Programa de alimentación y deglución

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1 Programa de alimentación y deglución Nombre del niño(a): Fecha de nacimiento: Sexo: M F La fecha Completó: Persona que completa el formulario: Parentesco con el niño: Nombre del padre: Fecha de nacimiento Dirección: Número y calle Apt. # Ciudad Estado Código postal Número telefónico: ( ) Casa ( ) Celular Parentesco con el niño (circule): Biológico Adoptivo Padrastro Hogar de acogida Nombre de la madre Fecha de nacimiento Dirección: Número y calle Apt. # Ciudad Estado Código postal Número telefónico: ( ) Casa ( ) Celular Parentesco con el niño (circule): Biológico Adoptivo Padrastro Hogar de acogida Personas que viven en casa con el niño: Nombre Edad Sexo Parentesco Nombre del tutor legal del niño (si no es la misma persona mencionada arriba): Dirección y número telefónico: Por favor anote el nombre de la asistente social u otra(s) agencia(s) que estén involucradas con el cuidado de su hijo Page 1 of 8

2 Médico de cabecera: Número telefónico: Quién los derivó a esta clínica? Principal Preocupación: El estudio modificado de la golondrina del Bario para excluir aspisation Alimentar de desarrollo evaluación Preocupaciones y fortalezas: Qué preocupaciones específicas tiene sobre la alimentación, crecimiento y/o desarrollo de su hijo? Cuándo surgieron estas preocupaciones por primera vez? A quién ha visto anteriormente acerca de estas preocupaciones y qué le dijeron sobre su hijo? Qué preguntas le gustaría que le respondieran durante esta evaluación? A su hijo le han hecho algún diagnóstico médico o del desarrollo? Si la respuesta es sí, por favor anótelo: Cuáles son los intereses y fortalezas de su hijo? Qué le gusta hacer? Durante los últimos 6-12 meses ha habido alguna situación estresante que le haya afectado a usted o a su hijo? Page 2 of 8

3 Antecedentes del embarazo y parto: Por favor anote todos los embarazos y abortos espontáneos de la madre biológica del niño, en orden cronológico: Fecha de nacimiento Peso al nacer Sexo Descripción de la salud o del desarrollo Antecedentes médicos: Antecedentes del parto: semanas de gestación peso al nacer longitud al nacer Valoraciones APGAR (si están disponibles) Cuándo comenzó el cuidado prenatal? El bebé nació (por favor circule)?: Posición normal (con la cabeza abajo) De nalgas, or Por cesárea Por favor describa cualquier cosa que haya sido inusual o excepcional sobre el embarazo y/o el parto de su hijo Los padres biológicos son parientes de sangre uno del otro? SÍ NO Por favor marque los siguientes si estuvieron presentes durante el embarazo o el parto: Sangrado excesivo Medicamentos recetados Drogas ilegales/de la calle Alcohol Fiebre Toxemia Cigarrillos Oxígeno complementario Sarpullido Poco aumento de peso Narcóticos Enfermedades Por favor marque los siguientes si estuvieron presentes durante el periodo neonatal: Ictericia Mal control de la temperatura Dificultades de Poca actividad alimentación Señales de infección Oxígeno Otro Hospitalizaciones/visitas a la sala de urgencias (incluya la fecha aproximada y la razón de la visita/hospitalización): Cirugías (incluya el tipo de cirugía y la fecha aproximada): Alergias (alimentos, medicamentos, ambientales): Page 3 of 8

4 Medicamentos que usa actualmente: Otras enfermedades: Antecedentes de enfermedades respiratorias: Infecciones del tracto respiratorio superior (con qué frecuencia): Neumonías recurrentes? (incluya la más reciente): Síntomas de asma/similares al asma? Explique Tratamientos: (oxígeno, traqueotomía, etc.)? Explique: Antecedentes de enfermedades gastrointestinales: Does your child have currently or have they had any of the following: Sí No Cuándo Frecuencia Reflujo Vómito Estreñimiento Diarrea Pruebas (lugar/fecha/resultados): Prueba con tira de ph Estudio modificado de deglución con bario: Estudios del tubo digestivo superior Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Tomografía computarizada (CT Scan, por sus siglas en inglés): Está al día con las vacunas? Sí No Antecedentes de alimentación y nutrición: Cuál era la alimentación inicial de su hijo? Leche materna Biberón Ambos Tipo de fórmula que se usó: Cantidad máxima en cada alimentación: Problemas que surgieron cuando era bebé (por favor explique): Page 4 of 8

5 A qué edad comenzó su hijo a comer lo siguiente? Cereal para bebés Purés Alimentos con los dedos Alimentos sólidos blandos Alimentos sólidos Tipo de leche/fórmula que toma actualmente el niño: Cantidad total en 24 horas: Cuál es el tiempo promedio de cada alimentación? (por ejemplo 15 minutos) Su hijo se alimenta por sí solo con: Biberón (sosteniéndolo) Los dedos Taza Vaso con tapa Cuchara Tenedor Su hijo se acuesta por las noches tomando de un vaso/biberón? Sí No Su hijo lleva consigo un vaso/biberón durante el día? Sí No Cuánto jugo toma su hijo al día? Cuánta agua? Normalmente en qué lugar come su hijo? En brazos Silla saltarina Silla alta Silla alta portátil Mesa Otro Su hijo come mientras camina por la casa? Sí No Cómo le hace saber su hijo cuando tiene hambre? Cómo le hace saber a usted cuando está lleno? Cuáles son las horas usuales de las comidas? Las horas de los refrigerios? Dé ejemplos de alimentos que su hijo come: Dé ejemplos de alimentos que su hijo no quiere comer: Su hijo tiene alguno de los siguientes problemas al comer? Tos Se ahoga Se atraganta Escupe la comida Vomita No quiere comer Otro Alimentaciones por el tubo: Su hijo tiene? (circule): Tubo nasogástrico Tubo G Nissen/fundoplicatura Tipo de fórmula: Goteo continuo Frecuencia de goteo cc/hora Por horas Page 5 of 8

6 Alimentaciones en bolo: onzas en minutos/horas por gravedad o con bomba de alimentación Cómo se siente usted después de alimentar a su hijo? Satisfecha Contenta Bien Desanimada Frustrada Cómo es la conducta de su hijo después de comer? Contento Somnoliento Irritable Otro: Peso reciente Pérdida/incremento Cantidad Fecha Estatura recient Fecha Cuáles son sus preocupaciones de alimentación? Complementos alimenticios que usa actualmente (vitaminas, desayuno instantáneo, aceites, mantequilla, etc.) Qué se le ha recomendado en cuanto a la alimentación y desarrollo de su hijo? Qué ha intentado usted para tratar de ayudar a que su hijo coma y crezca? Qué cree usted que ha funcionado para ayudar a que su hijo coma y crezca? Page 6 of 8

7 Antecedentes evolutivos: Anote la edad a la que su hijo pudo hacer por primera vez lo siguiente. Escriba no si su hijo no lo ha hecho todavía. Si no recuerda, por favor deje el espacio en blanco. Sonreír Sostener la cabeza Separarse fácilmente Imitar sonidos Darse vueltas Comer con cuchara sin ayuda Decir mamá, papá Sentarse solo Saber los colores Decir otras palabras aisladas Gatear Comenzar a contar Seguir órdenes sencillas Caminar solo Recitar el alfabeto completo Decir frases de 2-3 palabras Montar un triciclo Leer En general, usted siente que el desarrollo de su hijo es rápido, típico o lento? Antecedentes de comunicación: De qué manera se comunica/interactúa socialmente su hijo? (por favor marque todas las que correspondan) Gesticulaciones Sonidos Palabras Sonrisas Frases Oraciones Lenguaje de señas Tomando turnos Escucha historias/libros Sistema alternativo/aumentativo Antecedentes de la conducta: Describa el nivel de actividad de su hijo: Cuál es el estado de ánimo básico de su hijo? Feliz Tranquilo Irritable Malhumorado Explique: De qué forma su hijo se ajusta a nuevos alimentos, personas, lugares o cambios en las rutinas? Su hijo tiene una rutina regular para lo siguiente? Hora de acostarse Siestas Comidas Refrigerios Antecedentes educativos Liste los programas de cuidado, preescolares y escuelas a los que su hijo ha asistido: Nombres Grados Fechas Page 7 of 8

8 Quién es la persona que regularmente cuida de su hijo, además de los padres o la guardería/escuela? A su hijo se le ha realizado algún tipo de evaluación o pruebas anteriormente (cuándo, dónde, de qué tipo)? Su hijo recibe algún tipo de servicio de terapia actualmente o lo ha recibido anteriormente? (cuándo, dónde, de qué tipo, qué tan seguido). Algunos ejemplos incluyen: terapia de habla/lenguaje, terapia ocupacional, fisioterapia, psicológica, tutoría, etc.. Nombre(s) de terapeuta(s): Su hijo ha recibido servicios de educación especial? Por favor explique. Además, describa cualquier tipo de programas escolares (por ejemplo, IEP, etc.): A su hijo se le ha realizado una evaluación de alimentación y/o terapia de alimentación? Sí No Dónde? Cuándo? Explique: Tiene información adicional sobre su hijo que quisiera compartir? Page 8 of 8