Paciente trasplantado pulmonar con lesiones cutáneas sospechosas de zóster

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Aarón Salinas Romero
hace 7 años
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1 Maria Luisa Cagigal Cobo Isabel Belaustegui Trías Félix Pablo Arce Mateos Javier Gómez Román Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander, España. Correspondencia: Anatomía Patológica Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Avda. Valdecilla s/n, Santander (Cantabria) Telf: Paciente trasplantado pulmonar con lesiones cutáneas sospechosas de zóster Presentamos dos casos de pacientes transplantados pulmonares (transplante bipulmonar en ambos casos), que a los 4 y 6 meses respectivamente del transplante presentan lesiones cutáneas pruriginosas, compatibles con infección por virus varicela- zóster. En ambos pacientes se realiza una biopsia- punch de las lesiones objetivándose la presencia de Sarcoptes Scabei (sarna) en las mismas. Se realizó así mismo estudio molecular sobre las muestras, mediante identificación genómica (PCR) de virus de la familia del Herpes que resultó positivo para Citomegalovirus en uno de los pacientes y Virus Varicela Zóster en el otro. Palabras clave: sarna; transplante; pulmón; caso clínico DESCRIPCIÓN DEL CASO Presentamos dos casos de pacientes trasplantados pulmonares con lesiones cutáneas que se biopsiaron ante la sospecha clínica de lesiones por virus Herpes Zóster. Caso 1: varón de 60 años, transplantado bipulmonar por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, con varios episodios de rechazo agudo celular. Durante uno de los ingresos hospitalarios, a los seis meses del transplante, se objetivan lesiones pápulo- vesiculosas en un hombro, pruriginosas. Caso 2: varón de 54 años, trasplantado bipulmonar por Enfisema bulloso severo. A los cuatro meses post- trasplante presenta un episodio de lesiones vesiculosas con prurito en el tórax. En ambos casos la sospecha clínica fue de lesiones de zóster. MATERIAL Y MÉTODOS A los dos pacientes se les realizó biopsia cilíndrica de una lesión cutánea, siendo en ambos el diagnóstico de Escabiosis (sarna). Se realizaron también estudios moleculares sobre las muestras cutáneas, mediante identificación genómica (PCR) de virus de la familia Herpes con los siguientes resultados: Caso1: positivo para Virus Varicela Zóster. Caso 2: positivo para Citomégalovirus. DISCUSIÓN Revisamos la literatura y no existe ninguna referencia bibliográfica que mencione la asociación en la misma lesión cutánea de infección viral e infestación por Sarcoptes scabiei. En varios artículos se sugiere un aumento de la predisposición en pacientes inmunocomprometidos (SIDA y trasplantados) a padecer infecciones víricas cutáneas o infestaciones por artrópodos, sobre todo la variante Noruega de la sarna, pero no de forma simultánea en el mismo individuo. La sarna es una enfermedad contagiosa causada por Sarcoptes scabiei variante Hominis (artrópodo, clase aráchnida), que se adquiere por contacto directo persona a persona o a través de fómites (transmisión sexual o en condiciones de mala higiene personal). Tiende a ser epidémica, con un carácter cíclico, recurrente (cada 30 años) Actas Hispanoamericanas de Patología

2 La forma de presentación más fecuente es como pápulas o pápulo- vesículas muy pruriginosas, especialmente durante la noche, que se encuentran al final de unos surcos producidos por las hembras del artrópodo, que depositan los huevos en la capa córnea de la epidermis. Se localiza con más frecuencia en pliegues cutáneos (interdigitales, axilares, submamarios y genitales), superficie palmar de manos y dedos, muñecas. Puede existir un eritema (rash) cutáneo secundario por autosensibilización. En pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas y en la epidermólisis bullosa se suele ver la denominada sarna Noruega ( crusted ), que consiste en lesiones hiperqueratósicas extensas que se infectan secundariamente. El diagnóstico puede establecerse en base a la distribución característica del rash y a la observación directa del artrópodo o de sus heces en las lesiones cutáneas. En cuanto a los hallazgos histopatológicos, las lesiones de la sarna se caracterizan por un infiltrado superficial y profundo de células inflamatorias (linfocitos, histiocitos, neutrófilos), con abundantes eosinófilos. Con relativa frecuencia el infiltrado dérmico carece de eosinófilos. Existen focos de espongiosis con formación de vesículas intraepidérmicas con exocitosis de eosinófilos y neutrófilos. En el estrato córneo se objetivan los huevos, larvas, detritus y artrópodos. El tratamiento de la sarna se realiza con Permetrina o Lindane tópicos, o bien por Invermectina por vía oral. Las lesiones cutáneas por Citomégalovirus provocan un cuadro clínico inespecífico que puede ser urticarial, máculo- papular, vesículobulloso e incluso ulcerativo. Histológicamente, existe un infiltrado en dermis, inespecífico con aumento del tamaño de las células endoteliales de los vasos de pequeño calibre. acantona en los ganglios nerviosos sensitivos, donde queda latente hasta que se produce su reactivación, momento en el cual aparecen las lesiones de tipo Zóster: eritema, pápulas, vesículas y pústulas dolorosas, localizadas en la metámera inervada por el nervio sensitivo correspondiente al ganglio afecto. Pueden observarse cambios citopáticos herpéticos en los queratinocitos así como un marcado infiltrado inflamatorio acompañante. En pacientes inmunodeprimidos, las lesiones pueden ocurrir en más de un metámera, y llegar a ulcerarse. Por tanto, en todo paciente inmunodeprimido (trasplantes) con lesiones cutáneas sospechosas de infección viral (Virus Varicela Zóster) está indicada la realización de una biopsia que confirme el diagnóstico y descarte o no la simultaneidad de otro agente infeccioso (Sarna) que puede complicar la evolución clínica y el tratamiento. REFERENCIAS 1. Angeles RH. A closer look at sarcoptes scabiei. Arch Pathol Lab Med 2005;Vol 129 (Jun): Chavela E. Diagnosis and treatment of scabies: a practical guide. Am J Clín Dermatol 2002; 3 (1): Grabowski G. Norwegian scabies in the immunocompromised patient. J Am Podiatr Med Assoc 2004; 94(6): Roberts LJ. Crusted scabies: clinical and immunological findings in seventy- eight patients and a review of the literature. J Infect 2005, Jun; 50(5): Lang E. Crusted scabies: a case report and review of the literature. SDJ Med 1989, Apr; 42(4): Weedon D. Skin Pathology. 2ª Ed. Churchill Livingstone Chapters El Virus Varicela Zóster, por su parte va a dar lugar a un cuadro típico cuando se produce la primoinfección (Varicela), más frecuente en niños. Es una erupción vesicular aguda en brotes sucesivos con lesiones en distintos estadios evolutivos. Después el virus se Actas Hispanoamericanas de Patología

3 ICONOGRAFÍA Figura. 1.- Figura Actas Hispanoamericanas de Patología

4 Figura. 3.- Figura Actas Hispanoamericanas de Patología

5 Figura. 5.- Figura Actas Hispanoamericanas de Patología

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