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1 ANEXOS

2 ENTREVISTA A LOS PADRES DE FAMILIA I. DATOS GENERALES Fecha de aplicación: Nombre completo del niño: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Escolaridad: Turno: Domicilio: Teléfono: Nombre del padre o tutor: Escolaridad: Ocupación: Nombre de la madre: Escolaridad: Ocupación: 1. El niño vive con: a) Madre b) Padre c) Ambos d) Otros: 2. Si no viven el padre o la madre con el niño, especifique la causa: 3. Tiene hermanos el niño? a) Si b) No Especificar: Nombre Edad Ocupación II. MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 4. Cuál es el problema que el niño presenta actualmente? 5. Quién lo detecto? 6. Se le han realizado estudios al niño? a) No b) Si Tipo de estudio Fecha Diagnóstico Institución donde se realizó neurológico psicológico foniátrico auditivo visual otros

3 7. Existe algún caso semejante al del niño en la familia III. DESARROLLO DEL NIÑO 8. A qué edad dijo sus primeras palabras? 9. Cuándo comenzó a decir frases? 10. Actualmente se le entiende lo que dice? 11. Pronuncia correctamente? 12. Construye bien las frases? 13. Comprende lo que se le dice? 14. Se orienta bien frente a un sonido? 15. Debe repetirse varias veces un pedido o llamado? 16. Repite frecuentemente sonidos (tartamudeo)? 17. Parece siempre estar distraído? 18. Tiende a ser callado? 19. Respira por la boca? 20. Pregunta por qué todo el tiempo? 21. Cuál es el grado de autosuficiencia? a) Total b) Parcial c) Nulo Describa la manera de ser del niño con respecto a: 22. Relacionarse (compañeros, familiares y adultos): 23. Agresividad (agrede a las personas sin motivo, destruye material, etc.): 24. Obediencia (es o no obediente, bajo que condiciones): 25. Nivel de actividad (inquieto o pasivo): 26. Nivel de atención (es capaz de concentrarse en alguna actividad, cuánto tiempo, tipo de actividad): 27. Tiempo que dedica cada uno de los padres al niño: Padre: Madre: 28. Temas que con mayor frecuencia conversan con el niño:

4 29. Actitud de los padres ante las travesuras de su hijo Castigos corporales ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Prohibir ( ) Gritos ( ) Otros ( ): 30. El niño coopera con los trabajos familiares? De qué manera? 31. Premios y recompensas utilizadas para estimular la conducta del niño: 32. Cuál es la actividad que con frecuencia se realiza con el niño? 33. Cuál es la actitud de los padres con respecto a los deseos del niño? 34. Cómo es la relación con los hermanos? 35. Qué mano prefiere para realizar sus actividades? 36. Se nota lento (torpe) al realizar movimientos de su cuerpo? a) Si b) No Cuáles? IV. OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR Nombre de la persona que asistió a la entrevista: Parentesco con el niño: Nombre del entrevistador:

5 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA TODA LA INFORMACIÓN QUE USTED PROPORCIONE ES DE CARÁCTER CONFIDENCIAL Nombre del niño(a): Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Nombre de la Madre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Religión: Domicilio: Tel. particular: Tel. Oficina: Nombre del Padre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Religión: Domicilio: Tel. particular: Tel. Oficina: Estado civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Unión libre ( ) Otro: SI EL MENOR NO VIVE CON LOS PADRES, ANOTAR LOS DATOS DEL TUTOR Y EL PARENTESCO QUE TIENE CON ÉL. Nombre del Tutor: Edad: Escolaridad: Ocupación: Parentesco: Tel. particular: Tel. Oficina: Motivo por el cuál es tutor del menor: Domicilio: Describa brevemente el motivo de consulta:

6 Si actualmente el niño(a) toma algún medicamento, mencione cuál y la causa por la cuál lo toma: Si el niño(a) ha tenido atención especializada (pedagógica, psicológica, psiquiátrica ) anteriormente, mencione el motivo y la duración del tratamiento: FAMILIOGRAMA (uso exclusivo del terapeuta) ANTECEDENTES FAMILIARES Marque con una X los problemas de salud que se han presentado en la familia y quien los ha padecido. Transtorno por déficit de atención (TDA) ( ) Hipertensión ( ) Enfermedades degenerativas ( ) Cáncer ( ) Esquizofrenia ( ) Diabetes ( )

7 Transtornos mentales ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Obesidad ( ) Problemas de lenguaje y/o audición ( ) PERIODO PRE, PERI Y POSTNATAL Cuántas veces se ha embarazado?: De qué embarazo fue producto este niño(a): Si el embarazo no fue deseado, explique las razones: Marque con una X si consumió algunas de las siguientes sustancias durante el embarazo: Tabaco ( ) Tiempo de consumo: Alcohol ( ) Tiempo de consumo: Drogas ( ) Tiempo de consumo: ( ) Tipo de droga: Medicamentos ( ) Tiempo de consumo: ( ) Tipo de medicamento: ( ) Razón para ingerirlo: Si tuvo atención médica durante el embarazo en qué consistió?: Con qué frecuencia recibió la atención médica?: Cómo fue su estado físico durante el embarazo?: Describa su estado emocional durante el embarazo: Si hubo complicaciones en el embarazo, describa cuáles: De cuántos meses (o semanas) nació el bebe?:

8 Tipo de parto: Natural (vía vaginal) ( ) Cesárea ( ) Qué duración tuvo el alumbramiento?: Si hubo complicaciones durante el parto (ejem. Uso de fórceps, sufrimiento fetal, entre otros), mencione de que tipo: Si conoce la calificación APGAR, anótela: Si el niño(a) estuvo en incubadora mencione la razón: por cuánto tiempo?: Cuál fue el peso del niño(a) al nacer?: Cuánto tiempo fue alimentado con leche materna? (si no fue alimentado con leche materna mencione la razón): Mencione cuál fue su reacción al tener al niño(a) recién nacido(a): Mencione cuál fue la reacción de su pareja al tener al niño(a) recién nacido(a): Mencione las horas que dormía el bebe, durante el día y la noche, en su primer año: Si el menor tuvo problemas de salud en su primer año de vida, mencione cuáles: Anote a que edad tuvo los siguientes logros: Sostener la cabeza: Sentarse por sí solo: Gatear: Comenzar a caminar: Decir sus primeras palabras:

9 A qué edad se le comenzó a entrenar en control de esfínteres (orinar y defecar)?: De qué manera se le entrenó para controlar su evacuación?: A qué edad, controlo sus esfínteres?: Si no completó la cartilla de vacunación, describa los motivos: SALUD Y HÁBITOS Describa cómo es el estado de salud actual del niño(a): Si ha padecido de problemas al evacuar, mencione cuáles (ejem. Estreñimiento, diarrea, orinarse en la cama, defecar en la ropa): Si ha tenido algún trastorno o problema de alimentación, mencione cuál: Si el niño(a) ha estado hospitalizado(a), mencione la razón: Cuántas horas duerme durante la noche?: Si despierta durante la noche, diga cuál es la razón: con qué frecuencia a la semana?: Si despierta por las noches, usted qué hace al respecto?:

10 Marque con una X si su hijo(a) ha presentado las siguientes alteraciones al dormir: Rechinar los dientes ( ) Hablar dormido ( ) Sobresaltarse dormido ( ) Orinarse en la cama ( ) desde cuándo? cómo se le corrige? Defecar en la cama ( ) Caminar dormido ( ) Insomnio ( ) Pesadillas ( ) Otras Si el niño(a) presenta alguna alteración o problema de salud, descríbala: Marque con una X los hábitos que el niño(a) práctica actualmente: Vestirse solo ( ) Si no, quién lo hace?: Alimentarse solo ( ) Si no, quién lo hace?: Bañarse solo ( ) Si no, quién lo hace?: con quién lo hace?: Hacer deberes en casa ( ) cuáles?: Salir solo de casa ( ) PERSONALIDAD Y RELACIONES FAMILIARES Describa como es la relación del niño(a) con cada uno de sus hermanos: Describa como es la relación del niño(a) con su madre: Describa como es la relación del niño(a) con su padre:

11 Mencione con que otro familiar mantiene estrecha relación y describa cómo es está: Mencione qué cosas le provocan miedo al niño(a): Qué hace usted respecto a los miedos del niño(a): Qué cosas le provocan enojo a su hijo(a): Qué cosas hace su hijo(a) cuándo está enojado(a): Cómo reacciona usted cuando el niño(a) está enojado(a): Qué cosas le provocan tristeza a su hijo(a): Qué hace el niño(a) cuándo esta triste?: Cómo se expresa el afecto en su familia?: Cómo se expresa el enojo en su familia?:

12 Si hay algún familiar con el que prefiera jugar, mencione con quién: Quién está al cuidado del niño(a)?: Qué juegos y pasatiempos practica?: Si tiene hermanos menores cómo reacciono al nacimiento de ellos?: Si usted juega con el niño(a), mencione a que juegan y con qué frecuencia: Si el niño(a) hace berrinches, describa en qué consisten, en qué momento los hace y desde cuándo: Qué hace usted al respecto?: ÁREA ESCOLAR Y SOCIAL Cómo reaccionó en su primer día de clases?: Cómo ha sido su aprovechamiento en la escuela?: Describa su aprovechamiento en: Lectura: Escritura: Aritmética (matemáticas): Ha reprobado algún grado escolar, cuál?: Cómo es su actual situación en la escuela, en cuanto a su aprovechamiento y disciplina?:

13 Si le han reportado problemas con el comportamiento y/o aprovechamiento en la escuela, mencione de que tipo: Qué actitud presenta el niño(a), frente a las tareas escolares?: Mencione a que escuelas ha asistido y cómo fue su comportamiento al ingresar: Nombre de la escuela Guardería Período de tiempo que estuvo en la Institución Comportamiento del niño(a) durante su estancia Jardín de Niños Primaria Secundaria Describa cómo es la convivencia del niño(a) con otros niños(as): Mencione quienes son los amigos de su hijo(a): Marque con una X las actividades que realiza el niño(a): Andar en bicicleta ( ) Nadar ( ) Patinar ( ) Deporte ( ) cuál?: Ver T.V. ( ) en qué momento?: cuánto tiempo?: qué programas?: Leer ( ) cuánto tiempo?:

14 Jugar en la calle ( ) con quién?: Otra actividad ( ) cuál?: ÁREA SEXUAL Si el niño(a) le ha hecho preguntas de tipo sexual, diga cuáles: Cuál ha sido la reacción de usted?: Describa qué es lo que sabe el niño(a) sobre su cuerpo y las diferencias sexuales: El niño(a) ha presenciado relaciones sexuales?: a quienes?: cuándo?: por qué, cuál fue el motivo?: Qué sabe el niño(a) sobre el nacimiento de los bebes?: Cómo se le explican al niño(a) los temas sobre sexualidad?: Si ha tenido contacto sexual (ejem. Alguien tocó sus genitales, si el ha tocado los genitales de algún niño o adulto), diga cuándo y por qué razón: Si ha tenido contacto sexual, mencione con qué persona: en cuántas ocasiones?: en qué consistió el contacto o juego sexual?: Si existe otro dato que usted considere relevante, que aporte información del niño(a), descríbalo: