Tratamiento endovascular de las disecciones agudas tipo B de Aorta mediante el uso combinado de stent recubiertos y stent metálicos.

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1 Tratamiento endovascular de las disecciones agudas tipo B de Aorta mediante el uso combinado de stent recubiertos y stent metálicos. Poster no.: S-0866 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. L. Peris Pérez, A. Talens Ferrando, A. González-Cruz Soler, O. Gil Albarova, S. Peris Benavent, M. Flores Fuentes; Valencia/ES Palabras clave: Aneurismas, Endoprótesis / Stents, Arteriografía con catéter, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-0866 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Determinar el beneficio del uso combinado de stents recubiertos en aorta torácica proximal y de stenst no recubiertos en aorta distal en el tratamiento de la disección aórtica tipo B de Stanford complicada. Revisión del tema El síndrome aórtico agudo engloba los procesos agudos que afectan a la capa media de la pared aórtica. Incluye varias entidades: el hematoma intramural, la úlcera penetrante, la ruptura del aneurisma de aorta y la disección aórtica. La disección aórtica es la forma más frecuente y la entidad más grave, con una incidencia de al menos 30 casos/ habitantes/año. Es más frecuente en varones, entra la 6ª y la 7ª década de la vida. Consiste en la irrupción de la sangre a través de la capa muscular de la arteria, causando un desgarro íntimo medial que permite la entrada de sangre a la pared aórtica creando una nueva luz, conocida como falso lumen. Este falso lumen se propaga tanto a proximal (hasta la válvula aórtica) como a distal, de forma recta o espiroidal, siendo ésta última más frecuente. En ocasiones, la luz falsa causa compresión de la verdadera, creando complicaciones isquémicas distales debido a malaperfusión. Si bien es cierto que se conoce el mecanismo de producción de la enfermedades, la causa no está establecida. Se consideran factores de riesgo: Sexo masculino, más frecuente entre la 6ª y 7ª década de la vida. Hipertensión arterial. Antecedente de cirugía cardiaca. Enfermedades congénitas como el síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos o similares. Cardiopatías congénitas, como la válvula aórtica bicúspide. Clínicamente, la disección aórtica se clasifican en: agudas (si han pasado menos de 2 semanas desde el inicio del cuadro) o crónicas. Página 2 de 29

3 Anatómicamente, se pueden clasificar mediante dos sistemas diferentes, en función de si existe o no compromiso del cayado aórtico: a) Clasificación de Denakey: Tipo I y II: compromente aorta ascendete. Tipo III: disección distal que comienza a nivel de la subclavia, sin comprometer arco aórtico ni aorta ascendente. III-A: afecta a vasos viscerales. III-B: extensión a aorta abdominal y arterias iliacas. b) Clasificación de Standford (vease Fig. 1 on page 5 ): Tipo A: compromiso de aorta ascendente. Tipo B: no hay compromiso de la aorta ascendente. Cursan con dolor agudo en el tórax, en la espalda o en el cuello, de aparición súbito y descrito como "desgarrador", con signos de compromiso evidentes. Aunque suelen asociarse a crisis de hipertensión arterial, la presencia de cifras tensionales bajas no descartar la disección áortica, ya que éstas pueden aparecen en casos de ruptura de la misma. Puede asociarse también con isquemia intestinal, renal o de miembros inferiores. En la exploración física, se observan déficit de pulsos (con resultado discrepante con tensión arterial), soplo diastólico, déficit neurológico focal. Algunos pacientes se encuentran asintomáticos o con síntomas altamente inespecíficos al inicio del cuadro. La mortalidad de las disecciones no tratadas se estima en hasta el 90%, entre 1 y 3 semanas después del inicio del cuadro. El diagnóstico, la definición del tipo de disección y el grado de extensión se realiza con tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase arterial (angiotc), combinado con reconstrucciones en 3D. El tratamiento de la disección aórtica tipo A sigue siendo, en la mayoría de los casos, quirúrgico y urgente, mediante el reemplazo protésico de la aorta ascendente, con o sin sustitución valvular aórtica asociada. Página 3 de 29

4 En cambio, el tratamiento de la disección aórtica tipo B es más discutido. Se distinguen dos tipos: disección no complicada y complicada. Se considera complicada aquella en la que se evidencie ruptura de la pared, malaperfusión (isquemia renal, vísceral, médula espinal o miembros inferiores) o expansión rápida de la disección a aorta descendete. En el 70% de los casos, la disección aórtica es no complicada, y responden bien al tratamiento médico (con bloqueo de la frecuencia cardiaca y antihipertensivos). Los pacientes con disecciones complicados con alto riesgo de secuelas o muerte son subsidiarios de tratamiento quirúrgico urgente. En la actualidad, el manejo de la disección aórtica tipo B es variable. En los casos de disección tipo B no complicada, el tratamiento médico y el resultado del mismo han mejorado mucho, con una morbilidad intrahospitalaria inferior al 10%. En general, el tratamiento quirúrgico abierto de la aorta descendente tiene resultados subóptimos en esta patología, con una mortalidad postoperatoria de hasta el 25% en los primeros 30 días. El tratamiento endovascular es una nueva forma de manejar esta entidad, con el objetivo de derivar el flujo de sangre hacia la luz verdadera y así conseguir que se cierre el orificio principal de entrada a la falsa luz. Para ello, se realiza unas series angiográficas para evaluar la anatomía y detectar la comunicación de ambas luces para, posteriormente, cubrir dicha comunicación por medio de una endoprótesis cubierta. Por todo esto, presentamos los cuatro casos tratados en nuestro hospital con métodos endovasculares, en los que se solapó el uso de un stent recubierto en aorta proximal y otros no recubiertos en aorta distal. Cuatro pacientes varones (con una edad media de 56.5 años), 3 de ellos con factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, hipertrigleridemia, tabaquismo) fueron sometidos a tratamiento endovascular en nuestro centro por disección de aorta torácica tipo B, diagnosticada en urgencias por dolor torácico súbito no irradiado en dos casos y como secuela de cirugía previa de disección aórtica tipo A en los otros 2 casos. Todos ellos presentaban múltiples falsas luces y signos de mala perfusión, por lo que fueron tratados con uno (n=1), dos (n=2) o 3 (n=1) stents recubiertos tipo Relay en aorta torácica y, posteriormente, con uno (n=1) o dos (n=3) stents no recubiertos tipo Djumbodis en aorta distal. Se consiguió el colapso completo de las falsas luces en 3 casos. Además, se consiguió una recuperación de luz verdadera en todos los pacientes y reperfusión visceral en 2 Página 4 de 29

5 casos. Así mismo, la utilización del stent permitió el tratamiento de la dilatación aórtica, con una reducción de diámetro mayor de 7.5 mm en aorta torácica y de 6.75 mm en aorta abdominal. En los estudios de control se comprobó una trombosis completa de la luz falsa en los cuatro casos. No hubo mortalidad ni complicaciones mayores asociadas al procedimiento. Images for this section: Fig. 1 Página 5 de 29

6 Fig. 2 Página 6 de 29

7 Fig. 3 Página 7 de 29

8 Fig. 4: Imagen de angiotc: aorta abdominal dilatada, con disección aórtica con luz verdadera dominante. La disección se extiende hasta ambas arterias iliacas. Página 8 de 29

9 Fig. 5: Imagen de angio TC abdominal: disección de aorta en la que se identifica la salida del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior de la luz falsa. Página 9 de 29

10 Fig. 6: Imagen de angiotc abdominal: la disección aórtica se extiende distalmente hasta la arteria hipogástrica derecha y a la arteria femoral izquierda. Página 10 de 29

11 Fig. 7: Imagen de angiografía tras la introducción de prótesis aórtica tipo Relay recubierta hasta el origen del tronco celiaco, desarrollando circulación colateral a partir de la arteria mesentérica superior. posteriormente, se superpone prótesis no cubierta tipo Djumbdis hasta nivel infrarrenal. Página 11 de 29

12 Fig. 8 Página 12 de 29

13 Fig. 9 Página 13 de 29

14 Fig. 10: Imagen de angiotc: disección aórtica desde la salida de los troncos supraaórticos. Página 14 de 29

15 Fig. 11: Imagen de angiotc: dilatación del cayado aórtico y de la aorta torácica descendente, asociando ésta última con componente de trombo mural. Página 15 de 29

16 Fig. 12: Imagen de angiotc abdominal: disección de aorta abdominal. La arteria renal izquierda nace de la luz falsa, identificando una hipocaptación difusa del parénquima renal izquierdo compatible con isquemia. Página 16 de 29

17 Fig. 13: Imagen de angiotc abdominal y reconstrucción en 3D: disección de aorta abdominal. El tronco celiaco y las arterias mesentéricas superior e inferior nacen de la luz verdadera. Página 17 de 29

18 Fig. 14: Imágenes angiográficas en la que se muestra la colocación de una endoprótesis tipo Relay de 80/190 en cayado aórtico a la que se solapa una endoprótesis tipo Relay de 38/145 para tratamiento de disección de aorta torácica. Página 18 de 29

19 Fig. 15: Imágenes angiográficas que muestran la colocación de dos prótesis no cubiertas tipo Djumbodis solapadas, de 140 y 90 mm respectivamente, para el tratamiento de la disección aórtica abdominal. Página 19 de 29

20 Fig. 16: Estudio control angiográfico tras la colocación de las prótesis, que muestra un aumento de calibre de la luz arterial respecto al estudio basal. Página 20 de 29

21 Fig. 17 Página 21 de 29

22 Fig. 18 Página 22 de 29

23 Fig. 19: Imagen de angiotc torácico: arteria aorta torácica severamente dilatada, identificando flap intimal inmediatamente distal a la salida de arteria subclavia izquierda, en relación con disección aórtica. La luz falsa se encuentra parcialmente trombosada. Página 23 de 29

24 Fig. 20: Imagen de angiotc abdominal: arteria aorta abdominal levemente dilatada, con flap intimal en relación con disección aórtica. La arteria mesentérica superior y la arteria renal izquierda se originan de la luz verdadera. Página 24 de 29

25 Fig. 21: Imagen de angiotc abdominal en la que se identifica salida de la arteria renal derecha de la luz falsa de la disección, con buen relleno colateral de la misma, ya que no se evidencian signos hipoperfusión en parénquima renal derecha sugestivos de isquemia. Página 25 de 29

26 Fig. 22: Imágenes angiográficas en la que se muestra la colocación de dos endoprótesis cubiertas tipo Relay solapadas ajustadas a tronco celiaco, manteniendo la permeabilidad de la arteria subclavia izquierda. Página 26 de 29

27 Fig. 23: Imágenes angiográficas que muestra la colocación de dos endoprótesis no cubiertas tipo Djumbodis para tratamiento de disección de aorta abdominal hasta nivel de la bifurcación de las arterias iliacas. Página 27 de 29

28 Fig. 24: Imágenes angiográficas en las que se muestra la colocación de stent Epic de 10 x 80 en arteria iliaca dereca y otro Wallgraft de 10 x 70 en AIEI. Se realizó baloneado de las zonas estenóticas. Página 28 de 29

29 Conclusiones El empleo conjunto y solapado de stents recubiertos y sin recubrir es una opción a considerar en el tratamiento de la disección toracoabdominal, y puede conseguir la repermeabilización de las principales arterias viscerales. Bibliografía Radiología Esencial SERAM Cap 108 (Pág ). Revista "Técnicas Endovasculares". Vol XV número 2. Mayo-agosto de The Radiology Assistant: Acute Aortic Syndrome. Página 29 de 29