Sólo para el uso de administración

Transcripción

1 Aplicación General de Voluntarios (Escribir claramente) Sólo para el uso de administración Tipo de voluntariado: Repetitivo Temporal Episódico Departamento: Fecha de inicio: Fecha de finalización: Señor, señora, Dr. Nombre Apellido Dirección Cuidad Estado Código Postal Dirección Temporal Ciudad Estado Código Postal / / Teléfono Hogar/Móvil (circule uno) Correo electrónico Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) Eres menor de 18 año de edad? No Sí Menores de 18 años necesitan una autorización firmada por el padre o tutor. Contactos de Emergencia: ( ) Nombre Relación Teléfono ( ) Nombre Relación Teléfono Antecedentes Personales: (Por favor note: la agencia reserva el derecho a comprobar las condiciones de residencia previa.) Usted ha sido convicto de un delito? No Si Cuando? Actualmente eres o fuiste un residente de Martha s Village & Kitchen? No Si Cuando? Conoces a algún residente que actualmente reside en Martha s Village and Kitchen? No Si Tienes una condición física u otra limitación que pueda impactar tu trabajo voluntario? No Si Explicación: Maque con sus iniciales cado uno de los siguientes y firme: Defiendo, indemnizo, y sostengo inofensiva a Martha s Village & Kitchen de toda responsabilidad, lesiones personales, perdida o daño alguno por cualquier causa que pueda derivarse de las actividades alrededor de las instalaciones de Martha s Village & Kitchen y en nombre de Martha s Village & Kitchen. Verifico que tengo la edad mínima requerida para el programa y la posición que me gustaría hacer durante mi voluntariado. Estoy de acuerdo en someterme a una prueba de Tuberculosis o un chequeo de antecedentes criminales si es requerido por la posición en que estoy interesado y además estoy de acuerdo en esperar el resultado antes de empezar hacer un voluntario. Fotografías de mi pueden utilizarse por Martha s Village & Kitchen para fines publicitarios. He leído, entendido y acepto las pólizas de servicios voluntarios, procedimientos y normas de conducta. Yo entiendo que la información dada anteriormente es cierto y será confidencial. Firma Fecha 1 de 6

2 La siguiente información es opcional La información demográfica ayuda a Martha s Village & Kitchen a conseguir ciertas subvenciones y financiación y desarrollar colaboraciones; y su anonimato está estrictamente protegido. Información acerque de sus intereses, aptitudes, y previas experiencias de servicios voluntarios nos ayuda a efectivamente a coincidir con sus intereses y talentos a la posición correcta de voluntario. Personal: Clubs Cívicos Afiliación de Parroquia/Religion Membresía de Country Clubs Club Sociales/Otros Empleo: Estas? Empleado(a) Retirado(a) Buscando trabajo Otro Empleo actual o previo Teléfono de trabajo Dirección de Trabajo Ciudad Estado Código postal Educación: Eres estudiante actualmente? Si No nombre de la escuela: Es el voluntariado para Servicio Comunitario requerido por la escuela? No Si Más alto grado Profesión / Especialización Colocación de voluntario: Por favor describa sus habilidades, experiencias de la vida, o especialidades: Por favor describa sus pasatiempos o intereses especiales: Favor de circular cualquier departamento en que usted está interesado en ser voluntario. Administración Carrera y Educación Educación Infantil Capilla Cocina Mantenimiento Servicios de Emergencia Tienda de Segunda Favor de circular cualquier evento que usted esté interesado: Días de la Madres Monkey in the Middle Organizando Donaciones Día de los Padres St Martha s Day Feast Almuerzo de Acción de Gracias Carrera de Acción de Gracias (5K) Desfile de Carritos de Golf Navidad Taller de Santa Claus Eventos Speciales 2 de 6

3 Cómo se enteró del voluntariado con nosotros? Por favor, marque todas las que aplican o marque otro y explique: Recomendación Tengo familiar o amigo que voluntaria aquí: Nombre de familiar/amigo(s) Medios Impresos Radio TV Internet/Medios Sociales Organización de Fe Otros Por favor especifique su disponibilidad o día y horario deseado. Si usted ya ha acordado en un horario con la coordinadora de voluntarios, por favor indique abajo: DIAS: LUNES MARTES WEDNESDAY JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO HORARIO: 3 de6

4 Acuerdo de confidencialidad y no divulgación Para los voluntarios Información de nuestra agencia contienen registros confidenciales relativos a nuestras operaciones, nuestros residentes/clientes/pacientes, asociados de negocios, profesionales de cuidado de salud voluntarios, pasantes y empleados. Porque esta información es vital para el funcionamiento de nuestra agencia en la prestación de atención de calidad y servicios a nuestros pacientes/clientes/residentes, deberá estar protegida. Como tales, conforme a las normas vigentes de HIPAA y California y agencia políticas que regulan el acceso, uso y divulgación de salud protegida o información de la agencia, usted tiene la responsabilidad de proteger dichos datos. Como un voluntario o pasante de esta agencia, que tenga acceso a información protegida. El propósito de este acuerdo es para proporcionarle información para ayudarle a comprender su deber y obligaciones en relación con información confidencial. Su firma en este documento indica que la información contenida en este documento se le ha explicado a usted y que usted entiende las reglas establecidas. USTED ACEPTA: 1. Respetar la privacidad y la confidencialidad de cualquier información que tenga acceso y que va a tener acceso o usar solamente esa información necesaria para realizar su trabajo. 2. Que se abstengan de comunicar información acerca de un residente/cliente/paciente de una manera que permita a otros a escuchar dicha información o discutir qué información con ninguna otra persona no permite el acceso a dicha información de acuerdo con la agencia ha establecido políticas o deseos del residente/cliente/paciente (por ejemplo, amigos, familiares, visitantes, familiares de los residentes/clientes/pacientes, etc.). 3. No acceder o solicitar cualquier información que no es necesario llevar a cabo su función de trabajo asignado protegida. 4. A acatar la ley HIPAA políticas y procedimientos establecidos por la agencia, así como la normativa vigente que regulan cuestiones de privacidad. Además, entiendo que los deberes y obligaciones establecidas en este documento continuarán después de la terminación, vencimiento y cancelación de este acuerdo para incluir mi terminación del voluntariado. Fecha: Firma del voluntario o pasante: Nombre: 4 de 6

5 Fotografía y formulario de información Personal Por favor lea Fotografía y la forma de liberación de información Personal antes de firmar. Al firmar este formulario les está dando a Martha s Village and Kitchen permiso para transmitir, imprimir o de lo contrario usar su imagen y entrevista, y de los niños designado aquí para fines promocionales, educativos y otros. 1. CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR: AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN Yo, el abajo firmante, el Releasor, siendo de edad legal, personalmente y en nombre de niños enumerados a continuación, por la presente consiente y autoriza a Martha Village & Kitchen, concesionarios, agentes, sucesores y cesionarios a utilizar o divulgar el nombre, imagen, información biográfica u otro relativos a la Releasor o hijos a continuación en video grabado o fotografía, digital o cualquier otro formato y cualquier otro medio de grabación 2. FIN Por la presente autorizo el uso o la divulgación de la información personal y/o fotografías o video para los siguientes usos o propósitos: Las imágenes pueden ser utilizado en la impresión, incluyendo redes sociales, periódicos, revistas y libros; televisión, emisoras de radio; Sitio web (www), voz de la aldea o el Village Voice, para informar al público en general sobre los servicios prestados por las organizaciones indicadas y las necesidades de los desamparados y necesitado. También pueden usarse las imágenes en recaudación de fondos, relaciones públicas y medios promocionales para los pueblos. Releasor renuncia a cualquier derecho a indemnización por tales usos por causa de la autorización anterior. Releasor, personalmente y en nombre de niños enumerados a continuación, expresamente libera Martha s Village & Kitchen y/o sus empresas filiales, licenciatarios, agentes, sucesores y cesionarios de toda responsabilidad por cualquier reclamos, demandas, daños, pérdidas, o gastos de cualquier tipo que surjan de este acuerdo o de cualquier uso de nombre, semejanza, biográfico, y/o otra información de Releasor y/o hijos enumerados a continuación y además reconoce que no había ninguna promesa de indemnización alguna por dicho uso por Martha s Village & Kitchen, sus filiales o cualquier persona asociada a este último. Martha s Village & Kitchen y sus filiales poseen todos los derechos de las fotografías, artículos, medios de publicidad y promoción independientemente de la forma en que son producidos y utilizados.

6 5 de 6 3. MIS DERECHOS El Releasor, puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Debo hacerlo por escrito y enviarlo al supervisor del programa de voluntariado, o en caso que él o ella está disponible entonces el consejero voluntario de turno. Mi revocación tendrá efecto inmediato. Yo, el Releasor, permite ver la publicación en la que mi imagen y semejanza de mis hijos aparece cuyo uso o divulgación autorizó. Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi capacidad para ser voluntario en Martha s Village & Kitchen. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Yo, el abajo firmante y Releasor representa y garantiza que ha leído y entendido este consentimiento y autorización, y que tengo el derecho y la autoridad para ejecutar esta versión. El Releasor, además representa y garantiza que él o ella es el padre o tutor legal de los niños enumerados a continuación. Fecha: Por (Releasor nombre en imprenta) Firma de Releasor, un padre o Tutor Legal: Nombres de los niños, si es aplicable: 6 de 6