CUESTIONARIO PARA LOS PADRES

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1 CUESTIONARIO PARA LOS PADRES Fecha de la cita Hora Proveedor Quién le remitió al Centro de Olson Huff? Proveedor/Médico de cabecera Nombre del/la niño(a) Apodo/nombre preferido Fecha de nacimiento Edad Género Etnicidad Números de teléfono: Casa Oficina Celular ADULTOS CON QUIENES VIVE EL/LA NIÑO(A) Nombre Parentesco Ocupación Edad Nombre Parentesco Ocupación Edad Por favor anote las otras personas que viven con usted: Nombre Parentesco con el/la niño(a) Edad Cuáles son sus preocupaciones principales? Desarrollo general Aptitudes académicas/aprendizaje Problemas de comportamiento Aptitudes sociales Problemas emocionales Abuso & negligencia Crecimiento Autismo Problemas de atención Hiperactividad Problemas psiquiátricos Explíquenos sobre sus preocupaciones... Olson Huff Center Página 1

2 INFORMACIÓN ESCOLAR Nombre: Díganos sobre la escuela de su niño(a) Su niño(a) asiste a la guardería / el preescolar / la escuela? Sí No Nombre de la guardería / el preescolar / la escuela Grado Nombre del/la maestro(a) Si su niño(a) asiste a una guardería o un preescolar, qué tipo de programa es? Tiempo parcial Tiempo completo Guardería Retraso de desarrollo Head Start More-at-4Pre-K Si su niño(a) asiste a la escuela, qué tipo de aula es? Aula regular Aula regular con apoyo de recursos (Inclusión) Aula regular con apoyo de recursos ( Extracción ) Aula independiente (Clase EC/Intervención intensiva) Educación en casa Su niño(a) es parte del Programa para los niños excepcionales? Sí No No sé Si es afirmativo, en cuál categoría (área de capacidad diferente)? (Seleccione uno si lo sabe) Trastornos del espectro autista Deficiencia visual Sordera total/sordera parcial Discapacidad intelectual Discapacidad de aprendizaje Deficiencia del habla / lenguaje Discapacidad de comportamiento / emocional Discapacidad severa/profunda y combinada Otra deficiencia de salud Retraso de desarrollo Qué tipo de plan para ayuda adicional está implementado? (Seleccione todos que aplican) Ninguno Título 1 Tutoría Plan 504 PEI Programa de niveles Qué tipo de servicios especiales recibe su niño(a) en la escuela? (Seleccione todos que aplican) Educación especial Apoyo de comportamiento Terapia del habla Uno a uno Terapia ocupacional Terapeuta/consejero(a) de la salud mental Terapia física Otro Por favor díganos cómo va su niño(a) en la escuela Grados repetidos: Calificaciones normales: Cuáles preocupaciones tiene sobre las aptitudes de aprendizaje/académicas de su niño(a)? Cuáles preocupaciones tiene sobre el comportamiento de su niño(a) en la escuela? Cuáles preocupaciones tiene sobre cómo su niño(a) interactúa socialmente con otros niños? Cuáles preocupaciones le ha mencionado el/la maestro(a) sobre su niño(a) en la escuela? Olson Huff Center Página 2

3 HISTORIAL DE DESARROLLO Historial de desarrollo (Proporcione la edad aproximada) Marque aquí si no se acuerda de las fechas específicas o no las sabe pero sabe que los hitos importantes fueron normales. Sonrió Gateó Se volteó Se sentó solo(a) Dijo Mamá o Papá Caminó solo(a) Dijo primeras palabras Corrió Oración de 3 palabras Comió con los dedos Comió solo(a) con cuchara Aprendió usar el baño_ Cantó la canción de ABC Nombró colores Abotonó la ropa Escribió primer nombre Ató los zapatos Montó bicicleta Tiene preocupaciones sobre el/la/los/las.actual(es) de su niño(a)? Sí No Habilidades atléticas Sí No Escritura manuscrita Sí No Comprensión del lenguaje Sí No Uso del lenguaje Sí No Articulación/sonidos del habla Sí No Comer, masticar, tragar Sí No Procesamiento sensorial Sí No Control de la heces / la orina Sí No Dormir Sí No Aptitudes sociales Sí No Perder habilidades / regresión DESARROLLO TEMPRANO Durante la niñez temprana, su niño(a) (era). Sí No Irritable, se abstenía de abrazos Sí No Difícil de consolar Sí No Tenía cólicos / llanto inconsolable con frecuencia Sí No Excesivamente inquieto(a) Sí No Tenía problemas de dormir Sí No Tenía berrinches frecuentemente Sí No Interesado(a) constantemente en todo Sí No Muy tímido(a) o "distante" Sí No Tenía dificultad con transiciones Sí No Separación prolongada de los padres (por favor describa) Sí No Tenía dificultad para responder a su nombre? Sí No Faltaba contacto visual? Sí No Tenía dificultad imitando otras expresiones faciales? Sí No Faltaba juego de simulación Sí No No consciente de las emociones de otros Sí No No señalaba los objetos para compartir los intereses y mostrar los juguetes a otros Sí No No intentaba a atraer su atención a su actividad? EMBARAZO (Marque con un círculo Sí o No) Sí No No conocido-niño(a) adoptado(a) o en colocación familiar temporal Sí No Diabetes gestacional Sí No Gemelos Sí No Toxemia Sí No Fumar durante el embarazo Sí No Alcohol durante el embarazo ( cuánto?) Sí No Drogas durante el embarazo Sí No Medicamentos tomados durante el embarazo Sí No Depresión de postparto PARTO (Marque con un círculo Sí o No) Sí No A término Sí No Prematuro Cuántas semanas de embarazo tenía? Peso de nacimiento del bebé lbs. oz. Tipo de parto: Vaginal Cesárea Olson Huff Center Página 3

4 Nombre: # de días totales que el bebé estuvo internado después de nacer Sí No Abstinencia de drogas después de nacer Sí No Unidad de cuidados intensivos neonatales Sí No Cianosis (se puso azul) Sí No Ictericia Sí No Problemas de respiración /respiratorios Sí No Tono bajo Flácido Sí No Problemas de alimentación Sí No Convulsiones de recién nacido Sí No Infección / Sepsis Sí No Monitor de apnea para la casa Sí No Malformaciones congénitas Sí No Otros ingresos al hospital Sí No Ingreso anterior al hospital psiquiátrico Sí No Cirugías anteriores (anote) Sí No Vacunas al día Sí No Alergias a fármacos / medicamento HISTORIAL FAMILIAR Madre Padre Edad actual Escuela grado más alto completado Por favor díganos si estas condiciones tienden a existir en su familia... (Marque con un círculo Sí o No) Madre Padre Pariente materna Pariente paterno Quién? Quién? Problemas de aprendizaje Sí No Sí No Sí No Sí No (ed. especial.) Autismo Sí No Sí No Sí No Sí No TDAH / TDA Sí No Sí No Sí No Sí No Ansiedad Sí No Sí No Sí No Sí No Depresión Sí No Sí No Sí No Sí No Trastorno bipolar Sí No Sí No Sí No Sí No Discapacitado(a) intelectualmente Sí No Sí No Sí No Sí No (estudiante lento(a)) Tics /Síndrome de Tourette Sí No Sí No Sí No Sí No Comportamiento violento o criminal Sí No Sí No Sí No Sí No Encarcelamiento Sí No Sí No Sí No Sí No Diabetes Sí No Sí No Sí No Sí No Muerte repentina / ataque al corazón Sí No Sí No Sí No Sí No Problemas de ritmo cardíaco Sí No Sí No Sí No Sí No Hipertrofia cardiaca Sí No Sí No Sí No Sí No Convulsiones/epilepsia Sí No Sí No Sí No Sí No Intentos de suicidio Sí No Sí No Sí No Sí No Abuso de sustancias Sí No Sí No Sí No Sí No Por favor díganos sobre los hermanos de su niño(a)... Nombre Edad Problemas médicos, de comportamiento o académicos Olson Huff Center Página 4

5 Nombre: Por favor marque si cualquiera de los siguientes ha sido problema para el/la niño(a). Escuela nueva Se mudó Participación de DSS Nacimiento de hermano(a) Separación Colocación temporal familiar Nuevo trabajo del padre/tutor Divorcio Cambio de colocación Fallecimiento (incluyendo mascotas) Matrimonio Abuso & negligencia Accidente Enfermedad Trauma Enfermedad de un miembro familiar Violencia doméstica Actividades, pasatiempos o intereses que su niño(a) disfruta regularmente? Algún cambio en el nivel de participación? Por favor describa algunas fortalezas y calidades que le gustan mejor de su niño(a)... _ Por favor use las líneas a continuación para escribir cualquier comentario sobre lo que espera más de esta evaluación en el Olson Huff Center... Por favor anote los nombres y las direcciones de cualquier otro profesional consultado. Nombre Agencia/Práctica Dirección Toda la información escrita en este formulario y acumulada de otros profesionales referidos en este formulario es confidencial con el Olson Huff Center y Mission Hospitals. Olson Huff Center Página 6