FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO NIVEL SECUNDARIA

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1 A V I S O I M P O R T A N T E SE HACE DEL CONOCIMIENTO DEL TITULAR QUE SUS DATOS PERSONALES RECABADOS EN EL PRESENTE FORMATO SERAN TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL POR EL INSTITUTO TABASCO, ATENDIENDO LA RECOMEDACION DEL IFAI REFERENTE AL PROCEDIMIENTO DE PROTECCION DE DERECHOS PREVISTOS EN EL CAP. VII DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE PARTICULARES. FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO NIVEL SECUNDARIA PROPÓSITO: Obtener datos relevantes del alumno (a) para facilitar su integración y su proceso de enseñanza aprendizaje. INSTRUCCIONES: Esta ficha deberá ser requisitada por el aspirante en compañía de sus padres o tutor (a). Responde sobre la línea la respuesta correcta o marca con una X la opción correspondiente. DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE: PEGAR FOTO AQUI FOLIO: Nombre completo (a): C.U.R.P. Fecha de nacimiento (dd/mm/año): Sexo: M F Edad: años. Lugar de nacimiento: Nacionalidad: Dirección: Calle: No. Ext. No. Int. Colonia: Municipio: Estado: Código postal: Teléfono de casa: Teléfono celular: Correo electrónico: Escuela de procedencia: Grupo: Hermano (a) en este plantel: (anota nombre completo, nivel educativo, grado y grupo): Hermano (a) 1: Hermano (a) 2: Sacramentos de iniciación cristiana: ( ) Bautizo ( ) Comunión ( ) Confirmación DATOS FAMILIARES: Tutor: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otro Nombre completo del padre: C.U.R.P. Fecha de nacimiento (dd/mm/año): / / Último grado de estudios: Ocupación: Dirección: Teléfono de casa: Teléfono celular: Nombre completo de la madre: C.U.R.P. Fecha de nacimiento (dd/mm/año): / / Último grado de estudios: Ocupación: Dirección: Teléfono de casa: Teléfono celular: 1

2 (Solo en caso de no ser el padre o la madre) parentesco: Nombre completo del tutor (a): C.U.R.P. Fecha de nacimiento (dd/mm/año): Último grado de estudios: Ocupación: Dirección: Teléfono de casa: Teléfono de oficina: Teléfono celular: Vives con: ( ) Ambos padres ( ) Mamá ( ) Papá ( ) Otros (especifica): Estado civil de tus padres: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Unión libre ( ) Viuda(o) ( ) madre/padre soltera(o) ESTUDIO SOCIOECOMICO: Tu papá trabaja? ( ) SI ( ) NO Centro de trabajo: Puesto: Ingreso mensual: Dirección del centro de trabajo: Teléfono (s) del centro de trabajo: Tu mamá trabaja? ( ) SI ( ) NO Lugar de trabajo: Puesto: Ingreso mensual: Dirección del centro de trabajo: Teléfono (s) del centro de trabajo: Existen ingresos económicos extras? (Actividad que se realiza y a cuánto asciende): Describe la casa que habitan (cuartos, baños, cocina, cochera, etc.) Con cuáles de los siguientes servicios cuenta la casa? ( ) Agua Potable ( ) Drenaje ( ) Energía Eléctrica ( ) Gas ( ) T.V. por Cable ( ) Internet ( ) Linea Telefónica ( ) Personal de servicio Cuentan con vehículo propio? SI ( ) No ( ) DATOS CLÍNICOS DEL ASPIRANTE: Antecedentes personales: Tipo de sangre: Alergias: 2

3 Observaciones: Tienes dificultad para dormir: Si ( ) No ( ) Eres alérgico a algún medicamento: Si ( ) No ( ) Cuál? Eres alérgico a algún alimento: Si ( ) No ( ) Cuál? Presentas alguno de los siguientes problemas? ( ) Problemas visuales. Especifica: ( ) Problemas auditivos. Específica: ( ) Problemas motrices. Específica: ( ) Problemas cardíacos. Específica: ( ) Asma ( ) Migraña ( ) Otros. Especifica: Antecedentes familiares. Marca todos los antecedentes que hay en tu familia: ( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Tumores ( ) Hipertensión Antecedentes personales. Marca todos los antecedentes que has presentado: ( ) Sarampión ( ) Paperas ( ) Varicela ( ) Tifoidea ( ) Hepatitis Teléfono de Emergencia llamar a: Teléfono : Parentesco: ASPECTOS SOCIOAFECTIVOS: Cómo es la relación con tus padres? Con cuál de ellos te identificas más y por qué? Cómo es tu relación con tus amigos y compañeros de escuela? Te gusta estar solo o acompañado? Tienes facilidad para hacer amigos? Te consideras: ( ) Alegre ( ) Emprendedor ( ) Tímido ( ) Rebelde ( ) Inteligente Otro: DATOS SOBRE TU INTERÉS: Cuáles son tus distracciones favoritas? Te gusta leer?: ( ) No ( ) Si Qué tipo de lectura? 3

4 ACTIVIDADES CULTURALES Y DEPORTIVAS: Practicas alguna actividad cultural y/o deportiva? ( ) No ( ) SI Cuál? Qué día y en qué horario? DATOS SOBRE TUS ESTUDIOS: Has repetido algún grado escolar? ( ) No ( ) Si Qué grado? Razón principal: Presentas alguna dificultad para el aprendizaje? ( ) No ( ) Si Cuál? El promedio general del ciclo escolar anterior fue: Tu promedio actual es de: La materia que más te gusta o te ha gustado hasta este momento es: En qué materias has obtenido tus mejores calificaciones? En cuáles has obtenido las más bajas calificaciones? En qué materias has reprobado? Qué problemas han dificultado tu aprendizaje? Marca más de uno si es necesario. ( ) No cumplir con tareas y trabajos ( ) Dificultad para participar ( ) Dificultad para tomar apuntes ( ) No estudiar suficiente para los exámenes ( ) No atender explicaciones en la clase ( ) Falta de técnicas para estudio ( ) Falto frecuentemente a clases ( ) No me siento motivado ( ) Ninguno Cuentas con algún diagnóstico respecto a: Trastorno de aprendizaje (dislexia, disgrafía, etc.) ( ) Si ( ) No Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad ( ) Si ( ) No Problemas de comunicación (dislalia, disfemia, etc.) ( ) Si ( ) No Has necesitado atención especializada de psicología, psiquiatría, asesoría académica o cualquier otro tipo? ( ) No ( ) Si Cuál? A qué edad se te detectó esta necesidad? A partir de qué fecha se te proporciona atención especializada y/o tratamiento? Continuas con la atención? ( ) No ( ) Si En qué institución? Qué días y en qué horario? Has recibido recomendaciones del especialista para seguimiento en casa e institución educativa? ( )Si ( ) No Se da seguimiento en tu casa a las recomendaciones del especialista? ( )Si ( ) No Nota: anexar a esta ficha una copia tanto del informe diagnóstico como recomendaciones del especialista. 4

5 AUTOEVALUACIÓN: INSTRUCCIONES: Marca con una X la frecuencia que cocrresponda más con las características de tu personalidad. Características Nunca Algunas veces Me considero una persona responsable Me concentro fácilmente para realizar mis actividades Requiero ayuda para realizar mis actividades diarias Me integro fácilmente para realizar actividades en equipo Identifico claramente cuáles son mis temores Los temores y miedos me dominan para realizar bien mis actividades Reconozco todas mis cualidades Identifico claramente mis defectos Mis defectos sobrepasan mis cualidades Mi forma de ser me ayuda a relacionarme con las demás personas Me enojo con facilidad Se controlar mis emociones Le doy mucha importancia a lo que los demás piensen de mí Casi siempre Siempre Lugar y fecha de llenado: Datos proporcionados por: Nombre y firma del padre, madre o tutor Nombre del aspirante 5