Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente

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1 Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente Mario J. Argüello ; Hugo R. Geromini ; José L. Ameriso Cirujano de planta del Servicio de Cirugía Cardiovascular Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario, Argentina arguello_mj_md@icronline.com PREMIO A LA MEJOR PRESENTACION DE TEMAS LIBRES DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ROSARIO Resumen La patología quirúrgica de la aorta ascendente se asocia a una elevada morbimortalidad, la cual puede verse incrementada por complicaciones inherentes al sitio de canulación. El objetivo de esta investigación es evaluar la eficacia de la perfusión a través de la arteria subclavia derecha en pacientes con enfermedad aguda o crónica de la aorta ascendente. Material y métodos: Estudio descriptivo mediante el análisis de datos introducidos en forma prospectiva. Entre Noviembre de 006 y Octubre 007 se operaron nueve pacientes, de los cuales seis presentaron disección aórtica aguda, un hematoma de la pared aórtica asociado a enfermedad coronaria, un aneurisma de la raíz aórtica y aorta ascendente acompañado de insuficiencia valvular aórtica severa y un paciente presentó dilatación severa de la aorta ascendente con compromiso del cayado aórtico. La táctica quirúrgica fue adaptada a cada caso en particular; se utilizó la arteria subclavia derecha como único sitio de canulación arterial y a través de ella se realizó perfusión sistémica y cerebral selectiva de acuerdo a las necesidades. Resultados: No se presentaron complicaciones intraoperatorias relacionadas con el procedimiento. No se observaron complicaciones embólicas viscerales ni accidentes cerebro vasculares intraoperatorios. En relación al sitio de canulación arterial, no se observaron casos de trombosis, ni complicaciones relacionadas al plexo braquial. Conclusión: La perfusión a través de la arteria subclavia derecha en pacientes con síndromes aórticos agudos o enfermedad aneurismática de la aorta ascendente es una técnica fácilmente reproducible que provee una remarcable protección cerebral, baja tasa de sangrado y de falla renal, con rápida recuperación postoperatoria y baja tasa de complicaciones. Palabras Claves: Arteria Subclavia, Aneurismas aorta ascendente, síndromes aórticos agudos Abstract Ascending aortic surgery is associated with a rather high morbimortality rate, that can be increased due to complications related to the cannulation site during Extra Corporeal Circulation. The purpose of this study is to evaluate the efficacy of the arterial cannulation through the right subclavian artery in patients that require surgery for the treatment of either acute or chronic ascending and transverse aortic pathology. This is a descriptive study that evaluates the data introduced in a prospective manner. Material and Methods: Between November 006 and October 007, 9 patients were operated on. Of these, six have had acute aortic dissection, one an hematoma of the aortic wall associated with coronary disease, one an aneurysm of the aortic root with severe aortic insufficiency and one an aneurysm of the ascending and transverse arch of the aorta. In all these patients the right subclavian artery was chosen as the site of cannulation, through which systemic and/or selective cerebral perfusion was instituted during Cardio Pulmonary By Pass. Results: No surgical complications were related to the procedure. No embolic, visceral or cerebro vascular accidents were detected. No thrombogenic accidents or brachial plexus complications were observed in relation to the cannulation site. Conclusion: The cannulation site through the right subclavian artery during Cardio Pulmonary By Pass instituted to treat ascending and aortic arch pathology, either chronic or acute, is a reliable technique that provides a remarkable cerebral protection with no complications related to the procedure itself. Key Words: Subclavian artery, Ascending aorta aneurysms, Acute aortic syndromes Introducción Los aneurismas de la aorta torácica tienen una incidencia de 0,4 nuevos casos / personas/ año. Su historia natural es inexorablemente hacia la dilatación y rotura, con una velocidad de progresión que está principalmente ligada a sus dimensiones. Con un riesgo de rotura a cinco años del 6% para aneurismas entre 4 y 5,9 centímetros y del 3% para aneurismas de un diámetro superior o igual a 6 centímetros (, ). Por otra parte, el síndrome aórtico agudo describe a pacientes con dolor aórtico causado por una de las diversas afecciones potencialmente mortales de la aorta torácica, entre las que se destacan la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera aórtica sintomática; de allí la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz, a fin de mejorar la sobrevida de dichos pacientes (3). Durante el tratamiento quirúrgico de la aorta ascendente, en especial de las disecciones aórticas, podemos observar síndromes de mala perfusión, taponamiento 30

2 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 cardíaco o insuficiencia valvular aórtica (4, 5), por lo cual, la perfusión sistémica brindada a través de la circulación extracorpórea es de capital importancia, ya que si no resulta adecuada, puede tener consecuencias sumamente graves tanto para el territorio esplácnico como para el sistema nervioso central. La arteria femoral es el sitio usual de canulación en pacientes con disección aórtica aguda tipo A. Sin embargo, se encuentra gravada con un riesgo potencial de disección retrograda por el flujo invertido y la movilización de detritos provenientes de la pared aórtica o de la circulación extracorpórea misma. En cambio, cuando se realiza la circulación extracorpórea a través de la arteria subclavia derecha, ésta permite un flujo anterógrado hacia todo el organismo a través del verdadero lumen, además de perfundir en forma anterógrada y selectiva al cerebro durante el paro circulatorio, reduciendo así la tasa de eventos neurológicos y las complicaciones por mala perfusión (6, 7). Objetivo Evaluar la eficacia de la perfusión a través de la arteria subclavia derecha en pacientes que padecen síndromes aórticos agudos o enfermedad aneurismática de la aorta ascendente en cuanto a perfusión sistémica y cerebral, su factibilidad técnica y eventuales complicaciones. Material y métodos Estudio descriptivo mediante el análisis de datos introducidos en forma prospectiva. Entre los meses de Noviembre del 006 y octubre del 007 se realizó un estudio prospectivo que incluyó nueve pacientes con patología quirúrgica de la aorta ascendente ya sea aguda o crónica en los cuales se utilizó la arteria subclavia derecha como sitio de canulación y a través de la misma se realizó la perfusión sistémica y cerebral durante la corrección quirúrgica. Tabla : Datos Preoperatorios n/n Rango EDAD 46-6 SEXO MASCULINO 6/9 CIRUGIA PREVIA 3/9 Tabla : Patología Aórtica PATOLOGIA AORTICA 6 Disecciones aórticas tipo A-3 Antecedentes de RVA previo Hematoma intramural asociado a enfermedad coronaria Aneurisma de la raíz aórtica y de la aorta ascendente Aneurisma de la aorta ascendente y del cayado aórtico Táctica Quirúrgica Características clínicas Se intervinieron 9 pacientes con esta técnica, 6/9 de sexo masculino. La edad osciló entre 46 y 6 años con una media de 49 años. Los factores de riesgo cardiovascular más frecuentemente observados fueron hipertensión arterial (HTA), obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y dislipemia. Tres de los pacientes con diagnóstico de disección aórtica, tenían antecedentes de reemplazo valvular aórtico previo (Tabla Nº ). En 6/9 pacientes se diagnóstico disección aórtica tipo A, un paciente presentó un hematoma intramural, asociado a enfermedad coronaria, paciente presentó una dilatación severa de la raíz aórtica y aorta ascendente, acompañada de insuficiencia valvular aórtica masiva y derrame pericárdico severo con colapso parcial de cavidades derechas y el restante un aneurisma de la aorta ascendente (7 cms.) que involucraba el cayado aórtico (Tabla Nº ). Los pacientes con diagnóstico de disección aórtica fueron operados bajo criterios de emergencia, mientras que los tres restantes fueron operados entre las 48 y 7 horas de su ingreso, luego de haber completado la evaluación preoperatorio. La sospecha clínica se confirmó con ecografía transesofágica y tomografía computada espiralada o multicorte en todos los casos. Táctica quirúrgica Tres de los nueve pacientes presentaron derrame pericárdico al momento del diagnostico y 5/9 regurgitación aórtica severa. En 5 pacientes con diagnóstico de disección aórtica, el sitio de desgarro intimal fue encontrado a nivel de la unión sinotubular; sólo en uno de ellos fue hallado en el cayado aórtico. Cuatro pacientes mostraron dilatación de los senos de Valsalva y del anillo aórtico, por lo que se realizó el reemplazo de la raiz aórtica con un tubo valvulado (Operación de Bentall). Dos pacientes requirieron reemplazo del arco aórtico y reinserción de troncos supraaórticos, uno de ellos por presentar la zona de desgarro intimal a nivel del cayado y el segundo por dilatación severa del mismo. En dos pacientes se reemplazó el hemiarco aórtico por presentar dilatación de la concavidad del cayado. En 7/9 pacientes se realizó perfusión cerebral selectiva a través de la arteria subclavia derecha en el momento de realizar la anastomosis distal de la aorta, la cual fue realizada con técnica abierta (Fig. ). El paciente con diagnóstico de aneurisma de la aorta ascendente y senos de Valsalva asociado a insuficiencia valvular aórtica severa, fue tratado con un tubo valvulado y no fue necesario detener la circulación sistémica, ya que la aorta recuperaba un calibre normal unos centímetros antes del origen de los troncos supraaórticos, por lo cual la anastomosis distal se realizó sin necesidad de detener 3

3 Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente la circulación extracorpórea y sin retirar la pinza aórtica (técnica cerrada) (Fig. ). En el paciente con diagnóstico de hematoma intramural y enfermedad coronaria asociada, se realizó el reemplazo de la aorta ascendente con una prótesis recta de 8 mm, asociándose un by pass a la arteria descendente anterior con utilización de la arteria mamaria interna izquierda. Técnica quirúrgica Los pacientes fueron colocados en posición supina, la presión arterial fue monitoreada a través de la arteria radial izquierda, la temperatura nasofaríngea fue utilizada como único método de método de control de la temperatura corporal. Las pupilas fueron examinadas permanentemente durante le tiempo de perfusión cerebral selectiva a fin de valorar su tamaño y reacción. La vía de acceso a la arteria subclavia derecha se realizó a través del surco deltopectoral siguiendo el trayecto de la vena cefálica (Fig. 3). Una vez separados los músculos pectorales mayores y deltoides, el pectoral menor fue retraído hacia el exterior permitiendo el acceso a la arteria (Fig. 4). Una vez expuesta la arteria, se realizó la esternotomia y la heparinización del paciente. La arteria subclavia fue canulada en forma directa en 7/9 casos con una cánula recta monocuerpo (Medtronic DLP 0 Fr) dependiendo del calibre arterial. En dos pacientes de sexo femenino la perfusión subclavia se realizó con la interposición de una protesis de Dacron o Goretex 8 mm. (Fig 5). La canulación cardiaca se realizó con una cánula atriocava. Una vez instituido el by pass cardiopulmonar la aorta fue pinzada y abierta en forma longitudinal. La protección miocárdica fue realizada en forma anterógrada y retrógrada con solución cardioplégica fría con un intervalo de 5 minutos en forma alterna. El corazón fue aspirado a través de la vena pulmonar superior derecha. Durante el enfriamiento, se realizó en primer término el reemplazo o la reconstrucción de la raíz aórtica, dependiendo de la dilatación de los senos de Valsalva, del diámetro anular y del compromiso valvular. Quince a veinte minutos antes de comenzar la perfusión cerebral, la cabeza fue enfriada en forma tópica con packs de hielo y en ningún caso se utilizaron drogas con efecto neuroprotector. Luego de finalizar el primer tiempo quirúrgico y haber alcanzado una temperatura de C, el tronco arterial braquiocefálico fue pinzado en su origen a igual que la arteria carótida izquierda, la pinza aórtica fue retirada y se comenzó la perfusión cerebral selectiva a través de la arteria subclavia derecha, la cual fue mantenida a un flujo Figura : Técnica Abierta (sin pinzamiento aórtico) Figura : Técnica Cerrada (con pinzamiento aórtico) Figura 3: Surco Deltopectoral Figura 4: Exposición arterial 3

4 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Figura 5: Canulación arterial directa y a través de la interposición de una prótesis de 8 mm. de (0 5 ml/kg/min), intentando obtener una presión radial izquierda de 40 mmhg. En este momento sólo el cerebro es perfundido en tanto que la circulación sistémica se encuentra detenida permitiéndonos realizar una anastomosis distal sobre la aorta con técnica abierta. Esta nos da la posibilidad de inspeccionar el arco aórtico y detectar zonas de desgarro intimal a este nivel, en pacientes con disección aórtica aguda y que pasarían desapercibidos en caso de no retirar la pinza aórtica. A fin de evitar el flujo retrógrado a través de la arteria subclavia izquierda, se colocó un aspirador en la aorta en el momento de realizar la anastomosis distal. Sólo en los casos en que se reemplazó el cayado aórtico fue necesario ocluir dicha arteria a fin de realizar la sutura de los troncos supraaórticos con mayor comodidad y sin reflujo sanguíneo. Al finalizar el procedimiento el by pass cardiopulmonar fue detenido luego de alcanzar estabilidad hemodinámica. La arteria fue decanulada y cerrada con sutura continúa monofilamento 6/0. Los tiempos de pinzado aórtico oscilaron entre 60 y 45 min. con una media de 09 min.; los tiempos de circulación extracorpórea oscilaron entre 90 y 95 min. con una media de 37 min. La parada circulatoria fue instituida en 8/9 pacientes con un tiempo medio de perfusión cerebral anterógrada de 4 minutos. Resultados Un paciente fue reintervenido por sangrado excesivo, secundario a trastornos de la coagulación, /9 pacientes presentaron síndrome vasoplégico y un tercero presentó síndrome vasoplégico asociado a falla cardíaca. Los tres evolucionaron satisfactoriamente con efecto vasoconstrictor e inotrópico. Dos pacientes presentaron síndrome confusional, con recuperación total antes del alta. Un paciente desarrolló derrame pericárdico severo asociado a anticoagulación (RIN > 5) que requirió drenaje quirúrgico al día del postoperatorio. Un paciente desarrolló insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis. No se presentaron complicaciones intraoperatorias relacionadas con el procedimiento. No se observaron complicaciones embólicas viscerales ni accidentes cerebrovasculares intraoperatorios. En relación al sitio de canulación arterial, no se observaron casos de trombosis, ni complicaciones relacionadas al plexo braquial. No se observaron complicaciones neurológicas mayores durante el postoperatorio inmediato ni alejado. El tiempo promedio de internación fue de 9 días (5-7 días) y no hubo ningún caso de infección esternal. Discusión Los síndromes aórticos agudos, en especial las disecciones agudas tipo A requieren un tratamiento quirúrgico de urgencia (8-0). Sin embargo, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad operatoria permanece aún elevada (). La perfusión en las disecciones agudas tipo A es de capital importancia, ya que ésta puede contribuir a los síndromes de mala perfusión, con consecuencias sumamente graves como son la isquemia visceral o daños del sistema nervioso central con alta morbimortalidad (0, ). La perfusión a través de la arteria femoral común en las disecciones agudas continua siendo ampliamente utilizada. Sin embargo, se encuentra gravada con un riesgo potencial de disección retrógrada por el flujo invertido y la movilización de detritos provenientes de la pared aórtica o de la circulación extracorporea (3). La perfusión cerebral retrógrada a través de la vena cava superior no ha demostrado tener demasiadas ventajas en comparación con la hipotermia profunda y paro circulatorio a 8 C en lo que se refiere a disfunción neurológica, accidente cerebro vascular y mortalidad 33

5 Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente cuando se exceden los 30 minutos de de paro circulatorio (7, 3, 4). Incluso algunas publicaciones la asocian con mayor déficit neurológico transitorio (5). Probablemente el único beneficio de la perfusión cerebral retrógrada sea el mantenimiento de la hipotermia cerebral. En el año 995 Sabik y col. (6) describieron la canulación axilar como una alternativa a la canulación aórtica en pacientes con enfermedad ateromatosa severa de la aorta ascendente. Luego esta técnica fue adoptada en pacientes con enfermedad aórtica aguda, la cual permite (6, ) no solamente realizar una perfusión anterógrada minimizando los riesgos de perfundir el falso lumen, sino también perfundir el cerebro en forma anterógrada y selectiva en el momento de la parada circulatoria sistémica. Si bien el cerebro es perfundido en forma unilateral a través de la arteria carótida derecha y de la arteria vertebral homónima, continúa siendo un debate si el polígono de Willis se encuentra suficientemente desarrollado en todos los pacientes como para proveer una adecuada perfusión contralateral. Estudios anatómicos demuestran que solo el 40 % de la autopsias realizadas presentan un circuito morfológicamente ideal con un buen desarrollo de las arterias comunicantes anterior y posterior. Principalmente la arteria comunicante posterior fue anormal o inexistente y en casos muy aislados la comunicante anterior (7). Durante la perfusión de la arteria subclavia derecha el territorio anterior vía carótida derecha y el posterior vía vertebral derecha mantiene el polígono de Willis perfundido. La pérdida o ausencia de una de las comunicantes puede ser compensada por colaterales cervicales que pueden sostener la circulación contralateral (8) y evitar así la isquemia cerebral. La evaluación preoperatoria con ecografía doppler transcraneal y compresión de la arteria carótida común nos permitiría evaluar la circulación cruzada proveniente del territorio cerebral contralateral. Sin embargo, en una situación de emergencia como la disección aórtica tipo I, este test diagnóstico es muy raramente utilizado. Bibliografía Clouse WD, Hallet JW, Jr, Schaff HV, Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms. A population-based study. JAMA 998;80(): 96-9 Kouchoukos NT, Dougenis D, Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med. 997;336: Hüseyin I, Nienaber C, Manegement of Acute Aortic Syndromes Rev. Esp Cardiol. 007;60(5): Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 6 cases. Am J Cardiol. 984;53: Bogaert J, Meyns B, Rademakers FE, y col. Follow up of aortic dissection: Contribution of Mr angiography for evaluation of the abdominal aorta and its branches. Eur. Radiol. 997;7: En nuestros pacientes hemos utilizado hipotermia moderada ( 3 C) a fin de proteger el tejido cerebral, el territorio esplácnico y la médula espinal. Esto es una gran ventaja en relación a la hipotermia profunda con parada circulatoria total ya que las bajas temperaturas (8 ) exacerban la disfunción plaquetaria y la alteración de los factores de la coagulación, predisponiendo a mayor sangrado postoperatorio. Además, se ha vinculado a la hipotermia profunda con disfunción renal post-operatoria, entendiéndose ésta como la necesidad de hemofiltración o diálisis. Un solo paciente de nuestra serie requirió diálisis post-operatoria por insuficiencia renal aguda. Dicho paciente tenía niveles elevados de urea y creatinina preoperatoria, el resto conservó diuresis normal sin deterioro de los marcadores bioquímicos de función renal. Mora y col. publicaron datos que sostienen que la hipotemia moderada juega un rol protector sobre los riñones (9). No tuvimos complicaciones sobre las heridas esternales ni a nivel del sitio de canulación de la arteria subclavia. En conclusión, la canulación de la arteria subclavia derecha y la perfusión cerebral selectiva a través de ella en pacientes con síndromes aórticos agudos o enfermedad aneurismática de la aorta ascendente es una técnica fácilmente reproducible que provee una remarcable protección cerebral, baja tasa de sangrado y de falla renal, con rápida recuperación postoperatoria y baja tasa de complicaciones. Agradecimientos Agradecemos al Dr. Héctor Bonaccorsi, jefe del área de Recuperación Cardiovascular de nuestro servicio, quien ha colaborado desinteresadamente con la realización de la presente publicación y ha aportado además sus conocimientos y dedicación en la recuperación de nuestros pacientes. Agradecemos también al Dr. Rodrigo Melchor, médico residente del Servicio de Cardiología por su colaboración en la recolección de datos. 6 Neri E, Massetti M, Cappannini G, y col. 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6 8 F U N D A C I O N Dr. J.R. Villavicencio 9 Niederhaüser U, Rüdiger H, Künzli A, Surgery for acute type A aortic dissection: Comparison of techniques. Eur J Cardiothorac Surg 000;8:307- Whitlark JD, Goldman SM, Suttler FP, Axillary artery cannulation in acute ascending aortic dissection. Ann thorac surg 000;69:7-9 3 Pasic M, Schubel J, Bauer M, Cannulation of the right axillary artery for surgery of acute typea dissection. Eur J Cardiothorac Surg 003;4:3-6 4 McCullough JN, Zhang N, Reich DL, Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in humans. Ann Thorac Surg 999;67: Okita Y, Minatoya K, Tagasuri O, Prospective comparative study of brain protection in total aortic arch replacement: deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion or selective anterógrada cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 00;7:7-9 6 Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 995;09: Dorndorf W, Gänshirt H, Die Klinik der arteriellen zarebralen Gefässver-schlüsse.In: Gänshirt H, editor. Der Hirnkreislauf. Stuttgart: Thieme; 97 p Ayad M, Vinuela F, Rubinstein EH. The suboccipital carrefour : cervical and vertebral arterial anastomosis. Am J Neuroradiol 998;9(5): Mora M, Neville MJ, Hsu PH Aprotinin, blood loss, and renal dysfunction in deep hypothermic circulatory arrest. Circulation 00;04: