Investigación Científica

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1 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 Complications of gynecologic laparoscopic surgeries performed in the Clinic of Los Andes Santiago de Cali, in the period between January 2007 and June Fecha de recibo: Septiembre 30 de 2009 Fecha de aceptación: Noviembre 12 de 2009 Jaime Sa av e d r a, M.D.* Liliana María Yepes, M.D.** Leonardo Muñoz, M.D.*** RESUMEN Metodología: Estudio retrospectivo, descriptivo. Objetivo: Identificar las principales complicaciones de cirugías laparoscópicas ginecológicas realizadas en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali, en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de Resultados: En total hubo cirugías (98%), presentándose 20 complicaciones (2%), entre las que se encuentran principalmente tres casos por hematoma abdominal (15%); hematoma por herida quirúrgica tres casos, para un porcentaje del 15%; hemorragia vaginal tres casos, con un porcentaje del 15% e igualmente para infección del sitio operatorio tres casos, y porcentaje del 15%. Se registró porcentaje del 10% para hemorragia postquirúrgica (dos casos) y porcentajes del 5% para hemorragia pélvica, quemadura térmica, sección uretral izquier- * Ginecólogo y cirujano laparoscopista. Profesor titular del departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle. Docente de posgrado en Ginecología y Obstetricia de la Universidad Libre. Miembro grupo de Investigaciones en Ginecología y Obstetricia (Gigyo) Universidad Libre. ** Ginecóloga y obstetra. Universidad Libre-Seccional Cali. Clínica Los Andes. *** Ginecóloga y obstetra. Universidad Libre-Seccional Cali. Clínica Los Andes. REVISTA Volumen COLOMBIANA 4 Número Salud 2 Julio - Diciembre de libre 2009; 8: Salud libre

2 Saavedra, Jaime Yepes, Liliana María Muñoz, Leonardo Los primeros especialistas en ginecología que exploraron el campo de la cirugía laparoscópica ginecológica fueron Semm, Gomel, et al, incluyendo el uso de video cámaras y lásers. da, seroma, síndrome anémico y sospecha de lesión de víscera hueca. Se presentaron cinco casos de conversión a cirugía abierta. No hubo ningún caso de mortalidad. Conclusión: Nuestro estudio encontró gran similitud con los porcentajes reportados por la literatura mundial, lo que significa un logro para el equipo especializado en cirugía laporoscópica ginecológica y gran nivel de confiabilidad en la técnica quirúrgica. PALABRAS CLAVE Laparoscopia, complicaciones de laparoscopia, riesgo quirúrgico. ABSTRACT Methodology: Retrospective, descriptive study. Objective: Identify the major complications of gynecologic laparoscopic surgeries performed at the Clinic of Los Andes Santiago de Cali, in the period between January 2007 and June Results: We performed a total of 1278 surgeries (98%), and a total of 20 complications (2%), among which are mainly three (3) Abdominal Hematoma cases (15%), Surgical Wound Hematoma three (3) cases for a percentage of 15%, vaginal bleeding, three (3) cases with a percentage of 15% and also for surgical site infection three (3) cases and percentage of 15%. There was 10%, for Postoperative bleeding (two cases) and percentages of 5% for pelvic hemorrhage, thermal burns, Section urethral left, Seroma, anemia and suspected hollow visceral injury. There were five (5) cases of conversion to open surgery. Not a single case of mortality. Conclusion: Our study found very similar to the percentages reported in world literature, which means an achievement for the team laporoscópica specializes in gynecological surgery and high level of reliability in surgical technique. KEY WORDS Laparoscopy, complications of laparoscopic surgical risk. INTRODUCCIÓN Los primeros especialistas en ginecología que exploraron el campo de la cirugía laparoscópica ginecológica fueron Semm, Gomel et al, incluyendo el uso de video cámaras y lásers. 1 Inicialmente el procedimiento laparoscópico fue utilizado para cistectomías ováricas, ooforectomías y salpingectomías con excelentes resultados. Posteriormente, y gracias a los avances científicos y tecnológicos, la cirugía laparoscópica se empleó para otro tipo de patologías como las patologías ováricas y tubáricas, problemas de infertilidad, embarazos ectópicos, quistes de ovarios, histerectomía, entre otras. 1 Desde el punto de vista quirúrgico, las contraindicaciones en cirugía laparoscópica son Salud libre 21

3 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 La literatura mundial reporta que la tasa de complicaciones es menor que el 1%, presentándose un riesgo mayor en pacientes con antecedentes de endometrosis, procesos inflamatorios en pelvis, cirugías previas, cirugías con tumores malignos, obesidad y diabetes. mínimas, debido precisamente al aprendizaje y experiencia del cirujano y los avances tecnológicos que permiten mayor perfeccionamiento del instrumental laparoscópico. De esta manera, el cirujano ha ido abordando procesos patológicos más complicados que ofrecen a la paciente menos riesgos de contraer una infección, menor tiempo de estancia hospitalaria, disminución del dolor y reducción de los índices de morbi-mortalidad. 2 En la actualidad, el 90% de las cirugías ginecológicas en el mundo se tratan con esta técnica. 3 Pese a que la cirugía laparoscópica ginecológica es un procedimiento muy seguro que ofrece múltiples ventajas a las pacientes (mínima invasión, menor tiempo de recuperación y hospitalización) no está exenta de complicaciones. 4 En diversos estudios científicos se ha observado que hay un aumento relativo de complicaciones y efectos colaterales asociados a la cirugía laparoscópica ginecológica. 5 Pese a que esta técnica es muy sencilla y no es invasiva, pueden presentarse múltiples complicaciones que todo cirujano ginecológico debe conocer. A medida que ha aumentado el número de cirugías laparoscópicas ha crecido el número de complicaciones que se asocian principalmente a la experiencia del cirujano y al uso de trócares y aguja de Veress. 6 La literatura mundial reporta que la tasa de complicaciones es menor que el 1%, presentándose un riesgo mayor en pacientes con antecedentes de endometrosis, procesos inflamatorios en pelvis, cirugías previas, cirugías con tumores malignos, obesidad y diabetes. La tasa de mortalidad encontrada hasta el momento es de 4 8 de cada procedimientos, siendo las más letales las de origen anestésico, embolia gaseosa, lesión de grandes vasos y peritonitis. Entre las complicaciones mayores se destacan las gastrointestinales, las urinarias y las vasculares. Ya en menor número surgen las complicaciones menores como la punción de víscera maciza, hemorragia menor, neumoperitoneo, enfisema y complicaciones postoperatorias. METODOLOGÍA Estudio retrospectivo, descriptivo, del total de cirugías laparoscópicas ginecológicas realizadas en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali, en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009, teniendo en cuenta las siguientes variables: edad, tipo de diagnóstico, indicación de cirugía, paridad, tipo de cirugía, elevación de la pared abdominal, prueba de gota, cirugía abdomino pélvica anterior, complicaciones, tratamiento, tiempo de recuperación, tiempo de hospitalización y mortalidad. 22 Salud libre

4 Saavedra, Jaime Yepes, Liliana María Muñoz, Leonardo Hubo en total cirugías vía laparoscópica ginecológica, pero por no cumplir con los criterios de inclusión se seleccionaron para el estudio pacientes que cumplían con los criterios establecidos y presentaban distintas patologías. El rango de edad de las pacientes comprendía entre los 26 y 62 años, siendo la edad media de 54 años, con un índice de masa corporal de 28 IMC. Antes de realizar el procedimiento quirúrgico se informó a cada paciente el motivo de la cirugía y el procedimiento a seguir. Todas las cirugías se efectuaron con la técnica laparoscópica ginecológica convencional. En las intervenciones quirúrgicas se usó el mismo tipo de anestesia en todas las pacientes (anestesia general). Se procedió a introducir el trócar y luego neumoperitoneo. Se hizo incisión trasumbilical, introduciéndose el trócar principal. Como procedimiento de rutina se revisó la pared abdominal y la pelvis. Luego se colocó a la paciente en posición de Trendelenburg forzada, para desplazamiento de las asas intestinales. La presión intrabdominal se mantuvo a 14 mmhg y el neumoperitoneo se conservó con insuflación continua de CO 2. Para el análisis estadístico se utilizó el programa de Excel 6.0 Consideraciones éticas. El protocolo lo evaluó y aceptó el Comité de Ética de la Clínica Los Andes, de la ciudad de Santiago de Cali. RESULTADOS De las pacientes a las que se les practicó cirugía laparoscópica ginecológica en el período comprendido entre enero del 2007 hasta junio del 2009, el 51% corresponde al año 2007, presentándose en este año mayor número de cirugías (648), para el 2008 se atendieron 432 pacientes con un porcentaje del 34% y para el 2009, hasta el mes de junio, se presentaron 198 casos con un porcentaje del 15%. Total de pacientes atendidas Año % Año % Año % total % Hubo en total cirugías vía laparoscópica ginecológica, pero por no cumplir con los criterios de inclusión se seleccionaron para el estudio pacientes que cumplían con los criterios establecidos y presentaban distintas patologías. Salud libre 23

5 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 Del total de pacientes (1.278) se presentaron veinte complicaciones para un porcentaje del 2%. El mayor número de complicaciones fue de nueve para lo corrido del año 2009 (porcentaje del 45%), registrándose en el segundo trimestre del 2009 mayor número de complicaciones (5 en total), frente a cuatro (4) habidas en el primer trimestre del Total de cirugías vs. Complicaciones Total Qx Laparoscópica Ginecológica sin complicaciones % Total Complicaciones presentadas en Qx Laparoscópica Ginecológica 20 2% Total % En el 2007, el porcentaje de complicaciones fue del 30%, para este año el mayor número se registró en el tercer trimestre (julio, agosto y septiembre), siendo el mayor número de complicaciones (5 en total), con solamente una complicación en el primer trimestre del En el segundo y cuarto trimestre del 2007 no hubo complicaciones. El año 2008 registró menor número de complicaciones (5) para un porcentaje del 25%. Número de complicaciones presentadas por año Año % Año % Año % Total % Entre las principales complicaciones se registraron: tres casos por hematoma abdominal (15%); hematoma por herida quirúrgica tres casos, para un porcentaje del 15%; hemorragia vaginal tres casos, con un porcentaje del 15% e igualmente para infección del sitio operatorio tres casos y porcentaje del 15%. Se registró porcentaje del 10% para hemorragia postquirúrgica (dos casos) y porcentajes del 5% para hemorragia pélvica, quemadura térmica, sección uretral izquierda, seroma, síndrome anémico y sospecha de lesión de víscera hueca. Complicación Hematoma abdominal 3 15% Hematoma herida Qx 3 15% Hemorragia vaginal 3 15% Hemorragia postquirúrgica 2 10% Hemorragia pélvica 1 5% Infección sitio operatorio 3 15% Quemadura térmica 1 5% Sección uretral izquierda 1 5% Seroma 1 5% Síndrome anémico 1 5% Sospecha de lesión de víscera hueca 1 5% Total % 24 Salud libre

6 Saavedra, Jaime Yepes, Liliana María Muñoz, Leonardo De las complicaciones presentadas (veinte en total), cinco (5) pacientes necesitaron conversión a cirugía abierta, para un porcentaje del 20% sobre el total de complicaciones y del 0.39% sobre el total de pacientes intervenidas por cirugía laparoscópica ginecológica. De las veinte pacientes que presentaron complicaciones, doce fueron reintervenidas. A una de ellas se le aplicó el protocolo por quemadura (5%). A tres se les aplicó antibióticos (15%), a cuatro se les realizó drenaje (20%), a cinco laparotomía exploratoria (25%); para vendaje compresivo el porcentaje fue de 15%, una paciente fue remitida al Hospital de Buenaventura y se recuperó satisfactoriamente (5%), dos pacientes tuvieron sutura de cúpula vaginal (10%) y revisión del canal vaginal un caso, para porcentaje del 5%. La estancia hospitalaria fue en promedio de 10 horas, en el rango comprendido entre las 6 y las 18 horas, notándose una clara reducción del tiempo de hospitalización en comparación con la cirugía abierta que tiene un promedio aproximado de hospitalización entre dos y tres días. El tiempo quirúrgico osciló entre 35 y 42 minutos. Del total de cirugías realizadas no se presentó ningún caso de mortalidad. El mayor porcentaje de complicaciones se dio por histerectomía abdominal total (H.A.T), en total doce casos para un porcentaje del 60%, le sigue en orden descendente Pomeroy (5 casos) con un porcentaje del 25%, en menor escala videolaparascopia diagnóstica (tres casos) con un porcentaje del 15%, respectivamente. Procedimiento H.A.T % POMEROY 5 25% V.L.D. 3 15% Total % Salud libre 25

7 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 Aunque la cirugía laparoscópica es una técnica muy segura, no está exenta de riesgos, lo que hace necesario una revisión en los procedimientos que se abordan a la hora de realizar la cirugía. Nuestro estudio arrojó un bajo índice de complicaciones, en similitud con la literatura revisada. Se realizó elevación de pared abdominal con un neumoperitoneo de 14 mmhg, no se realizó prueba de gota porque en el 100% de las cirugías se utilizó trócar. En el postoperatorio se presentaron complicaciones, prolongando el tiempo de hospitalización mientras se observaba y se atendía a la paciente de edad de 35 años. Las cirugías fueron por vía laparoscópica ginecológica, el 100% del abordaje a la cavidad abdominal se realizó a través del trócar, presentándose dos complicaciones mayores en lesión de víscera hueca y sección uretral izquierda. Este aspecto contrasta con literatura revisada que indica que el trócar es más susceptible a ocasionar más complicaciones de alto nivel. No se registraron lesiones en vasos, arterias o venas, se tuvo precaución a la hora de ingresar a la cavidad abdominal con el trócar, siendo éste el momento de más cuidado y cuando se producen mayores complicaciones de tipo vascular o intestinal, independiente del procedimiento y de su nivel de complejidad. En nuestro caso la mayoría de cirugías fueron de complejidad baja y media (niveles 1 y 2), con un total de veinte complicaciones relacionadas con el procedimiento laparoscópico. DISCUSIÓN Aunque la cirugía laparoscópica es una técnica muy segura, no está exenta de riesgos, lo que hace necesario una revisión en los procedimientos que se abordan a la hora de realizar la cirugía. Nuestro estudio arrojó un bajo índice de complicaciones, en similitud con la literatura revisada. 7 La literatura científica reporta una complicación por cada cien cirugías, en nuestro estudio hubo una complicación por cada cien pacientes (prome- 26 Salud libre

8 Saavedra, Jaime Yepes, Liliana María Muñoz, Leonardo dio). Algunas entidades, como la Agencia de Salud de Valencia (España), reportan una complicación de cada cirugías laparoscópicas, 6 cifra que resulta normal. Pese a la baja incidencia de complicaciones en nuestro estudio, las complicaciones de alto riesgo fueron bien tratadas. Se considera que en la mayoría de casos el abordaje laparoscópico en ginecología es más efectivo que el laparotómico, ya que permite realizar una evaluación de toda la cavidad abdominal y pélvica. Para algunos ginecólogos, el diagnóstico por laparoscopia es más exacto. Ejemplo de ello es el caso de la escisión laparoscópica de la pared del quiste en endometrioma ovárico, asociada a una mejoría de los síntomas, menor recurrencia del dolor pélvico y menor tasa de reintervención. 8 La Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas establece que las complicaciones son mínimas si se maneja bien la técnica quirúrgica y se hace un diagnóstico previo adecuado. 7 En el estudio realizado por Ricci y colaboradores se presentó una complicación mínima sin ningún caso para conversión a cirugía abierta. 7 En estudio realizado en la Clínica Materno Infantil se les diagnosticó, mediante ultrasonido, tumor benigno de ovario a 44 pacientes que requirieron intervención quirúrgica ginecológica vía laparoscópica, reportándose sólo una complicación que consistió en lesión de vasos epigástricos profundos (2.27%). 9 Salcedo y colaboradores resaltan la importancia de reportar complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica; según ellos, el escaso reporte de complicaciones con la técnica laparoscópica ha limitado el conocimiento de sus ventajas e inconvenientes. 10 En total atendieron 525 pacientes, de las cuales 16 presentaron complicaciones para un porcentaje del 3%. Hubo mayor número de complicaciones en perforación uterina (6 casos, porcentaje del 37.5%). Tres pacientes (18.8%) presentaron sangrado de pared y dos (12.5%) enfisema subcutáneo. El resto de las complicaciones (31.2%) fueron: cefalea pospunción (1), reacción anafiláctica (1), laceración de la serosa perirrectal (1), hematoma anexial (1) y hemorragia de los vasos ováricos (1). Se registró un caso de hematoma de pared y otro de lesión de vasos ováricos que requirieron reintervención, hallándose estas dos últimas complicaciones similares a las de nuestro estudio. 10 En nuestro estudio, de las veinte pacientes que presentaron complicaciones doce fueron reintervenidas, principalmente por hemorragia vaginal (tres casos) y sección uretral izquierda (un caso). A una de ellas se le aplicó el protocolo por quemadura Pese a la baja incidencia de complicaciones en nuestro estudio, las complicaciones de alto riesgo fueron bien tratadas. Salud libre 27

9 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 Se tuvo gran cuidado durante el ingreso a la cavidad abdominal con trócar primario, la literatura reporta que es precisamente en esos momentos cuando se producen las mayores complicaciones vasculares e intestinales, independiente de la complejidad del procedimiento. (5%). A tres pacientes se les aplicó antibióticos (15%) por presentar infección del sitio operatorio. A cuatro pacientes se les realizó drenaje (20%) por hematoma abdominal. A cinco pacientes se les realizó laparotomía exploratoria (25%). El vendaje compresivo fue para los casos de hematoma en herida quirúrgica (3 casos), el porcentaje fue de 15%. Una paciente fue remitida al Hospital de Buenaventura y se recuperó satisfactoriamente (5%), a dos pacientes se les realizó sutura de cúpula vaginal (10%) y revisión del canal vaginal un caso, para porcentaje del 5%. Se registraron lesiones en vasos, arterias o venas. Se tuvo gran cuidado durante el ingreso a la cavidad abdominal con trócar primario, la literatura reporta que es precisamente en esos momentos cuando se producen las mayores complicaciones vasculares e intestinales, independiente de la complejidad del procedimiento. Zarhi y colaboradores afirmaron que junto con el aumento de los procedimientos tanto diagnósticos como quirúrgicos se han elevado las complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica y ocupan en la actualidad el segundo lugar las demandas en Europa y Norteamérica, los resultados obstétricos adversos que ocupan el primer lugar Situación que contrasta con los resultados obtenidos por diversos estudios que reporta la literatura mundial en los que no se dan niveles muy bajos de complicaciones. Según estos autores, más de la mitad de las complicaciones ocurren durante la entrada a la cavidad abdominal (57%) y las restantes durante el procedimiento (43%), de ahí la importancia de una adecuada selección de las pacientes para este tipo de cirugía. 11 A diferencia de nuestro estudio, no se encontró relación con la experiencia del cirujano, mientras que en el estudio presentado por Salcedo, et al, en los resultados se encontró relación directa con el número de cirugías y la incidencia de complicaciones presentadas según experiencia acumulada por el cirujano En nuestro estudio no se registraron muertes relacionadas con el procedimiento de laparoscopia ginecológica Tampoco hubo ningún hallazgo, 9 mientras en estudio presentado por la Revista Médica UNAH se encontró en cien (100) pacientes operadas tan solo una hernia en multípara de 48 años que consultó por miomas sintomáticos (hipermenorrea y anemia secundaria). 9 Las hernias pueden ser un hallazgo en el procedimiento laparoscópico ginecológico, mientras se inspecciona internamente la pared abdominal. 9 Ángel Rincón y colaboradores aseguran que no se presentaron complicaciones en su 28 Salud libre

10 Saavedra, Jaime Yepes, Liliana María Muñoz, Leonardo estudio, ya que debe realizarse la cirugía laparoscópica a baja presión, siendo una técnica segura que no aumenta el riesgo de aparición de complicaciones. 5 Cabe aclarar que la inserción de los trócares requiere la suficiente distensión y presión de CO 2 a nivel abdominal. La literatura científica reporta que la poca distensión de la pared puede aumentar (en manos no expertas) el riesgo de lesión de vísceras o lesiones vasculares, durante el procedimiento de inserción de los mismos Rincón y colaboradores colocaron los trócares a una presión inicial de 15 mmhg, para luego proceder al descenso de la misma en el grupo experimental En nuestro estudio la presión inicial fue de 14 mmhg. CONCLUSIONES Se concluye que el método ha adquirido importancia en la práctica quirúrgica y ofrece mayores ventajas a las pacientes, pues la tasa de complicaciones es muy baja con respecto a la cirugía abierta. Situación que permite que el tiempo de estancia hospitalaria sea menor, con bajos índices de morbilidad y mortalidad. A su vez permite que las pacientes regresen en un menor tiempo a sus actividades diarias. Se requiere de personal debidamente entrenado en el manejo de la técnica. Aunque la cirugía laparoscópica ginecológica es muy segura, como en todo procedimiento quirúrgico siempre pueden existir complicaciones, lo que hace necesario tener mayor cuidado en la aplicación de la técnica y manejo de las reglas de seguridad. Se recomienda la vigilancia estrecha después de la intervención y la información oportuna a la paciente acerca de la posible aparición de síntomas como vómito, dolor abdominal, dolor de espalda y de hombros. BIBLIOGRAFÍA 1. Soper NJ, Brunt M, Kerbl K. Laparoscopic general surgery. N Eng J Med : Monteverde E, Jeanneret V, Giménez F, Guzmán S. Reseña histórica: Orígenes de la cirugía laparoscópica. Departamento de Urología, División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile. Vol. 69 / N Navarrete S, Cantele H. Apendicectomía laparoscópica. Gaceta Médica de Caracas , No.2 (Glosado en el TV 51). 4. Glez, R. Cirugía laparoscópica ginecológica en el HRV. Revista HRV. Hospital Regional de Veracruz (HRV). México, Rincón A. Chacín B. Reducción del dolor de hombro en laparoscopia ginecológica. Revista Obstetricia Ginecológica. V, 64, N Guzmán G.; Zaldívar A.; Garza P.; Bustos H. Complicaciones en laparoscopia ginecológica. Perinatol Reprod Hum; (1): Ricci, P. Hernia asintomática de pared abdominal como hallazgo durante cirugía laparoscópica ginecológica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología P. 72-(1); Manejo quirúrgico de los endometriomas. Modern Management of Endometriosis. Capítulo 13 Surgical management of ovarian endometrioma: cystectomy by Salud libre 29

11 Principales complicaciones presentadas en cirugía laparoscópica ginecológica en la Clínica Los Andes de la ciudad de Santiago de Cali en el periodo comprendido entre enero de 2007 y junio de 2009 stripping of the capsule. Junio de Laparoscopia en tumores de menos de 10 cm. Cirugía laparoscópica en tumores benignos de ovario menores de 10 cm. Revista Médica de los posgrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto Salcedo J.; Pérez G. y Hernández S. Complicaciones de la laparoscopia ginecológica en un servicio de biología de la reproducción. Ginecología y Obstetricia (7): Zarhi, J.; Toso, J.; Cifuentes, J.; Vacca, F. y Stuardo, P. Cirugía endoscópica ginecológica: experiencia de ocho años. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia, Hospital El Pino de San Bernardo. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2004; 69(4): Hulk J, Reich H. History Textbook of Laparoscopy. 3rd ed. Chapter Duque G. y Bianchi M. Cirugía endoscópica ginecológica. Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile Mondragón, A.; Viáfara, G.; Vinueza, B. Laparoscopia ginecológica en adolescentes en tres instituciones de Cali, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 55 (4) ( ). 15. Valero A.y Rico F. Manual de endoscopia ginecológica. Federación Mexicana de Endoscopia Ginecológica A. C. México, Gutiérrez M.A; Navarro, JR; Cardoso B; Garzon, JP. Edema pulmonar en cirugía laparoscópica ginecológica. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. 35 (2) Díaz A.; Gurreonero E. y Sillau C. Cirugía laparoscópica ginecológica durante el año 1998 en el programa central de especialidades de Essalud. Estudio de 792 casos. Revista Diagnóstico. Vol. 39, (3) Novelli, E; Rebón, P.F; Paul, L; Partamián, J.J; Váquez, A; Fasce, J. Laparoscopia en Ginecología. SOGBA Rev Soc Obstet Ginecol (155): Salud libre