Solicitud de Pre-Matricula

Transcripción

1 INFORMACION DEL ESTUDIANTE Fecha de solicitud Solicita ingreso para el grado nivel Nombre completo F M Fecha de nacimiento Nacionalidad Día Mes Año Dirección casa de habitación Lugar de nacimiento Número de teléfono casa de habitación Institución donde estudia actualmente Año que cursa IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE Pasaporte # Cédula Habla inglés fluidamente? (Escrito y oral) SI NO Habla español fluidamente? (Escrito y oral) SI NO Residencia # TIENE EL ESTUDIANTE Hermano (s) o hermana (s) en Saint Anthony School? Madre o padre graduado en Saint Anthony School? Madre o padre trabajando en Saint Anthony School? LOS PADRES DEL ESTUDIANTE ESTÁN Casados Separados Divorciados Otro EL ESTUDIANTE VIVE CON Ambos padres Madre Padre Otro Relación con el Padre Relación con la Madre Relación con Hermanos En ausencia de los Padres, llamar a

2 INFORMACION DE LOS PADRES DE FAMILIA INFORMACIÓN DE LA MADRE Nombre de la madre Cédula de identidad # Pasaporte # Residencia Diploma o grado académico más alto obtenido: Primaria Secundaria Vocacional Universitaria Bachiller Licenciatura Maestría Doctorado Título obtenido: Ocupación Lugar de trabajo Teléfono Oficina Ext Fax Apdo. Postal Teléfono Domicilio Celular Correo Electrónico Dirección del domicilio INFORMACIÓN DEL PADRE Nombre del padre Cédula de identidad #Pasaporte #Residencia Diploma o grado académico más alto obtenido: Primaria Secundaria Vocacional Universitaria Bachiller Licenciatura Maestría Doctorado Título obtenido: Ocupación Lugar de trabajo Teléfono Oficina Ext Fax Apdo. Postal Teléfono Domicilio Celular Correo Electrónico Dirección del domicilio

3 HISTORIAL ACADÉMICO Nombre de la escuela de procedencia Años que asistió Grado concluido HISTORIA EDUCATIVA Ha recibido adecuación curricular? SI NO Motivo de la adecuación curricular Indique el tipo de adecuación recibida Se le ha realizado algún tipo de evaluación psicológica/psicopedagógica SI NO Especifique INTERESES Materias preferidas: Materias en que presenta dificultad: Deportes que practica: Instrumento Musicales: Otros intereses: ANTECEDENTES EDUCATIVOS Y GENERALES Experiencia en pre-escolar / o experiencia en la escuela Actitud hacia la escuela Ha repetido algún grado académico?

4 Ante las demandas académicas, cómo se organizarían para apoyar el hijo(a)? Qué significado tiene para usted el que su hijo(a) aprenda una lengua que no es natal? Habla Inglés el padre? La madre? Razón para ingresar o trasladarse al Saint Anthony School. Quién le recomendó el Saint Anthony School? DINÁMICA FAMILIAR Composición Familiar (familiares que viven en la casa hermanos u otros) Describir comunicación entre sus miembros Actividades compartidas

5 Hechos significativos en la vida de su hijo(a) RELACIONES SOCIALES Relación con otros niños o jóvenes Actividades preferidas del estudiante ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (sólo aplica para pre-escolar y primaria) Embarazo y parto Periodo de lactancia Edad en que camino sin ayuda? Control de esfínteres. Diurno Nocturno Edad a que dejó biberón Lenguaje complejo(edad)

6 Problemas de articulación (Explicar) Hábitos de sueño Hábitos alimenticios ANTECEDENTES MÉDICOS Y SALUD GENERAL Historia médica general (enfermedades crónicas, hospitalizaciones, etc.) Problemas de salud que requieren atención Nombre y número del pediatra SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE Enfermedades padecidas/síndromes: Paperas Rubéola Amigdalitis Meningitis Enuresis diurna Asma Encefalitis Sarampión Epilepsia Faringitis Diabetes Enuresis nocturna Encopresis Varicela Déficit Atencional Alergias Especifique: Trastornos nerviosos Otros

7 ÁREA VISUAL ÁREA AUDITIVA Astigmatismo Miopía Hipermetropía Otro. Especifique: Requiere el uso de anteojos SI NO Presenta Dificultad auditiva SI NO Especifique: CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD Muestra tics nerviosos SI NO Come Uñas SI NO Llora constantemente SI NO Busca Compañía SI NO Le gusta estar solo SI NO Juega solo SI NO Acepta las responsabilidades SI NO Tiene capacidad para seguir SI NO instrucciones Su conversación es fluida SI NO Tartamudea SI NO Observaciones Nombre y firma de quien brinda la información Nombre Parentesco Firma