Dermatosis por parásitos: escabiasis, pediculosis, larva migrans, miasis y enfermedad de Chagas. Dra. Koon.

Transcripción

1 1- Escabiasis. Dermatosis por parásitos: escabiasis, pediculosis, larva migrans, miasis y enfermedad de Chagas. Dra. Koon. Es una enfermedad intensamente pruriginosa y contagiosa, básicamente esta infestación de la piel puede afectar a tanto a cualquier edad como estrato social sin embargo es más frecuente en aquellas personas que tienen hacinamiento e inadecuadas condiciones higiénicas. La produce el parásito Sarcoptes scabiei var. Hominis que es parasito humano obligado, la responsable es la hembra que es un parasito oval, translucido, gris perlado que puede medir de mm tiene la característica igual que el macho de que tiene 4 pares de patas y además de esto tienen varias espinas en la parte dorsal. Ciclo de vida. Una vez que se produce la cúpula el macho muere y la hembra grávida empieza a cavar un túnel gracias a una sustancia que produce lisis a nivel de la células epidérmicas, va formando el túnel y estabilizándolo con una sustancia que parece un cemento. Dentro de su progresión debido a las espinas que posee a nivel dorsal la hembra no puede devolverse sino que siempre camina hacia adelante, va dejando las heces y los huevecillos en su caminar, el túnel que va progresando de 2-3mm al día es el llamado surco, va depositando de 2-3 huevos diarios y al final de su vida deposita como 60 huevecillos, estos huevecillos eclosionan a los 60días forman las larvas, las larvas perforan a nivel de la capa córnea suben a la superficie de la piel y ahí van a tener varias mudas hasta que se convierten en ninfas, aparecen 3 pares de patas pero posteriormente aparece el 4to par de patas y posteriormente se vuelven adultos. El ciclo de vida dura de días, después la hembra muera Transmisión. La transmisión es por contacto directo, transmisión sexual, ya que el ácaro puede vivir fuera del cuerpo humano de 2-3días se puede dar también a través de fómites, por medio de contacto con animales con escabiasis, hay un Sarcoptes scabiei var. Canis que puede producir escabiasis en el humano, sin embargo este es autolimitado y tiene la característica de que no presenta surco desde el punto de vista clínico, pero como ya se dijo si se puede contagiar un humano de un perro que posea escabiasis. Sintomatología. Los síntomas aparecen cuando se da la infestación primaria de 3-6 semanas después, pero cuando es una reinfestación aparece a las 24h porque ya el aparato inmunológico está sensibilizado a las proteínas o bioproductos del parásito por esto los síntomas cuando es una reinfestación aparecen 24h después.

2 Topografía. Va a depender de si es un lactante, si es un niño mayor o un niño menor o un adulto. Lactantes: puede afectar tanto la cara, el tronco, los brazos, las piernas e inclusive pies (plantas) y manos (manos). Niños mayores y adultos: se localiza entre dos líneas imaginarias, las líneas de Hebra, que pasan a nivel de los hombros y a nivel de las rodillas, si bien se localiza entre estas dos líneas lo más frecuente va a ser en axilas, codos, la cara interna de los brazos, las muñecas, las áreas interdigitales de las manos, en las mujeres las mamas y en los hombres los genitales, en niños 63% presentan compromiso de manos y muñecas. Morfología. Tiene un aspecto polimorfo, van a haber lesiones primarias y secundarias. a) Lesiones primarias Surcos: representan la casa de la hembra, sólo se encuentran de un 7-13% de los adultos por lo que no es tan fácil encontrar los surcos. Pápulas: representan la invasión temporal de la larva. Vesícula: es el resultado de la sensibilización del huésped. Frecuentes en niños pequeños o infantes. Bulas: es poco común que se presenten pero si hay infección secundaria pueden verse y son descritas principalmente en adultos mayores. b) Lesiones secundarias Escoriación. Exudación. Costras serohemáticas. El prurito se desarrolla de 4-6semanas después porque está relacionado con la sensibilización, este prurito es usualmente de predominancia nocturna. Se pueden encontrar por ejemplo lesiones papulares a nivel de cara, con pápulas y escamas, vesículas y pústulas a nivel de las palmas de las manos, se pueden ver pápulas escoriadas a nivel de la piel cabelluda, en las manos, a nivel interdigital, en el pie vesículas y costras.

3 Se ve el surco como una lesión lineal y tortuosa, corta de más o menos 1cm. En el adulto se pueden ver pápulas escoriadas y mucho prurito. Evolución. En una infección primaria, el primer síntoma que aparece es el prurito, que empieza a las 3-6 semanas; 24 horas en una reinfección. Existe el prurito post-escabiásico que se da por madres obsesivas que bañan muchas veces al día al niño, y además aplican muchos tratamientos generando resequedad de la piel, y hay prurito por esta misma resequedad. Variantes clínicas Prurito post-escabiásico: cuando el paciente ha recibido múltiples tratamientos, se da también con el aumento de lavados, esto produce resequedad y se produce un prurito post-escabiásico. Escabiasis incógnita: se da cuando la persona ha recibo esteroides tópicos porque se cree que es una alergia entonces la clínica está enmascarada, el prurito es severo y no cede Escabiasis de los limpios o sarna de los limpios: es la gente que se baña 4-5 veces al día esto produce que las lesiones sean mínimos y no se logre identificar la escabiasis. Sarna costrosa o Noruega: es más común en pacientes con Síndrome de Down e inmunosuprimidos. A su vez, las lesiones son costras con escamas adherentes y bastante gruesas, a veces se confunden con una psoriasis. Escabiasis nodular: se caracteriza por pápulas y nódulos rojos-cafés se dice que es una reacción persistente de hipersensibilidad que incluso persisten luego del tratamiento, muchas veces se deben utilizar luego del tratamiento esteroides tópicos para poder disminuir la reacción inflamatoria. En el adulto poder ser más frecuente en axilas, ingle y genitales. Sarna sarcóptica: es producida por Sarcoptes scabiei variedad. Canis Es autolimitada, aclara en 4-6 semanas aun sin tratamiento siempre y cuando no haya reexposición. Morfológicamente caracterizada porque no hay surcos ya que el ser humano no es el huésped natural, por lo que la hembra no hace casa. No afecta o con poco frecuencia lo hace, los pliegues interdigitales, los genitales, lo que más afecta son los muslos los antebrazos y el abdomen Histopatología. Infiltrado inflamatorio intersticial con eosinófilos y neutrófilos, se pueden encontrar vesículas espongióticas en la epidermis, a nivel profundo un infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos, a nivel de la capa córnea está el surco, la hembra, el excremento y los huevecillos.

4 Diagnóstico. Con la clínica: lesiones primarias y secundarias (pápulas, surcos, vesículas, escoriaciones, costras). Dato epidemiológico si la gente está con picazón, si hay familiares con picazón (toda la familia con prurito, sobre todo a nivel nocturno, condiciones de hacinamiento o mala higiene, etc ). Examen directo: se realiza solamente cuando hay mucha duda en el diagnóstico clínico. Se hace con aceite mineral donde se observa el ácaro, huevecillo y heces. En una persona que tiene una inmunidad normal el número de hembras es de en todo el cuerpo, si fuera una sarna noruega serian cientos de parásitos, entonces a veces es muy difícil encontrar el ácaro al hacer el examen directo, donde si se va a encontrar es en una sarna noruega. Tratamiento: Ivermectina 200μg/kg en 2 dosis separadas por 8 días (0.2mg/kg/dosis), se puede dar incluso una tercera dosis, es un macrólido que forma el ácido gamma aminobutírico que paraliza el ácaro. Es el de elección. No se usa en niños menores de 15 kg ni embarazadas o dando lactancia. Permetrina al 5%, se utiliza en shampoo para los piojos, se puede utilizar en ancianos, niños pequeños no menores de 2 meses y mujeres embarazadas. Funciona bastante bien. Crotamitón al 10%, no es tan bueno, sin embargo sí quita la picazón, se puede poner por 3 noches consecutivas y se bañan. Lociones azufradas de 3-5% e incluso jabones azufrados: se puede dar en niños menores de 2 meses, durante la lactancia y a mujeres embarazadas hasta que termine del embarazo, o cuando está en finales del embaraza para darle una permetrina después, las aplicaciones pueden ser diarias aunque algunos dicen que deben ser por tres noches seguidas y luego se repite a los 8 días de nuevo. Hexacloruro de gammabenceno y benzoato de bencilo era lo que se tenía antes pero ya no hay, tienen muchos efectos neurotóxicos sobre todo si la piel está abierta, se puede absorber y producir convulsiones Medidas preventivas: Desparasitar al paciente y a la familia, sintomáticos o no, hasta la empleada aunque llegue solo por ratos. Medidas de higiene: lavado de la ropa en agua y secado caliente, tendiéndolas al sol a orear para luego pasarle la plancha por todos los doblados para poder eliminar el parásito ya que es importante recordar que vive fuera del cuerpo humano de 2-3dias Tratamiento sintomático del prurito. Tratamiento de sobreinfecciones secundarias.

5 2- Pediculosis. Generalidades Causada por piojos del subgénero Anoplura, los cuales son ectoparásitos que viven de la sangre del ser humano (1000 piojos extraen 1cc/día): a) Pediculus humanus var. Capitis: es un piojo negro o gris de cuerpo alargado, puede medir 3mm, produce la pediculosis capitis, los huevecillos se adhieren al cabello quedan ahí por 8-10dias, eclosionan del 85-90%, se forman 3 estadios de las ninfas que salen del huevo, mudan 3 veces en un periodo de 10 días y se convierten en el piojo adulto que comienza a reproducirse y puede poner huevos entre en los próximos 28 días. La contaminación es por contacto directo o por fómites, afecta sobre todo a aquellos que se encuentran en hacinamiento o que se agrupan por ejemplo en las escuelas o en personas que tienen bajas condiciones económicas e higiénicas. b) Pediculus humanus var. Corporis: es un piojo blanco. Sus huevecillos se adhieren a la ropa y puede poner hasta 3000 huevos. c) Pthirus pubis: es aplanado. Sus huevecillos se adhieren al vello púbico. Clínica. a) Pediculos humanus var. Capitis: A nivel de la piel cabelluda afecta la zona retroauricular y occipital y rara vez afecta lo que son las cejas el bigote y la barba. Empieza con un piquete luego está la reacción tipo urticarial, varios días pasan y hay un prurito intenso, se forma una reacción de tipo eccematosa se puede impetiginizar debido al rascado y puede acompañarse de linfadenopatías. Las liendres (huevecillos) son ovales, blanquecinas, están firmemente adheridos, tiene un opérculo donde sale la ninfa.

6 Diagnóstico diferencial. Dermatitis seborreica: lo que llama la gente frijolillo, costra de leche. Dermatitis amiantácea: es una patología que no se ha definido entre si va a ser una dermatitis seborreica o una psoriasis Foliculitis. Dermatitis atópica. Tratamiento Permetrinas. Ivermectina 200μg/kg/dosis. Lociones azufradas. Hexacloruro de gama benceno al 1%. Benzoato de bencilo al 10%. Los doctores colombianos promueven el Trimetoprim-sulfametoxazol por 3 días. La extracción de las liendres es con un peine fino y vinagre blanco, ya que el vinagre blanco disuelve el cemento que une al huevecillo con el pelo. b) Pediculosis corporis. Es una pediculosis producida por un piojo que es mucho más ancho y corto, deposita sus huevos entre las costuras y al desarrollarse pasa a la superficie corporal a alimentarse, también puede adherirse a los vellos del cuerpo, aunque la mayoría van a estar a nivel de la ropa. Se da en personas en condiciones insalubres y su topografía es a nivel de tórax tanto anterior como posterior, pero al estar adherido a las costuras de la ropa podría también afectar miembros inferiores y hasta área interglútea. Al producirse el piquete, debido a la saliva del piojo se desarrolla eritema y pápulas que pueden ser hiper-pigmentadas, costras hemáticas, nódulos y habones (ronchas), todo esto produce un prurito intenso que lleva a liquenificación (engrosamiento de la piel usualmente por rascado), máculas azulcerúleas (producidas por una sustancia inhibitoria de la saliva del piojo), escoriaciones, además de impetiginización. Es importante recordar que pueden ser vectores de Rikettsias. Tratamiento: El mejor tratamiento es botar la ropa, pero también se puede recurrir a hervir y planchar la ropa. Si se van a usar pediculicidas es por una sola ocasión. Al haber infección secundaria debido al rascado (sobre todo en personas con malos hábitos de higiene) se le puede recetar antibióticos y algunos corticoesteroides para las lesiones que piquen mucho.

7 c) Pediculosis pubis. Es un piojo más ancho y grueso, está formado por 3 pares de patas, las cuales tienen ganchos que le permiten adherirse, cuentan con una ventosa por medio de la cual chupan sangre, llegan a medir hasta 2mm. La transmisión es por contacto sexual o por compartir ropa íntima, se da por lo general en personas adultas, afecta vello púbico y axilar, aunque raramente puede afectar el vello del pecho en los hombres, las cejas, pestañas o piel cabelluda. Se caracteriza por máculas cerúleas-azul-grisáceas, además de pápulas, escoriaciones, impetiginización secundaria y usualmente cursan con mucho prurito. Imagen. Pediculosis púbica, se podrían observar lesiones papulares, pápulas, escoriaciones, además de la identificación del piojo en el vello púbico. Tratamiento: Permetrina al 5%. Rasurado, al quitar el medio de donde puede adherirse el piojo. d) Pediculosis palpebral. Pestañas y cejas con liendres, se considera un posible signo de abuso sexual, pero también podría ser una infestación producida por la misma madre al niño. Es ocasionada por el Pthirus pubis en la mayoría de los casos y en menor frecuencia por lo que son el P. capitis y el P. corporis. Se debe diferencias de la blefaritis seborreica en donde lo que hay son los piojos y no las escamas características de la blefaritis seborreica.

8 Tratamiento. Petrolato, se coloca y se van quitando los piojos. Fluoresceína. Fisostigmina, se debe tener cuidado de evitar contacto con el globo ocular ya que puede producir espasmos del músculo del iris. Trimetoprim-sulfametoxazol por 3 días. 3- Larva migrans cutánea. Se le conoce como eritema reptante o dermatitis verminosa, su etiología son el Ancylostoma brasiliense y Ancylostoma caninum, puede afectar todas las edades, se da generalmente en zonas tropicales y usualmente se contaminan en lugares arenoso y húmedos donde los animales han deposito excrementos que poseen los huevecillos. Del intestino de perros y gatos salen las excretas que contienen los huevecillos, estos se transforman a nivel del suelo arenoso hacia larvas, encontrarse al ser humano que funciona como huésped ocasional, la lavar penetra la piel y se genera el cuadro de larva migrans cutánea. La topografía son todas aquellas áreas donde se da el contacto con el suelo arenoso, desde pies, muslos, glúteos, espalda (se ve en mecánicos, quienes deben recostarse sobre su espalda cuando trabajan). Se genera prurito en el sitio de penetración y la larva luego de ingresar puede permanecer quieta por semanas o meses e iniciar luego la migración serpiginosa en la unión dermo-epidérmica, la cual puede ser tan lenta que progrese 1mm/día o hasta 2cmm/día. Imagen. Larva migrans cutánea, se caracteriza por tractos eritematosos, serpiginosos y tortuosos, miden de 2-5mm de ancho y usualmente terminan en una vesícula, la porción papular de la lesión corresponde al sitio donde la larva está descansando.

9 Las lesiones pueden ser únicas o pueden ser múltiples, siempre poseen el patrón migratorio y puede hacer infección secundaria bacteriana, además de escoriaciones y fisura al ser una lesión muy pruriginosa. Hay una forma de larva migrans en la cual las lesiones son predominantemente pápulas y no surcos, aunque si se observa detenidamente se encontrarán los surcos. Diagnóstico. Es clínico, una lesión en túnel, serpiginosa, que va progresando y que pica, es característico de larva migrans cutánea. La biopsia se puede pedir si hay mucha duda, pero usualmente no se hace, se podría observar que alrededor de los túneles hay infiltrado inflamatorio linfocítico y de eosinófilos. También nos orienta la eosinofilia que se produce a nivel de sangre periférica. Tratamiento. Albendazol, 2 tabletas de 200mg por 3-5 días. Ivermectina. Tiabendazol tópico y oral, antes cuando no estaba el Albendazol se podía indicar a los pacientes utilizarlo. 4- Miasis. Es de climas húmedos y tropicales, es producido por la larva de las moscas del orden Diptera, parasitan tanto piel como órganos, son específicamente las larvas de la Dermatobia hominis y la Calliphora sp, las larvas de la D. hominis son transportadas por mosquitos, garrapatas y otros insectos, que al picar al ser humano inoculan el parásito, por otro lado los huevecillos de la Calliphora son depositados por ellas mismas dentro de cavidades naturales y ulceraciones. La clínica es la miasis foruncular, miasis de las heridas o cavidades y la de tipo migratoria. Imagen. Miasis foruncular, se forma una pápula pruriginosa que puede medir de 1-3cm, son lesiones dolorosas y sensibles, el paciente refiere que siente como se mueve y que lo muerden, pueden llegar a ser purulentas y con costras.

10 Las larvas de la Calliphora depositan sus huevecillos en cavidades, se ve más usualmente en personas descuidadas y con pobre higiene personal, al darse se produce la patología conocida como gusanera a nivel de las heridas. La miasis tipo migratoria se asemeja a una larva migrans cutánea, se desarrolla cuando la gente está expuesta a ganado infectado o caballos infectados, es producida por Hypoderma bovis o Gasterophilus intestinalis, la lesión que se genera es muy similar a la de una larva migrans cutánea, desde el punto de vista histopatológico se puede encontrar un infiltrado inflamatorio de linfocitos, células gigantes, neutrófilos, etc., además de poder observar la larva al corte. Diagnósticos diferenciales. Quiste epidérmico roto, es una lesión quística que tiene un orificio en el centro donde se da la salida del material de queratina. Abscesos. Leishmaniasis. Forunculosis. Procesos celulíticos. Tratamiento. No ejercer presión sobre el parásito, ya que si este se lisa puede ocasiones reacción a cuerpo extraño, lo que se debe hacer es ocluir el orifico de salida, puede ser con algo como una membrana hidrocoloide o con algo más básico como parafina, gel de petrolato, aceite mineral, etc., la idea es ocluir el orificio y que la larva deba salir a respirar y luego proceder a retirarla con cuidado de no lisarla, si la larva no llega a salir podría realizarse una remoción quirúrgica. En la miasis de las heridas es más fácil ya que se puede retirar con una pinza. 5- Enfermedad de Chagas. Fue descrita por primera vez por el Dr. Carlos Chagas, quien se dio cuenta que en los detritos de las vinchucas estaban los parásitos del género Trypanosoma, esta nueva especia la nombró Trypanosoma cruzi, se describen millones de personas infectadas para el 2004 y en el 2009 según la OMS se cuenta con unos 18 millones, en Bolivia hasta un 20% de la población está infectada con el parásito, en Brasil 1.3%, Argentina-Honduras-El Salvador 5-10% y Chile-Colombia-Ecuador-Venezuela 1.5%. En Costa Rica el último estudio que se realizó arrojó un porcentaje de un 0,93% (este porcentaje tan bajo se atribuye al mejoramiento de las condiciones socioeconómicas y no a las campañas de fumigación), otros estudios ubican entre 5-11% de individuos seropositivos en el país. Para el año de 1951 se describen los primeros casos en el país.

11 Las defunciones a nivel mundial registran entre mil personas cada año por miocardiopatía chagásica crónica debido a fibrilación ventricular, no se observa diferencia en la mortalidad en cuanto al sexo, pero se ha visto la miocardiopatía chagásica crónica más en los hombres, la raza de mayor mortalidad es la negra. El 80% de los contagios se da por transmisión vectorial a través de las heces de los insectos, aunque también se describe vía transplacentaria con infección aguda y crónica, también debido a transfusión sanguínea, contaminación accidental a nivel de laboratorio, trasplantados de órganos sólidos y médula ósea, ingestión de alimentos contaminados (muy poco frecuente) e incluso de manera muy excepcional vía leche materna. La mayor prevalencia se da en las zonas rurales en la viviendas con malas condiciones, sobre todo en las viviendas que son tipo construcción de barro, palma y adobe, además pueden encontrarse en los pisos de madera, también se puede contar con reservorios en los animales domiciliares como los perros y los gatos, otros animales salvajes también son reservorios como los armadillos. En las paredes de las casas se pueden encontrar en grandes cantidades estos chinches. Los vectores son insectos hematófagos, estos se infectan al chupar la sangre del animal infectado, existen varios vectores pero entre los más importantes están el Triatoma infestans, el Rhodnius prolixus y el Triatoma dimidiata (que es el más frecuente en nuestro país). El vector tiene los parásitos a nivel del intestino, cuando pica al ser humano y luego defeca sobre la picadura se va a dar la transmisión de los tripomastigotos metacíclicos, los cuales entran y se reproducen a nivel de las células, pueden agruparse y formar pseudoquistes, al morir las células estos parásitos son liberados y algunos infectan de nuevo otras células y otros se convierten en tripomastigotos, cuando otro de los vectores pica a un ser humano infectado este se puede infectar, se vuelve a dar el ciclo a nivel del intestino del insecto y así se continúa el ciclo de transmisión. Clínica. 1) Fase aguda. La fase aguda puede darse en adultos aunque es más frecuente en niños, puede durar 2 meses y resolver espontáneamente, se observa que en el sitio de penetración hay un área de eritema y edema, a esto más adenopatía regional se le conoce como Chagoma, cuando la puerta de entrada es a través de la conjuntiva se produce edema bipalpebral, unilateral y periocular no doloroso, a lo cual se le conoce como signo de Romaña (este se produce en el 80% de los casos). Cuando se acompaña de adenopatía prearicular se le conoce como signo de Parinaud. La fase aguda que puede durar entre 4-8 semanas, puede ser asintomática o presentarse con fiebre, anorexia, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, edema a nivel de cara, edema de miembros inferiores, hepatoesplenomegalia, adenopatías, anormalidades en EKG, cursar con trombocitosis, leucocitosis, eosinofilia y ocasionalmente desarrollan miocarditis y meningoencefalitis, además de presentar erupción maculopapular morbiliforme.

12 2) Fase indeterminada. Se presenta una parasitemia asintomática, con serología positiva, el 60-70% no desarrollan expresión clínica, mientras que un 30% experimentan un periodo de latencia de años. 3) Fase crónica. El corazón, sistema gastrointestinal y el sistema nervioso van a ser las localizaciones más frecuentes. Se produce denervación de las fibras nerviosas parasimpáticas y puede cursar con insuficiencia cardiaca, arritmias, bloqueos, etc., mientras que a nivel gastrointestinal megacolon y megaesófago, disfagia, reflujo esofágico, dolor abdominal, constipación, pérdida de peso y neurológicamente tienen reflejos alterados, polineuropatía sensitivomotora. A medida que la infección evoluciona a la fase crónica el número de parásitos disminuye, pero persisten las lesiones inflamatorias, siendo la fibrosis el principal factor responsable de la alteración contráctil a nivel del miocardio de los pacientes que lo padecen, la respuesta inflamatoria inmunitaria parece ser la responsable de las lesiones presentes en la enfermedad de chagas. Diagnóstico. Se obtiene por la historia epidemiológica como la proveniencia de áreas donde hay existencia del parásito. Entre las pruebas que pueden realizar está el examen en fresco donde pueden observarse los tripomastigotos, que se extienden en gotas gruesas coloreadas y si hay ganglios se podrían hacer biopsias donde en los cortes histológicos se buscan los pseudoquistes, cuando la parasitemia es baja se puede hacer un xenodiagnóstico con una efectividad de un 85%, también se pueden realizar cultivos de sangre y de LCR, o inoculación en ratones donde en una semana se sabe si están infectados o no. En las fases latentes y crónicas hay métodos serológicos como la inmunofluorescencia directa, reacciones de hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y pruebas de ELISA. Tratamiento. El tratamiento es con Nifurtimox, el cual es un derivo de nitrofuranos, actúa sobre enzimas indispensables para el metabolismo del parásito, se da por días. El Benznidazol se da 5-7mg/Kg/día durante 60 días. Estos tratamientos son para cuando se está en fase aguda, para la fase crónica se da solo el tratamiento específico para cada una de las manifestaciones, ya sean cardiacas o de otros síntomas. Prevención. Se trata de combatir al vector y de medidas que favorezcan las mejoras de las condiciones de vida de los individuos de las regiones con mayor prevalencia de la enfermedad, en cuanto al control transfusional este debe ser por selección de donantes mediante la realización de pruebas serológicas.