4. Trasplante hepático

Transcripción

1 . Trasplante hepático. Actividad de trasplante hepático El trasplante hepático, hoy en día, no sólo es una de las alternativas terapéuticas plenamente consolidadas, sino que además se está convirtiendo en uno de los principales tipos de trasplante que se realizan en el mundo, y de forma especial en nuestro país. Según datos del Registro Mundial de Trasplante desarrollado por la ONT en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, cada año se realizan en el mundo más de.5 trasplantes hepáticos, lo que hace que la actividad de los equipos españoles de trasplante hepático suponga el.5% de la actividad en el mundo, hecho de gran relevancia teniendo en cuenta que la población española representa apenas el.7% de la población mundial. La actividad global de todos los centros desde el inicio de este tratamiento en España se presenta en la Fig... En la Tabla.I, se presentan los datos de los últimos cuatro años disgregados por CCAA Fig... Trasplante hepático. Actividad en España Memoria de Actividad. ONT 5 Página

2 Tabla... Trasplante hepático. Actividad en España CCAA. -5 Relación de Trasplantes Hepáticos C.A. Hospital 3 5 Total (Inf) Total (Inf) Total (Inf) Total (Inf) H. Reina Sofía. Córdoba 9 () 5 () 5 () 59 (8) Andalucía H. Virgen del Rocío. Sevilla H. Regional. Málaga 5 5 H. Virgen de las Nieves. Granada Aragón H. Clínico Lozano Blesa. Zaragoza Asturias H. Central. Oviedo Canarias H. Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife Cantabria H. M. Valdecilla. Santander 8 7 () Castilla y León H. Del Río Hortega. Valladolid 9 5 H. Bellvitge. L'Hospitalet Cataluña H. Vall d'hebrón Inf. Barcelona 9 (9) () () 3 (3) H. Vall d'hebrón.barcelona H. Cliníc i Provincial.Barcelona Com. Valenciana H. La Fe. Valencia 9 () 9 (9) 7 () (7) H. Gral de Alicante Extremadura H. infanta Cristina. Badajoz Galicia H. Universitario de A Coruña 5 7 () 58 C.H. Universitario. Santiago H. Doce de Octubre 59 () () 8 (3) () H. Ramón y Cajal Madrid H. Gregorio Marañón H. La Paz Infantil 38 (35) 3 () () 3 (3) H.Puerta de Hierro Murcia H.Virgen de la Arrixaca. Murcia 8 39 Navarra Clínica Univ. Navarra. Pamplona 3 9 País Vasco H. Cruces. Bilbao Total del Estado ( Infantiles < años) 8 (8) 93 (53) 8 (5) (5) Trasplantes Donante Vivo (Infantiles < años) totales Incluidos en 8 () 3 (3) () 3 (5) Memoria de Actividad. ONT 5 Página

3 El número total de trasplantes hepáticos realizados en territorio español durante este último año es de. Esto supone una tasa de,9 trasplantes por millón de habitantes, lo que sitúa a España entre las máximas registradas a nivel internacional junto con Bélgica (3,5), o USA (,9), datos (Fig..). Aún no hay datos internacionales de ,9 7,,7 3,5, 8, 9 3,5,8 9,8 9,,9 5,5 USA AUSTL GRE ITA AUS BEL GER DEN SWE SWI UK FRA POR SPA Fig... Trasplante hepático en diferentes países. -5. Características de los donantes hepáticos De los.85 donantes generados en España durante 5,.5 (8%) fueron aceptados como donantes hepáticos, proporción de magnitud tal que permite asumir que las características de éstos son similares a las del global de donantes. De las características de los donantes hepáticos señalar que el accidente cerebro-vascular fue la causa más frecuente de muerte (en el 9,% de los casos) (Fig..3) con predominio del sexo masculino (55,8%) (Fig..). % 9% 9 8, 9,7 8,8 9,7 9,9 9, 8 9, 9,3 8,8,3,5 3,,, 3,9,7,9 5,5 8% 7% % 3 7 9,5 5, 5,7 53,9 5,9 59,,5 57,9 3,,9 5,5 7,7,5 7, 7,,7 7,8 7, 9, 5% % 3% % % 3,5,9,,,,,5 9,, 3 7 3,8 5,8 5,5,,, 8,5,, 7,5,,,7,, 5,3,,5 8, 9,5 5,,7 5, 5,8,7 % TCE (Tráfico) TCE (No Tráfico) ACVA Otras Fig..3. Causas de muerte en los donantes hepáticos. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 3

4 Los grupos sanguíneos de los donantes hepáticos se presentan en la Fig..5 predominando los grupos A (,%) y O (3,%) y representando el B y el AB un 8,7% y un 3,5% respectivamente. HOMBRE 55,8% MUJER,% B; 8,7 AB; 3,5 A;, O; 3, Fig... Sexo de los donantes hepáticos (%). 5 Fig..5. Grupo sanguíneo en donantes hepáticos (%). 5 La edad media de los donantes hepáticos, al igual que la de los donantes generales, se ha venido incrementando durante los pasados años, situándose en.3 años para los adultos y en, años para los niños (Fig..). 7,3 (DE=5,9) 5 3 (DE=),8 (DE=7,3) (DE=) 7 (DE=5), (DE=5,) Niños (<5años) Adultos (>5años) Global Fig... Edad media de los donantes hepáticos Memoria de Actividad. ONT 5 Página

5 Hígados generados y desechados Durante el año 5 se desecharon 389 hígados para el trasplante, el % de los hígados generados, invirtiendo la tendencia descendente registrada en los últimos años (Fig..7). Los órganos extraídos por equipos diferentes al trasplantador y posteriormente enviados han sido 33 durante el año 5 (Fig..8). 8 7,8,, 7,7 7,3 7,, 7,5 HÍGADOS DESECHADOS,,,5,,3,7,3 % Desechados 5,8,9, 7,5 5,3 5,,, % Fig..7. Hígados no válidos (nº absoluto y porcentaje) % 9% 8% 7% % 5% % 3% 8 7,5 8,7 78, 78 8, 7, , , 77,5 7,8 75,3 7,5% 7,% 7,9% 7,7% 9,5 5 % % % EXTRAÍDOS % Hígados TRASPLANTADOS Fig..8. Hígados extraídos por equipos diferentes al trasplantador e hígados trasplantados Memoria de Actividad. ONT 5 Página 5

6 De los hígados extraídos por otros equipos se trasplantaron el 99,% (fig..8), siendo el porcentaje de desechados tras su recepción del,8% (Fig..9). 5%,8% % 5% 3,% 7,%,7%,7% 5,% %,,7%,9%,7% 7,% 3,7%,%,3%,%,77%,7%,8% % DESECHADOS TRAS RECEPCIÓN Fig..9. Hígados desechados tras la recepción La principal causa de no implante fue el hígado patológico (9%) siendo la causas más frecuentes la esteatosis y el aspecto macroscópico. La siguiente causa en frecuencia de descarte del órgano fue la patología sistémica (tumoral o infecciosa) en el % de los casos (Fig.. y.). PATOLOGÍA SISTÉMICA (Tumoral/infecc iosa) ; 5; 7% OTRAS CAUSAS; 3; 3% HÍGADO PATOLÓGICO; 35; 9% N=389 Fig... Causas de no implante. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página

7 Problema con el donante: PCR Contusión Problema del donante: infeccioso Problema quirúrgico: seección vascular Problema logístico: Tiempo de isquemia Mala perfusión Isquémico-Necrosis Ateromatosis Fibrosis Problema donante: Tumoral Cirrosis/Hepatopatía Hígado patológico: otra causa (especificar) Aspecto macroscópico Esteatosis N = Fig... Causas de hígado patológico. 5 Con objeto de conocer posibles factores asociados a desechar un hígado para el trasplante, una vez realizada la extracción del mismo, se realizó un estudio pormenorizado de las variables que podían estar asociadas a esta eventualidad. En España durante el año 5 se extrajeron de donante cadáver un total de 5 hígados para trasplante, de los que finalmente se implantaron. Tabla.II. Factores asociados a la no validez de los hígados ANÁLISIS UNIVARIANTE ANÁLISIS MULTIVARIANTE Implantado No implantado OR [IC] p OR [IC] p (n=) (n=397) Edad media (DE) 59. (8) 5 (.8). (.8-.3) <.. (-.) <. Causa de muerte: n (%) TCE 7 (5.) 57 (.) <. NS ACV 77 (7) 7 (9).8 (.-.). (.-.5) Otras (5) (.).7 (.-.).9 (.-.7) VHC 5 (.5) (.5). (-.) <.5.9 (.-3.) NS ECO abdominal patol (9.) 75 (8.9). (-.8) <..3 (.5-.8) <. Alcoholismo 7 (3.3) (.). (.-.7) <.. (.-.9) <. HTA 58 (7.8) (.5).7 (.-.) <..5 (.5-.9) NS GOT media (DE) 9.5 (55).5 (.5). (.7-.) >.5 NS GGT media (DE) (93) 7.3 (9.).3 (.-.3) >.5 NS Memoria de Actividad. ONT 5 Página 7

8 Z.NORTE Z.-CATALUÑA- BALEARES Z.- COM.VALENCIANA Z.CENTRO Z.-ANDALUCÍA Z.CANARIAS EUROPA El análisis uni-variante permite identificar que la no validez de los hígados extraídos se asocia de forma estadísticamente significativa con las siguientes variables: edad del donante, ACV como causa de muerte, ECO hepática patológica y antecedentes de alcoholismo e Hipertensión. Las variables que, tras la realización del análisis multi-variante, han demostrado tener un impacto real sobre la viabilidad de los hígados extraídos son únicamente edad del donante, la ECO hepática patológica y el alcoholismo.. Intercambio hepático El intercambio entre zonas y entre comunidades autónomas se detalla en las Tabla.III y.iv. Las zonas, Centro y Andalucía reciben más órganos de los que envían, situación inversa a la registrada en la zona Norte, Cataluña-Baleares y la Comunidad Valenciana que generan más hígados de los que reciben, Canarias muestra un equilibrio entre órganos generados y recibidos. Tabla.. III. Intercambio hepático entre zonas. 5 INTERCAMBIO HEPÁTICO ENTRE ZONAS. AÑO 5 ZONA GENERACIÓN ZONA IMPLANTE Total Recibe de Fuera de la Zona % Tx con órganos de fuera de la Zona Z.NORTE 5 3,8% Z.-CATALUÑA-BALEARES 3 7,5% Z.-COM.VALENCIANA 7,9% Z.CENTRO ,9% Z.-ANDALUCÍA ,% Z.CANARIAS 3,% Total ENVIADOS ,% Z.NORTE - Incluye Galicia,Asturias, Cantabria, País Vasco, Navarra, La Rioja y parte de Castilla y León (Zamora, Burgos, León, Palencia Valladolid) Z. CENTRO- Incluye Aragón, Murcia, parte de Castilla y León (Salamanca, Segovia, Soria, Ávila), Castilla-La Mancha, Extremadura y Madrid Memoria de Actividad. ONT 5 Página 8

9 Tabla.. IV. Intercambio hepático entre CCAA. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 9

10 5. Indicaciones de trasplante Las indicaciones de trasplante hepático en número absoluto y por millón de población se muestran en la Tabla.V desglosadas en función de la Comunidad Autónoma. La tasa de indicación oscila entre el 87,9 ppm registrado en Murcia y el,7 ppm de Melilla, siendo la media nacional de 8,9 ppm. El total de pacientes que en 5 estuvieron en lista de espera fue de 8 siendo 7 de ellos infantiles. Tabla.. V. Indicaciones de trasplante hepático pmp. 5 En los pacientes en lista de espera para trasplante hepático predomina el sexo masculino (75%) manteniéndose estable la indicación de trasplante por grupos de edad en los últimos años (Figs.. y.3). % 8% % % % % % 8% % % % % mujeres varones < años - años > años Fig... Indicaciones de trasplante según sexo. 5 Fig..3. Indicaciones de trasplante según edad. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página

11 Los grupos sanguíneos predominantes son los grupos A (3,8%) y O (3,%), seguidos por el B y AB (8,8% y 3,8% respectivamente). Las cifras de indicación de trasplante hepático por grupo sanguíneo han experimentado escasas variaciones en los últimos años (Fig..). % 8% % % % % A B AB O Fig... Indicaciones de trasplante según grupo sanguíneo Los diagnósticos de los pacientes trasplantados y en lista de espera, tanto para adultos como para niños aparecen en las Fig..5 y.. En el caso de los adultos, la indicación más frecuente es por cirrosis no biliar (,7%) seguida por tumores, re-trasplante crónico y colestasis crónica con un 5,%, 5,% y,% respectivamente. En los receptores infantiles predominó la atresia con un 35%. Enf. Metabólicas ;,7% Insuf. Hepática Aguda;,5% Colestasis Crónica;,% RTX. Agudo;,% RTX. Crónico; 5,% Tumores; 5,% Otras; % Enf. Metabólicas ;,5% Colestasis Crónica;,% Insuf. Hepática Aguda; % RTX. Agudo;,8% RTX. Crónico; 5% Tumores; 9,% Otras; % Cirrosis no biliar;,7% Cirrosis no biliar;,% LISTA DE ESPERA N=75 TRASPLANTE n=97 Fig..5. Diagnóstico de lista de espera. Adultos 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página

12 Otras; 37% Atresia VB; 35% Otras; 9% Atresia VB; % Insuf. Hepática Aguda; 5% Tumores; 3% RTX. Crónico; 8% RTX. Agudo; % Insuf. Hepática Enf. Aguda; 5% Metabólicas; % Tumores; % RTX. Crónico; % RTX. Agudo; % Colestasis Crónica; % Enf. Metabólicas ; % LISTA DE ESPERA n=7 TRASPLANTE n=5 Fig... Diagnóstico de lista de espera. Infantil 5. Evolución de la lista de espera hepática El de enero de 5 había 75 pacientes en lista de espera, durante este año se incluyeron 53, lo que supone un total de 8 pacientes en lista durante el año 5. Se excluyeron de la lista 3 pacientes y fallecieron 99 (Fig..7) Fig..7. Evolución de la lista de espera. Global 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página

13 La lista de espera de adultos comenzó con 79 receptores a de enero y se incluyeron pacientes a lo largo del año, después de 75 trasplantes, exclusiones y 93 éxitus quedaban en lista a final de año 759 pacientes. (Fig..8) Fig..8. Evolución de la lista de espera. Adultos 5 En el mismo periodo, los receptores infantiles han pasado de a 3. (Fig..9). Todas las listas incluyen pacientes en lista de espera para trasplante de hígado-intestino. Fig..9. Evolución de la lista de espera (Incluidos pacientes < años). Infantil 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 3

14 La Fig.. muestra la evolución de la lista de espera en los últimos años, en la que se aprecia una cierta tendencia ascendente FINAL LE TRASPLANTE Fig... Evolución de la lista de espera Las causas más frecuentes de exclusiones de la lista de espera fueron la mejoría, el empeoramiento y la presencia de contraindicaciones médicas. (fig..). BAJA VOLUNTARIA MEJORÍA CONTRA. MÉDICA 8 EMPEORAMIENTO 8 8 Fig... Causas de exclusión de la lista de espera. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página

15 El tiempo medio de estancia en lista de espera para pacientes trasplantados ha sido en 5 de 8,7 días (Fig..), cifra similar a la registrada en años anteriores , 5, 97, 95,8 99 8, 8,9 3 55, 8, 7, 5 8,7 35,8 33, 9, 33,93,9 Fig... Permanencia en lista de espera (días) Durante el año 5, el tiempo en lista de espera de receptores adultos ha sido de 7.7 días, y el tiempo de espera de los receptores infantiles ha aumentado, pasando de los,8 días de a los,5 días de media del año 5 (Fig..3 y.) , 7, , 97, , 9,8 5 33, 7,7 38 3, 3,5 3,3 Fig..3. Permanencia en lista de espera (días). Adultos , 77,8 5, 57,9 5, , ,5 3,8 5,, 3,,8 9, 9, 9, Fig... Permanencia en lista de espera (días). Infantil Memoria de Actividad. ONT 5 Página 5

16 La mediana de días en lista de espera por grupo sanguíneo oscila entre los 5 días para el grupo O y los 7 días para el grupo AB, trasplantándose el 37,7% de los pacientes grupo en los tres primeros meses de permanencia en lista (Fig..5 y.). 5,8 (Rango intercuartílico) % 8% (-7) 88, % 8 3 7, (-83) (3-57) (5-) O B A AB % % % O B A AB >a m-a 3-m -3m m Fig..5. Tiempo en lista de espera por grupo sanguíneo (mediana de días). 5 Fig... Tiempo en lista de espera por grupo sanguíneo (grupos de tiempo). 5 En la Fig..7 se presenta la evolución del tiempo en lista de espera de los pacientes según el último estado en lista, comprobando que existe un tiempo de espera superior para los que continúan en activo el último día del año. Log rank p<. Fig..7. Lista de espera por último estado. 5 ESTADO Pacientes en lista Media* (DE) Mediana* (RIC) Trasplante 5 58 (59,) 5 (3-3) Activo 78 99, (7,7),5 (57,3-5) Exitus 8 7, (5,) 99,5 (38,8-,5) Eliminadas exclusiones y urgencias *tiempo en días Memoria de Actividad. ONT 5 Página

17 7. Probabilidades de trasplante La probabilidad de trasplante o porcentaje de pacientes en lista de espera que se trasplantaron durante el año 5 fue del 5,%, similar a la registrada en los últimos años (Fig..8). 8 3, 7,7,,5,7 59, 5,8 53,9 5, 5,8 5,7 5,8 5 5, 5,7 5,, 5,3 53, 53,7 5, 5, Fig..8. Probabilidad de trasplante La distribución de probabilidades de trasplante por CCAA es muy heterogénea. No obstante, es preciso interpretar las diferencias interregionales con mucha cautela, sobre todo teniendo en cuenta que en algunos casos estamos hablando de un escaso número de indicaciones y un trasplante de diferencia puede determinar importantes variaciones, hecho éste que se puede comprobar cuando se analizan las cifras de una comunidad durante varios años (Fig..9). Trasplantes pmp Indicación pmp 5 Total ind,,, 3,, 5,, 7, 8, 9,, TOTAL DEL ESTADO Ciudad A.de Melilla Ciudad A.de Ceuta PAIS VASCO NAVARRA MURCIA MADRID LA RIOJA GALICIA EXTREMADURA COM. VALENCIANA CATALUÑA CASTILLA y LEON CASTILLA LA MANCHA CANTABRIA CANARIAS BALEARES ASTURIAS ARAGON ANDALUCIA,9 3,9,7,7,7,, 37,, 3,8,, 3, 9,3 8,5,3,9 3,8 3, 7, 5,,9,3 5, 38, 3,3 8, 3,, 7, 3, 9,3,5 5,3 9,,7 7, 7,,9 37,9 3,8 5, 5, 3, 3,8 37,5 3,7 8,9 9,8 5,5 7, 5, 8,5 55,8 53,9 8,7 59,8 7, ,9 Fig..9. Indicación y trasplante por CCAA (pmp). 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 7

18 8. Urgencias hepáticas Durante el año 5 hubo un total de 99 urgencias hepáticas, de las que 9 correspondieron a pacientes adultos y 7 a pacientes infantiles. La entrada en esta situación por insuficiencia hepática aguda se presentó en 5 casos y el re-trasplante supuso 7 casos (Fig..3). El 7,7% de las urgencias se resolvieron con un trasplante (Fig..3) Insuficiencia hepática aguda Lista de espera 7 Retrasplante Trasplante * Trasplante Exitus Exclusiones 5 Exclusiones: 3 por mejoría 9 por empeoramiento TX = 7,7 % EXITUS = 9,% * tx más en Fig..3. Diagnósticos urgencias hepáticas. 5 Fig..3. Evolución de las urgencias hepáticas. 5 En la figura.3 se puede observar que la permanencia en lista de espera en situación de urgencia es muy limitada, resolviéndose más del 78% en menos de 8 horas. Las edades de los pacientes en situación de urgencia aparecen en la Fig N=99 3 L.ESPERA n=99 TX n= dia dias 3 dias dias 5 días o mas < ó más Fig..3. Tiempo en lista de espera urgencias hepáticas hasta Tx. 5 Fig..33. Grupos de edad de las urgencias hepáticas (años). 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 8

19 Receptor Receptor Receptor.3). El porcentaje de pacientes trasplantados en situación de urgencia durante el último año es de un 5,8% (Fig ,7% 8,3% 8,% 7,3% 5,9%,7% 7,7% 7,% 8,5%,9%,%,%,8% 8,% 5,% 5,8%,5% 7,% 7,% 5,9%,% 7,9% 5,8% TX URGENTES TX ELECTIVOS % TX URG 5% 5% % 35% 3% 5% % 5% % 5% % Fig..3. Trasplantes electivos vs urgentes Las urgencias en pacientes adultos presentan unas características prácticamente superponibles a las generales tanto en diagnósticos, como en evolución y permanencia en lista. 9. Grupos sanguíneos El trasplante se realizó isogrupo entre el,7% y el 99,5% de los casos en función del grupo sanguíneo. Como es lógico, la frecuencia de empleo isogrupo fue mayor en el trasplante electivo que en el realizado de forma urgente (Tablas.VI,.VII y.viii). Tabla.VI Análisis de los grupos sanguíneos. Global Donante A B AB Isogrupo 5 99,3% A ,7% B 9,% AB ,% Tabla.VII Análisis de los grupos sanguíneos. Electivo Donante A B AB Isogrupo 3 99,5% A ,% B ,5% AB ,% Tabla.VIII Análisis de los grupos sanguíneos. Urgente Donante A B AB Isogrupo 95,% A 5 57,% B 5,7% AB 3 Memoria de Actividad. ONT 5 Página 9

20 . Trasplante hepático de donante no convencional Durante el año 5 se han realizado un total de trasplantes de donante no convencional que corresponden: 3 a donante vivo, 7 procedentes de donantes en asistolia, 8 split y 5 trasplantes de donante dominó (Fig..35). Trasplante Hepático de donante no convencional n= Actividad en España 5 (n=) Asistolia; 7 Muerte Encefálica Dominó; 5 Split; 8 Vivo; 3 M.E Vivo Asistolia Dominó Split Fig..35. Trasplantes de donante no convencional. Actividad 5 Analizando la evolución de estos trasplantes hepáticos en la última década, destaca sobre todo el importante incremento experimentado especialmente por el trasplante hepático de donante en asistolia, aunque también ha aumentado respecto a años anteriores la actividad de la modalidad de split y el trasplante con donante vivo (Fig..3,.37,.38,.39) Fig..3. Evolución de los trasplantes hepáticos con donantes en asistolia. Fig..37. Evolución de los trasplantes hepáticos con donante vivo Memoria de Actividad. ONT 5 Página

21 Fig..38. Evolución de los trasplantes hepáticos con donantes dominó. Fig..39. Evolución de los trasplantes hepáticos Split. El desglose por centros que realizan estos trasplantes puede observarse en las figuras.,.,. y V.ROCIO CUN LA FE Fig... Trasplante hepático de vivo. Actividad por centros. 5 Fig... Trasplante hepático donante dominó. Actividad por centros. 5 Tipo III Tipo II Adulto Infantil Fig... Trasplante hepático donante en asistolia. Actividad por centros. 5 Fig..3. Trasplante hepático Split. Actividad por centros. 5 Memoria de Actividad. ONT 5 Página