Hospital Gregorio Marañón. Hospital Madrid Montepríncipe
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- María Ángeles Milagros Cárdenas Poblete
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1 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón DISMINUCIÓN DEL DAÑO CEREBRAL EN LA CIRUGÍA DEL ARCO AÓRTICO MEDIANTE CANULACIÓN SUBCLAVIA O ARCO DISTAL Hospital Gregorio Marañón Hospital Madrid Montepríncipe
2 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
3 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
4 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón CIRUGÍA DEL ARCO AÓRTICO AVERSIÓN! VARIEDAD RELACIONES COMPLICACIONES DE ANATOMICAS POSTOPERATORIAS ESTRATEGIAS
5 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón MÉTODOS DE PROTECCIÓN CEREBRAL EN CIRUGÍA DEL ARCO 1. Parada circulatoria i + hipotermia i profunda (Griepp RB. J Thorac Cardiovasc Surg 1975) Reacciones enzimáticas Período seguridad: 30 a 15ºC, 40 a 10ºC (McColluogh JN. Ann Thorac Surg 1998) 6-12% déficit neurológico tipo I Reducir al mínimo PCHP Requiere monitorización: EEG, PE, Sat O2 yugular Medidas de enfriamiento: manta, hielo Recalentamiento
6 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón MÉTODOS DE PROTECCIÓN CEREBRAL EN CIRUGÍA DEL ARCO 2. Perfusión cerebral retrógrada Simple y más seguro que PCHP (Ueda. Eur J Cardiothorac Surg 1990) ) Poca perfusión llega al tejido (shunt veno- venoso) Edema cerebral proporcional al flujo y tiempo Precisa de hipotermia profunda Vena azigos sin válvula (Brux. Ann Thorac Surg 1995) Util: Lavar detritus, metabolitos Efectiva para mantener hipotermia Prolongar la PCHP
7 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón MÉTODOS DE PROTECCIÓN CEREBRAL EN CIRUGÍA DEL ARCO 3. Perfusión cerebral selectiva Previa a la PCHP (Cooley DA. Surg Gynecol Obstet 1955, De Bakey ME. Surg Clin North Am 1962) Margen de tiempo mayor Hipotermia moderada Superselectiva: art. Axilar / Subclavia / Tronco innominado. i (Frist WH. Ann Thorac Surg 1986) Mayor riesgo de embolización si manipulación TSA Múltiples aplicaciones
8 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón PROGRAMA CIRUGÍA DE LA AORTA Desde enero de 2004 hasta la fecha Dos Centros: Hospital General Universitario Gregorio Marañón Hospital Madrid Montepríncipe. Intervenidos 192 pacientes con patología aórtica. 14% (n=27) cirugía del arco
9 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón PACIENTES Y MÉTODOS Edad media: 59,7±12 años (29-78) Varones: 92% (25/27) Arcos completos: 26% (n=7) Hemiarcos: 74% (n=20) Urgentes: 18% (n=5). Disecciones aórticas agudas: arcos completos. Mortalidad esperada por Euroscore: Hemiarcos: 12,6% Arcos: 19,2%
10 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón SUSTITUCIÓN COMPLETA ARCO 7 casos. 5 disecciones agudas Canulación arteria subclavia derecha Perfusión cerebral anterógrada supraselectiva Hipotermia moderada/profunda: 20-22ºC Flujo: ml/kg/min
11 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón SUSTITUCIÓN COMPLETA ARCO II Tiempos quirúrgicos: - CEC: 216 ± 81 min - ISQUEMIA: 130 ± 47 min - PARADA: 61 ± 22 min Sutura proximal: - 1 Bentall - 6 tubos supracoronarios Sutura distal: - 1 trompa elefante - 6 suturas simples
12 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
13 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (II) Hemiarcos: Canulación arco distal Perfusión cerebral anterógrada Hipotermia leve-normotermia 30-35ºC 35ºC Flujo normalizado ado 8 sustituciones válvula aórtica
14 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón TID AoD ASI ACI
15 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
16 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
17 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
18 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
19 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón RESULTADOS Mortalidad hospitalaria: 7,5% (2/27) 1 Intraoperatoria (disección aguda) 1 Broncoaspiración (disección crónica) Tiempo intubación: 20 h (rango 10-72h) Déficit neurológico tipo I: 0% Déficit neurológico tipo II: 7,5% Sangrado medio: 980±200 ml Transfusión CH: 3,4 (rango 3-10) Reintervenciones por sangrado: 1 paciente (3,7%)
20 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón SEGUIMIENTO Limitado a dos años 1 fallecimiento a las 6 semanas por ICC + IR + sepsis. Mortalidad global de la serie: 11% 2 pacientes con disfonía Todos en grado funcional I-II II NYHA No crecimientos patológicos ni psuedoaneurismas No disfunciones valvulares
21 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón CONCLUSIONES Mortalidad global indexada 0,73% Ausencia de déficit neurológico permanente Escaso índice complicaciones i sistémicas Sencillez estratégica Mayor seguridad y confianza a a la hipotermia
22 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón ARTERIA SUBCLAVIA Perfusión selectiva ARCO DISTAL Normotermia ARTERIA FEMORAL PARADA CIRCULATORIA Hipotermia profunda
23 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón El tiempo nos permite mejorar la técnica y los resultados
24 Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón Las prisas conducen al desastre GRACIAS POR SU ATENCION
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