Muchas gracias por ayudarnos a proporcionarle la mejor atención a su familia.

Transcripción

1 Centro Médico Santa Clara de Kaiser Permanente Kaiser Permanente Santa Clara Medical Center Departamento de Pediatría / Department of Pediatrics 710 Lawrence Expressway #190 Santa Clara, CA (408) Estimado padre (o cuidador): Su hijo ha sido remitido a una evaluación del desarrollo pediátrico. Esto se debe a que usted o su médico han expresado alguna inquietud sobre el progreso de su hijo en una o más áreas de desarrollo, como por ejemplo el habla y lenguaje, caminar y destrezas motrices, desempeño escolar o conducta. Esta evaluación será realizada por nuestro pediatra especializado en el desarrollo, el Dr. Mark Cohen. En general se completa en una visita, pero a veces se necesita una visita de seguimiento. La evaluación del desarrollo incluye hacerles una serie de preguntas a los padres o cuidadores sobre lo que hace y no hace el niño, así como también observar al niño directamente mientras juega y en una serie de situaciones de prueba. Debido a que el tiempo es limitado apreciaríamos que llene este Cuestionario de Desarrollo Infantil para proporcionarnos información adicional. Si no sabe la respuesta a alguna de las preguntas, escriba No se conoce. Si una pregunta no corresponde a su hijo, escriba N/A. Si hay algunas cosas sobre las que preferiría conversar personalmente con el Dr. Cohen, escriba una nota en el formulario. Muchas gracias por ayudarnos a proporcionarle la mejor atención a su familia. Lleve el cuestionario llenado a su cita con el Dr. Cohen (3-10) PAGE 1 OF 5 SPANISH, FOR ENGLISH USE -001

2 NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NO. DE REG. MÉD. DE KAISER PERMANENTE FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO FECHA DE HOY NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONA(S) QUE LLENA(N) ESTE FORMULARIO RELACIÓN CON EL NIÑO QUÉ NOMBRE LE GUSTA USAR AL NIÑO? ESCUELA (O PREESCOLAR) DEL NIÑO GRADO NOMBRE DEL PADRE Biológico Adoptivo Padrastro EDAD NIVEL EDUCATIVO COMPLETADO EMPLEO ANTECEDENTES ÉTNICOS (OPCIONAL) NOMBRE DE LA MADRE Biológica Adoptiva Padrastra EDAD NIVEL EDUCATIVO COMPLETADO EMPLEO ANTECEDENTES ÉTNICOS (OPCIONAL) QUÉ IDIOMAS SE HABLAN EN EL HOGAR? Inglés Español Otro: ESTADO CIVIL DE LOS PADRES EN LA ACTUALIDAD (MARQUE UNO) Casados Separados Divorciados Viven juntos Otro: CON QUIÉN VIVE EL NIÑO? (POR EJEMPLO CON AMBOS PADRES, PADRASTRO, PADRE, MADRE, ABUELO, PADRES DE CRIANZA, ETC.) NÚMEROS DE TELÉFONO: CASA TRABAJO CELULAR Haga una lista de las inquietudes que tiene sobre su hijo. Si no tiene inquietudes sobre el desarrollo o conducta de su hijo, marque aquí: Problema Edad en que se notó Diagnóstico (si se conoce) HERMANOS DEL NIÑO: Nombre completo del hermano/a Fecha de nacimiento Problemas de salud o del desarrollo? (3-10) PAGE 2 OF 5

3 HISTORIA PRENATAL DE LA MADRE: Si la madre del niño no está llenando este formulario, proporcione toda la información que pueda. Fumó cigarrillos durante este embarazo?... S N Tomó alcohol antes y/o durante este embarazo?... S N Hubo algún problema con el embarazo?... S N El niño nació a dentro de las dos semanas de su fecha probable de parto?... S N Hubo algún problema con el parto?... S N EL NACIMIENTO DE SU HIJO: Incluya toda la información que conozca. Peso al nacer: Puntuación Apgar: Parto: Vaginal Cesárea El bebé respiró inmediatamente... S N El bebé lloró inmediatamente... S N Necesitó algún tratamiento en la sala de partos... S N Tuvo que ser internado en la NICU (Cuidados Intensivos)... S N Estuvo internado en el hospital más tiempo que la madre... S N LA SALUD DE SU HIJO: Difi cultades de alimentación como bebé... S N Aumento de peso lento... S N Escupió mucho o tuvo refl ujo excesivo... S N Difi cultad con comidas sólidas... S N Muy quisquilloso para comer... S N Tiene inquietudes por la alimentación o nutrición de su hijo ahora?... S N Le han hecho pruebas de audición a su hijo?... S N Resultado: Le han hecho pruebas de la vista a su hijo?... S N Resultado: Tiene algún problema médico crónico o frecuente?... S N Describa: (3-10) PAGE 3 OF 5

4 DESARROLLO TEMPRANO: Indique la edad en que su hijo hizo por primera vez cada uno de los siguientes. Escriba todavía no si no lo hace. Se sentó sin ayuda: Gateó: Caminó sólo: Usó una cuchara: Tomó de un vaso normal: Dijo su primera palabra: Juntó dos palabras ( mi pelota, mamá va ): Dijo el abecedario: Contó hasta diez: Leyó palabras: Hay cosas que podía hacer antes pero que ahora no las hace o no las puede hacer?... S N CONDUCTA TEMPRANA: Indique si alguno de los siguientes fue un problema o inquietud durante los primeros 2 años de vida de su hijo. No fue Problema leve Problema problema u ocasional grande 1. Problemas de alimentación 2. Problemas para dormir 3. Conducta rítmica (por ejemplo golpearse la cabeza) 4. Difícil de consolar 5. Languidez 6. Llanto excesivo 7. Falta de interés en otras personas 8. No es cariñoso CONDUCTA ACTUAL: Saltee esta sección si su hijo tiene menos de 2 años de edad. Indique si alguno de los siguientes es un problema o inquietud para su hijo ahora, más que para otros niños de su edad. No fue Problema leve Problema problema u ocasional grande 1. Sensible, llora con facilidad 2. A menudo parece estar confundido 3. Duerme mal 4. A menudo está triste 5. A menudo se orina encima u orina en la cama 6. Accidentes con los movimientos del intestino 7. Come o chupa cosas que no son alimentos 8. Se niega a hacer caso 9. Muy tímido 10. Berrinches 11. Lastima a personas o daña propiedad 12. Ansioso o nervioso 13. Usa lenguaje peculiar 14. Miedos inusuales 15. Difi cultad para hacer o mantener amigos 16. Hábitos o tics nerviosos Comentarios: (3-10) PAGE 4 OF 5

5 HISTORIAL FAMILIAR (todas las edades): Indique si alguno de los familiares cercanos ha tenido: Problema Padre del niño Madre del niño Hermano(s) del niño Hermana(s) del niño 1. Problemas del habla 2. Hiperactivo como niño 3. Difi cultad en la escuela 4. Problemas de conducta como niño Indique si alguno de los familiares (incluyendo a abuelos, tías, tíos, etc.) ha tenido alguno de los siguientes: Problema S N Relación con el niño Fallecido 1. Retraso mental 2. Enfermedad o trastorno mental 3. Defectos de nacimiento 4. Convulsiones 5. Trastorno neurológico 6. Enfermedad muscular 7. Trastorno genético 8. Problemas de audición 9. Muerte en la infancia Detalles: INFORMACIÓN EDUCATIVA: Su hijo alguna vez repitió un grado?... S N Está recibiendo su hijo servicios de educación especial?... S N Alguna vez le dijeron que su hijo tenía problemas en la escuela?... S N Comentarios: Muchas gracias por tomar el tiempo para llenar este cuestionario. Use el espacio a continuación para agregar cualquier información o pregunta adicional que pueda tener sobre el desarrollo o conducta de su hijo (3-10) PAGE 5 OF 5