4. BASE LEGAL. Ley Nº Ley General de Salud. Ley Nº Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

Transcripción

1 1. OBJETO Establecer el procedimiento de atención de reclamos de los afiliados respecto a la prestación de los servicios de salud que brinda el FEBAN, a través del Programa de Asistencia Médica. 2. FINALIDAD El presente reglamento tiene por finalidad, asegurar y garantizar el fiel cumplimiento de las disposiciones legales vigentes que regulan el procedimiento de atención de reclamos y quejas de los afiliados del FEBAN respecto a la prestación de los servicios de salud. 3. ALCANCE Estas disposiciones alcanzan a todas las Divisiones y Unidades del FEBAN, especialmente, aquellas cuyo personal brinda atención directa a los afiliados en servicios de salud. 4. BASE LEGAL Ley Nº Ley General de Salud. Ley Nº Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

2 Decreto Supremo Nº SA, Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Resolución de Superintendencia Nº SUNASA/CD, Reglamento de Autorización de Organización, Funcionamiento y Registro de IAFAS. Resolución de Superintendencia Nº SUNASA/CD, Reglamento de Autorización de Organización, Funcionamiento y Registro de IAFAS. Resolución de Superintendencia Nº SUNASA/CD. 5. DEFINICION DE TERMINOS: 5.1. Reclamo: Manifestación verbal o escrita por la que el afiliado se dirige al FEBAN cuando considera que existe incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo a la información brindada por la institución. Así también en los casos que se vulneren las garantías explícitas en salud Incumplimiento en el servicio: El servicio prestado omite total o parcialmente la cobertura ofrecida Servicio irregular: El servicio prestado ha contravenido al procedimiento previamente establecido, generando perjuicio al afiliado Servicio deficiente: El servicio prestado no cubre las expectativas acordes con el servicio ofrecido. 6. PROCEDIMIENTO 6.1 DIVISIÓN COMPETENTE La División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas son las instancias competentes de admitir o rechazar el reclamo, conducir la investigación sumaria y emitir el informe de resultado de reclamo, según corresponda.

3 6.2 PRESENTACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL RECLAMO Capacidad de interponer reclamo.- Están facultados a interponer sus reclamos: -El afiliado que se encuentre insatisfecho por incumplimiento y/o irregularidad y/o deficiencia de la prestación del servicio de salud. También en el caso que se hayan vulnerado las garantías explícitas en salud. -Los padres, hijos o hermanos del afiliado que recibió el servicio objeto de queja. -Los terceros apoderados para efectuar el trámite Admisión del Reclamo (vía física) El procedimiento de atención del reclamo se inicia con la presentación de la ficha del reclamo en salud completamente llenada por el afiliado o tercero debidamente acreditado, ante los módulos de atención de reclamos ubicados en la oficina de la Unidad de Comunicaciones, módulos descentralizados y los policlínicos FEBAN. El afiliado podrá acompañar al formato las pruebas que considere oportunas Admisión del Reclamo (vía telefónica) El afiliado o tercero debidamente acreditado podrá hacerlo por vía telefónica, comunicándose con el módulo de atención reclamos y declarando de manera verbal toda la información que exige la ficha de reclamo. Dicha llamada será grabada con consentimiento informado del afiliado Admisión del Reclamo (vía web) El afiliado o tercero debidamente acreditado podrá hacerlo llenando el formato de la ficha de reclamos que se encuentra en la página web de la institución y enviarlo virtualmente al módulo de atención reclamos. En el caso de las modalidades de reclamo descritas en los numerales y el denunciante podrá señalar que aportará las pruebas que considere oportunas en forma posterior, sin que se le otorgue un plazo para ello, por lo

4 cual, con o sin la remisión de dichas pruebas, el órgano competente iniciará la investigación. En ninguna de las modalidades de reclamos antes descritas, se podrá negar su admisión si el reclamo no está acompañado de pruebas y/o peritajes técnicos que lo sustenten Rechazo liminar del Reclamo El reclamo se considera no presentado y/o se rechaza de manera liminar si se trata de: a) Reclamo inoportuno, quien reclama no está facultado de interponer el reclamo. b) Reclamo incompleto, quien reclama no proporciona la información mínima requerida en la ficha de reclamo. Se dejará constancia del rechazo en el mismo acto, por escrito o verbalmente, según corresponda. c) Reclamo extemporáneo, si el hecho objeto del reclamo tiene una antigüedad mayor de treinta (30) días hábiles de ocurrido o conocido. A excepción que se presente un impedimento material, en cuyo caso, el plazo se computará a partir de que se supere tal impedimento, situación que deberá justificarse al momento de la denuncia. d) Reclamo idéntico, si se trata de un reclamo en el que coincide: el sujeto del reclamo, el establecimiento, la causa específica y la fecha de ocurrencia y dicho reclamo ya cuenta con un Informe de resultado. Sólo, en el caso que se presente dicha identidad y el primer reclamo aún se encuentre en trámite, sí se admitirá el segundo reclamo y se acumulará en el primer expediente Declinación de competencia En el caso que un reclamo verse sobre servicios que competen estrictamente a las IPRESS, según la tabla de clasificación de reclamos (Anexo 1), el personal del módulo de reclamos deberá admitir el reclamo y trasladarlo a la IPRESS correspondiente, declinando competencia bajo responsabilidad.

5 Dicho traslado no deberá de exceder del plazo máximo de dos (02) días hábiles posteriores a la recepción del reclamo. A partir de la fecha en que la IPRESS lo reciba, se iniciará el plazo para atender el reclamo Admisión del Reclamo El reclamo se encuentra admitido, cualquiera sea su modalidad de presentación, una vez que el reclamante haya proporcionado en forma completa la información exigida en la ficha de reclamos. En el caso de la presentación física, el personal del módulo de reclamos proporcionará un cargo con sello, fecha de recepción y número de reclamo. En el caso de la presentación telefónica o vía web, el número de reclamo se proporcionará por estas vías Plazo de atención del reclamo El Anexo 1 de la presente directiva señala el plazo máximo para la atención del reclamo. El que podrá ser de cinco (5) o treinta (30) días, según corresponda, contados a partir del día que se admite el reclamo. Los plazos para la atención del reclamo podrán prorrogarse por un periodo adicional de hasta cinco (5) días adicionales, cuando la complejidad del reclamo lo amerite, situación que se fundamentará en el Informe de resultado. 6.3 INVESTIGACIÓN SUMARIA Autonomía de la investigación La División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas, según corresponda, iniciará la investigación sumaria luego de admitido el reclamo, para lo cual efectuará las diligencias necesarias que conlleven a la dilucidación de los hechos que generaron el reclamo. Estos despachos son autónomos para practicar las actuaciones probatorias que estimen oportunas, según la complejidad del caso, pudiendo recabar pruebas documentales y/o testimoniales, pericias y/o auditorias del caso, exhibición de documentos, declaración del afiliado, declaración de testigos, etc.

6 6.3.2 Pruebas complejas Las pruebas tales como exhibición de documentos, declaración del afiliado, declaración de testigos, entre otras, serán aportadas en audiencias programadas por la División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas, según corresponda. La negativa del afiliado de prestar la declaración que ratifique su reclamo, será tomado como electo de juicio al momento de resolver. Si la División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas, según corresponda, lo consideran necesario podrán nombrar peritos de oficio o designados por el afiliado, cuyos honorarios serán asumidos en forma solidaria por el FEBAN y el afiliado Plazos de la investigación El plazo máximo de la investigación es de tres (3) días hábiles para aquellos reclamos cuyo plazo de atención es de cinco (5) días hábiles. El plazo máximo de la investigación es de veinticinco (25) días para aquellos reclamos cuyo plazo de atención es de treinta (30) días hábiles. 6.4 RESULTADO DE RECLAMO Contenido del Informe Concluida la investigación sumaria la División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas, según corresponda, elaborarán un informe de resultado del reclamo que consignará: Descripción de los hechos que sustenten el reclamo Exposición de las diligencias efectuadas para aclarar los hechos Análisis de los hechos Resultado del reclamo, que será un pronunciamiento motivado respecto al reclamo, el resultado podrá ser:

7 -Fundado el reclamo, en cuyo caso se especificará: las acciones que ejecutará FEBAN para dar solución al reclamo, las medidas correctivas para hechos futuros y el mecanismo de compensación, sólo si correspondiera. -Infundado el reclamo, en los casos que no se acreditado la existencia de un servicio incumplido, irregular o deficiente. Tampoco que hayan vulnerado las garantías explícitas en salud. -Improcedente el reclamo, en los casos que se haya constatado en el decurso la investigación la existencia de alguna de las causales señaladas en el numeral de la presente directiva. 6.5 NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO Y OTROS ACTOS La Unidad de Comunicaciones deberá notificar al afiliado por escrito el Informe de resultado del relamo al domicilio consignado en la ficha de reclamo o al correo electrónico indicado, si el afiliado lo hubiera señalado así. Del mismo modo, cualquier otro acto, tales como la programación de la prestación de declaración del afiliado o testigos, exhibición de documentos, entre otros, será notificada por la unidad de comunicaciones al domicilio consignado en la ficha de reclamo o al correo electrónico indicado, si el afiliado lo hubiera señalado así. 6.6 CONCURSO DE RECLAMOS Cuando un reclamo contenga más de una causa específica, la División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas, según corresponda, elaborarán un solo informe, dentro del plazo que corresponda a la causa de mayor complejidad. En dicho informe se efectuará un pronunciamiento sustentado por cada una de las causas materia de reclamo. Cuando las causas específicas sean pasibles de resolverse por separado, la División de Servicios Médicos o la Unidad de Policlínicos y Boticas elaborarán un informe parcial pronunciándose sobre el reclamo que se encuentre debidamente investigado.

8 6.7 CONCLUSIÓN ANTICIPADA DEL PROCEDIMIENTO -El desistimiento por escrito. -Acuerdos por conciliación o arbitraje. -Otros que amerite la conclusión del procedimiento. 7. RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA DE LAS DIVISIONES Y UNIDADES Toda contravención y/o irregularidad de lo dispuesto a la presente directiva por causa imputable al personal del FEBAN, acarreará la imposición de las sanciones disciplinarias a las que hubiera lugar, según lo dispuesto en el Reglamento Interno de Trabajo del FEBAN y demás normas aplicables.