Cuerpos extraños intravasculares

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María Antonia Reyes Lagos
hace 7 años
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1 Dr. Luis Ramos Méndez Padilla México, D.F. Cuerpos extraños intravasculares La presencia de un cuerpo extraño en la luz vascular, por ejemplo un fragmento de guía, de catéter o STENT, es un hecho poco frecuente pero muy inquietante y desagradable para el paciente, familiares y personal médico tratante. Estos problemas han ido en aumento con el uso de catéteres con fines diagnósticos o terapéutico incrementado el embolismo por cuerpos extraños. La remoción de dichos elementos se realizaba por medio de una intervención quirúrgica siendo difícil e inclusive de alto riesgo para los pacientes como por ejemplo cirugía a corazón abierto cuando dicho cuerpo extraño se alojaba en cavidad cardiaca o en la arteria pulmonar o alguna de sus ramas. Ahora estos procedimientos son del dominio de la radiología intervencionista. El primer procedimiento fue realizado en 1964 por Thomas y cols. 1 Informando la remoción de un segmento de guía metálica de la aurícula derecha y vena cava por procedimiento no quirúrgicos y a partir del mismo se han realizado numerosos reportes de cuerpos extraños localizados en corazón y el árbol vascular. Los objetos mas comúnmente removidos del sistema vascular han sido fragmentos de catéter, guías vasculares, elementos de marcapaso, dilatadores y válvulas cardiacas emigradas así como STENT vasculares. Los de ubicación venosa emigran centralmente hacia cavidades derecha del corazón y a continuación hacia la arteria pulmonar y rama derecha o izquierda; las localizadas en sistema arterial emigran hacia la periferia con un daño potencial especialmente al embolizar hacia la cabeza o intestino. La más seria complicación de estos proc edimientos son: la arritmia cardiaca, perforación del corazón, sangrado, sepsis y tromboembolismo. La morbididad y mortalidad de estas complicaciones indican la severidad del problema. 1 Thomas J, Sinclair-Smith B, Bloomfield D, et al: Nonsurgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from the right atrium and inferior vena cava. Circulation 30:

2 PROCEDIMIENTO La placa simple es importante para evaluar la ubicación del cuerpo extraño intravascular por lo que es condición fundamental que este sea opaco a los RX, esta misma característica permite su observación bajo fluoroscopía lo que facilita el ser atrapado y removido del sistema vascular. El paciente debe estar en ayuno de 6 a 8 horas, con premedicación en pacientes aprensivos. Es conveniente contar con anestesiólogo el cual manejará la sedación y analgesia en forma mas adecuada. El acceso vascular lo realizamos por el método de Seldinger, con técnica estéril y anestesia local. La anestesia general es excepcional y esta condicionada fundamentalmente a la falta de cooperación del pacientecomo sucede en enfermos neurológicos, en aquellos con un umbral muy bajo al dolor o en niños. Es conveniente que los factores de coagulación de los pacientes estén dentro de los márgenes normales, para evitar complicaciones como es la hemorragia o hematoma en el sitio de punción. Se utiliza un introductor con válvula hemostática con una luz adecuada al diámetro del instrumento de extracción que se va a utilizar. El acceso vascular depende de la ubicación del cuerpo extraño (arterial o venoso) y por la existencia de otros factores como en uno de nuestros casos que tenía un filtro cava lo cual excluía la vía femoral recurriéndose al acceso yugular. En ocasiones es conveniente un doble acceso. INSTRUMENTAL Existen muchos instrumentos que funcionan bajo un sistema coaxial, utilizando en la parte externa una funda de pequeño diámetro y en la interna el elemento que va a permitir la remoción del cuerpo extraño y que comprenden canastillas, asas y fórceps o pinzas. Nosotros hemos utilizado con buenos resultados la canastilla de Dormia, el asa de Amplatz y la doble asa. Como el objetivo es atrapar entre las ramas de la canastilla o el asa el cuerpo extraño, es importante valorar antes del procedimiento en placa simple la ubicación del cuerpo extraño, lo que ayudará en la selección de la vía de acceso y el instrumental adecuado; es muy importante en el caso de catéteres o guías localizar un extremo libre, mismo que se intentará atrapar para su remoción. Cuando el catéter se encuentra en la arteria Pulmonar o en alguna de sus ramas, es necesario tratar de extraerlo de este sitio con ayuda de un catéter cola de

3 cochino para que al girarlo sea enredado y desplazado a un sitio mas adecuado para su extracción, de no ser así, se requiere la aproximación del instrumento al cuerpo extraño. Al atrapar el cuerpo extraño se fija con firmeza y se retira hasta el introductor para ser removido con el mismo. A continuación se realiza compresión como se efectúa en cualquier punción vascular. Paciente Nº 1.- a).- Catéter alojado a horcajadas en rama izquierda de A. pulmonar, b).- es enredado por medio de giros con un catéter, cola de cochino, c).- es retirado hacia la aurícula derecha, d).- se aproxima la canastilla de Dormia y e).- se fija para ser removido.

4 Paciente Nº 2.- a) y b).- Catéter de P. V. C. alojado a horcajadas en ramas basales de arteria pulmonar derecha. C).- Se introduce un catéter cola de cochino hasta colocarlo en vecindad del cuerpo extraño y, d).- se gira para enredarlo y ser removido, e).- el catéter es retirado hacia vana inferior y f).- en la vena iliaca es atrapado para sacarlo del sistema vascular.

5 Paciente Nº 3.- Femenino de 7 años sometido a colocación de coil para ocluir un conducto arterioso. El coil se luxó emigrando a arterial pulmonar derecha (a), Bajo anestesia general se procede a su extracción cateterizando la arteria pulmonar derecha con un catéter Head Hunter 5 Fr. Se introduce la doble asa en la luz del catéter y se procede al atrapamiento del coil (b), mismo que se desprende de el asa a su paso por las válvulas sigmoideas pulmonares y emigra a la arteria pulmonar izquierda (c), se procede a su cateterización y atrapamiento con la doble asa (d y e) y la remoción correspondiente. Paso del cuerpo extraño atrapado por cava inferior y vena iliaca derecha (f y g). (h) Coil con la doble asa fuera de la luz vascular

6 Paciente Nº 4. Femenino de 2 años de edad cursando con fractura de catéter y embolismo paradójico de un fragmento, a la arteria carótida interna izquierda en la

7 porción petrosa (a), con una asa doble pequeña y previa cateterización de la arteria carótida interna izquierda se procede al atrapamiento del fragmento (b); ya fija se continua con el retiro de la porción petrosa ( c y d). En las imágenes e, f, g y h, se observa el paso del cuerpo extraño a través de la arteria carótida primitiva izquierda, arco aórtico, aorta abdominal y arteria iliaca primitiva derecha.

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