Radiología Intervencional. Indicaciones

Transcripción

1 Radiología Intervencional Indicaciones Aproximación para la práctica clínica cotidiana Dr. Luis Meneses Q. Radiología Intervencional Hospital Clínico P.Universidad Católica de Chile 2006 Radiología Intervencional - Técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes realizada por Radiólogo Intervencional Múltiples Técnicas 1895 Rayos X 1950 Esplenoportografía 1960 Balón de angioplastía 1960 Terapia Fibrinolítica 1960 Primer Stent 1980 Perfeccionamiento de Stent Prótesis de Aorta Embolización de Miomas Quimioembolización Terapia Génetica Tras-cateter 1953 Técnica de Seldinger 1

2 Intervenciones Vasculares Terapias de Revascularización Angioplastía y Stent 2

3 Angioplastía Stent Dispositivo para mantener permeabilidad de conductos 1960: Rosch Tubo de teflón 1980: Palmaz Stent expansible con balón 1980: Gianturco Rosch Stent autoexpansible 3

4 Angioplastía y Stent Las indicaciones dependen de: 1.Tipo de lesión: Lesiones cortas, focales, < 3 cm 2.Ubicación: En general lesiones en segmentos proximales Arterial 4

5 Angioplastía y Stent Arterias Iliacas Angioplastía y Stent Arterias Viscerales 5

6 Angioplastía y Stent Arterias Femoropoplíteas Angioplastía y Stent Arterias Renales Hipertensión Renovascular: a) Estenosis de arterias renales (>50%) con disfunción renal b) Estenosis bilateral de arterias renales con hipertensión c) Estenosis de arteria renal en pacientes con riñón único d) Estenosis de arteria renal unilateral con difícil control médico No se recomienda: 1. HTA con adecuado control médico 2. Estenosis asintomática 6

7 Angioplastía y Stent Troncos Supra-aórticos Indicaciones: a) Isquemia del brazo b) Síndrome de robo subclavio c) Para mejorar flujo a by-pass mamario interno Venoso 7

8 Indicaciones: Angioplastía y Stent a) Oclusión o estenosis de venas subclavias, innominadas, cava superior y del eje venoso iliofemoral e iliocavo - benignas (punciones repetidas, actínicas, fibrosis, etc) - malignas (primarios o metástasis mediastínicas) En discusión: Reemplazo de tratamiento anticoagulante en TVP? Angioplastía y Stent Vena Cava Superior 8

9 Angioplastía y Stent TVP Ilio-cava Accesos para hemodiálisis Objetivo: Preservación de la función del acceso de hemodiálisis 9

10 Accesos para hemodiálisis Pseudoaneurisma en anastomosis Enfermedad Aneurismática Aórtica Aneurisma y Disección 10

11 Indicaciones: Aneurisma Aórtico - > 55 mm de diámetro en A. Torácica descendente mm en A. Abdominal - Crecimiento acelerado - Sintomáticos Cirugía o Endovascular? Actualmente: Pacientes de alto riesgo quirúrgico Aneurisma Aórtico Aorta Torácica 11

12 Aneurisma Aórtico Aorta Abdominal Disección Aórtica tipo B Indicaciones de procedimiento: Expansión aguda del falso lumen toráxico (>4,5 cm), Rotura (contenida o no) Dolor persistente a pesar de un tratamiento médico óptimo Mala perfusión con isquemia, (visceral o medular) Cirugía o Endovascular? Actualmente: Alto riesgo quirúrgico 12

13 Enfermedad Carotídea 13

14 Estenosis Carotídea Indicaciones de revascularización: a) Pacientes sintomáticos (NASCET): Estenosis de 50-99% b) Pacientes asintomáticos (ACAS): Estenosis 60-99% Estenosis Carotídea 14

15 Disección Carotídea a) Sintomatología de isquemia persistente a pesar de anticoagulación b) Contraindicación a Anticoagulación c) Oclusión carotídea bilateral d) Disección iatrogénica durante procedimiento endovascular e) Formación de Pseudoaneurisma Disección Carotídea Accidente Automovilístico 15

16 Hipertensión Portal TIPS Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt Unión de vena suprahepática con la vena porta Disminución de la presión en el territorio portal derivando parte del flujo al territorio sistémico 16

17 TIPS 4 pasos Fundamentales 1. Punción yugular 2. Cateterización de vena suprahepática 3. Punción transhepática de vena porta 4. Dilatación del trayecto y posicionamiento del stent TIPS Indicaciones: 1. Hemorragia varicosa recurrente en pacientes con falla de tratamiento médico / endoscópico 2. Ascitis refractaria 3. Síndrome de Budd-Chiari 4. Gastropatía portal 5. Como puente a trasplante hepático 6. Síndrome hepatorenal y hepatopulmonar 17

18 TIPS Embolización Terapia Fibrinolítica 18

19 Terapia Fibrinolítica 1.Mecánica 2.Farmacológica Terapia Fibrinolítica tpa Streptokinasa Urokinasa Plasminógeno Plasmina 19

20 Terapia Fibrinolítica Indicaciones - Oclusión aguda arterial o venosa de vaso nativo o by-pass - Escenario clínico: se requiere que la acción sea directa sobre el trombo 20

21 Contraindicaciones Absolutas: Terapia Fibrinolítica 1. Cirugía neurológica reciente 2. Neoplasia de SNC conocida 3. Sangramiento gastrointestinal o intracraneano Relativas: 1. Cirugía abdominal o torácica reciente 2. Hipertensión no controlada 3. Historia antigua de hemorragia gastrointestinal Terapia Fibrinolítica 21

22 Tromboembolismo Pulmonar Indicación actual de la terapia Fibrinolítica ( Mecánica o Farmacológica ): TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON COMPROMISO HEMODINÁMICO (Sobrecarga ventricular derecha) -Evaluación clínica y/o ecocardiográfica Tromboembolismo Pulmonar 22

23 Tromboembolismo Pulmonar Tromboembolismo Pulmonar PRE POST 23

24 Filtro de Vena Cava Inferior Tratamiento complementario en enfermedad tromboembólica para prevenir TEP al capturar los émbolos provenientes de las piernas Filtro de Vena Cava Inferior Indicaciones: 1. Contraindicación a anticoagulación en pacientes con TEP o TVP 2. Falla de terapia anticoagulante: Progresión de TVP, recurrencia el TEP o por no cumplimiento 3. Complicaciones de anticoagulación 24

25 Embolización Indicaciones: 1.Hemorragias: a) Trauma iatrogénico o musculoesquelético b) Hemorragia gastrointestinal c) Hemoptisis masiva d) Hemorragia secundaria a pancreatitis c) Hemorragia post-parto 2. Neoplasias: 3. Otros a) Hepática a) Esplénica por trombocitopenia b) Renal b) Varicoceles c) Pélvica c) Miomas d) Metástasis Hemorragias 25

26 Embolización a) Hemorragia gastrointestinal (de origen arterial) Debido a la aparición de la endoscopia el paciente referido al radiólogo intervencional presenta: Sitios de sangramiento no gástrico, sitios múltiples y/o coagulopatías Se requiere 0,5 1 ml/min para visualizar el sitio de sangrado Embolización HDB diverticular 26

27 Embolización b) Hemoptisis masiva a) Enfermedades Inflamatorias crónicas: bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis b) Neoplasias broncogénicas 85% de éxito Embolización Hemoptisis Masiva 27

28 Embolización Post-Biopsia Hepática Embolización Pseudoaneurisma Post-pancreatitis 28

29 Neoplasias Embolización Neoplasias - Paliación - Pre-operatorio - Quimioterapia localizada 1. Musculoesqueléticas 2. Hepáticas 3. Renales 4. Pélvicas 29

30 Embolización Tu. Sacro Embolización Carcinoma Hepatocelular: Indicaciones Pacientes con HCC, Child A-B: 1. Tto coadyuvante a la RESECCIÓN QUIRÚRGICA, pre /post, especialmente si hay invasión vascular o escaso margen libre de tumor 2. Tto coadyuvante PRE TRASPLANTE 3. Tto paliativo en pacientes sin opción quirurgica 30

31 Embolización Carcinoma Hepatocelular Otros 31

32 Embolización en Miomatosis Uterina Objetivo: Producir infarto isquémico y atrofia de miomas. Indicaciones: Miomas sintomáticos submucosos e intramurales Pacientes post fertilidad* Premenopausia Embolización de Miomas Uterinos 32

33 Embolización de Miomas Uterinos Cateterismo Superselectivo Bilateral Caso Embolización Der Post Izq Post 33

34 Caso Embolización pre 6 m post Intervenciones No Vasculares 34

35 Intervenciones Biliares Percutáneas -Colangiografía Transparietohepática percutánea -Drenaje Biliar Percutáneo -Colecistostomia Percutánea Intervenciones Biliares Percutáneas Colangiografía Transparietohepática: Indicaciones: A) Métodos diagnósticos no invasivos son dudosos (US/MR) B) Colangiografía retrograda no diagnóstica o imposible de realizar C) Como primer paso para intervención terapéutica 35

36 Intervenciones Biliares Percutáneas Drenaje biliar percutáneo con o sin colocación de Stent a) Obstrucciones malignas: - Lesiones fuera del alcance quirúrgico - Imposibilidad de colocar Stent endoscópico Intervenciones Biliares Percutáneas 36

37 Intervenciones Biliares Percutáneas Colecistostomia percutánea: 1. Tratamiento de colecistitis aguda litiásica o alitiasica en: Pacientes con contraindicaciones para cirugía. Intervenciones Gastrointestinales Procedimientos: -Gastrostomía percutánea -Jejunostomía directa -Stent gastrointestinales 37

38 Intervenciones Nefro-urológicas a) Nefrostomía Percutánea y Stent: Indicaciones: - Aliviar obstrucción: evitar sepsis, mejorar metabolismo, evitar daño renal obstructivo - Derivar la orina: permitir cicatrización en lesiones ureterales o vesicales - Ganar acceso a los sistemas excretores: para realizar procedimientos - Mejorar función renal Si procedimiento endoscópico no es posible Intervenciones Nefro-urológicas b) Catéter doble J Indicaciones: - Obstrucción - Tratamiento de filtraciones urinarias del riñón o uréter 38

39 Intervenciones Nefro-urológicas EN RESUMEN: La Radiología Intervencional ha desarrollado múltiples alternativas terapéuticas no quirúrgicas posibles de utilizar de manera concreta, en la práctica cotidiana tanto en el manejo de patologías vasculares, no vasculares y mixtas El Radiólogo Intervencional es un Médico Interconsultor en el Algoritmo de Manejo de Variadas Patologías y Situaciones Clínicas 39