Estudio de angiotc previo a la implantación de prótesis valvulares aórticas percutáneas

Transcripción

1 Estudio de angiotc previo a la implantación de prótesis valvulares aórticas percutáneas Poster no.: S-0110 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. D. Samper Wamba, S. Molnar Fuentes, U. Sobrino Castro, M. Tijerín Bueno, A. Fuentes Morán, A. Fernández ; Leon/ES, 2 León/ES Palabras clave: TC-Angiografía, Vascular, Cardio DOI: /seram2012/S-0110 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Con este póster se pretenden abordar los siguientes objetivos: 1. Determinar qué mediciones por angiotc hay que realizar previamente a la implantación de prótesis valvulares aórticas percutáneas (TAVI). 2. Explicar cómo obtenerlas en la estación de trabajo. 3. Establecer la importancia de las mismas. 4. Destacar el papel del radiólogo en su obtención. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Los avances en cirugía y cardiología intervencionista han permitido el desarrollo de técnicas menos invasivas que permiten la implantación de prótesis valvulares aórticas de manera percutánea (TAVI) en pacientes con un riesgo quirúrgico alto para procedimientos de cirugía abierta. Existen dos vías principales de abordaje para la implantación de dichas prótesis: -Por vía periférica: transfemoral (que es la de elección) y subclavia (en casos seleccionados). -Por vía transapical (a través del ápex del ventrículo izquierdo), que se utiliza en los casos en que la primera esté contraindicada. En ambos casos va a ser necesario conocer determinadas características de la anatomía del aparato valvular cardiaco, de la aorta ascendente y de las arterias periféricas para su adecuada colocación. Página 2 de 29

3 Estas medidas (detalladas en la Fig.2), van a ser esenciales para individualizar lo más posible la prótesis a colocar, decidir la vía de abordaje más adecuada y, en algunos casos, incluso contraindicar el prodecimiento percutáneo. Fig. 2 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN OBTENCIÓN DE LAS IMÁGENES El estudio a realizar consiste en una angiotc multidetector desde troncos supraórticos hasta arterias femorales. En nuestro caso, administramos 1,5 ml de contraste por kg de peso con una velocidad de inyección de 4 ml/seg. Se obtiene el estudio con una colimación de 0.75 mm. En casos seleccionados, en los que el estudio del aparato valvular resulte de mala calidad, se puede plantear la posibilidad de estudiar el aparato valvular cardiaco mediante sincronización con el electrocardiograma. Página 3 de 29

4 Una vez obtenido el estudio pasaremos al tratamiento de las imágenes. Deben realizarse reconstrucciones 3D y volumétricas y aplicar el software de "Análisis Vascular" para navegar por el aparato valvular cardiaco y las arterias periféricas. De este modo seremos capaces de obtener las medidas que nos interesan con el menor error posible. Estos pasos a seguir vienen apoyados por imágenes en las figuras 3, 4, 5, 6 y 7 que se muestran a continuación. Fig. 3 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 4 de 29

5 Fig. 4 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 5 de 29

6 Fig. 5 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 6 de 29

7 Fig. 6 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 7 de 29

8 Fig. 7 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN APARATO VALVULAR Una vez obtenido el segmento donde queremos aplicar las mediciones, debemos navegar a lo largo de la reconstrucción. Una vez nos encontremos en el punto exacto a medir utilizaremos la herramienta "Lumen", que nos proporcionará el diámetro y el área en dicho punto. Las regiones anatómicas a medir en el aparato valvular las podríamos clasificar según su utilidad de la siguiente forma: 1) Medidas encaminadas a individualizar la prótesis a implantar: - Diámetro del anillo valvular aórtico. Página 8 de 29

9 - Diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (medido 1 cm por debajo del anillo valvular). - Diámetro aórtico a nivel del seno de Valsalva. - Diámetro aórtico a nivel de la unión sinotubular. - Diámetro aórtico 5 cm por encima del anillo valvular. - Altura del seno de Valsalva. - Altura de la salida de las arterias coronarias. 2) Relacionadas con el acceso quirúrgico: - Ángulo formado por una línea que atraviese el ventrículo izquierdo pasando por el ápex y otra que pase por el medio de la raíz aórtica. Estas mediciones se explican apoyadas por imágenes en las figuras 8, 9 y 10. Página 9 de 29

10 Fig. 8 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 10 de 29

11 Fig. 9 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 11 de 29

12 Fig. 10 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN ACCESO VASCULAR El acceso de elección es a través de la arteria femoral superficial, habitualmente derecha. En casos en que el acceso por esta vía esté contraindicado o resulte dificultoso puede plantearse un abordaje por las arterias subclavias. Debido a ello, realizando el análisis vascular como se explicó anteriormente, se deben obtener medidas de: - Arterias femorales superficiales. - Arterias ilíacas primitivas y externas. - Aorta descendente. - Arterias subclavias. - Tortuosidad del eje iliofemoral. Página 12 de 29

13 Estas medidas vienen ejemplificadas en las figuras 11, 12 y 13, que se muestran a continuación. Fig. 11 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 13 de 29

14 Fig. 12 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Página 14 de 29

15 Fig. 13 Referencias: J. D. Samper Wamba; Complejo Asistencial Universitario de Leon, Leon, SPAIN Hay que detectar e informar de todas las situaciones que puedan suponer un impedimento para la introducción de los catéteres por vía vascular periférica. Situaciones que pueden dificultar e incluso contraindicar el proceso vienen detalladas en el siguiente apartado. IMPORTANCIA DE LOS HALLAZGOS Realizar un buen análisis de todos los elementos descritos anteriormente va a repercutir en el manejo del paciente por distintos motivos: 1. Va a ayudar a decidir el acceso más adecuado. Los principales criterios de exclusión para el acceso transfemoral son: Página 15 de 29

16 - Angulación muy marcada de la aorta, coartación aórtica, aneurisma de aorta abdominal con trombo mural. - Ateromatosis severa, cirugía de by-pass, angulación severa de ambos ejes iliofemorales. - Calibre del eje iliofemoral < 6 mm. 2. Detectar algunos de los criterios de exclusión generales (relacionados principalmente con la anatomía del aparato valvular) y otras situaciones que contraindiquen el implante percutáneo, en favor de la cirugía abierta: - Anillo aórtico < 22 mm o > 27 mm. - Calcificación valvular grave y asimétrica. - Trombo apical del ventrículo izquierdo. - Altura de los senos de Valsalva < 10 mm. - Unión sinotubular > 43 mm. 3. Ayudar a individualizar lo más posible las características de la prótesis. Images for this section: Página 16 de 29

17 Fig. 2 Página 17 de 29

18 Fig. 3 Página 18 de 29

19 Fig. 4 Página 19 de 29

20 Fig. 5 Página 20 de 29

21 Fig. 6 Página 21 de 29

22 Fig. 7 Página 22 de 29

23 Fig. 8 Página 23 de 29

24 Fig. 9 Página 24 de 29

25 Fig. 10 Página 25 de 29

26 Fig. 11 Página 26 de 29

27 Fig. 12 Página 27 de 29

28 Fig. 13 Página 28 de 29

29 Conclusiones 1. Previo al implante de prótesis valvulares aórticas percutáneas es necesario realizar una serie de mediciones del aparato valvular cardíaco y de las arterias periféricas del paciente. 2. Para conseguir los valores más aproximados es conveniente manejar reconstrucciones MPR y volumétricas en las estaciones de trabajo y utilizar, siempre que sea posible, la herramienta de "Análisis vascular". 3. Los hallazgos obtenidos en el estudio resultan de gran importancia ya que ayudarán a decidir la actitud terapéutica a seguir y a individualizar la prótesis a colocar. 4. El radiólogo, con un buen conocimiento de la anatomía y la habilidad necesaria para manejar las reconstrucciones en la estación de trabajo, juega un importante papel en la toma de decisiones terapéuticas y en la orientación adecuada al cirujano cardiaco y al cardiólogo intervencionista. Página 29 de 29