida de potencia ( antes de finalizar el segundo pase de fumigación), no le posibilitó maniobrar la aeronave de manera que le hubiera permitido minimizar las consecuencias del aterrizaje de emergencia. 3. CAUSA PROBABLE.- Loa Junta Investigadora dictamina que este accidente se produjo por la pérdida de potencia del motor debido a la rotura de elementos en su interior los que produjeron su paro súbito. JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 16 de 16