CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL SUEÑO

Transcripción

1 PROGRAMA DEL SUEÑO Cuestionario del paciente CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL SUEÑO Instrucciones: Por favor responda cada una de las siguientes preguntas ya sea por escrito o elija la respuesta que corresponda. Esto nos ayudará a entender mejor los problemas de su niño, interpretar el estudio del sueño y darle recomendaciones de tratamiento. mbre del niño: Fecha de nacimiento: Raza/etnicidad del niño: INFORMACIÓN DEL NIÑO Genero del niño: Edad del niño: Cuáles son las preocupaciones principales acerca del sueño de su niño? Qué cosas ha tratado de hacer para ayudar al niño con sus problemas del sueño? *838* Sleep Program 1 of 8

2 HISTORIAL DEL SUEÑO HORARIO DE DORMIR LOS DÍAS DE LA SEMANA Escriba la cantidad de tiempo que el niño duerme durante un periodo de 24 horas en los días de la semana (cuente las siestas y lo que duerme por la noche): horas minutos La hora habitual de dormir en los días de la semana: : La hora habitual de despertar por la mañana los días de la semana: : HORARIO DE DORMIR DEL FIN DE SEMANA/VACACIONES Escriba la cantidad de tiempo que el niño duerme durante un periodo de 24 horas durante el fin de semana y vacaciones: (cuente las siestas y lo que duerme por la noche): horas minutos La hora habitual de dormir el fin de semana/vacaciones: : La hora habitual de despertar por la mañana los fines de semana/vacaciones: HORARIO DE SIESTAS : Si el niño toma siestas, a qué hora duerme: Siesta 1: de : a: : SUEÑO EN GENERAL Siesta 2: de : a: : Tiene el niño una hora regular para ir a dormir? Sí Tiene el niño su propio cuarto? Sí Tiene el niño su? Sí Se queda mamá/papá junto al niño hasta que se duerme? Sí Usualmente el niño se queda dormido en: El niño duerme la mayor parte de la noche en: Su propio cuarto y Su propio cuarto y (solo) (solo) El cuarto de los padres en su El cuarto de los padres en su El cuarto de los padres en la El cuarto de los padres en la cama cama de los padres de los padres El cuarto de los hermanos en su El cuarto de los hermanos en su El cuarto de los hermanos en la cama con los hermanos El cuarto de los hermanos en la cama con los hermanos El niño usualmente se despierta en la mañana en: Su propio cuarto y (solo) El cuarto de los padres en su propia cama El cuarto de los padres en la cama de los padres El cuarto de los hermanos en su El cuarto de los hermanos en la cama con los hermanos Otra persona Escriba la cantidad de tiempo que el niño pasa en el cuarto antes de dormirse: minutos Resiste el niño irse a dormir? Si Sí la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? Sí Tiene dificultad el niño para quedarse dormido? Si la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? Si la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? Cuando se despierta el niño a media noche, tiene dificultad para volverse a quedar dorm Si la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? Es difícil despertar al niño en la mañana? Si la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? Duerme mal el niño? Si la respuesta es sí, piensa que esto es un problema? 2 of 8

3 SINTOMAS ACTUALES DEL SUEÑO Cuando duerme tiene dificultad para respirar Deja de respirar cuando está dormido Ronca Duerme inquieto Suda cuando duerme Durante el día está somnoliento/adormilado Mal apetito Pesadillas Sonámbulo/camina dormido Habla dormido Grita dormido Tira patadas dormido Despierta a media noche Sale de la cama a media noche Dificultad para quedarse en la cama Resiste ir a dormirse por la noche Rechina los dientes dormido Sensación incomoda en las piernas; sensación de hormigueo Orina la cama SINTOMAS ACTUALES DURANTE EL DÍA Dificultad para levantarse en la mañana Se queda dormido en la escuela Siestas después de la escuela Durante el día está somnoliento/adormilado Con emociones fuertes se siente débil o pierde control de sus músculos Dice que no puede moverse cuando se duerme o cuando despierta Antes de quedarse dormido o al despertar ve imágenes visuales aterradoras/que den miedo Dolores de crecimiento/de piernas Sí Preocupación Específica Sí Preocupación Específica 3 of 8

4 EMBARAZO/PARTO Embarazo: HISTORIAL MÉDICO Parto: Termino completo Prematuro semanas Pos término semanas Peso del niño al nacer: Libras onzas Niño único? Sí la respuesta es no, circule el orden de nacimiento del niño: 1 o_ ANTECEDENTES MÉDICOS Congestión nasal frecuente Problemas para respirar por la nariz Problemas de los senos paranasales Bronquitis o tos crónica Sí Alergias Asma Resfriados o gripes frecuentes Infecciones de los oídos frecuentes Dificultad para tragar/deglutir Acidez estomacal (reflujo) Deficiencia o retraso en el crecimiento Peso excesivo Problemas auditivos Trastornos del habla Problemas visuales Epilepsia/convulsiones Dolores de cabeza por la mañana Parálisis Cerebral Enfermedades del corazón Presión arterial alta Enfermedad de células falciformes Enfermedad genética/hereditaria Problema del esqueleto (ej.: enanismo) Trastorno cráneo-facial (ej.: Pierre-Robin) Problemas de la tiroides Eczema (piel reseca/con comezón) 4 of 8

5 ANTESEDENTES PSIQUIATRICOS/PSICOLOGICOS Autismo Retraso en el desarrollo Hiperactividad/ Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Ansiedad/ataques de pánico Trastorno obsesivo compulsivo Depresión Suicidio Problemas de aprendizaje Uso/abuso de drogas Problemas de conducta Admisión psiquiátrica Por favor escriba cualquier otro trastorno emocional, psicológico, psiquiátrico, o de conducta diagnosticado o sospechado por un médico/psicólogo HISTORIAL MÉDICO ACTUAL Por favor escriba cualquier medicamento que su niño esté tomando: Medicamento Dosis Con qué frecuencia? 8. PROBLEMAS MÉDICOS DE LARGO PLAZO of 8

6 CIRUGIAS/HOSPITALIZACIONES Le han extraído las amígdalas/anginas a su niño? Edad cuando fue la cirugía: Le han extraído las adenoides a su niño? Su niño ha tenido tubitos en los oídos? Edad cuando fue la cirugía Por favor escriba cualquier otra cirugía u hospitalizaciones: HÁBITOS DE SALUD Toma su niño bebidas con cafeína? Sí Cantidad por día: (Ejemplo: Coca-Cola, Pepsi, Mountain Dew, Té helado) RENDIMIENTO ESCOLAR RENDIMIENTO ESCOLAR ACTUAL (si está en edad escolar ) En qué grado va su niño?: Ha repetido algún grado su niño? Está inscripto su niño en alguna clase de educación especial? En lo que va del año escolar Cuantos días ha faltado a la escuela?: Cuántos días faltó a la escuela el año pasado? En este año cuántas veces ha llegado tarde a la escuela? Cuántos días llegó tarde a la escuela el año pasado? Calificaciones de este año: Excelentes Buenas Regulares Malas Calificaciones del año pasado: Excelentes Buenas Regulares Malas 6 of 8

7 MADRE Edad: Estado Divorciada Separada civil: Viuda Vuelta a casar Nivel de escolaridad: Trabajo: Ocupación: PERSONAS QUE VIVEN EN CASA ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE Edad: Estado Divorciada Separada civil: Viuda Vuelta a casar Nivel de escolaridad: Trabajo: Ocupación: mbre Parentesco Edad ANTECEDENTES FAMILIARES ACERCA DEL SUEÑO Hay alguien en la familia con problemas del sueño? Si la respuesta es sí, indique el (los) problema(s) Insomnio Ronquidos Apnea del sueño Síndrome de las piernas inquietas: Trastorno de movimiento periódico de extremidades: Sonámbulo/terrores nocturnos Hablar dormido Narcolepsia Orinar la cama Problemas de tiroides Presión arterial alta Diabetes Trastorno de ansiedad Depresión Otros problemas psiquiátricos Obesidad Otro: o/hermana Hermano/Hermana mano/hermana ermano/hermana ermano/hermana na ermano/hermana 7 of 8

8 REFERENCIA Quién pidió que a su niño lo evaluara un especialista del sueño? Pediatra/Doctor de cabecera Los padres del niño/a o el tutor legal Especialista pediátrico (Ejemplo: Alergólogo, Neurólogo, Neumólogo) Especialista en salud mental (Ejemplo: psiquiatra, psicólogo, trabajador social) Maestra de la escuela, enfermera, consejera Él niño mismo Otro: INFORMACIÓN DEL CUESTIONARIO El cuestionario fue contestado por: Parentesco con el paciente Fecha 8 of 8