Subject heading: DENGUE; AEDES; MOSQUITO CONTROL; COMMUNICABLE DISEASES, EMERGING; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; PRIMARY HEALTH CARE; CUBA

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1 MEDISAN 2008;12(4) Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología Dirección estratégica en vigilancia y lucha antivectorial contra la reintroducción Strategic management in surveillance and antivectorial fight against reintroduction of dengue in Santiago de Cuba municipality MsC. Sergio C. Miranda Reyes, 1 MsC. Maria I. Orozco González, 2 MsC. Isabel M. Pérez Pérez MsC. Adrián Palú Orozco 3 3 y RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre la infestación por Aedes aegypti en el municipio de Santiago de Cuba durante el 2005 y primer trimestre del 2006, con vista a valorar el cumplimiento de las medidas antivectoriales diseñadas para enfrentar la reintroducción del dengue. Se constituyó un equipo multidisciplinario de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, el cual trazó una estrategia de transformación, basada en los principios de la aplicada en el área de salud del Policlínico Ramón López Peña y luego en el resto del territorio municipal. En el 2005 fueron identificados focos, o sea, más que en el El tratamiento de acción residual se aplicó en 15 % del total de manzanas, con 74,4 % de reducción de la infestación en 2 meses. En 10 semanas, el número de focos disminuyó en 88,9 % y el índice de casas positivas descendió hasta 0,09 %. Descriptores: DENGUE; AEDES; CONTROL DE MOSQUITOS; ENFERMEDADES TRANSMISIBLES; EMERGENTES; VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; CUBA Límites: HUMANO MASCULINO; HUMANO FEMENINO ABSTRACT A descriptive and cross-sectional study on infestation by Aedes aegypti in Santiago de Cuba municipality was carried out during 2005 and first trimester of 2006, with the purpose of evaluating the execution of antivectorial measures designed to face the reintroduction of dengue. A multidisciplinary team of the Municipal Hygiene and Epidemiology Unit was constituted, which drew a strategy of transformation based on the principles of that applied in the health area of "Ramón López Peña" polyclinic and then in the rest of the municipal territory. In 2005, focuses were identified, that is, more than in The residual action treatment was applied in 15% of the total of blocks, with 74,4% of infestation decrease in 2 months. The number of focuses was reduced in 88,9% and the rate of closed houses lowered to 0,09% in 10 weeks. Subject heading: DENGUE; AEDES; MOSQUITO CONTROL; COMMUNICABLE DISEASES, EMERGING; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; PRIMARY HEALTH CARE; CUBA Limits: HUMAN MALE; HUMAN FEMALE Entre las enfermedades emergentes y reemergentes se encuentran el dengue y la fiebre amarilla, ambas transmitidas principalmente por el mosquito Aedes aegypti. Este vector fue erradicado en la mayor parte del continente americano entre 1950 y 1960 como parte de una campaña implementada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Luego, debido al abandono de los programas, se produjo una nueva infestación por el vector en los años 1980 y 1990, de modo que actualmente su distribución geográfica es más amplia que antes de la campaña de erradicación. 1

2 De hecho, el dengue se considera la enfermedad viral transmitida por artrópodos de mayor importancia por su morbilidad y mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de millones de personas viven en áreas donde la afección es endémica o pudiera serlo, para un estimado anual de 50 a 100 millones de infectados y entre a fallecidos. 2, 3 En Cuba, durante la segunda mitad del siglo XX ocurrieron 3 epidemias de dengue: en 1977 (por virus dengue 1 con casos), 1981 (por virus dengue 2 con enfermos y 158 fallecidos) y 1997 en el municipio de Santiago de Cuba (por virus dengue 2 con infectados y 12 fallecidos). En junio del 2001 se detectó en La Habana el caso índice de una epidemia por el virus dengue 3, de la cual se informaron portadores y 3 defunciones. 4 Sobre la base de esas experiencias, el enfrentamiento a las epidemias en el país se ha fundamentado en un modelo de lucha con principios fundamentales: Base científica que justifica las acciones. Voluntad política (de gobierno) para enfrentar la contingencia. Participación popular en las actividades de lucha antivectorial. A estos principios deben añadirse algunos componentes que se aplican en forma secuencial, como fases o etapas del método de lucha. 4 En abril del 2006 fueron detectados en el municipio de Santiago de Cuba los primeros casos de una nueva reintroducción del dengue. Ante la contingencia, la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología diseñó un conjunto de acciones integradas, basadas en la aplicación de los principios de la dirección estratégica y el modelo de lucha antiepidémica, que en su plan de acción se propuso (en el área de vigilancia y lucha antivectorial) medidas intensivas, tanto en el foco inicial como en el universo de riesgo del municipio. El presente trabajo persiguió describir la situación entomológica de la infestación por Aedes aegypti en el territorio hace poco más de un bienio, así como determinar el grado de cumplimiento de las acciones antivectoriales diseñadas mediante la dirección estratégica para enfrentarla, teniendo en cuenta la necesidad de asimilar consecuentemente las enseñanzas de cada nuevo brote. Métodos Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre la situación entomológica de la infestación por Aedes aegypti en el municipio de Santiago de Cuba y área de salud perteneciente al Policlínico Ramón López Peña durante el año 2005 y primer trimestre del 2006, previo a la reintroducción de la enfermedad, con vista a determinar el grado de cumplimiento de las acciones antivectoriales diseñadas mediante la dirección estratégica para enfrentarla. Se constituyó un equipo multidisciplinario de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. En la primera etapa se procedió al diseño de una estrategia de transformación, basada en los principios de la dirección estratégica. Posteriormente, el equipo participó en su implementación en la mencionada área de salud, lugar de detección de la transmisión y luego en el resto del municipio. El universo estuvo conformado por las viviendas y locales de la zona urbana del municipio de Santiago de Cuba en el señalado período. La información se obtuvo a partir de las bases de datos de focos de Aedes aegypti del Departamento Municipal de Vigilancia y Lucha Antivectorial, de los informes estadísticos diarios y de cierre de ciclos del propio Departamento, así como de otras dependencias y vicedirecciones de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. Resultados En el 2005 fueron detectados focos de Aedes aegypti en el municipio de Santiago de Cuba, más que en el 2004 (39,7 % de incremento). Según canal endémico, el número de focos se mantuvo en zona de epidemia todo el año y en agosto (5 764) y septiembre (4 859) se notificaron los picos máximos de infestación (figura 1). El primer ciclo de verificación y tratamiento del año 2005 terminó con un índice de infestación de 0,8 %, a partir del segundo ciclo de abril alcanzó 1 % y mantuvo una evolución ascendente hasta llegar a 2,6 % en el ciclo 84, correspondiente al mes de agosto. Durante el primer trimestre del 2006 fueron hallados focos y el índice de infestación

3 tuvo valores entre 0,8 y 1,9 %. La frecuencia absoluta de manzanas y tanques elevados positivos fue mayor de 497 y 145 en cada ciclo, respectivamente Ener o Febre ro Marzo Abril Mayo Junio Julio Agst. Sept. Oct. Nov. Dic. Maximo Media Mínimo Figura 1. Canal endémico de focos de Aedes aegypti, 2005 El 13 de abril del 2006 fueron informados 2 casos con sospecha clínica de dengue, residentes en el área de salud López Peña, donde existen viviendas y locales en 112 manzanas. En el ciclo previo a la detección de la enfermedad se encontraron 171 focos de Aedes aegypti, con índice casa de 2,2 % e índice Breteau de 3,0 %. Resultaron positivas 54 manzanas (48,2 % del total), y de ellas, 11 con índice de infestación mayor de 5 %. Según los resultados de la investigación epidemiológica, fue estratificada un área de 20 manzanas con viviendas y locales. De este universo, 13 manzanas (65,0 %) y viviendas (71,5 %) correspondieron al área de salud López Peña y el resto a manzanas limítrofes de las áreas Camilo Torres y Municipal. En las manzanas estratificadas del López Peña, en el ciclo previo a la detección de la enfermedad, fueron comunicados 30 focos de Aedes aegypti en 8 manzanas, con un índice de infestación de 2,8 %. Para el área estratificada de transmisión, las acciones antivectoriales proyectadas en la dirección estratégica fueron: 1. Tratamiento focal a todo el universo en 1 día y luego cada 7 días hasta lograr interrumpir la transmisión. 2. Tratamiento adulticida intradomiciliario durante 5 días consecutivos y luego cada 7 hasta lograr interrumpir la transmisión. 3. Tratamiento adulticida extradomiciliario diario durante 5 días y luego cada Tratamiento adulticida especial, de acción residual y en sitios de reposo con Baytex u otro plaguicida en 100 % del área estratificada. 5. Activa participación popular en las acciones a través de las organizaciones sociales, priorizando la no existencia de casas cerradas para los diferentes tratamientos antivectoriales. 6. Desarrollo de acciones intensivas de saneamiento básico ambiental intradomiciliario y extradomiciliario: primero en el área de salud estratificada y luego en el resto. Durante las acciones de radiobatida en las manzanas estratificadas se detectaron 87 viviendas positivas de Aedes aegypti, con índice casa de 4,8 % e índice Breteau de 5,8 %. Fueron positivas 16 de las 20 manzanas (80,0 %); pero en las del López Peña, el índice casa fue mayor en 24,0 % que el informado en el ciclo previo. En 8 semanas de acciones antivectoriales intensivas en el área, el índice casa se redujo de 4 a 0,2 % (96,0 %); y el de Breteau, de 4,8 a 0,2 % (figura 2). Otros indicadores también disminuyeron considerablemente, como el de manzanas positivas (- 95 %), manzanas con índices mayores de 5 % (100 %, de 27 a 0), focos en fase adulta (- 88,2 %) y focos en tanques elevados (- 92,7 %).

4 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ra da ra da ra da. 104 I. C as a 4 2,8 1,5 0,9 0,9 0,45 0,16 I. B reteau 4,8 3,2 1,6 1,1 0,9 0,5 0,16 Figura 2. Evolución de los Índices Casa y Breteau. Área López Peña A pesar de ello no se logró interrumpir la transmisión de la enfermedad, atribuible fundamentalmente a 2 factores: 1. Casas cerradas. El índice de casas cerradas, tanto para el tratamiento focal como para el adulticida intradomiciliario, fue mayor de 1 % en 5 de las 8 semanas de acciones antivectoriales. 2. Casi nula modificación del cuadro higiénico sanitario. Durante las 8 semanas fueron colectados 179 focos en artificiales y otros depósitos, lo cual representó 13,7 % del total del período. En las 2 últimas semanas, este indicador alcanzó 35 %. Al cierre del ciclo 106 (30 de junio del 2006), el índice de infestación municipal era 0,7 % (alto riesgo) con focos y 571 manzanas positivas, de ellas 148 con índice mayor de 5 %. De los 21 Consejos Populares del área urbana, 19 tenían índices de infestación de alto riesgo. Luego de 3 meses de detectada, ya la transmisión estaba extendida a 13 de las 17 áreas de salud, incluidas todas las urbanas con 591 casos confirmados. Para el resto del municipio, las acciones antivectoriales proyectadas en la dirección estratégica fueron: 1. Verificación y tratamiento de todo el universo con riesgo cada 7 días y el resto cada 14 días hasta lograr interrumpir la transmisión. 2. Tratamiento adulticida intradomiciliario en el universo con riesgo cada 7 días hasta lograr interrumpir la transmisión. 3. Tratamiento adulticida extradomiciliario cada 3 días en los Consejos Populares de mayor infestación hasta lograr interrumpir la transmisión. 4. Tratamiento adulticida de acción residual y en sitios de reposo con Baytex u otro plaguicida en todo el universo con riesgo. 5. Activa participación popular en las acciones a través de las organizaciones sociales, priorizando la no existencia de casas cerradas para los diferentes tratamientos antivectoriales. 6. Desarrollo de acciones intensivas de saneamiento básico ambiental. El 11 de julio del 2006 se inició la Operación Victoria, la cual consistió en un gran operativo dedicado un día a cada área de salud. En 10 días ininterrumpidos de trabajo fueron inspeccionadas y tratadas viviendas (93,5 % del universo) y fumigadas (88,3 %). Los índices de casas cerradas fueron 2,6 % para el tratamiento focal y 1,2 % para el adulticida. Se hallaron y destruyeron focos de Aedes aegypti, en tanto la intervención reveló un índice de infestación de 2 %, 2,7 veces mayor que el que las áreas venían informando en el ciclo previo. Al cierre del ciclo 111, el

5 índice de infestación era 1,0 %, mayor en 30 % que el existente antes de iniciarse la operación, con 726 manzanas positivas y 63 focos de mosquitos adultos. El tratamiento adulticida de acción residual perifocal y en sitios de reposo se aplicó en 411 manzanas de 3 Consejos Populares y en las áreas Julián Grimau y los Consejos Populares Vista Hermosa y Altamira del área de salud 28 de Septiembre, seleccionadas por su alta infestación y transmisión. En el universo tratado se redujo en 79,8 % la infestación por Aedes aegypti luego de 5 meses de aplicado. Durante ese proceso no se interrumpieron las acciones de tratamiento focal y adulticida intradomiciliario y extradomiciliario. En los 2 primeros meses, la media de reducción fue de 74,4 %. Según depósitos, el de mayor reducción resultó ser el tanque bajo (76,7 %), seguido del elevado (71,8 %). La disminución global de focos con pupas y adultos en áreas tratadas fue de 81,5 y 69,1 %, respectivamente. El riesgo de ocurrencia de focos fue 4,9 veces menor después de aplicado el tratamiento y de transcurridos 5 meses (tabla). Su efecto en la reducción de la focalidad del municipio se consideró escaso, al ser tratadas solo 15,0 % de las manzanas del universo con riesgo. Tabla. Positividad en áreas con tratamiento de acción residual Áreas/Consejos No. manzanas 5 meses antes 5 meses después % de reducción Flores ,4 Santa Bárbara ,6 30 de Noviembre ,0 Julián Grimau ,1 28 de Septiembre ,0 Total ,8 La reducción de los ciclos de verificación y tratamiento cada 7 días fue iniciada en el ciclo 113, lo cual se correspondió con la última semana de septiembre. Desde el ciclo previo a los de verificación y tratamiento cada 7 días, al cierre del año el número de focos había disminuido de a 174 (1 403 focos menos), para una reducción de 88,9 %. De igual manera, el índice de infestación descendió desde 1 hasta 0,09 %, el menor notificado en el municipio desde el Hasta el cierre de marzo, el índice se mantuvo en 0.2 % (figura 3). 1,2 1 0,8 0,6 0, ,2 0 C 111 C 112 C 113 1ra da. 114 C 115 2da ra da ra da. 1RA 2DA I. Casa 1,01 0,54 0,26 0,2 0,14 0,13 0,1 0,08 0,1 0,13 0,14 0,11 0,15 0,09 0,16 0,17 0,11 0,19 0,11 0,19 Focos Figura 3. Índice de infestación y focos por semanas

6 Discusión El Aedes aegypti se distingue del resto de las especies de mosquitos por su habilidad para completar su desarrollo larvario en una gran diversidad de recipientes naturales y artificiales, lo que unido al aumento del número de criaderos generados por la actividad humana, garantiza una permanente disponibilidad de lugares propicios potenciales para esta variedad de vector. 5 La evolución de los índices de infestación por Aedes aegypti en el municipio de Santiago de Cuba en el 2005 y primer trimestre del 2006 se correspondió con estudios realizados en Cuba, donde se ha demostrado que la infestación por ese insecto presenta un patrón estacional favorecido por las variaciones climáticas y que están creadas las condiciones propicias para un aumento del riesgo en todo el país de las enfermedades transmitidas por vectores, en particular el dengue. 6 El incremento de la relaciones de intercambio con áreas endémicas, unido al deficiente cuadro higiénico sanitario y la alta infestación por Aedes aegypti existente en el municipio de Santiago de Cuba y el área de salud López Peña, creaban el escenario oportuno para la reintroducción del dengue. Las acciones desarrolladas en las manzanas estratificadas de transmisión mostraron una infestación aún mayor que la que se había notificado en los ciclos previos, incluida una amplia recolección de mosquitos en fase adulta, esenciales para su propagación. De hecho, la escasa modificación de las deficiencias del cuadro higiénico sanitario y el alto índice de casas cerradas para los tratamientos focal y adulticida intradomiciliario en el área estratificada, determinaron que se mantuviera la infestación por el vector Aedes aegypti y que no se interrumpiera tempranamente la transmisión de la enfermedad. El alto índice de casas cerradas puso de manifiesto una baja percepción de riesgo de la población, aun en condiciones de transmisión. Este resultado coincide con el de numerosas encuestas donde se evidencia que el dengue no constituye una de las prioridades de los residentes y que la amenaza de dengue hemorrágico no es suficientemente fuerte como para generar cambios de comportamientos. 7 La participación de la población deviene el complemento necesario a los esfuerzos de los gobiernos; por ello, para lograr el éxito se impone informar adecuadamente a la población, vencer su apatía y crear una cultura comunitaria que promueva normas de higiene específicas. 8 Por otra parte, la vigilancia ambiental es la premisa fundamental para encaminar las acciones de prevención del vector. Si falla el control ambiental, consecuentemente se incrementan los índices del Aedes aegypti y el riesgo de transmisión de dengue. 9 El saneamiento intradomiciliario por medio de medidas físicas que representan poco o ningún gasto en la economía familiar, se considera un factor fundamental para reducir el hábitat de cría para este peligroso vector. 8 En las restantes áreas del municipio, las acciones intensivas de saneamiento básico ambiental y la reducción de los ciclos de verificación y tratamiento cada 7 días fueron demoradas, además de no extenderse la aplicación del tratamiento de acción residual, por lo cual los índices de infestación no disminuyeron con rapidez y la transmisión aumentó en tiempo y espacio. Hubo falta de oportunidad en las acciones. La epidemia de 1981 fue controlada en 4 meses tras una intensa campaña contra el vector, dirigida por la organización de la Defensa Civil; el brote del 2001 en La Habana se eliminó en apenas 6 semanas. En ambos casos se demostró que cuando la vigilancia es efectiva y se descubre la transmisión del virus en los primeros momentos, seguida del estado de alerta oportuno, las acciones previstas que continúan, permiten dominar el brote y erradicar la epidemia. 4 Cuando las actividades a desarrollar no son congruentes, integrales y de la magnitud necesaria, es imposible detener la propagación de la enfermedad y reducir los costos. De los aspectos negativos relacionados con la Operación Victoria sobresalió como fundamental la interrupción de los ciclos de tratamiento adulticida cada 7 días en las áreas de salud durante 2 semanas, por la participación de todos los equipos de fumigación del municipio en la Operación. Solo se realizó tratamiento adulticida el día previsto para la acción operativa, de manera que las áreas quedaron desprotegidas el resto del tiempo que duró la intervención. Aunque se ha demostrado que la fumigación ambiental (tratamiento adulticida) es relativamente ineficaz como estrategia de control reglamentaria y que el efecto letal resulta transitorio, con recuperación de las poblaciones de mosquitos en 2 semanas, sin dudas que en emergencias adquiere un valor primordial, pues actúa directamente sobre el vector adulto que mantiene la transmisión. 7

7 La efectividad del tratamiento de acción residual ha sido probada varias veces en el municipio de Santiago de Cuba, incluso cuando la transmisión en el 2001 en el área Carlos J. Finlay. Las reducciones obtenidas pueden ser comparadas con algunas experiencias al respecto en otras provincias del país. Los resultados de este tratamiento ratificaron su validez, sobre todo en períodos de transmisión, cuando las acciones dirigidas a la fase adulta del vector son primordiales. Su efecto en la focalidad del municipio fue mínima, al ser tratadas solo 15,0 % de las manzanas del universo de riesgo. El tratamiento focal constituye la base fundamental del programa de erradicación del Aedes aegypti, puesto que su acción está dirigida hacia los criaderos, generadores de larvas, pupas y posteriormente vectores adultos. En Cuba, según el riesgo entomológico, la frecuencia con que se realiza este tratamiento varía de cada 2 meses en las áreas de menor riesgo a cada 15 días en las de mayor. La medida de llevar la frecuencia de este tratamiento a cada 7 días persiguió igualar este ciclo al biológico del vector, así como mitigar el efecto de la eclosión fraccionada de los huevos de Aedes aegypti, inspeccionando, tratando y destruyendo todos los criaderos potenciales e impidiendo la emergencia de nuevas generaciones del vector. Según publicaciones, 7 la frecuencia ideal de este tratamiento es cada 4 meses, pero se ha estimado que en territorios como el municipio de Santiago de Cuba, con alta infestación y transmisión de la enfermedad, esta debe reducirse a cada 7 días como una de las medidas imprescindibles para disminuir rápidamente la infestación; no obstante su importancia, esta medida se aplicó a partir del mes de septiembre, con la transmisión extendida en todo el municipio. Según Lloyd, sitio clave es cualquier vivienda donde el Aedes aegypti se reproduzca en más de 2 lugares, a fin de poder prestarle una mayor atención al problema, ya sea visitando con más frecuencia ese hogar, adoptando medidas apropiadas de control de larvas y pasando más tiempo debatiendo los métodos de control con sus residentes. De haberse aplicado oportunamente la combinación de un tratamiento adulticida de acción residual en todo el universo de riesgo de transmisión con ciclos de verificación y tratamiento focal cada 7 días, además del resto de las acciones de tratamiento adulticida intradomiciliario y extradomiciliario, de saneamiento básico ambiental y participación comunitaria, es muy probable que la infestación hubiera disminuido con prontitud e interrumpido tempranamente la transmisión. Se recomienda realizar otras investigaciones para profundizar en aspectos relacionados con la asociación entre los índices de infestación por Aedes aegypti y la transmisión de la enfermedad, así como aplicar las medidas propuestas en el presente trabajo ante nuevas reintroducciones del dengue en el territorio. Referencias bibiliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. Dengue. 44 Consejo Directivo, 55 Sesión del Comité Regional. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2003; Guzmán MG, Kourí G. Dengue an update. Lancet Infect Dis 2002;2: Gubler DJ. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21 Century. Trends Microbiol. 2002;(10)2: Torre Montejo E. Salud para todos sí es posible. La Habana: Sociedad Cubana de Salud Pública (Sección Medicina Social), 2005; Marquetti MC, Suárez S, Bisset J, Leyva M. Reporte de hábitats utilizados por Aedes aegypti en Ciudad de La Habana, Cuba. Rev Cubana Med Trop 2005;57 (2) [artículo en línea].< abril 2008]. 6. Ortiz PL, Pérez AE, Rivero A, Pérez A, Cangas JR, Lecha LB. La variabilidad y el cambio climático en Cuba: potenciales impactos en la salud humana. Rev Cubana Salud Pública 2008; 34(1) [artículo en línea].< 21 abril 2008]. 7. Lloyd L.S. Mejores prácticas para la prevención y el control del dengue en las Américas. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2003; 1-6.

8 8. Bisset J, Marquetti MC, Portillo R, Rodríguez MM, Suárez S, Leyva M. Factores ecológicos asociados con la presencia de larvas de Aedes aegypti en zonas de alta infestación del municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Rev Panam Salud Pública 2006;19 (6): García M, Mariné MA, Díaz C, Rojas MC. Valdés I. El componente ambiental de la vigilancia integrada para el control y la prevención del dengue. Rev Cubana Hig Epidemiol (1) [artículo en línea].< 15 marzo 2008]. MsC. Sergio C. Miranda Reyes. Unidad Municipal de Vectores. San Pedro entre Habana y Trinidad, No.304 Altos, Santiago de Cuba Dirección electrónica: vectores@medired.scu.sld.cu Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Pública. Profesor Asistente Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología Especialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Atención Primaria de Salud. Profesora Auxiliar y Consultante. Investigadora Auxiliar Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades infecciosas. Instructor Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología Recibido: 5 de noviembre del 2008 Aprobado: 17 de noviembre del 2008 CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Miranda Reyes SC, Orozco González MI, Pérez Pérez IM, Palú Orozco A. Dirección estratégica en vigilancia y lucha antivectorial contra la reintroducción del dengue en el municipio de Santiago de Cuba [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(4). < fecha de acceso].