HERPES ZÓSTER EN LA RAMA OFTÁLMICA DEL NERVIO TRIGÉMINO DERECHO EN UNA NIÑA DE 7 AÑOS. CASO 624

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1 HERPES ZÓSTER EN LA RAMA OFTÁLMICA DEL NERVIO TRIGÉMINO DERECHO EN UNA NIÑA DE 7 AÑOS. CASO 624 Paciente de siete años sin patología previa reseñable, que acude a consulta por un cuadro de otalgia de 48 horas de evolución y que, desde el mismo día, refiere lesiones pruriginosas en la frente. No ha tenido fiebre, ni otra sintomatología asociada. Vacunada con una dosis de varicela a los quince meses de edad. No ha tenido nunca clínica de varicela. A la exploración física presenta buen estado general, afebril. Se aprecian lesiones cutáneas vesiculosas, arracimadas, en región frontal y ocular derecha, correspondiendo con la rama oftálmica del nervio trigémino derecho. Presentaba asimismo una zona eritematosa e inflamatoria en región mastoidea derecha y adenopatías levemente dolorosas en el ángulo mandibular derecho. Otoscopia bilateral normal. Faringe normal. Auscultación cardiopulmonar normal. El resto de la exploración sin hallazgos de interés. Ante la sospecha de herpes zóster de la rama oftálmica del trigémino y la presencia de dolor y eritema en la región mastoidea, se plantean los diagnósticos de: Herpes zóster oftálmico. Mastoiditis en fase inicial. Se inicia tratamiento con amoxicilina/ácido clavulanico a 50 mg/kg/día en tres dosis, aciclovir oral 400 mg/8 h y dexclorfenilamina oral a 0,2 mg/kg/día en tres dosis, para alivio del picor, así como analgesia si precisaba. Fue remitida a la consulta de Oftalmología para revisión corneal y uveal, sin encontrarse ninguna lesión ocular a pesar de la proximidad de las lesiones cutáneas al ojo derecho. Se pautó, no obstante, por parte de Oftalmología, colirio antibiótico. La evolución del cuadro fue favorable en todo momento con curación de la lesiones en el plazo de una semana, sin afectación ocular y con una buena tolerancia por parte de la niña, sin dolor intenso y con prurito bien controlado con la medicación. El dolor y la tumefacción en la región mastoidea desaparecieron tras 48 h de tratamiento.

2 Figura 1. Lesiones al diagnóstico.

3 Figura 2. Lesiones perioculares al diagnóstico.

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5 Figuras 3 y 4. Lesiones en fase de curación a la semana del diagnóstico. El diagnóstico de herpes zóster es frecuente en la edad pediátrica? Precisa diagnóstico serológico en atención primaria? El herpes zóster en niños es una patología relativamente frecuente y se relaciona con el padecimiento temprano de la primoinfección varicelosa. En el caso presentado se trata del debut de una infección clínica por el virus de la varicela-zóster (VVZ) en una paciente previamente vacunada de varicela con una única dosis y sin constancia de clínica de varicela a lo largo de la infancia. El diagnóstico ha de hacerse de acuerdo a los hallazgos clínicos y no precisa de diagnóstico serológico al tratarse de una reactivación de un virus previamente adquirido o inducido por la vacunación. En ocasiones, puede ser necesario realizar pruebas de laboratorio. Al inicio de la enfermedad puede encontrarse una leucopenia que va seguida de una linfocitosis, y en el líquido cefalorraquídeo puede presentarse una pleocitosis linfocitaria con proteinorraquia leve o moderada y glucorraquia normal. El VVZ puede identificarse rápidamente por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o mediante tinción inmunohistoquímica directa de las células extraídas de las lesiones cutáneas. Una prueba inespecífica con baja sensibilidad es la tinción de Tzanck, donde pueden demostrarse células gigantes multinucleadas. También se puede aislar el virus en cultivo celular y requiere normalmente entre 7 y 10

6 días. El diagnóstico serológico con determinación de inmunoglobulinas IgG especificas es siempre retrospectivo. Ha aumentado la incidencia del herpes zóster clínico en la edad pediátrica en los últimos años? Se debe a la vacunación en edades tempranas? La incidencia de herpes zóster en la edad pediátrica ha aumentado como consecuencia de la vacunación contra el virus de la varicela en edades tempranas. La vacunación masiva a los 15 meses de edad ha supuesto una disminución drástica de la incidencia de varicela. La varicela es, por regla general, una enfermedad banal en la infancia, con bajas tasas de complicación, cosa que cambia en edades posteriores. En nuestro entorno, desde hace un año, se ha variado el calendario vacunal para la varicela, posponiéndose su administración a los doce años, con el fin de evitar la varicela del adulto y del niño mayor y su mayor asociación a complicaciones. También se ha argumentado, como justificación a este cambio introducido en el calendario vacunal, el aumento de la incidencia de herpes zóster en edades tempranas coincidiendo con la vacunación del niño pequeño, según reflejan varios estudios. Cuál es el manejo del herpes zóster en Pediatría? La clínica y la evolución del herpes zóster en la edad pediátrica en pacientes inmunocompetentes es, por norma general, benigna. No se suele asociar a neuralgia, no suele presentar complicaciones y la evolución es a la curación espontánea y resolución de las lesiones en el plazo de una o dos semanas. En el caso presentado se optó por el tratamiento antiviral debido a la localización de las lesiones, aunque el tratamiento con aciclovir por vía sistémica sólo debería usarse en pacientes con algún factor de riesgo, como la inmunodeficiencia. La valoración por parte de Oftalmología es obligada, ante la posibilidad de complicaciones. Asimismo, debido al debut con dolor retroauricular, se asoció un antibiótico oral ante la sospecha de una mastoiditis, que posteriormente no se confirmó. La localización de la lesión herpética influye en el manejo y seguimiento de esta patología? El nervio trigémino (V par craneal) en un nervio de naturaleza sensorial que inerva toda la superficie facial. Desde su nacimiento en el tronco cerebral se divide, en el ganglio de Gasser, en tres ramas: la

7 oftálmica, la maxilar y la mandibular. El nervio oftálmico conduce información sensitiva del cuero cabelludo y la frente, los párpados superiores, la córnea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges. Por este motivo, exige un seguimiento especial, sobre todo por la posible afectación corneal, que puede provocar una queratitis con un posible mal pronóstico y afectación con opacidad corneal. Se debe hacer, por tanto, una valoración por parte de Oftalmología para descartar o, en su caso, tratar esta posible afectación. Justifica el aumento de la incidencia de herpes zóster la no inclusión de la vacuna de la varicela en edades tempranas? Se debería vacunar de varicela en edades tempranas? La incidencia de varicela por el virus salvaje en poblaciones no vacunadas es muy alta, de manera que afecta al 90% de la población. Aunque es cierto que en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad banal, autolimitada y con pocas complicaciones, también es cierto que supone, desde el punto de vista socio-sanitario, un enorme gasto en absentismo escolar y laboral por parte de los padres y/o cuidadores del niño enfermo. La incidencia de herpes zóster en niños pequeños, como reactivación del VVZ acantonado en los ganglios raquídeos, es algo mayor en poblaciones vacunadas. Pero no es comparable cuantitativamente con las pandemias de varicela que, más o menos bianualmente, solemos vivir en poblaciones sin vacunar. Creemos que la vacunación frente a la varicela está justificada en edades tempranas si atendemos a la relación coste/beneficio. La vacunación completa debería incluir dos dosis, la primera entre los 12 y 18 meses, y la segunda a partir del tercer año de vida. Bibliografía Kelly HA, Grant KA, Gidding H, et al. Decreased varicella and increased herpes zoster incidence at a sentinel medical deputising service in a setting of increasing varicella vaccine coverage in Victoria, Australia, 1998 to Eurosurveillance, 2014; 19. Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Varicela y herpes zóster (v.3.1/2014). Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Jaime García Aguado. Centro de Salud Villablanca. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España. Caso descrito y discutido por: Ricardo Gómez Alonso y Carol Castellares González Pediatría. Centro de Salud Santa Mónica

8 Rivas. Madrid Correo electrónico: Palabras Clave: Virus varicela-zóster, Herpes zóster.