Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta

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1 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 04/01/2014 Cobertura: clases de salario I y II y jubilados anticipadamente con cobertura equivalente Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en o al (646) para miembros activos o (646) para miembros jubilados. Miembros activos: los miembros de la clase de salario I reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y para los miembros de sus familias elegibles. Los miembros de la clase de salario II reciben beneficios para ellos y los miembros de sus familias elegibles, excepto cuando se indique lo contrario en la columna limitaciones y excepciones. Consulte su tarjeta de identificación de beneficios de salud de 1199SEIU para verificar su clase de salario. Miembros jubilados: los miembros que se jubilan de la cobertura activa a partir de los 62 a 64 años de edad y con un mínimo de 20 años de servicio o a cualquier edad debido a una incapacidad permanente con un mínimo de 10 años de servicio que se jubilan con beneficios de la clase de salario I y sus cónyuges elegibles continúan recibiendo los beneficios enumerados a continuación que tenían antes de jubilarse hasta que se conviertan en elegibles para Medicare, excepto cuando se indique lo contrario en la columna limitaciones y excepciones. Los beneficios como miembro jubilado no pueden exceder la cobertura que tenía antes de la jubilación. Sin cobertura para los hijos dependientes. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Cuál es el deducible general? $0 Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que cubre este plan. Hay otros deducibles para servicios específicos? No No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. Hay un límite de gastos que paga de su bolsillo? No No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo de los servicios cubiertos. Qué se excluye del límite de gastos que paga de su bolsillo? Este plan no tiene límite de gastos que paga de su bolsillo. No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo. Hay un límite general anual para lo que paga el plan? No La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios cubiertos específicos, como consultas. Este plan utiliza una red de proveedores? Sí. Para obtener una lista de los Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también proveedores participantes, los miembros denominados proveedores preferidos o dentro de la red ), este plan pagará activos deben llamar al (646) y todos o casi todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su los miembros jubilados al (646) , médico u hospital participante puede utilizar un proveedor no participante para o bien visitar algunos servicios. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Necesito una remisión para ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? No Sí Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan. Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Preguntas: los miembros activos deben llamar al (646) y los miembros jubilados, al (646) , o bien visitar nuestro sitio web en Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) o al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 1 de 8

2 Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio. Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200. Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos). Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros. Evento médico común Servicios que puede necesitar Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Su costo si utiliza un Proveedor participante Proveedor no participante Limitaciones y excepciones Dermatología: hasta 20 tratamientos por año Podiatría: hasta 15 tratamientos por año para atención de rutina Alergia: hasta 20 tratamientos por año, incluidos los exámenes de diagnóstico Quiropráctica: hasta 12 tratamientos por año Fisioterapia/terapia ocupacional/terapia del habla: hasta 25 consultas por disciplina por año Si tiene una consulta en el consultorio o la clínica del proveedor de salud Si se realiza una prueba Consulta con un especialista Consulta con otro profesional en el consultorio Atención preventiva/prueba de detección/ inmunización Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (CT/PET scans, MRI, MRA) Se requiere aprobación previa. 2 de 8

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información sobre la cobertura para edicamentos con receta disponible en benefits.org Si se realiza una cirugía para pacientes externos Si necesita atención médica inmediata Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Honorarios del centro (p. ej.: centro quirúrgico ambulatorio) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Su costo si utiliza un Proveedor participante Proveedor no participante Se le cobrará una diferencia. sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. para los medicamentos genéricos y de marca preferidos. Se le cobrará una diferencia por los medicamentos de marca no preferidos. para el uso del centro para el uso del centro sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Es posible que incurra en costos adicionales que paga de su bolsillo si se atiende en la sala de emergencias de un hospital con el que el Fondo de Beneficios no tiene un contrato para brindar tal servicio. Es posible que incurra en costos adicionales que paga de su bolsillo si utiliza un proveedor de transporte médico de emergencia con el que el Fondo de Beneficios no tiene un contrato. Limitaciones y excepciones La clase de salario II no está cubierta. Los medicamentos con receta para afecciones crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution. Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos. Determinados medicamentos están sujetos a la administración de programas clínicos. Para los medicamentos no preferidos, usted también debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento preferido y el no preferido. Los proveedores participantes son farmacias que aceptan Express Scripts. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. Debe utilizar la sala de emergencias de un hospital solo si se trata de una emergencia médica legítima, y debe ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a una lesión o a la aparición de una enfermedad grave y repentina. No se cubre el uso de transporte médico de emergencia en situaciones que no sean de emergencia. 3 de 8

4 Evento médico común Si lo hospitalizan Si tiene necesidades de atención psiquiátrica, salud conductual o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que puede necesitar Honorarios del centro (p. ej.: habitación del hospital) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes externos Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes internados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de trastornos por abuso de sustancias para pacientes internados Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes internados Su costo si utiliza un Proveedor participante Proveedor no participante para el uso del centro Limitaciones y excepciones Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. No se cubren los servicios de lactancia. Se requiere aprobación previa para las estadías de pacientes internadas de más de 48 horas (parto natural) o 96 horas (parto por cesárea). 4 de 8

5 Evento médico común Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de atención médica especiales Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Servicios que puede necesitar Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicios de hospicio Su costo si utiliza un Proveedor participante Proveedor no participante Examen de la vista Anteojos Control odontológico para monturas o lentes incluidos en el programa del Fondo. Limitaciones y excepciones Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 60 consultas por año en función de la necesidad médica. Se requiere aprobación previa para pacientes internados. La cobertura para la rehabilitación de pacientes internados se limita a 30 días por año en un hospital de cuidados agudos. La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limita a 25 consultas por disciplina por año. Se requiere aprobación previa. No se cubren en la medida en que la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes. La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limita a 25 consultas por disciplina por año. Se requiere aprobación previa. No se cubren los servicios brindados en un centro de atención de enfermería especializada o en una casa de reposo. Se requiere aprobación previa para ciertos artículos. Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 210 días de atención de por vida en un programa de hospicios certificado por Medicare en un hospicio, un hospital, un centro de enfermería especializada o a servicios en el hogar para pacientes externos proporcionados por un hospicio autorizado. Un examen cada dos años como máximo. La cobertura se limita a un par de anteojos o lentes de contacto recetados del programa del Fondo cada dos años. No se cubren los tratamientos de lentes con protección ultravioleta o a prueba de ralladuras. La clase de salario II no está cubierta. 5 de 8

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios excluidos). Acupuntura cuando la administra otra persona Los servicios de habilitación, en la medida en que Atención a largo plazo que no sea un médico autorizado la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes Programas para la pérdida de peso Atención brindada en un centro de atención de enfermería Tratamiento de la infertilidad especializada o casa de reposo Servicios de lactancia Cirugía estética Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa) Atención quiropráctica: la cobertura se limita a 12 tratamientos por año Atención odontológica (adultos): solo para clase de salario I. Beneficio máximo de $3,000 por año por persona con Member Choice; beneficio máximo de $1,200 por año por persona sin Member Choice Audífonos: una vez cada tres años Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.: pueden aplicarse ciertas restricciones Atención de enfermería privada (sujeta a aprobación previa) Atención oftalmológica de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años Cuidado de rutina de los pies: la cobertura se limita a 15 tratamientos por año calendario Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, los miembros activos pueden ponerse en contacto con el plan al (646) y los miembros jubilados pueden hacerlo al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) o en o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) x61565 o en Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones del Fondo de Beneficios al (646) Los miembros del personal del Fondo Nacional de Beneficios cuyos beneficios son administrados por Aetna pueden llamar al (888) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan brinda cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 6 de 8

7 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto por planes diferentes. Esto no calcula costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales en este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto que se les debe a los proveedores: $7,540 El plan paga: $7,510 El paciente paga: $30* Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos con receta $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $30 Total $30 *Nota: estas cifras corresponden al paciente de clase de salario I; el único gasto de su bolsillo es para el suavizante de heces de venta libre. La clase de salario II no tiene cobertura para medicamentos con receta. Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto que se les debe a los proveedores: $5,400 El plan paga: $5,360 El paciente paga: $40* Costos de atención de muestra: Medicamentos con receta $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $40 Total $40 *Nota: estas cifras corresponden al paciente de clase de salario I. La clase de salario II no tiene cobertura para medicamentos con receta. 7 de 8

8 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Período de cobertura: a partir del 04/01/2014 Cobertura: clases de salario I y II y jubilados anticipadamente con cobertura equivalente Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados solo en el tratamiento de la afección en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos mencionados son solo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de su afección y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no calculan costos. No puede utilizar los ejemplos para calcular los costos para una afección real. Son solo para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que recibe, los precios que sus proveedores cobran y el reembolso que su plan de salud permite. Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que brinde el plan. Hay otros costos que tengo que considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, mayores serán los costos que deberá pagar de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros. También deben tener en cuenta las contribuciones a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos especiales para gastos (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos para la salud (HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su bolsillo. Preguntas: los miembros activos deben llamar al (646) y los miembros jubilados, al (646) , o bien visitar nuestro sitio web en Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) o al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 8 de 8