Diagnóstico y tratamiento quirúrgico en micosis de las bolsas guturales en caballos SPC.

Transcripción

1 Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Diagnóstico y tratamiento quirúrgico en micosis de las bolsas guturales en caballos SPC. Bauer, Santiago; Gutiérrez, Fernando; Moscuzza Hernán. Diciembre de 2016 Tandil

2 Diagnóstico y tratamiento quirúrgico en micosis de las bolsas guturales en caballos SPC. Tesina de la Orientación producción animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante Bauer, Santiago. Tutor: M.V. Gutiérrez, Fernando Director: V. Dr. Moscuzza, Hernán. Evaluador: M.V. Catalano, Marcelo.

3 Dedicatoria Quiero dedicarle esta tesina en primer lugar a mi familia, que me apoyo a lo largo de toda la carrera dándome siempre ánimo y buena energía. En segundo lugar, a todos mis amigos, tanto de Ayacucho como a todos los que me regalo esta hermosa carrera. En especial quiero agradecer a mis amigos de la capona con los cuales voy a compartir esta pasión por la veterinaria por siempre.

4 Agradecimiento Quiero agradecer en primer lugar a Hernan Moscuzza por la predisposición y la dedicación con la que me guio para poder desarrollar esta tesina. Agradecerles también a Fernando Gutierrez, Maria Paula Arrechea, Florencia Olaechea y Braian Boffo por acompañarme durante la residencia y ayudarme a elegir el caso clínico. Agradecer a Mauro Verna por facilitarme información y fotos sobre el caso clínico.

5 Resumen Las bolsas guturales son estructuras anatómicas propias de los caballos, que se encuentran situadas en el lado dorsal de la cavidad faríngea, formando un divertículo especial de las trompas de Eustaquio. Cada bolsa presenta un volumen de 300 ml, no conociéndose muy bien su función. El desarrollo de ciertas especies fúngicas en las mucosas de estas bolsas puede causar una micosis especialmente invasora que llega a erosionar las arterias contiguas, produciendo fuertes hemorragias que pueden causar la muerte del animal. Se han utilizado múltiples opciones de tratamiento en la resolución de este tipo de afecciones, como puede ser el lavaje de las bolsas por medio de sondas guiadas por endoscopía, utilizando soluciones de povidona iodada al 1% y soluciones de enilconazol, acompañado de un tratamiento de ioduro de potasio por vía intravenosa y antimicóticos sistémicos. Otra opción es el tratamiento quirúrgico, que bien puede ser realizando la ligadura de los vasos afectados u obstruyendo el vaso afectado temporariamente por medio de un tapón vascular. Este trabajo tiene como objetivo elaborar un relevamiento de la bibliografía existente acerca de las diferentes alternativas de tratamiento de micosis de las bolsas guturales, considerando los aspectos más relevantes de cada una; teniendo como principal fin, lograr la correcta elección del mejor método para su tratamiento. A su vez, se desarrollará un caso clínico de un potrillo Sangre Pura de Carreras de 3 años de edad que presentó micosis de las bolsas guturales con afección de la rama de la arteria carótida. Se incluirá la descripción del método de resolución empleado (intervención quirúrgica) y el tratamiento llevado a cabo para recuperar la funcionalidad del tejido, la resolución del proceso infeccioso y el retorno temprano al entrenamiento. Palabras clave: bolsas guturales, micosis, epistaxis, endoscopía, embolización vascular, tapón vascular.

6 Índice: Introducción 1 Objetivos 3 Revisión bibliográfica 4 Anatomía 4 Histología 7 Función 8 Patologías de las bolsas guturales 8 Diagnóstico de patologías de las bolsas guturales 12 Tratamiento de la micosis de bolsas guturales 14 Materiales y métodos 28 Resultados 30 Discusión 34 Conclusiones 36 Referencias bibliográficas 37

7 Introducción: Las bolsas guturales son unas estructuras anatómicas exclusivas de los caballos y de otros perisodáctilos que están situadas en el lado dorsal de la cavidad faríngea, formando un divertículo especial de la trompa de Eustaquio (Cabañes, et al. 2002). Las bolsas guturales tienen una importante relación anatómica con otras estructuras vecinas, particularmente con los linfonódulos retrofaríngeos, estructuras vasculares y nervios (Lapage 2007). Cada bolsa presenta un volumen de aproximadamente 300 ml en equinos adultos, no conociéndose muy bien su función (Cabañes, et al. 2002). Aunque las enfermedades de las bolsas guturales son relativamente raras, es importante diagnosticarlas con precisión y tratarlas para evitar secuelas, tales como disfagia o incluso hemorragia fatal, como puede ocurrir ante infecciones micóticas (Perkins, et al., 2003). La micosis de las bolsas guturales es la causa más común de amenaza a la vida por hemorragia asociada a estas estructuras (Hawkins and Hogan, 2012). Es una enfermedad poco frecuente de los caballos fatal en 50% de los casos (Cook, 1968; Caron et al., 1987). Parece ser que la raza o el sexo no son factores predisponentes para padecer este tipo de enfermedad (Cabañes, et al. 2002). Se suele asociar este proceso a ciertas fases de inmunosupresión del caballo por otras razones y no está muy claro, pero podría existir cierta disminución de la cantidad de inmunoglobulinas del tipo A secretadas localmente por el epitelio, o también estar asociada a la menor aireación de la porción dorsal del compartimiento medial de la bolsa gutural, lo que favorecería el crecimiento de hongos por el ambiente microaerófilo existente en esa zona (Ruiz De León Robledo, 2002). Las placas micóticas en la bolsa gutural se encuentran normalmente en el aspecto caudo-dorsal del compartimento medial, sobre la arteria carótida interna. En algunos casos, las placas fúngicas pueden ser múltiples o difusas (Merck, 2007). Los signos clínicos se deben a daños en los nervios craneales y las arterias dentro del revestimiento mucoso de la bolsa gutural. El signo más común es la 1

8 epistaxis, debido a la erosión de la pared fúngica de cualquiera de la arterias, carótida interna (la mayoría de los casos) o ramas de la arteria carótida externa. La hemorragia es espontánea y severa, y los episodios repetidos pueden preceder a un episodio hemorrágico fatal. Disfagia, síndrome de Horner, y desplazamiento dorsal del paladar blando pueden desarrollarse en respuesta al daño por hongos de los nervios craneales y del nervio simpático que superficialmente atraviesan la bolsa gutural (Merck, 2007). Los exámenes físicos en caballos en training varían dependiendo de la cronicidad de la hemorragia. Si el caballo ha tenido recientemente un sangrado grave por erosión de la pared de una arteria importante situada dentro del saco gutural a causa de una placa micótica, mostrará síntomas de shock hipovolémico, incluyendo sudoración, taquicardia, pulso periférico débil, membranas mucosas pálidas y pabellón auricular y hocico fríos. En ocasiones, si se forma una placa micótica sobre los nervios craneales como la rama del nervio vago o el tronco simpático, el caballo puede mostrar evidencia clínica de disfagia y neumonía por aspiración o síndrome de Horner (Leveille, 2000). Una amplia variedad de técnicas de diagnóstico por imágenes están disponibles para la investigación en casos de sospecha de enfermedades de las bolsas guturales. La endoscopía es la técnica más comúnmente utilizada y es una herramienta invaluable para el diagnóstico de la vía aérea superior y enfermedades de las bolsas guturales (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). Los objetivos del tratamiento son prevenir una hemorragia que ponga en peligro la vida del animal y erradicar la infección fúngica de los sacos guturales. No hay una predisposición geográfica por edad, raza o sexo, ni predilección ocupacional para la micosis de los sacos guturales (Freeman, 1989). 2

9 Objetivos Los objetivos planteados en esta tesina son: Elaborar una reseña bibliográfica acerca de las diferentes alternativas de tratamiento de las micosis de las bolsas guturales, considerando los aspectos más relevantes de cada una. Desarrollar un caso clínico de un caballo en cuida Sangre Pura de Carrera de tres años de edad en el cual se diagnostica micosis de las bolsas guturales y se realiza un tratamiento quirúrgico. 3

10 1) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Un adecuado conocimiento de la anatomía y la fisiología implicada, se considera fundamental para lograr un diagnóstico apropiado y orientar un oportuno tratamiento para la micosis de bolsas guturales. 1-1) Anatomía Las bolsas guturales fueron descriptas por primera vez en el año 1764 por el veterinario francés, Claude Bourgelat (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). Son estructuras pertenecientes a las vías respiratorias superiores, que presentan únicamente los équidos entre los animales domésticos (Vázquez y Adrados, 2015). Para el anatomista, las bolsas guturales del caballo son dos evaginaciones de las trompas de Eustaquio que se encuentran en la región parotídea debajo de la base del cráneo y el hueso atlas (Lapage, 2007).Están situadas en el lado dorsal de la cavidad faríngea, formando un divertículo especial de la trompa de Eustaquio (Figura 1) (Cabañes, et al., 2002). Figura1 Ubicación anatómica de las bolsas guturales, vasos y nervios (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). Las bolsas guturales son divertículos llenos de aire que comunican el oído medio y la faringe. Cada bolsa tiene una capacidad que va desde ml, en relación a la base del cráneo, entre el foramen lacerum y el atlas en dorsal 4

11 y, el linfonódulo retrofaríngeo y el techo de la nasofaringe en ventral. Están cubiertos lateralmente por los músculos pterigoideos y digástrico, las ramas de la mandíbula, y las glándulas salivales parótidas. Cada bolsa se divide en un compartimento medial y otro lateral, por reflejo de la mucosa alrededor del hueso estilohioideo. El compartimento lateral es aproximadamente un tercio del tamaño del medial. Existe una hendidura de 3 cm que conecta el compartimento medial con el lateral, este se encuentra hacia caudo-dorsal de las paredes laterales de la nasofaringe, y a caudo-ventral de las coanas (Figura 2) (Fjeldborgand and Baptiste, 2012). Cada bolsa gutural se comunica con la faringe a través de un orificio de salida ubicado rostro-ventral a la hendidura faríngea. Las secreciones mucosas producidas normalmente drenan hacia la faringe, a través de los orificios faringotubáricos, que son las partes más declives cuando la cabeza del caballo esta relajada o descendida. Los orificios sólo se abren cuando el caballo deglute, así pues el consumo de pasto favorece el drenaje de las secreciones de las bolsas (Frandson and Fails, 2009) La forma de las bolsas guturales está determinada por las estructuras que las rodean (por ejemplo los músculos, huesos y linfonódulos) a las que está conectada físicamente, haciendo difícil una coherente descripción anatómica. De caballo a caballo, comúnmente pueden encontrarse variaciones en la expresión de estas estructuras sobre las bolsas guturales. 5

12 Figura2 Distribución de los distintos compartimientos de las bolsas guturales (Fjeldborg and Baptiste, 2012). Las bolsas guturales tienen importancia anatómica ya que se relacionan con otras estructuras vecinas, particularmente los linfonódulos retrofaríngeos, estructuras vasculares y nervios (Lapage, 2007). Estructuras vitales, incluidas las arterias de la cabeza, el cerebro y los nervios craneales, se encuentran en íntimo contacto con las bolsas guturales. La arteria más importante es la arteria carótida interna, que se encuentra suspendida en un pliegue de la membrana de la bolsa gutural y contra la longitud caudal de la pared del compartimento medial. Esta arteria se puede identificar siendo la rama principal de la arteria carótida luego de su trifurcación que cruza debajo de la arteria occipital, íntimamente asociada a caudo-medial y dorsal de la bolsa antes de entrar en el gran agujero rasgado. También se encuentra estrechamente asociada con el tronco vago-simpático a lo largo de su curso sobre la bolsa gutural. En algunos caballos las arterias carótidas y occipital internas salen de la carótida en conjunto como un tronco arterial y después se separan en sus respectivas arterias Los nervios craneales en contacto con las bolsas guturales son el facial (VII), glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio (XI), hipogloso (XII); así como el plexo faríngeo, laríngeo craneal y mandibular (Fjeldborg and Baptiste, 2012). 6

13 1-2) Histología: Histológicamente, las bolsas guturales están cubiertas por una mucosa compuesta por un epitelio columnar pseudoestratificado ciliado con abundantes células caliciformes localizadas principalmente en los pliegues; son evidentes las micro vellosidades de la mucosa (McGorum, et al., 2007). El espesor de la lámina propia es variable, y allí se encuentran numerosas glándulas mucosas, serosas y mixtas. Las glándulas túbulo-acinares agrupadas en la lámina propia submucosa y sus conductos excretores están delineados por un epitelio cúbico simple o columnar característico de las vías respiratorias superiores (Lapage, 1994). La caracterización de los glicanos de la mucosa de las bolsas guturales podría arrojar indicios que ayuden a apoyar alguna de las teorías existentes en cuanto al papel de las bolsas guturales, pues es reconocida la importancia que tienen las glicoproteínas y en particular, los glucosaminoglucanos en la determinación de la función de diversos órganos (Accili, et al., 2008). La superficie del epitelio respiratorio en equinos está tapizado por una capa de moco que se renueva constantemente formando un moco viscoelástico (Karlsson, 1998). Las propiedades viscoelásticas del moco protegen las células epiteliales de la mucosa. Las glicoproteínas y los gluco-componentes forman las mucinas que son abundantes componentes de las secreciones del tracto respiratorio (Kumar and Timoney, 2006). Los gluco-componentes interactúan con gran variedad de péptidos y hormonas, y se ha postulado que pueden estar involucrados en mecanismos inmunes, formando una barrera que atrapa agentes patógenos y partículas oxidativas (Brooks, 2008). Aunque parece contrario a lo anterior, múltiples estudios han descripto una interacción entre los gluco-componentes de la mucosa con microorganismos, principalmente bacterias y hongos, que las utilizan como receptores para colonizar los tejidos (Karlsson, 1998). 7

14 1-3) Función: La función de estas bolsas se ha debatido durante casi dos siglos, con hipótesis que postulan que son una cámara de voz resonante, un dispositivo de flotabilidad, o simplemente un relleno de espacio. Como hipótesis actual se plantea que juegan un papel en el enfriamiento de la sangre que circula al cerebro, aunque su propósito está todavía bajo debate (Perkins, et al., 2003). Se sugiere que las bolsas guturales contribuyen a la regulación de la temperatura de la sangre arterial (Baptiste 1998), produciendo el enfriamiento de la sangre que circula hacia al cerebro, protegiendo así a este órgano sensible de choque térmico y manteniéndolo por debajo de la temperatura corporal. Baptiste propone que las bolsas guturales actúan en conjunto con los senos venosos cavernosos intracraneales para enfriar la sangre suministrada al cerebro, en particular durante el ejercicio (Lapage, 2007). Normalmente conforman un espacio virtual, con alguna cantidad de aire en su interior dependiendo si el animal está en estación o en ejercicio, ya que durante el ejercicio se cree que éstas intervienen en el enfriamiento de la sangre que va a llegar al cerebro. También se encuentran involucradas en la fisiología de la deglución (Vázquez Adrado 2015). 1-4) Patologías de las bolsas guturales: a) Empiema: Se caracteriza por la acumulación de exudados purulentos dentro de una o ambas bolsas guturales, y a menudo se da como consecuencia de una infección bacteriana del tracto respiratorio superior (Streptococcus, Pasteurella) o la ruptura de un absceso en los linfonódulos retrofaríngeos. Este diagnóstico debe ser considerado en cualquier caballo como una afección uni o bilateral (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). Los caballos sospechosos de empiema de las bolsas guturales deben manejarse con las precauciones de bioseguridad adecuadas, ya que es con frecuencia una secuela de infección de los ganglios linfáticos retrofaríngeos. En 8

15 un estudio reciente, el 30% de los caballos con empiema de bolsa gutural dio positivo por paperas. Caballos asintomáticos pueden llevar a S. equi en su bolsa gutural por largos períodos de tiempo. Otros agentes aislados de caballos con empiema bolsa gutural son Escherichia coli, Klebsiella spp, Corynebacterium spp, Bordetella spp, Salmonella spp. (Perkins, et al., 2003). El signo de presentación más común es una descarga nasal que puede ser unilateral o bilateral. Los signos clínicos incluyen linfadenopatía, distensión dolorosa en la región parotídea, estertor, disfagia, y de vez en cuando, epistaxis. Se puede producir espesamiento del material con infecciones crónicas; las masas que se forman son llamadas condroides, y se da en aproximadamente el 20% de los casos (Stephen, 2010). El diagnóstico de confirmación es mediante el examen radiológico o endoscopía. Las radiografías demuestran una línea de fluido o la opacidad en la bolsa. Material espeso también puede ser evidente radiográficamente. El examen endoscópico puede revelar un material purulento en el orificio faríngeo de las trompas de Eustaquio y dentro del compartimiento medial o compartimentos laterales de las bolsas guturales. Una distorsión de la faringe puede ocurrir si la distensión es significativa (Stephen, 2010). En los casos agudos y leves de empiema, se recomienda el lavado de las bolsas guturales, con soluciones poli-iónicas o una solución salina. Soluciones de yodo o aplicación tópica de soluciones irritantes no deben ser utilizadas. El lavado se realiza a través del endoscopio o por medio de catéteres permanentes durante un período de una semana o más, el animal debe ser sedado durante el lavado. En los casos crónicos siempre que el exudado sea espeso o si se han formado concreciones, se debe realizar una extracción endoscópica con un fórceps de tipo canasta o una escisión quirúrgica a través del triángulo del Viborg para evacuar el contenido de la bolsa gutural. Las incisiones deben cicatrizar por segunda intención. En caballos con dificultad respiratoria, una traqueotomía puede ser necesaria (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). 9

16 b) Timpanismo: Es una distensión unilateral o bilateral no dolorosa de la bolsa gutural por acúmulo de aire dentro de las mismas, que puede producir una inflamación externa en la región parotídea. El timpanismo congénito se produce en los potros jóvenes y el timpanismo adquirido afecta caballos más viejos. La causa de timpanismo de la bolsa gutural congénita es desconocida. El timpanismo es más un defecto funcional en lugar de un defecto anatómico, ya que ninguna anomalía es visible endoscópicamente o durante la exploración quirúrgica. El timpanismo adquirido se asocia típicamente con una infección del tracto respiratorio superior y se cree que es causada por la inflamación de los tejidos alrededor del orificio de la faringe, dejando así una válvula unidireccional que atrapa el aire o fluido dentro de la bolsa. Este problema es transitorio y, rara vez, la distensión de la bolsa se vuelve severa (Stephen, 2010). El timpanismo se manifiesta con dolor, hinchazón blanda y timpánica de la región parotídea. En algunos casos se pueden observar disnea, disfagia, neumonía por aspiración o ruidos respiratorios. Se puede realizar una centesis por medio de una aguja para evacuar el aire y determinar si el problema es uni o bilateral. Las radiografías sirven para confirmar el diagnóstico y se puede evaluar también si existe alguna enfermedad pulmonar secundaria (Stephen, 2010). La resolución se consigue mediante un procedimiento quirúrgico que establece la comunicación entre ambas bolsas por fenestración del tabique medial para los casos unilaterales o resección de la lámina medial y fistulización faríngea en afecciones bilaterales. En caso de recurrencia se realiza una segunda cirugía, pero generalmente tienen éxito en la primera y el pronóstico es bueno, excepto en presencia de neumonía (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). c) Ruptura del músculo Omohyoideus: La ruptura del músculo Omohyoideus puede ser una causa de hemorragia en la bolsa gutural y epistaxis. Esto se asocia con un trauma agudo y también puede ser una secuela de la micosis de las bolsas guturales. Para diferenciar entre esta condición y la micosis de las bolsas guturales sólo se requiere de un 10

17 examen endoscópico de toda la bolsa gutural, en particular en el lugar de inserción del músculo Omohyoideus en la base del cráneo. El tratamiento involucra descanso parado durante 4-6 semanas, antibióticos y analgésicos (Fjeldborg, and Baptiste, 2012). d) Micosis de las bolsas guturales: El desarrollo de ciertas especies fúngicas en las mucosas de las bolsas guturales puede causar una micosis especialmente invasora que llega a erosionar las arterias contiguas, produciendo fuertes hemorragias que pueden llegar a ser la causa de la muerte del animal (Cabañes et al., 2002). Es la más grave de las afecciones de las bolsas. Las fases iniciales de la enfermedad cursan de forma asintomática y se suele diagnosticar ante la aparición de hemorragia nasal, generalmente no relacionada con el trabajo. En principio la hemorragia es muy leve y esto hace que, en muchos casos, los propietarios no lo valoren como relevante, pues aparecen moderadas manchas de sangre en el ollar y no solicitan consulta. Cuando se encuentra esta hemorragia, se debe realizar una endoscopía de las vías respiratorias altas y localizar el punto de sangrado (Figura 3). La presencia de sangre en las bolsas suele ser indicador de micosis sobre la carótida interna en la gran mayoría de los casos (Vázquez y Adrados, 2015). Figura3: Endoscopía de la bolsa gutural con micosis (Cabañes, et al. 2002). Parece ser que la raza o el sexo no son factores predisponentes para padecer este tipo de enfermedad. Fundamentalmente Aspergillus spp. y en especial Emericella nidulans han sido citados como los agentes etiológicos de este especial tipo de micosis. La incidencia de esta micosis suele ser de tipo esporádico. No obstante, parece ser que es una enfermedad más común de lo 11

18 que se piensa aunque el agente etiológico en muchas ocasiones no es identificado (Cabañes, et al. 2002). Varias investigaciones microbiológicas de la flora normal de las bolsas guturales se han publicado y, en particular, un estudio realizado en la Facultad de Veterinaria de Lyon (Francia) basado en 18 caballos hospitalizados para el tratamiento de micosis de bolsas guturales, reveló la presencia de Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, y Aspergillus versicoloren en las bolsas guturales afectadas (Ludwig, et al. 2005). Existen hongos oportunistas, tales como el Aspergillus spp., que está presente normalmente en las vías respiratorias equinas y que también habitan en el suelo, la vegetación en descomposición y otros tejidos. Sin embargo, por lo general, requieren que el animal esté debilitado o con supresión inmunológica para establecer la infección. El diagnóstico de la aspergilosis en las primeras etapas de la enfermedad es muy difícil. Por el momento sólo la endoscopía ayuda al veterinario en el diagnóstico, y por lo general sólo se realiza, cuando los signos clínicos están presentes. A menudo esto significa que la lesión esté establecida en una o ambas bolsas guturales (Lapage, 2007). 1-5) Diagnóstico de patologías de las bolsas guturales: Se pueden explorar clínicamente mediante inspección, palpación y percusión y los métodos complementarios que se emplean para su estudio son fundamentalmente la endoscopía, ecografía y radiología, de forma menos frecuente. Se pueden abordar a través de la faringe, mejor si es guiado con endoscopía o bien mediante punción, abordándolas desde el exterior (Vázquez y Adrados, 2015) a) Endoscopía: La introducción del endoscopio en el interior de la bolsa gutural, operación no siempre fácil, se simplifica ayudándose de una sonda de biopsia o de un catéter tipo Chambers. La endoscopía de las bolsas guturales puede ser molesta para el caballo y, por tanto, requerir sedación. Una vez en el interior de la bolsa se distinguen dos compartimentos, medial y lateral, separados por el hueso estilohioides. En el compartimento lateral, de menor tamaño, la estructura más significativa apreciable endoscópicamente es la arteria maxilar. En el 12

19 medial, se localizan estructuras neurovasculares de enorme importancia, como la arteria carótida interna, los nervios glosofaríngeo e hipogloso, diversas ramas del vago y de nervios simpáticos. Las alteraciones más frecuentes en las bolsas guturales son las guturocistitis que, dependiendo de su etiología, presentan características muy específicas. Así, los procesos bacterianos suelen dar lugar al denominado empiema de la bolsa gutural, en el que se observa una colección de pus en el interior de la misma. En los procesos micóticos se puede apreciar la proliferación del micelio fúngico, generalmente situado en áreas dorsales (Figura 4). Otras anomalías que pueden observarse ocasionalmente son la presencia de condroides (concreciones de exudado que presentan una forma circunscrita) y de abscesos (que generalmente se sitúan en el suelo de la bolsa y se encuentran asociados a linfonódulos retrofaríngeos inflamados) (Tejero et al., 2014). Figura 4 Imagen endoscópica de la placa micótica localizada en la zona dorsal del compartimiento medial de la bolsa gutural izquierda. b) Radiografía: La radiografía se utiliza para la confirmar el diagnóstico de timpanismo y distinguir, en este caso, si es unilateral o bilateral (Fig. 5). También se lo puede utilizar para la observación de concreciones en casos de empiema (Fjeldborg and Baptiste, 2012). Figura 5 Radiografía que muestra agrandado la bolsa gutural, por acúmulo de aire en su interior 1-6) Tratamiento de la micosis de bolsas guturales 13

20 Se describen dos tipos de tratamiento bien diferentes en relación a las micosis de las bolsas guturales; la decisión de aplicar uno u otro depende íntegramente del compromiso de la arteria carótida y, por ende, del volumen hemorrágico del caso. Los dos tratamientos son: A) Lavajes con tratamiento antimicótico (micosis con hemorragia leve). B) Tratamiento quirúrgico (micosis con hemorragia copiosa o profusa). A) Lavajes con tratamiento antimicótico: El tratamiento se realizará mediante lavados, preferentemente abordando las bolsas guturales por vía nasofaríngea, guiado mediante endoscopía (Figura 6). En ausencia de estas posibilidades se pueden realizar estos lavados mediante punción externa de las bolsas. La inyección de la bolsa es un proceso fácil y rutinario, pero puede dar lugar a hemorragias severas si se ingresa a la arteria en el momento de la punción. Se utilizan soluciones de povidona iodada al 1% y soluciones de enilconazol 2mg/ml de agua templada y se utilizan 500 ml para realizar el lavaje de la bolsa gutural, este lavaje se repite tres veces con intervalos de 48 h (Vázquez y Adrados, 2015). 14

21 Figura 6: Introducción de la sonda rígida de Gotze, que se emplea para penetrar en la bolsa, guiada por endoscopio introducido por el otro ollar. B) Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico en la micosis de bolsas guturales ha sido bien descripto por numerosos autores y ha incluido: la ligadura simple, bobinas de embolización, y tapones vasculares. Las técnicas de oclusión intravascular han sustituido en gran medida al uso de catéteres de trombectomía Fogarty venosos. Técnica quirúrgica: a) Ligadura de la arteria carótida común y sus ramas. En una situación de emergencia con epistaxis aguda, la ligadura de la arteria carótida común está contraindicada si la hemorragia es de la arteria carótida interna; el flujo en la arteria carótida interna, se incrementará con la ligadura de la arteria carótida común por la circulación de Willis (Stephen, 2010) En caballos con micosis de la bolsa gutural, fatal o severa, a los cuales se les realizó la ligadura de la arteria carótida interna (ACI) no se han obtenido buenos resultados, la hemorragia ha seguido y se podría atribuir a la oclusión 15

22 del vaso erróneo o por el flujo retrógrado de la circulación cerebral (circuito de Willis) (Auer, 2012). El éxito en la ligadura de la ACI puede ser atribuido a una trombosis en distal a la ligadura. Para evitar el reflujo, una ligadura adicional se ha colocado en distal a la infección micótica; sin embargo, esto es difícil debido a que la arteria se debe ligar profundamente dentro de la bolsa gutural, donde es probable que se encuentre oscurecido por la membrana diftérica. El sitio para la ligadura de la ACI es inmediatamente distal a su origen, fuera de la bolsa gutural (Woodie, 2002). La arteria carótida interna se identifica en el lado cardíaco de la arteria occipital y profunda. En algunos caballos, surgen las dos arterias como un sólo tronco. La arteria carótida externa se puede ligar en distal al origen del tronco linguofacial a través de una incisión similar a la utilizada para la ligadura de la carótida interna, pero luego de una extensa disección rostral. Sin embargo, este procedimiento es generalmente denegado porque la arteria carótida externa y maxilar tiene numerosos canales colaterales que permiten el flujo retrógrado de la sangre (Auer, 2012). Aunque la ligadura de la arteria palatina podría evitar el flujo retrógrado, una combinación de este procedimiento con la ligadura de la carótida externa y las arterias carótidas internas pueden causar isquémica óptica y neuropatía permanente (Woodie, 2002). b) Oclusión de la arteria carótida interna por medio de Catéter de balón La técnica de Catéter de balón intravascular permite la inmediata oclusión de la arteria y evita el flujo retrógrado del circuito cerebro arterial. La arteria carótida interna se liga cerca de su origen, y una arteriotomía se hace en distal a la ligadura (Fig.7). Un catéter de trombectomía venosa (Laboratorios Fogarty- Edwards, distribuidos por American V.Mueller, Chicago, Ill) se inserta a través de la arteriotomía a una distancia aproximada de 13 cm (Auer, 2012). 16

23 Figura 7: Diagrama de las principales arterias cerca de la mucosa de la bolsa gutural. 1- arteria carótida común; 2- arteria carótida externa; 3- arteria carótida interna; 4- arteria occipital; 5- tronco linguofacial; 6- arteria maxilar; 7- arteria auricular caudal; 8, 9- arteria temporal superficial; 10- arteria facial transversal; 11- arteria oftálmica externa; 12- alares, el foramen caudal. B- globo del catéter insertado en transversal arteria facial; C, globo de la arteria carótida interna en la flexura sigmoidea (Auer, 2012). A esta distancia, el balón en la punta del catéter está detenido en la flexura sigmoidea de la arteria carótida interna, dentro de los senos venosos y distales al sitio de la infección (Fig.7). La fluoroscopía no es necesaria para confirmar la colocación, pero una endoscopía intraoperatoria puede ser útil, aunque puede ser difícil si los puntos de referencia están oscurecidos por la sangre o la lesión. La punta del catéter debe ser visible a medida que pasa la arteria y el balón puede inflarse a intervalos para demostrar su posición. Sin embargo, no se distiende la arteria tan dramáticamente como uno quisiera, y esto puede hacer que sea difícil de localizar. El balón se infla con solución salina estéril y se asegura en su posición por una ligadura en distal a la arteriotomía. El caballo puede reanudar su actividad habitual cuando la herida cure completamente y 17

24 su hematocrito vuelva a la normalidad. No es necesario tratar la lesión por hongos o para retirar el catéter después de la cirugía, a menos que la infección invada la incisión quirúrgica. Para la retirada del catéter, el caballo es sedado y el anestésico local se infiltra a lo largo y en rostral a la incisión original. Un procedimiento de corte hacia abajo se utiliza para localizar las bobinas del catéter, que luego es liberado y quitado del vaso. El globo se desinfla y se retira el catéter. Las complicaciones asociadas con este procedimiento son raras (Auer, 2012). El catéter rara vez penetra en el defecto de la arteria, y si lo hace, puede ser retirado y redirigido. Como alternativa, el catéter puede dejarse en su lugar para obstruir el agujero mientras otro catéter se dirige junto a él. Esto puede ser detectado por endoscopia intraoperatoria (Freeman, 1980). La falta de prevención de una potencial oclusión de una rama aberrante de la arteria carótida interna puede producir una hemorragia fatal. Para evitar este percance, aproximadamente 6 cm de la arteria carótida interna deben ser expuestos para localizar cualquier rama aberrante; si se localiza una rama debe ser ligada de manera que el catéter se pueda mantener en el interior de la arteria carótida. Puede ser difícil distinguir entre la arteria occipital y las arterias carótidas internas en algunos caballos, especialmente en aquellos en los que ambas arterias se presentan como un sólo tronco y se bifurcan a una distancia variable de la arteria carótida común. Debe ser posible demostrar que la arteria carótida interna se encuentra por debajo de la arteria occipital (Auer, 2012). La aberración anatómica que causa más problemas es una arteria carótida interna que conduce en caudal a la arteria cerebelosa sin seguir su vía habitual, y en la cual se coloca el balón inflado en una posición que causa necrosis neuronal del tronco cerebral (Freeman, 1980). Si un catéter no puede ser insertado a la distancia requerida o pasa más allá de la marca de 13 cm antes de que sea detenido, entonces es probable que esté en una rama aberrante (Auer, 2012). 18

25 c) Oclusión de la Arteria carótida externa y sus ramas por medio de Catéter de balón. La fuente más probable de flujo retrógrado a la arteria carótida externa y sus ramas es la arteria palatina mayor, que es una continuación de la gran arteria maxilar. Esta se une a la arteria palatina detrás de la fila superior de dientes incisivos para formar un lazo arterial alrededor de la parte superior. Los intentos para ocluir la arteria maxilar por un único catéter con punta de balón en el externo de la arteria carótida han fracasado debido a que la punta del catéter puede ingresar fácilmente a la arteria temporal superficial en lugar de ingresar a la arteria maxilar (ver Fig.7). El siguiente procedimiento fue desarrollado para superar estas dificultades (Auer, 2012). Para evitar el reflujo, la arteria carótida externa se liga después del tronco linguofacial, y un catéter de trombectomía venosa tamaño 6 se inserta en la arteria palatina mayor, 3 cm hacia caudal de los incisivos (Freeman, 1989) El balón es inflado y la parte del catéter se retrae suavemente hasta que se encuentre un poco de resistencia, momento en el que se supone que el balón está en caudal a los forámenes alares (ver Fig.7). Luego es plenamente inflado con solución salina estéril. En este sitio, el globo puede obstruir el flujo retrógrado de la arteria maxilar. Como una alternativa a la ligadura, la arteria carótida externa puede ser ocluida distal al origen del tronco linguofacial por un catéter de globo insertado a través del arteria transversa facial. El catéter se inserta 3 cm hacia rostral de la articulación del tubérculo del hueso temporal y avanza hasta que la punta entra en la arteria carótida externa (aproximadamente 12 cm desde el lugar del abordaje arterial en un caballo de 45 0kg) (Fig. 7). El balón se infla con solución salina. Los extremos redundantes de los catéteres en la arteria facial transversal y principales arterias palatinas son grabados en la cabeza o incorporados en una campana de Jersey (Auer, 2012). Estos catéteres se retiran a los 7 a 10 días sin sedación o anestesia local. A pesar de que la arteria maxilar tiene muchas garantías en el segmento entre los globos oculares, este procedimiento ha sido eficaz hasta la fecha y no causa ceguera, incluso cuando se combina con la oclusión de la arteria carótida 19

26 interna. Sin embargo, el propietario debe ser advertido del riesgo de ceguera (Freeman, 1989). d) Oclusión de la arteria carótida interna con catéter de balón desmontable. Un globo de látex extraíble se puede utilizar para ocluir con éxito la arteria carótida interna, sin la necesidad de la retirada del catéter, como se requiere en algunos casos tratados con los globos no desmontables. En combinación con la angiografía, el sistema desmontable también se puede utilizar para ocluir vasos aberrantes que se originan desde el origen de la arteria carótida interna (Auer, 2012). La arteria carótida interna es abordada como se describe anteriormente (ver Fig.7), y un segmento de 3 cm, 1 a 2 cm distal al origen de la arteria carótida interna, es aislado entre dos torniquetes Rummel por una cinta umbilical (Cheramie, 1999) Una aguja de acceso arterial de calibre 19 se inserta en la arteria entre las ligaduras, y una guía de 0,9 mm de alambre se coloca a través de la aguja en la arteria. La aguja se retira sobre el alambre y una vaina introductora 8-F se hace avanzar sobre el alambre hasta 4 cm. El dilatador y el alambre se retiran, y el flujo sanguíneo retrógrado desde el círculo arterial cerebral es confirmado por la salida de sangre a través del puerto de fluido auxiliar de la vaina de introducción. Una continua infusión de solución salina heparinizada (4 U/ml, aproximadamente 3 ml/min) se mantiene a través de la vaina del introductor. Se inserta el sistema de entrega de balón a través del diafragma flexible de la vaina de introducción y avanzando aproximadamente 13 cm o hasta que la resistencia aumente dentro de la carótida interna. El microcatéter portador avanza 5 a 10 mm dentro del catéter de guía, mientras que el catéter de guía se retrae 1 cm sobre el microcatéter. El balón se infla a continuación con 0,5 ml de la solución radiopaco, y su posicionamiento adecuado y grado de inflación se confirma por una radiografía lateral intraoperatoria. El globo se desprende por una suave tracción sobre el microcatéter portador, y queda asegurado por una ligadura proximal. Todos los catéteres se retiran de la vaina de introducción y la oclusión de la arteria carótida interna es confirmada por la falta 20

27 de flujo de sangre a través del puerto de fluido auxiliar del introductor de la vaina. La vaina de introducción se retira posteriormente y el torniquete Rummel proximal se sustituye con dos ligaduras de polipropileno. Los tejidos subcutáneos y la piel se cierran en capas (Auer, 2012). e) Embolización transarterial por bobinas. La técnica de embolización transarterial por bobinas puede selectivamente ocluir los segmentos arteriales implicados en una lesión micótica en caballos con micosis de bolsas guturales. La técnica de embolización por bobinas combina las imágenes de los estudios angiográficos para detectar los vasos e identificar los sitios inusuales de sangrado, seguido de una embolización selectiva u oclusión de los vasos afectados (Leveille, 2000) En comparación con la técnica catéter de balón, la embolización transarterial por bobina permite la visualización de los vasos afectados durante todo el procedimiento, ya que es realizado bajo guía fluoroscópica (Figura 8). Esto es fundamental, porque se han descripto colocaciones erróneas debido alfracaso para identificar y ocluir ramas aberrantes que puede dar lugar a una hemorragia fatal. Además, este procedimiento elimina la necesidad de proteger los extremos sobrantes de los catéteres, lo cual es necesario cuando no se utilizan globos (Auer, 2012) Es menos invasiva que el procedimiento de catéter balón original y requiere menor tiempo de anestesia y hospitalización (Leveille, 2000) La embolización transarterial se puede realizar durante el sangrado activo. El enfoque quirúrgico para todas las arterias de la bolsa gutural es la arteria carótida común que se expone a través de una sola incisión (Auer, 2012). 21

28 Figura 8: Imagen fluoroscópica de bobinas de embolización (flecha negra) oclusión de la arteria carótida interna en un caballo afectado con micosis de la bolsa gutural. Tenga en cuenta la posición del catéter (flecha blanca) dentro de la arteria, y la inyección de contraste arterial material que demuestre oclusión (punta de flecha) (Auer, 2012). f) Colocación de tapones vasculares: El acceso arterial se realiza mediante una incisión hacia abajo sobre la arteria carótida común. Se practica una incisión de 10 cm, dorsal a la proyección de la vena yugular y dicha vena se retrae hacia ventral. El músculo omohioideo se divulsiona para exponer la arteria carótida común. La vaina carotídea se identifica, para definir la ubicación del nervio laríngeo recurrente y evitar lesiones iatrogénicas. El nervio se disecciona de la arteria carótida y un drenaje de Penrose se coloca alrededor de la arteria. Utilizando el drenaje de Penrose se coloca una aguja de acceso vascular en la arteria. Un alambre guía de 15 a 20 cm se inserta en la aguja, un introductor y el dilatador conjunto 7-F se coloca sobre el alambre guía, dejando el introductor en su lugar. El introductor incluye una válvula de hemostasia con un orificio lateral para la inyección. El introductor se asegura con una sutura de monofilamento de 3-0 para reducir al mínimo el riesgo de una remoción accidental. Una vez que el introductor está colocado se aplica una solución de contraste para realizar el angiograma. La angiografía se utiliza para identificar el sitio dañado de la arteria (Figura 9). Sin embargo, el angiograma no siempre identifica claramente el origen de la hemorragia. Un adicional es tener un endoscopio colocado en la bolsa gutural afectada para asegurar el posicionamiento preciso del cable guía en el espacio 22

29 correcto. Es absolutamente crucial que el equipo quirúrgico esté familiarizado con la anatomía vascular para asegurar la identificación precisa de la arteria sangrante y la colocación del tapón vascular. Una vez que la arteria sangrante se identifica comienza la colocación del tapón vascular (Hawkins and Hogan, 2012). Figura 9: Caballo en quirófano listo para la cirugía con el equipo para realizar la fluoroscopia. El catéter de diagnóstico y el alambre guía avanzan más allá del lado no cardíaco del sitio de la hemorragia arterial. El éxito de la colocación del catéter se confirma con el endoscopio colocado en la bolsa gutural. Un tapón vascular de mm se despliega a continuación hacia el lado no cardíaco del vaso sangrante. La vaina vascular se retira de manera que un enchufe adicional pueda ser insertado en el lado cardíaco del vaso sangrante. Una vez que ambos tapones vasculares se han posicionado se repite un angiograma para confirmar la oclusión satisfactoria de la arteria afectada. Tras el angiograma final, la vaina vascular se retira y la arteria carótida se cierra con poligalactina 910 de 5-0 en un patrón simple de sutura interrumpida. El músculo, subcutáneo, y la piel se cierran de una manera rutinaria (Hawkins and Hogan, 2012). 23

30 Preparación del paciente para la cirugía: Los caballos se preparan de manera rutinaria para la anestesia general y cirugía, se colocan en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. La cabeza y el aspecto craneal del cuello se colocan en una tabla de acrílico para permitir la transmisión del haz fluoroscópico (Figura 9). La fluoroscopía se requiere para guiar la colocación del catéter para el despliegue de los tapones vasculares (Hawkins and Hogan, 2012). La unidad de fluoroscopía debe ser móvil y se cubre con una cubierta estéril si es para ser manipulada durante la operación por el cirujano. Todo el personal quirúrgico y el personal de anestesia deben usar delantales protectores de plomo durante la fluoroscopía. El aspecto proximal de la ranura yugular se rasura y se prepara con triple lavado y se cubre para cirugía aséptica. Paños de campo deben cubrir la mitad delantera del caballo, ya que los catéteres y alambres de guía usados para el procedimiento son largos y podrían contaminarse. Todos los catéteres, guías de alambre e introductores se lavan con solución salina heparinizada (10 UI/ml), y se dejan en un recipiente que contiene solución salina heparinizada hasta su uso (Auer, 2012). Además de practicar una fluoroscopía, se inserta un fibroscopio en el interior de la bolsa gutural como un adicional para asegurarse de que el tapón se inserte en la arteria correcta (Hawkins and Hogan, 2012). Protocolo de Anestesia El concepto de anestesia quirúrgica implica el bloqueo de impulsos dolorosos provocados por el acto quirúrgico, a la vez que de reflejos nociceptivos y de la conciencia, con suficiente relajación muscular para permitir la manipulación de la zona operatoria. Así, la anestesia general se define como un estado de inconciencia controlada, producido por una intoxicación del sistema nervioso central, lo cual es responsable en éste, de una parálisis irregularmente descendente, ya que los centros bulbares son deprimidos con posterioridad a la médula espinal y es esta depresión descendente la que determina la aparición 24

31 sucesiva de los signos anestesiológicos, que marcan los diferentes períodos de la anestesia general (Godoy, 1992). Un equino sometido a una anestesia general implica el cuidado intensivo de la tensión arterial y el cuidado de la funcionalidad respiratoria dada la gran compresión de las vísceras sobre el diafragma en el decúbito. Por ende, todo procedimiento en el que se estipule un tiempo mayor a los 30 minutos de anestesia es recomendable utilizar técnicas más controlables como la anestesia inhalada y también el monitoreo de las constantes vitales con el uso de monitores multiparámetros (Nejamkin et al., 2014). En esta especie es recomendable realizar una preanestesia antes de la inducción. Los objetivos son: calmar al animal, mejorar la calidad de la inducción y el mantenimiento de la anestesia, contrarrestar los efectos secundarios y reducir la cantidad ulterior de anestésico requerida; todo esto se logra con la administración de sedantes, analgésicos y otros agentes. Todos los sedantes actúan mejor cuando el animal se encuentra en un ambiente tranquilo, colabora a lograr anestesias con menores dosis de fármacos combinados, brindando una recuperación postanestésica tranquila. Todos los fármacos utilizados en la sedación causan depresión del SNC y pueden llegar a provocar depresión respiratoria y cardíaca. Se prioriza no movilizar al animal sedado si se encuentra atáxico, siendo recomendable aplicar el sedante en el lugar donde se realizará el procedimiento (Nejamkin et al., 2014). - Preanestesia La premedicación anestésica tiene como objetivo principal la tranquilización del paciente, permitiendo facilitar la administración del agente anestésico, potenciar sus efectos, y mejorar las características tanto de la inducción como de la recuperación. Entre las drogas más utilizadas en esquemas de premedicación anestésicas en nuestro medio, tenemos los derivados fenotiazínicos, sulfato de atropina, xilazina, etc (Godoy, 1992). En general antes de proceder a una cirugía de una afección dolorosa debe administrarse con la preanestesia un analgésico para potenciar el efecto de los sedantes. La combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de la 25

32 preanestesia son variados, en la Tabla 1 se citan algunas de estas combinaciones y sus dosis (Nejamkin et al., 2014). Tabla 1: Combinaciones para premedicación en equinos Combinación Sedación (mg/kg) Preanestesia (mg/kg) Acepromazina 0,02-0,05 0,03 Xilacina 0,5-0,6 1 Acepromazina 0,03 0,03 Detomidina 0,01 0,02 Acepromazina 0,03 0,03 Romifidina 0,05 0,1 Acepromazina 0,02-0,05 0,03 Butorfanol 0,02-0,04 0,02 Xilacina 0,5-1 0,5-1 Butorfanol 0,02 0,01-0,02 Detomidina 0,01-0,015 0,02 Butorfanol 0,02-0,03 0,02 Romifidina 0,05 0,05-01 Butorfanol 0,02 0,02 - Inducción anestésica o volteo Cuando no se dispone de una infraestructura apropiada, el derribo de un equino puede tornarse difícil y riesgoso tanto para el animal como para el personal que lo atiende, debido al tamaño y temperamento de esta especie. Un medio de derribo popularmente usado son las trabas o maneas, que producen una caída violenta y poco natural, aún cuando se haya pre medicado el animal con algún tranquilizante, método que resulta peligroso y poco humanitario (Godoy, 1992). Existe un número acotado de fármacos destinados al adormecimiento o volteo del equino. Las combinaciones con ketamina o el uso el tiopental son las más comunes. La ketamina es un anestésico disociativo sin características hipnóticas, es un antagonista de los receptores NMDA lo que genera un bloqueo de las aferencias corticales generando una desconexión del procesamiento cognitivo. Es un fármaco muy seguro con una vida media relativamente corta, no posee características depresoras importantes en la ventilación ni en la actividad cardíaca. Su uso se encuentra altamente difundido en medicina veterinaria aunque debemos ser conscientes de que no cumple 26

33 con los objetivos primordiales de la anestesia general, por tal motivo debe ser obligatoriamente combinada con otros fármacos (Nejamkin et al, 2014). Combinaciones para inducción Xilazina-Ketamina 1 mg/kg 2 mg/kg Xilazina- Diazepam-Ketamina 1 mg/kg 0,2 mg/kg 2 mg/kg Guanfenesina-Ketamina 100 mg/kg 2 mg/kg Xilazina-Guanfenesian-Ketamina 0,5 mg/kg 50 mg/kg 2 mg/kg Xilazina- Tiopental 1 mg/kg 6 mg/kg - Mantenimiento anestésico Una vez volteado el equino es factible prolongar la anestesia más allá del tiempo de duración de la inducción anestésica. Para extender la anestesia más allá de 30 minutos es recomendable la utilización de anestesias inhaladas y la disponibilidad de sistemas de monitoreo y oxigenación del paciente. En caso contrario, sólo podremos mantener el decúbito por un tiempo corto. Por lo tanto, para cirugías a campo debemos ser cuidadosos en el tiempo que consideramos que va a requerir el procedimiento quirúrgico. El mantenimiento para anestesias cortas se puede desarrollar con repetidas dosis de la combinación de volteo o con infusiones continuas (Nejamkin et al., 2014). Dosis repetida Cuando se utiliza ketamina se puede prolongar la anestesia aplicando mitad o cuarto de dosis de inducción cada vez que se considere una insuficiencia del plano anestésico. Si la combinación posee xilazina es recomendable monitorear la presión arterial debido al fuerte efecto hipotensor generado (Nejamkin et al., 2014). 27

34 2) MATERIALES Y MÉTODOS: El presente trabajo se llevó a cabo en el Haras La Numancia, destinado a la cría de caballos Sangre Pura de Carrera (SPC) ubicado en la Ruta 8, km 135, en el partido de San Antonio de Areco; durante la temporada reproductiva del año Descripción del caso clínico: Se notifica que uno de los potrillos en cuida de 3 años de edad (figura 10) comenzó a sangrar por la nariz, manchando de sangre todas las paredes del box. Reseña: Especie: Equino. Raza: Sangre Pura de Carrera. Sexo: Macho. Edad: 3 años. Pelaje: Zaino. Peso: 500 kg. Figura 10: Caso clínico, equino en cuida de 3 años con epistaxis 28

35 Anamnesis: La consulta se realizó en la mañana del 30 de septiembre de 2014, inmediatamente luego de que empleados del haras observaran el potrillo en esas condiciones. El motivo de la misma fue la necesidad del diagnóstico de la epistaxis y la solución del problema. Se realizaron una serie de preguntas a partir de las cuales se determinó que: La hemorragia comenzó esa noche, ya que la tarde anterior no presentaba ninguna alteración. Se había observado que el potrillo estaba decaído, puesto que había dejado parte de la ración el día anterior. No se observó ninguna otra alteración evidente. El tiempo transcurrido desde que comenzó la hemorragia hasta que el potrillo fue encontrado en ese estado, fue menor a 12 horas. Se había limpiado el box y racionado a las siete de la tarde del día anterior y no se habían observado alteraciones evidentes. El potrillo contaba con la vacunación contra influenza equina, tétanos y encefalomielitis equina. Contaba con un análisis de anemia infecciosa equina negativo con un mes de antigüedad. El potrillo había sido desparasitado el 20 de junio. 29

36 RESULTADOS: Una vez recibido el caso a partir de la consulta realizada, teniendo en cuenta la reseña y anamnesis recabada, se procedió a examinar al animal. Primero se efectuó un examen objetivo general y a continuación un examen particular del aparato respiratorio. Examen objetivo general: Temperatura: 38 ºC (parámetros normales: 37,5 38,5 C). Frecuencia cardíaca: 40 lat/min (parámetros normales: lat./min). Frecuencia respiratoria: 18mov./min (parámetros normales: 8 20 mov./min.) Mucosas: Color rosa/blanca (pálida). Sensorio: Alerta (normal). Linfonódulos: inspección y palpación de apariencia normal. Otros órganos y sistemas: sin alteraciones evidentes. Examen particular de las fosas nasal y vías respiratorias altas En la inspección se encontró epistaxis en ambos ollares de forma constante, la cual aumentaba al exigir la respiración del mismo (Figura 11). No se observó ninguna lesión ni en las fosas nasales ni en los senos paranasales que se pudiera evidenciar desde el exterior, las bolsas guturales no se observaban inflamadas. 30

37 Figura 1: Epistaxis observada en el equino Examen del árbol bronquial y pulmones: No hubo datos significativos al momento de realizar el examen del árbol bronquial y los pulmones, lo que permitió direccionar el diagnóstico hacia la micosis de bolsas guturales. Diagnóstico: El diagnóstico presuntivo fue micosis de las bolsas guturales debido a que se observó epixtasis sin afección de los senos paranasales y ninguna otra alteración evidente. Se decide derivar el caso para que se le realice una endoscopía y así tratar de confirmar el diagnóstico (el animal fue derivado porque no se contaba con un fibroscopio en el haras). Al realizar la endoscopía se observó que la pared de la bolsa gutural, a la altura de la arteria carótida, se encontraba afectada por una estructura compatible con una colonia fúngica, la cual había erosionado al vaso sanguíneo, produciendo la hemorragia (Figura 12). Figura 12: Bolsa gutural afectada en el equino bajo estudio 31

38 Se dice que es una estructura compatible con una colonia fúngica ya que no se realizó la toma de muestras para definir el agente. Tratamiento Al tener el diagnóstico confirmado de la lesión de la arteria carótida se decide realizar la cirugía con consentimiento del dueño. Tanto la endoscopía como la cirugía estuvieron a cargo de Mauro Verna, MedVet, Cirujano Diplomado ACVS (Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios). La cirugía que se realizó fue la colocación de tapones vasculares en la rama de la arteria carótida afectada, con el fin de frenar la hemorragia y de esta forma impedir el desarrollo de la colonia fúngica y la posible muerte del paciente (Figuras 13a y b).la cirugía se realizó con la técnica antes descripta. Figura 13a: Intervención quirúrgica de la bolsa gutural afectada 32

39 Figura 13b: Intervención quirúrgica de la bolsa gutural afectada Evolución La evolución del caso fue muy buena ya que después de la cirugía cuando el caballo volvió de la anestesia se pudo observar que la hemorragia había parado. Como tratamiento post operatorio se aplicó, durante tres días 1,1 mg/kg de Meglumina de flunixin (Flunixin ) por vía IV como antiinflamatorio y se realizó un tratamiento durante siete días de penicilina-estreptomicina (EstreptoPendiben ) a razón de 10M UI/día por vía IM. A los 10 días de realizada la cirugía se practicó una nueva endoscopia de control observándose como disminuía de tamaño la estructura compatible con una colonia fúngica y como, de a poco, se reorganizaba la pared de la bolsa gutural (Figura 14). 33

40 Figura 14: Endoscopía de control a 10 días de la intervención quirúrgica DISCUSIÓN Para el anatomista, las bolsas guturales del caballo son dos evaginaciones de la trompa de Eustaquio, se encuentran en la región parotídea debajo de la base del cráneo y el hueso atlas (Barone y Tagand, 1964). Algunos avances en la comprensión de la anatomía funcional y el papel fisiológico de la bolsa gutural se han hecho, sin embargo, su implicación en una serie de condiciones patológicas, incluyendo al desarrollo micótico y bacteriano sigue planteando más preguntas que respuestas (Lepage et al., 2004). Se sugiere que las bolsas guturales contribuyen a la regulación de la temperatura de la sangre arterial. Las bolsas guturales actúan en conjunto con los senos venosos cavernosos intracraneales para enfriar la sangre suministrar al cerebro, en particular durante el ejercicio (Baptiste et al, 2000). Aunque las enfermedades de las bolsas guturales son relativamente raras, es importante ser capaz de diagnosticar con precisión y tratarlos para evitar secuelas, tales como disfagia o incluso hemorragia fatal, como puede ocurrir con infecciones micóticas (Perkins, et al., 2003). La micosis de las bolsas guturales es la enfermedad de las bolsas guturales que más pone en riesgo la vida, debido a las hemorragias que se pueden producir por la erosión de la arteria carótida (Stephen, 2010). 34