LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE.

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1 LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE. Guía de Inscripción en la Parte C de Medicare 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Área de servicio: Washington: condados de Clark, Cowlitz, King, Pierce, Snohomish, Spokane, Thurston y Whatcom Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

2 Descubra un plan que FUNCIONA A SU FAVOR. Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho más que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contará con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida más saludable. Queremos: Ayudarle a obtener el cuidado que necesite en el momento en que lo necesite Brindarle herramientas y recursos que le ayuden a tener más control de su salud Proporcionarle beneficios y recursos adicionales para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que más le importan En esta Guía de Inscripción, encontrará: Una descripción de este plan y cómo funciona Información sobre beneficios, programas y servicios Detalles sobre cómo inscribirse y qué puede esperar después de inscribirse Inscríbase en tres simples pasos. 1 Encuentre la Solicitud de Inscripción en la sección Listo para inscribirse? de esta Guía de Inscripción. 2 Llene la solicitud en su totalidad y asegúrese de firmarla y fecharla. 3 Envíe la solicitud que llenó. Aproveche estos beneficios adicionales. Programa de beneficios de productos para la salud Cobertura dental Transporte Cobertura de la vista Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160802_130303SP AAEX17HM _000 2

3 Cómo elegir un plan Medicare... 4 Beneficios Importantes...8 Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original Resumen de Beneficios...12 Calificación del plan Información necesaria...46 Lista de Medicamentos...52 Listo para INSCRIBIRSE? Métodos de inscripción Formulario de Confirmación de Cita Solicitud de Inscripción...89 Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Se habla español. Y0066_160622_083604SP Obtenga más información en UHEX17MP _000

4 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura extra, usted tiene opciones. Cubre las estadías en el hospital Cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 U OPCIÓN 2 Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original: Seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga Elija un plan Medicare Advantage: Medicare Advantage (Parte C) Ofrecido por compañías privadas La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (médico) Parte D de Medicare Ofrecida por compañías privadas La Parte D cubre medicamentos con receta Proporciona beneficios adicionales La mayoría de los planes cubren medicamentos con receta Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare 4

5 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Parte C. Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado. Cómo funciona su plan HMO. Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario. Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista. Puede consultar a cualquier especialista de nuestra red. Si no usa la red, en la mayoría de los casos, tendrá que pagar todos los costos. Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan. Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos. Quédese en la red. El médico o el hospital aceptará mi plan? Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Dentro de la red Sí Sí Se aplica el copago o el coseguro del plan. Fuera de la red No Sí En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios. El copago o el coseguro del plan son para aquellas personas que tienen los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado. Para obtener información completa y los costos compartidos para aquellas personas sin las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. 5

6 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos. Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMB solamente) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de Prima de Prima de la Prima de la Deducibles, copagos y Beneficios participación la Parte A Parte B Parte D 1 coseguros de Medicare completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Persona con calificación doble para beneficios completos (FBDE) No Varía según el estado Sí 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160718_140843SP UHEX17SN _000 6

7 Información DEL PLAN UHEX16MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del plan Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Consulta con el médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago Servicios preventivos $0 de copago Cuidado hospitalario para pacientes $0 de copago por día, hasta 90 días hospitalizados Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Suministros para el manejo de la diabetes $0 de copago por las marcas cubiertas Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes por $0 de copago resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Radiografía ambulatoria Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Servicios para la vista - artículos para la vista Servicios dentales - preventivos Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del beneficio Cuidado de los pies - de rutina Servicios de Audición - examen de rutina Aparatos auditivos $0 de copago; 1 cada 2 años $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías y tratamiento con fluoruro) $0 de copago por los servicios cubiertos $1,250 de límite para todos los Servicios dentales cubiertos $0 de copago; 4 consultas por año $0 de copago; 1 por año $1,000 de asignación cada 2 años 8

9 Transportación Acupuntura $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas $10 de copago; 6 consultas por año Programa de acondicionamiento físico a través del Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Beneficio de productos para la salud NurseLine SM Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico dentro de la red $140 de crédito trimestral para compras de una lista aprobada de productos para la salud Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual $0 Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.20, $3.30 de copago preferentes que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.25 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Y0066_MABH_17_FINAL_H _SP 9 UHWA17HM _001

10 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significan más valor por su dinero. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios del plan Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada 2 años Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. Cobertura dental Preventiva y completa Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija, por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: Examen y limpiezas de rutina Radiografías Otros servicios completos Se pueden aplicar los copagos y restricciones de la red. 10

11 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Cobertura de la audición No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de audición: Un examen de audición de rutina anual Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. Programa de beneficios de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo o por internet de FirstLine Medical. Cada trimestre, usted recibirá créditos para la compra de artículos, los que se le entregarán directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de artículos para la salud y el bienestar, como: Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros, etcétera. Para ver una lista completa de los artículos y para poner una orden, visite el sitio de Internet Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Para obtener más información, llame al , TTY 711 a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. de 8 a.m. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_151727_FINAL_H SP 11 CSWA17HM _000

12 Resumen de BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Washington: Clark, Cowlitz, King, Pierce, Snohomish, Spokane, Thurston, Whatcom. Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al: Número gratuito , TTY a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_H5008_002_2017 SP 12

13 Resumen de Beneficios 1 de enero, de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama costo compartido o gastos de su bolsillo. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web donde podrá consultar la Evidencia de Cobertura o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente. Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse. Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo. 13

14 El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro. 14

15 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Primas y beneficios Dentro de la red Prima mensual del plan $34.80 Deducible médico anual Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta) $166 para los servicios a pacientes ambulatorios de proveedores dentro de la red. Es posible que cambien estas cantidades para el año $6,700 anuales por servicios recibidos de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D. 15

16 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Beneficios Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados Dentro de la red $1,288 al momento de la admisión: por los días 1-60 $322 de copago por día: por los días $644 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida) Consultas al médico Cuidado preventivo Médico primario Especialistas Servicios cubiertos por Medicare Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año $0 de copago 20% del costo $0 de copago Cuidado de emergencia $75 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos. Servicios requeridos de urgencia $65 de copago 16

17 Beneficios Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de audición Servicios dentales Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiología terapéutica Radiografías pacientes ambulatorios Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio Examen de audición de rutina Aparato auditivo Preventivos Completos Límite de beneficios Dentro de la red 20% del costo $0 de copago 20% del costo 20% del costo 20% del costo 20% del costo $0 de copago; 1 por año $1,000 cada 2 años $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías, fluoruro) $0 de copago por los servicios cubiertos $1,250 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura 17

18 Beneficios Servicios para la vista Cuidado de la salud mental Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas Exámen de rutina de la vista Artículos para la vista Consulta para pacientes hospitalizados Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Dentro de la red 20% del costo $0 de copago $0 de copago Hasta 1 cada 2 años $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto $1,288 al momento de la admisión; $322 de copago por día: por los días 61-90; $644 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida). Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año % del costo 20% del costo Centro de enfermería especializada (La estadía debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare) $0 de copago por día: por los días 1-20 $161 de copago por día: por los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año

19 Beneficios Servicios de rehabilitación Ambulancia Consulta de terapia ocupacional Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje Dentro de la red 20% del costo 20% del costo 20% del costo Transporte de rutina $0 de copago; 24 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Equipos o suministros médicos Programas de Bienestar Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado rutinario de los pies Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) Acondicionamiento físico a través Programa de acondicionamiento físico Silver- Sneakers 20% del costo $0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año 20% del costo 20% del costo Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. 19

20 Beneficios Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia Otros medicamentos de la Parte B Dentro de la red 20% del costo 20% del costo 20

21 Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total 21

22 Beneficios Adicionales Acupuntura Dentro de la red $10 de copago; 6 consultas por cada año del plan Cuidado quiropráctico Manejo de la diabetes Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación. Suministros para vigilancia de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Zapatos e insertos terapéuticos 20% del costo $0 de copago Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView, y ACCU-CHEK Aviva Plus. $0 de copago 20% del costo Cuidado de la salud a domicilio Cuidados paliativos NurseLine SM Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare. Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana 20% del costo 22

23 Beneficios Adicionales Dentro de la red Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios 20% del costo 20% del costo Catálogo de productos para la salud Diálisis renal $140 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados 20% del costo 23

24 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Washington State Health Care Authority para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. 24

25 Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI: Washington State Health Care Authority no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Washington State Health Care Authority cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de cobertura completa de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados a continuación. Servicios de enfermería privada Tratamiento de enfermedades mentales como paciente hospitalizado/en un centro de enfermería especializada (SNF)/en un centro de cuidados intermedios (ICF) Servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados (menores de 21 años) Centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded, ICF-MR) $0 de copago Sin cobertura $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original Servicios cubiertos por Medicar 25

26 Beneficio Ambulancia Cuidado quiropráctico Servicios dentales Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta 26

27 Beneficio Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios) Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 27

28 Beneficio Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Medicaid cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 28

29 Beneficio Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta 29

30 Beneficio Cuidado de la salud a domicilio Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 30

31 Beneficio Servicios de Cuidado de la Salud Mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta 31

32 Beneficio Cirugía para pacientes ambulatorios Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 32

33 Beneficio Diálisis renal Medicaid cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 33

34 Beneficio Servicios requeridos de urgencia Servicios para la vista Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 34

35 Beneficio Cuidado preventivo Cuidados paliativos Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta 35

36 Beneficio Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 36

37 Beneficio Beneficios de medicamentos con receta Medicaid cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Medicaid cubre días adicionales más allá del límite de 100 días establecido por Medicare. Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales Servicios dentales adicionales Cuidado de los pies adicional Sin cobertura $2 de copago por los servicios de un podiatra cubiertos por Medicaid Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 37

38 Beneficio Servicios de audición adicionales Productos de venta sin receta Transporte (de rutina) Servicios para la vista adicionales Medicaid Sin cobertura Sin cobertura $0 de copago por los servicios de transporte cubiertos por Medicaid $2 de copago por los servicios de un optometrista $1 de copago por anteojos UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 38

39 Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta (que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que se surten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 días laborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurten le deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento llamando al , TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que reúna tanto los requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare y que tenga un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en o puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 39

40 UnitedHealthcare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 㒠 ⅻ 㙟 忈䤓劊幠㦜 ソ ヘ ソ屲 R ㅆ㒥嗾䓸 棸䤓 䠠 桽 ᇭⰑ 㨫ヘ ソ榏尐㷳劊幠㦜 庆咃䟄 ᇭ 㒠 ⅻ 䤓 㠖ぴ j kmソ ヘ ソ ᇭ 扨㢾 欈 忈㦜 ᇭ Chinese Cantonese: ヘ ソ 㒠 䤓 ㅆ㒥塴䓸 椹 厌 㦘䠠 䍉㷳㒠 㙟 彊䤓劊巾 㦜 ᇭⰑ 榏劊巾㦜 嵚咃榊 ᇭ 㒠 嶪 㠖䤓 j 㲑km䍉ヘ ソ㙟 ヺ ᇭ 抨 㢾 檔 彊㦜 ᇭ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: &K¼QJW LFµGFKYWK QJGFKPL୷QSK Ó୵WUOஏLF FF XKLY୳FKŲţQJVFNKHY FKŲţQJWU QKWKXஃFPHQ1ୱXTX YFQWK QJGFKYL Q[LQJL V୯FµQK QYL QQµL WLୱQJ9LWJL¼SÓஓTX YÒ \O GFKYPL୷QSK German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 鲮 ꩡ 鱉 넍 ꊁꚩ 뾍 鿅鱉 꼲븽 ꚩ 뾍꾅 隵뼑 덽 ꓭ 꾅 鲪뼩 麑 ꍡ 隕녅 ꓩꊁ 뭪꾢 ꟹ 걙 ꌱ 뇑險뼍隕 넽걪鱽鲙 뭪꾢 ꟹ 걙 ꌱ 넩끞뼍 ꇙꐩ 놹쀉 냱 ꈑꓭ 넍뼩 늱겢겑꿙 뼑霢꽩 ꌱ 뼍鱉 鲩鲮녅閵 鵹꿵 麑 ꍩ 阸넺鱽鲙 넩 ꟹ 걙鱉 ꓩꊁꈑ 끩꾶鷞鱽鲙 Russian: S 40

41 Arabic: Hindi: ֆ եըշ շ շ վ շ ձ և շ վ շ ե ձդի եձշ ֆշ շ ձ շ եշ ժ շ ֆ ֆ շ շֆ ձշ վ ֆ ըշ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 1 P M J T I 6 N PY M J X J B N Z C F [ Q B U O F T L P S [ Z T U B O J F [ V T V H U V N B D [ B V T U O F H P L U Ø S Z Q P N PY F X V [ Z T L B O J V P E Q P X J F E [ J O B U F N B U Q M B O V [ E S P X P U O F H P M V C E B X L P X B O J B M F L Ø X " C Z T L P S [ Z T U BA [ Q P N P D Z U V N B D [ B [ O B K@ D F H P KH [ Z L Q P M T L J O B M FY Z [ B E [ X P O JA Q P E O V N F S 5 B V T V H B K F T U C F [ Q B U O B Japanese: 䯍 ቑ ㅆ ㅆ 椉 ቋ 堻 ⑵ 㡈堻 ኴዐ 栱 ሼቮሷ 役 ር ራሼቮቂቤᇬ 䎰㠨 ቑ 抩峂 ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ 抩峂 ትሷ 䞷 ቍቮቒᇬ ር 榊崀 ሲቃሸ ሧᇭ 㡴㦻崭 ት 崀 ሼj 劔 ሯ 㞾㚃 ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ 䎰㠨 ቑኒዙኰኖቊሼᇭ 41

42 Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Tipo de beneficio Exámenes de audición Aparatos auditivos Nombre del proveedor EPIC Hearing Health Care EPIC Hearing Health Care Información de contacto , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes Cuidado de la vista Servicios dentales UnitedHealthcare Vision , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana UnitedHealthcare Dental , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Servicios Rutinarios de Acupuntura OptumHealth Physical Health , TTY de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes NurseLine NurseLine SM , TTY 711 las 24 horas del día, los 7 días de la semana Transporte de Rutina (Limitado únicamente a transporte terrestre) Catálogo del Beneficio de productos para la salud LogistiCare , TTY de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes FirstLine Medical , TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado 42

43 Tipo de beneficio Membresía en un Acondicionamiento Físico Nombre del proveedor Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Información de contacto , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes silversneakers.com UHWA17HM _002 43

44 UnitedHealthcare - H5008 Calificaciones por estrellas Medicare 2017* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2017, UnitedHealthcare recibió de Medicare la siguiente calificación general por estrellas de Medicare: 4 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare: Servicios del plan de salud: 4 estrellas Servicios del plan de medicamentos: 4 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al (llamada gratuita) o al 711 (teléfono de texto). * Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. 44

45 UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Y0066_H5008_B_PR2017SP CSWA17HM _000 45

46 Información necesaria 2017 Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Usted no está obligado a usar el envío a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado el envío a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momento al , TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Es posible que los medicamentos y los precios varíen entre las farmacias y que estén sujetos a cambios durante el año del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puede limitar las cantidades según su propia norma de suministro o según los requisitos de límite de cantidad del plan; si la receta excede cierto límite, es posible que las cantidades de los copagos sean más altas. Nuestra red tiene otras farmacias a su disposición. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de la red, aunque tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmacias que participan en el programa Pharmacy Saver no estén disponibles en todas las áreas. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros de UnitedHealthcare excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un año a otro. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book. Y0066_160705_121514SP 46 CSEX17HM _002

47 Información necesaria 2017 Esta informacion esta disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cubierta de este libro. Su plan puede incluir uno o más de los siguientes: NurseLine SM Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede ser interrumpido en cualquier momento. SilverSneakers Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Healthways y SilverSneakers son marcas registradas de Healthways, Inc. y sus subsidiarias Healthways, Inc. Todos los derechos reservados. Y0066_160705_121514SP 47 CSEX17HM _002

48 Aviso de no discriminación UnitedHealthcare Insurance Company, en nombre propio y en el de sus compañías afiliadas, no trata a los miembros de manera diferente debido a una cuestión de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja con: Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box Salt Lake City, UTAH UHC_Civil_Rights@uhc.com Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY 711. También puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet Los formularios de queja están disponibles en Por teléfono: Llamada gratuita , (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Ofrecemos servicios de idiomas gratuitos. Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede pedir un intérprete. Si desea ayuda, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía, TTY

49 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call the Customer Service number at the front of this booklet. Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. 繁體中文 (Chinese) 請注意 : 如果您說中文, 我們免費為您提供語言協助服務 請撥打本手冊封面的客戶服務部電話號碼 Tiếng Việt (Vietnamese) XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại của ban Dịch vụ Hội viên ghi phía trước tập sách này. 한국어 (Korean) 알림 : 한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 이책자앞페이지에있는고객서비스전화번호로문의하십시오. Tagalog (Tagalog-Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang numero ng Customer Service na nasa harap ng booklet na ito. Русский (Russian) ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском. Звоните по номеру телефона Отдела по работе с клиентами, указанному на лицевой стороне данной брошюры. العربية )Arabic( تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يرجى االتصال على رقم خدمة العمالء في مقدمة هذا الكتيب. Kreyòl Ayisyen (French Creole) ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen, ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo Sèvis Kliyantèl la ki devan tiliv sa a. Français (French) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le service clientèle au numéro figurant au début de ce guide. Polski (Polish) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod numer działu obsługi klienta podany na okładce tej broszury. Português (Portuguese) ATENÇÃO: Se você fala português, contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número de telefone do Serviço ao Cliente na frente deste folheto. 49

50 Italiano (Italian) ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero del Servizio alla clientela indicato all inizio di questo libretto. Deutsch (German) ACHTUNG: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie den Kundendienst unter der Telefonnummer auf der Vorderseite dieser Broschüre an. 日本語 (Japanese) 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援サービスをご利用いただけます 本冊子の表紙に記載されているカスタマーサービスの電話番号にお電話ください فارسی )Farsi( توجه: اگر زبان شما فارسی است خدمات امداد زبانی به طور رایگان در اختیار شما می باشد. لطفا با شماره تلفن خدمات اعضا بر روی جلد این کتابچه تماس بگیرید. ह द (Hindi) ध य न द : यद आप ह द ब लत ह त आप क ल ए न :श लक भय षय स य तय स वय ए उपलब ध ह क प य अपन सदस पहचय न पत र क प छ द ए न बर पर कय ल कर क प य इस प ससतकय क आवरण पर द ए गए ग र हक स वय न बर पर क ल कर Hmoob (Hmong) CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau Chaw Pab Qhua tus xov tooj ntawm nplooj npog phau ntawv no. ខ រ (Cambodian) ច ណ ប អ រម មណ បប ស នអ នកន យ យភ ស ខ ម រ ស វ ជ ន យភ ស ដ យឥតគ តថ ល គ ម នស រ ប អ នក ស មទ រស ព ទទ ល ខស វ អ ត ថ ជន ន ខ ងម ខន ក នបស វភ ន Ilokano (Ilocano) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti numero ti Customer Service ayan iti sango na daytoy nga booklet. Diné Bizaad (Navajo) DÍÍ BAA ÁKONÍNÍZIN: Diné bizaad bee yániłti go, saad bee áka anída awo ígíí, t áá jíík eh, bee ná ahóót i. T 11 sh--d7 d77 ninaaltsoos w0lta 7 bid1ahgi Na ii[niih7 Bik1 ana 1wo 7 bich 8 b44sh bee hane 7 bik1 7g77 bee h0lne doolee[. 50 UHEX17MP _001

51 Lista de MEDICAMENTOS UHEX16MP _000

52 0 LISTA DE MEDICAMENTOS 2017 Esta es una lista alfabética completa de los medicamentos que cubre el plan. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal Su plan puede tener un deducible anual por los medicamentos con receta Para obtener una descripción de lo que debe pagar por estos medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios en esta guía Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorización, terapia escalonada o tengan otros requisitos. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales para ser cubierto, comuníquese con nosotros. Esta lista se actualizó por última vez el 1 de agosto de Llámenos o visite nuestro sitio web en Internet para ver la Lista de Medicamentos completa más actualizada. Nuestra información de contacto se encuentra en la segunda página de esta guía. # 8-MOP (cápsula) A A-Hydrocort Abacavir (tableta) Abacavir Sulfate/Lamivudine/ Zidovudine (tableta) Abelcet Abilify Maintena Abraxane Abstral (tableta sublingual) Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Acarbose (tableta) Acebutolol HCl (cápsula) Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta) Acetazolamide (tableta de liberación inmediata) Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Acetazolamide Sodium Acetic Acid (solución ótica) Acetylcysteine (solución para inhalar) Acitretin (cápsula) ActHIB Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección, 400mg/20ml inyección, 80mg/4ml Actimmune Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión) Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta) Acyclovir (5% ungüento) Acyclovir Sodium Adacel Adagen Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel) Adcirca (tableta) Adefovir Dipivoxil (tableta) Adempas (tableta) Adrucil Advair Diskus (polvo en aerosol) Advair HFA (aerosol) Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Afinitor (tableta) Afinitor Disperz (tableta soluble) Aggrenox (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Ala Cort (crema) Albenza (tableta) Y0066_160616_101224_FINAL_1SP 52

53 0 Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador) Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata) Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Alcohol Prep Pads Aldurazyme Alecensa (cápsula) Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta) Alendronate Sodium (70mg/ 75ml solución oral) Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Alimta Alinia (100mg/5ml suspensión) Alinia (500mg tableta) Allopurinol (tableta) Alocril (solución oftálmica) Alomide (solución oftálmica) Alosetron HCl (tableta) Aloxi Alphagan P (0.1% solución oftálmica) Alprazolam (tableta de liberación inmediata) Altabax (ungüento) AmBisome Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta) Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe) Amethia (tableta) Amethyst (tableta) Amifostine Amikacin Sulfate Amiloride HCl (tableta) Amiloride/ Hydrochlorothiazide (tableta) Aminophylline Aminosyn 7%/Electrolytes Aminosyn 8.5%/ Electrolytes Aminosyn II (10% inyección, 7% Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes Aminosyn-HBC Aminosyn-PF Aminosyn-RF Amiodarone HCl (200mg tableta) Amiodarone HCl (50mg/ml Amitiza (cápsula) Amitriptyline HCl (tableta) Amlodipine Besylate (tableta) Amlodipine Besylate/ Atorvastatin Calcium (tableta) Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl (cápsula) Amlodipine Besylate/ Valsartan (tableta) Amlodipine/Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Ammonium Chloride Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción) Amoxapine (tableta) Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta) Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/ 5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 53

54 0 Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Amphetamine/ Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Amphotericin B Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula) Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas) Anadrol-50 (tableta) Anagrelide HCl (cápsula) Anastrozole (tableta) AndroGel (1.62% gel paquete) AndroGel Pump (1.62% gel) Androderm (parche 24 horas) Anoro Ellipta (polvo en aerosol) Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta) Apokyn Apraclonidine (solución oftálmica) Apri (tableta) Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Aptiom (200mg tableta) Aptiom (400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula) Aralast NP Aranelle (tableta) Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml Arcalyst Argatroban (125mg/ 125ml-0.9% Argatroban (250mg/2.5ml Aripiprazole (tableta) Aripiprazole ODT (tableta dispersable) Aristada Arnuity Ellipta (polvo en aerosol) Arranon Ashlyna (tableta) Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Atenolol (tableta) Atenolol/Chlorthalidone (tableta) Atgam Atorvastatin Calcium (tableta) Atovaquone (suspensión) Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico) Atripla (tableta) Atropine Sulfate Atrovent HFA (solución en aerosol) Aubagio (tableta) Aubra (tableta) Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema) Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Avandia (tableta) Avastin Avelox (400mg/250ml-0.8% Aviane (tableta) Avonex Avonex Pen Azacitidine 54

55 0 Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Azasite (solución oftálmica) Azathioprine (100mg Azathioprine (50mg tableta) Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica) Azelastine HCl (0.1% solución nasal) Azelastine HCl (0.15% solución nasal) Azilect (tableta) Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) Azithromycin (500mg Azopt (suspensión) Azor (tableta) Aztreonam B BACiiM BCG Vaccine BIVIGAM BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (50mg/5ml Bacitracin (50000 unidades Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico) Baclofen (tableta) Bactocill in Dextrose Bactroban Nasal (ungüento) Balsalazide Disodium (cápsula) Balziva (tableta) Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión) Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta) Bekyree (tableta) Beleodaq Belsomra (tableta) Benazepril HCl (tableta) Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide (tableta) Benicar (tableta) Benicar HCT (tableta) Benlysta Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Benztropine Mesylate (1mg/ ml Bepreve (solución oftálmica) Berinert Besivance (suspensión) Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento) Betaseron Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica) Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta) Bethanechol Chloride (tableta) Bethkis (solución para nebulizador) Betimol (solución oftálmica) Bexarotene (cápsula) Bexsero BiCNU BiDil (tableta) Bicalutamide (tableta) Bicillin C-R Bicillin L-A Biltricide (tableta) Binosto (tableta efervescente) Bisoprolol Fumarate (tableta) Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (10mg-6.25mg tableta) Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide (2.5mg-6.25mg tableta, 5mg-6.25mg tableta) Bleomycin Sulfate Blephamide (suspensión) Blephamide S.O.P. (ungüento) Blisovi 24 Fe (tableta) Blisovi Fe 1.5/30 (tableta) Blisovi Fe 1/20 (tableta) Boostrix Bosulif (tableta) Botox Breo Ellipta (polvo en aerosol) Briellyn (tableta) Brilinta (tableta) Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica) Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula) Brovana (solución para nebulizador) Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 55

56 0 Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada) Bumetanide (0.25mg/ml Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Buphenyl (3gm/tsp polvo, 500mg tableta) Buprenorphine HCl (0.3mg/ ml Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual) Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual) Buproban (tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Buspirone HCl (tableta) Busulfex Butorphanol Tartrate (10mg/ ml solución nasal) Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml Bydureon Byetta Bystolic (tableta) C Cabergoline (tableta) Cabometyx (tableta) Cafergot (tableta) Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa) Calcitonin-Salmon (solución nasal) Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral) Calcitriol (1mcg/ml Calcitriol (3mcg/gm ungüento) Calcium Acetate (cápsula) Camila (tableta) Canasa (supositorio) Cancidas Candesartan Cilexetil (tableta) Candesartan Cilexetil/ Hydrochlorothiazide (tableta) Capastat Sulfate Caprelsa (tableta) Captopril (tableta) Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta) Carac (crema) Carafate (1gm/10ml suspensión) Carbaglu (tableta) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Carbidopa (tableta) Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata) Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada) Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable) Carbidopa/Levodopa/ Entacapone (tableta) Carboplatin Cardene IV Carimune Nanofiltered Carteolol HCl (solución oftálmica) Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Carvedilol (tableta de liberación inmediata) Cayston (solución para inhalar) Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Cefazolin Sodium Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula) Cefepime Cefixime (suspensión) Cefotaxime Sodium Cefotetan Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm 56

57 0 Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) Ceftazidime Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg Cefuroxime Axetil (tableta) Cefuroxime Sodium Celecoxib (cápsula) Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta) Cellcept Intravenous Celontin (cápsula) Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Cerezyme Cervarix Cesamet (cápsula) Cetirizine HCl (jarabe) Chantix (tableta) Chantix Continuing Month Pak (tableta) Chantix Starting Month Pak (tableta) Chemet (cápsula) Chenodal (tableta) Chloramphenicol Sodium Succinate Chlordiazepoxide HCl (cápsula) Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución) Chloroquine Phosphate (tableta) Chlorothiazide (tableta) Chlorothiazide Sodium Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml Chlorthalidone (tableta) Cholbam (cápsula) Cholestyramine Light (paquete) Chorionic Gonadotropin Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) Cidofovir Cilostazol (tableta) Ciloxan (0.3% ungüento) Cimetidine (tableta) Cimetidine HCl (solución oral) Cimzia Cinryze Cipro HC (suspensión) Ciprodex (suspensión ótica) Ciprofloxacin (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 400mg/40ml Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin I.V. in D5W Cisplatin Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta) Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral) Cladribine Claravis (cápsula) Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión) Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta) Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Climara Pro (parche semanal) Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo) Clindamycin Phosphate (2% crema) Clindamycin Phosphate (300mg/2ml solución, 900mg/6ml solución, 600mg/4ml Clindamycin Phosphate in D5W Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 57

58 0 Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico) Clobetasol Propionate (0.05% solución externa) Clobetasol Propionate (0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú) Clobetasol Propionate E (crema) Clolar Clomipramine HCl (cápsula) Clonazepam (tableta de liberación inmediata) Clonazepam ODT (tableta dispersable) Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata) Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/ 24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal) Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Clopidogrel (75mg tableta) Clorazepate Dipotassium (tableta) Clorpres (tableta) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce) Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema) Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción) Clozapine (tableta de liberación inmediata) Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable) Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Coartem (tableta) Codeine Sulfate (tableta) Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Colcrys (tableta) Colestipol HCl (1gm tableta) Colestipol HCl (5gm gránulos) Colistimethate Sodium Colocort (enema) Coly-Mycin S (suspensión) Combigan (solución oftálmica) Combivent Respimat (solución en aerosol) Combivir (tableta) Cometriq (paquete) Complera (tableta) Compro (supositorio) Constulose (solución oral) Copaxone Cordran Tape (cinta) Cormax Scalp Application (solución externa) Cortisone Acetate (tableta) Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento) Cosmegen Cotellic (tableta) Coumadin (tableta) Creon (cápsula de liberación retardada) Crestor (tableta) Crinone (gel) Crixivan (cápsula) Cromolyn Sodium (100mg/ 5ml concentrado) Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador) Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica) Cryselle-28 (tableta) Cubicin Cuprimine (cápsula) Cuvposa (solución oral) Cyclafem (tableta) Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta) Cyclophosphamide (cápsula) Cycloset (tableta) Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula) Cyclosporine (50mg/ml Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral) Cyproheptadine HCl (4mg tableta) Cyramza Cystadane (polvo) Cystagon (cápsula) Cystaran (solución oftálmica) Cytarabine Aqueous D DARAPRIM (tableta) Dacarbazine Dacogen Daklinza (tableta) Daliresp (tableta) Dalvance Danazol (cápsula) 58

59 0 Dantrolene Sodium (cápsula) Dapsone (tableta) Daptacel Darzalex Daunorubicin HCl Deblitane (tableta) Decitabine Delyla (tableta) Demeclocycline HCl (tableta) Demser (cápsula) Denavir (crema) Depen Titratabs (tableta) Depo-Estradiol Depo-Medrol (20mg/ml Depo-Provera Descovy (tableta) Desipramine HCl (tableta) Desmopressin Acetate (0.01% solución sonda nasal rinal) Desmopressin Acetate (0.01% solución para atomizador nasal, 4mcg/ml Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta) Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta) Desonide (0.05% ungüento) Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema) Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico) Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado) Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica) Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml Dexedrine (10mg tableta, 5mg tableta) Dexilant (cápsula de liberación retardada) Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dexrazoxane Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dextrose 10% Dextrose 10%/NaCl 0.2% Dextrose 10%/NaCl 0.45% Dextrose 2.5%/Sodium Chloride 0.45% Dextrose 5% Dextrose 5%/NaCl 0.2% Dextrose 5%/NaCl 0.225% Dextrose 5%/NaCl 0.33% Dextrose 5%/NaCl 0.45% Dextrose 5%/NaCl 0.9% Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15% Diastat AcuDial (gel) Diastat Pediatric (gel) Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel) Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta) Diazepam (1mg/ml solución oral) Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica) Diclofenac Sodium (1% gel) Diclofenac Sodium (3% gel) Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Dicloxacillin Sodium (cápsula) Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral, 20mg tableta) Didanosine (cápsula de liberación retardada) Dificid (tableta) Diflunisal (tableta) Digitek (tableta) Digoxin (0.05mg/ml solución oral) Digoxin (0.25mg/ml Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta) Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml Dilantin (cápsula) Dilantin INFATABS (tableta masticable) Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 59

60 0 Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml Diltiazem HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 90mg tableta de liberación inmediata) Diltiazem HCl ER (120mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 90mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dipentum (cápsula) Diphenhydramine HCl (50mg/ml Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido) Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric Disulfiram (tableta) Diuril (suspensión) Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada) Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada) Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Docefrez Docetaxel (80mg/4ml Docetaxel (80mg/8ml Dofetilide (cápsula) Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) Doribax Dorzolamide HCl (solución oftálmica) Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica) Doxazosin Mesylate (tableta) Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Doxepin HCl (crema) Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula) Doxercalciferol (4mcg/2ml Doxil Doxorubicin HCl Doxorubicin HCl Liposome Doxy 100 Doxycycline (25mg/5ml suspensión) Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Hyclate (100mg Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Dronabinol (cápsula) Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta) Droxia (cápsula) Duavee (tableta) Dulera (aerosol) Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada) Duramorph Durezol (emulsión) Dymista (suspensión) Dyrenium (cápsula) E E.E.S. Granules (suspensión) Econazole Nitrate (crema) Edarbi (tableta) Edarbyclor (tableta) Edecrin (tableta) Edurant (tableta) Effient (tableta) Egrifta Elaprase Elelyso Elestrin (gel) 60

61 0 Elidel (crema) Eliphos (tableta) Eliquis (tableta) Elitek Ellence Elmiron (cápsula) Embeda (cápsula de liberación prolongada) Emcyt (cápsula) Emend (150mg Emend (paquete, 125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula) Emoquette (tableta) Empliciti Emsam (parche 24 horas) Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula) Enalapril Maleate (tableta) Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide (tableta) Enbrel Enbrel SureClick Endocet (tableta) Engerix-B Enoxaparin Sodium (100mg/ ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección, 300mg/3ml Enpresse-28 (tableta) Entacapone (tableta) Entecavir (tableta) Entocort EC (cápsula de liberación retardada) Entresto (tableta) Enulose (solución oral) Epaned (solución oral) EpiPen Epinastine HCl (solución oftálmica) Epitol (tableta) Epivir HBV (5mg/ml solución oral) Eplerenone (tableta) Eprosartan Mesylate (tableta) Epzicom (tableta) Eraxis Erbitux Erivedge (cápsula) Errin (tableta) Erwinaze Ery (2% almohadilla) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) EryPed 200 (suspensión) EryPed 400 (suspensión) Erythrocin Lactobionate Erythromycin (2% solución externa) Erythromycin (2% gel) Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base (tableta) Erythromycin Ethylsuccinate (tableta) Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel) Esbriet (cápsula) Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Escitalopram Oxalate (5mg/ 5ml solución oral) Esomeprazole Magnesium (cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico) Esomeprazole Sodium Estrace (0.1mg/gm crema) Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/ 24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/ 24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal) Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico) Estradiol Valerate Estring (anillo) Ethambutol HCl (tableta) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Etidronate Disodium (tableta) Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Etopophos Etoposide Eurax (10% crema, 10% loción) Evotaz (tableta) Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Exemestane (tableta) Exjade (tableta soluble) F FML (ungüento) FML Forte (suspensión) Fabrazyme Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 61

62 0 Falmina (tableta) Famciclovir (tableta) Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta) Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión) Famotidine Premixed Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta) Fanapt Titration Pack (tableta) Fareston (tableta) Farydak (cápsula) Faslodex Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable) Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta) Felbamate (600mg/5ml suspensión) Felbatol (600mg/5ml suspensión) Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Femring (anillo) Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta) Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta) Fenofibrate Micronized (134mg cápsula, 200mg cápsula, 67mg cápsula) Fenofibric Acid (tableta) Fenofibric Acid DR (cápsula de partículas de liberación retardada) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta) Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento) Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico) Firazyr Firmagon (120mg Firmagon (80mg Flarex (suspensión) Flebogamma DIF Flecainide Acetate (tableta) Flector (parche) Flovent Diskus (polvo en aerosol) Flovent HFA (aerosol) Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión) Fluconazole in NaCl Flucytosine (cápsula) Fludarabine Phosphate Fludrocortisone Acetate (tableta) Flunisolide (solución nasal) Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento) Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico) Fluocinolone Acetonide Body (aceite) Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento) Fluocinonide-E (crema) Fluorometholone (suspensión oftálmica) Fluorouracil (0.5% crema) Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa) Fluorouracil (2.5gm/50ml Fluorouracil (5% crema) Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Fluphenazine Decanoate Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Fluphenazine HCl (2.5mg/ 5ml tónico, 2.5mg/ml Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado) Flurbiprofen (tableta) 62

63 0 Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica) Flutamide (cápsula) Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema) Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión) Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata) Fluvoxamine Maleate (tableta) Folotyn Fomepizole Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml Forteo Fosinopril Sodium (tableta) Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide (tableta) Fosphenytoin Sodium Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable) FreAmine HBC 6.9% Furosemide (10mg/ml Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral) Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta) Fusilev Fuzeon Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, 4mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta) G Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) Gabapentin (250mg/5ml solución oral) Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta) Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml Gablofen (40000mcg/20ml Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 24mg cápsula de liberación prolongada 24 horas 8mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 4mg/ml solución oral) Gamastan S/D Gammagard Liquid Gammaked Gammaplex Gamunex-C Ganciclovir Gardasil Gardasil 9 Gatifloxacin (solución oftálmica) Gattex Gauze (2X2 no medicinal) GaviLyte-C (solución oral) GaviLyte-G (solución oral) GaviLyte-H (paquete) GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral) Gemcitabine HCl Gemfibrozil (tableta) Gemzar Generlac (solución oral) Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral) Genotropin (12mg inyección, 5mg Genotropin Miniquick (0.2mg Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% ungüento oftálmico, 0.3% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 40mg/ml Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride Genvoya (tableta) Geodon (20mg Gianvi (tableta) Gildagia (tableta) Gildess 1.5/30 (tableta) Gildess 24 Fe (tableta) Gilenya (cápsula) Gilotrif (tableta) Glassia Glatopa Gleostine (cápsula) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 63

64 0 Glimepiride (tableta) Glipizide (tableta de liberación inmediata) Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Glipizide/Metformin HCl (tableta) GlucaGen HypoKit Glucagon Emergency Kit Glycopyrrolate (4mg/20ml Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml Granisetron HCl (1mg tableta) Granix Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta) Griseofulvin Ultramicrosize (tableta) Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Guanidine HCl (tableta) H Halaven Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado) Haloperidol Decanoate Haloperidol Lactate Harvoni (tableta) Havrix Hectorol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula) Heparin Sodium Heparin Sodium/D5W HepatAmine Hepsera (tableta) Herceptin Hetlioz (cápsula) Hexalen (cápsula) Hiberix Humalog Cartridge Humalog KwikPen Humalog Mix 50/50 KwikPen Humalog Mix 50/50 Vial Humalog Mix 75/25 KwikPen Humalog Mix 75/25 Vial Humalog Vial Humatrope Humatrope Combo Pack Humira Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack Humira Pen Humira Pen Crohns Disease Starter Pack Humulin 70/30 KwikPen Humulin 70/30 Vial Humulin N KwikPen Humulin N Vial Humulin R U-500 KwikPen Humulin R U-500 Vial (concentrado) Humulin R Vial Hycamtin Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Hydralazine HCl (20mg/ml Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral) Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento) Hydrocortisone (100mg/ 60ml enema) Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción) Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento) Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento) Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica) Hydromorphone HCl (10mg/ ml inyección, 50mg/5ml 64

65 0 Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (2mg/ ml Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydroxychloroquine Sulfate (tableta) Hydroxyprogesterone Caproate Hydroxyurea (cápsula) Hydroxyzine HCl (10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 10mg/5ml jarabe) Hydroxyzine HCl (25mg/ml inyección, 50mg/ml Hydroxyzine Pamoate (cápsula) I IPOL Inactivated IPV Ibandronate Sodium (150mg tableta) Ibandronate Sodium (3mg/ 3ml Ibrance (cápsula) Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Iclusig (15mg tableta) Iclusig (45mg tableta) Idamycin PFS Idarubicin HCl Ifosfamide Ilaris Ilevro (suspensión) Ilotycin (ungüento oftálmico) Imatinib Mesylate (tableta) Imbruvica (cápsula) Imipenem/Cilastatin Imipramine HCl (tableta) Imipramine Pamoate (cápsula) Imiquimod (crema) Imovax Rabies (H.D.C.V.) Increlex Incruse Ellipta (polvo en aerosol) Indapamide (tableta) Infanrix Inlyta (tableta) Insulin Syringes, Needles Intelence (tableta) Intralipid Intron A Intron A w/diluent Introvale (tableta) Invanz Invega Sustenna (117mg/ 0.75ml inyección, 156mg/ ml inyección, 234mg/ 1.5ml inyección, 78mg/ 0.5ml Invega Sustenna (39mg/ 0.25ml Invega Trinza Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta) Invokamet (tableta) Invokana (tableta) Ionosol-B/Dextrose 5% Ionosol-MB/Dextrose 5% Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar) Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal) Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate (solución para inhalar) Irbesartan (tableta) Irbesartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Iressa (tableta) Irinotecan Isentress (100mg paquete, 100mg tableta masticable, 400mg tableta) Isentress (25mg tableta masticable) Isolyte-P/Dextrose 5% Isolyte-S Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta) Isoniazid (100mg/ml inyección, 50mg/5ml jarabe) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 65

66 0 Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada) Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Isotonic Gentamicin Istodax Itraconazole (cápsula) Ivermectin (tableta) Ixiaro J Jadenu (tableta) Jakafi (tableta) Jantoven (tableta) Janumet (tableta de liberación inmediata) Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Januvia (tableta) Jardiance (tableta) Jentadueto (tableta) Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Jevtana Jinteli (tableta) Jolivette (tableta) Jublia (solución externa) Juleber (tableta) Junel 1.5/30 (tableta) Junel 1/20 (tableta) Junel Fe 1.5/30 (tableta) Junel Fe 1/20 (tableta) Junel Fe 24 (tableta) Juxtapid (cápsula) K KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.15%/D5W/LR KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225% KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% Kadcyla Kaitlib Fe (tableta masticable) Kaletra (100mg-25mg tableta, 400mg-100mg/ 5ml solución oral) Kaletra (200mg-50mg tableta) Kalydeco (150mg tableta) Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Kanuma Kariva (tableta) Kelnor 1/35 (tableta) Kenalog-10 Kenalog-40 Kepivance Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta) Ketoconazole (2% espuma) Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ ml inyección, 60mg/2ml Keytruda Kimidess (tableta) Kineret Kionex (polvo) Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada) Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Korlym (tableta) Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble) Kynamro L LARIN 1.5/30 (tableta) LARIN 1/20 (tableta) LARIN Fe 1.5/30 (tableta) LARIN Fe 1/20 (tableta) Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta) Labetalol HCl (5mg/ml Lacrisert (insertable) Lactated Ringers Dextrose 5% Viaflex Lactated Ringers Irrigation (solución) Lactated Ringers Viaflex Lactulose (solución oral) Lamisil (125mg paquete, 187.5mg paquete) Lamivudine (100mg tableta) 66

67 0 Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta) Lamivudine/Zidovudine (tableta) Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta) Lantus SoloStar Lantus Vial Lastacaft (solución oftálmica) Latanoprost (solución oftálmica) Latuda (tableta) Layolis Fe (tableta masticable) Leena (tableta) Leflunomide (tableta) Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento) Lessina (tableta) Letairis (tableta) Letrozole (tableta) Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta) Leukeran (tableta) Leukine Leuprolide Acetate Levalbuterol (solución para nebulizador) Levemir FlexTouch Levemir Vial Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam (1000mg/ 100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml Levetiracetam (500mg/5ml Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Levobunolol HCl (solución oftálmica) Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta) Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin in D5W Levoleucovorin Calcium Levonest (tableta) Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (tableta) Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (tableta) Levora 0.15/30-28 (tableta) Levorphanol Tartrate (tableta) Levothyroxine Sodium (100mcg Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta) Levoxyl (tableta) Lexiva (50mg/ml suspensión) Lexiva (700mg tableta) Lialda (tableta de partículas de liberación retardada) Lidocaine (5% ungüento) Lidocaine (5% parche) Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% Lidocaine HCl (4% solución externa) Lidocaine HCl (gel) Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema) Lincomycin HCl Lindane (champú) Linezolid (100mg/5ml suspensión) Linezolid (600mg tableta) Linezolid (600mg/300ml Linzess (cápsula) Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml Lioresal Intrathecal (10mg/ 5ml Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 67

68 0 Liothyronine Sodium (10mcg/ ml Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta) Lisinopril (tableta) Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta) Lithium (solución oral) Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata) Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada) Lithostat (tableta) Lomedia 24 Fe (tableta) Lonsurf (tableta) Loperamide HCl (cápsula) Lorazepam (tableta) Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado) Lorcet (tableta) Lorcet Plus (tableta) Lortab (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Loryna (tableta) Losartan Potassium (tableta) Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide (tableta) Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión) Lotronex (tableta) Lovastatin (tableta de liberación inmediata) Loxapine Succinate (10mg cápsula, 5mg cápsula) Loxapine Succinate (25mg cápsula, 50mg cápsula) Lumigan (solución oftálmica) Lumizyme Lupaneta Pack (paquete) Lupron Depot Lupron Depot-PED Lutera (tableta) Lynparza (cápsula) Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral) Lysodren (tableta) Lyza (tableta) M M-M-R II MENHIBRIX Magnesium Sulfate (1gm/ 2ml-50% Magnesium Sulfate (5gm/ 10ml-50% Makena Malathion (loción) Maprotiline HCl (tableta) Marlissa (tableta) Marplan (tableta) Matulane (cápsula) Matzim LA (180mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 240mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Matzim LA (360mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 420mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Meclizine HCl (tableta) Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml Mefloquine HCl (tableta) Megace ES (suspensión) Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión) Megestrol Acetate (625mg/ 5ml suspensión) Mekinist (tableta) Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta) Meloxicam (7.5mg/5ml suspensión) Melphalan HCl Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ ml solución oral) Memantine HCl Titration Pak (tableta) Menactra Menest (tableta) Menomune-A/C/Y/W-135 Mentax (crema) Menveo Mepron (suspensión) Mercaptopurine (tableta) Meropenem Mesalamine (paquete) Mesna Mesnex (400mg tableta) Mestinon (60mg/5ml jarabe) 68

69 0 Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe) Metformin HCl (tableta de liberación inmediata) Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/ 5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methadone HCl (10mg/ml Methazolamide (tableta) Methenamine Hippurate (tableta) Methimazole (tableta) Methotrexate (tableta) Methotrexate Sodium Methoxsalen (cápsula) Methscopolamine Bromide (tableta) Methyclothiazide (tableta) Methyldopa (tableta) Methyldopa/ Hydrochlorothiazide (tableta) Methyldopate HCl Methylergonovine Maleate (tableta) Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico) Methylphenidate HCl (10mg/ 5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada) Methylprednisolone (tableta) Methylprednisolone Acetate Methylprednisolone Dose Pack (tableta paquete de tratamiento) Methylprednisolone Sodium Succinate Metipranolol (solución oftálmica) Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta) Metoclopramide HCl (5mg/ 5ml solución oral) Metoclopramide HCl (5mg/ml Metolazone (tableta) Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata) Metoprolol Tartrate (1mg/ml Metoprolol/ Hydrochlorothiazide (tableta) Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Metronidazole Vaginal (gel) Metronidazole in NaCl 0.79% Mexiletine HCl (cápsula) Miacalcin (200 unidades/ml Miconazole 3 (supositorio) Microgestin 1.5/30 (tableta) Microgestin 1/20 (tableta) Microgestin Fe (tableta) Microgestin Fe 1.5/30 (tableta) Midodrine HCl (tableta) Migergot (supositorio) Miglitol (tableta) Minitran (parche 24 horas) Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Minoxidil (tableta) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Mirvaso (gel) Misoprostol (tableta) Mitomycin Mitoxantrone HCl Modafinil (tableta) Moexipril HCl (15mg tableta) Moexipril HCl (7.5mg tableta) Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta) Molindone HCl (tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 69

70 0 Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento) Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión) MonoNessa (tableta) Montelukast Sodium (10mg tableta) Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Morphine Sulfate (100mg/ 5ml solución oral, 10mg/ 5ml solución oral, 20mg/ 5ml solución oral) Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate (2mg/ml Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (400mg tableta) Moxifloxacin HCl (400mg/ 250ml Mozobil Multaq (tableta) Mupirocin (2% crema) Mupirocin (2% ungüento) Mustargen Myalept Mycamine (100mg Mycamine (50mg Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión) Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta) Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada) Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas) N Nabumetone (tableta) Nadolol (tableta) Nadolol/Bendroflumethiazide (40mg-5mg tableta) Nadolol/Bendroflumethiazide (80mg-5mg tableta) Nafcillin Sodium (10gm Nafcillin Sodium (1gm Naftifine HCl (1% crema) Naftifine HCl (2% crema) Naftin (1% gel, 2% gel) Naglazyme Nalbuphine HCl Naloxone HCl Naltrexone HCl (tableta) Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Naphazoline HCl (solución oftálmica) Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico) Naratriptan HCl (tableta) Narcan (líquido) Nasonex (suspensión) Natacyn (suspensión) Nateglinide (tableta) Natpara Nebupent (solución para inhalar) Necon 0.5/35-28 (tableta) Necon 1/35 (tableta) Necon 1/50-28 (tableta) Necon 10/11-28 (tableta) Necon 7/7/7 (tableta) Nefazodone HCl (tableta) Neomycin Sulfate (tableta) Neomycin/Bacitracin/ Polymyxin (ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Neomycin/Polymyxin/ Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico) Neomycin/Polymyxin/ Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica) Neomycin/Polymyxin/ Gramicidin (solución oftálmica) 70

71 0 Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica) Neomycin/Polymyxin/ Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica) Nephramine Neulasta Neupogen Neupro (parche 24 horas) Nevanac (suspensión) Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata) Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nexavar (tableta) Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete) Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Niacin ER (tableta de liberación prolongada) Niacor (tableta) Nicardipine HCl (2.5mg/ml Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula) Nicotrol Inhaler Nifedical XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nikki (tableta) Nilandron (tableta) Nimodipine (cápsula) Ninlaro (cápsula) Nipent Nitro-Bid (ungüento) Nitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Nitroglycerin Nitroglycerin Lingual (solución translingual) Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas) Nitrostat (tableta sublingual) Nora-BE (tableta) Norditropin FlexPro Norethindrone & Ethinyl Estradiol Ferrous Fumarate (tableta masticable) Norethindrone (tableta) Norethindrone Acetate (tableta) Norethindrone Acetate/ Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta) Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta) Norlyroc (tableta) Normosol-M in D5W Normosol-R Normosol-R in D5W Northera (cápsula) Nortrel 0.5/35 (28) (tableta) Nortrel 1/35 (tableta) Nortrel 7/7/7 (tableta) Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral) Novarel Noxafil (100mg tableta de liberación retardada) Noxafil (40mg/ml suspensión) Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Nuedexta (cápsula) Nulojix Nuplazid (tableta) Nutrilipid Nutropin AQ NuvaRing (anillo) Nyamyc (polvo) Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta) Nystop (polvo) O ONMEL (tableta) Ocella (tableta) Octagam Octreotide Acetate (1000mcg/ml Octreotide Acetate (100mcg/ ml inyección, 200mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 50mcg/ml Odefsey (tableta) Odomzo (cápsula) Ofev (cápsula) Ofloxacin (0.3% solución oftálmica) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 71

72 0 Ofloxacin (0.3% solución ótica, 400mg tableta) Ogestrel (tableta) Olanzapine (10mg Olanzapine (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 2.5mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Olanzapine ODT (tableta dispersable) Olopatadine HCl (solución oftálmica) Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico) Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada) Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta) Ondansetron HCl (4mg/2ml Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral) Ondansetron ODT (tableta dispersable) Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Onfi (2.5mg/ml suspensión) Onglyza (tableta) Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Opdivo Opsumit (tableta) Orencia (125mg/ml inyección, 250mg Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada) Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada) Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada) Orfadin (10mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión) Orkambi (tableta) Orphenadrine Citrate Orsythia (tableta) Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta) Oxacillin Sodium (10gm Oxacillin Sodium (2gm Oxaliplatin Oxandrolone (10mg tableta) Oxandrolone (2.5mg tableta) Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta) Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión) Oxiconazole Nitrate (crema) Oxistat (1% crema, 1% loción) Oxsoralen Ultra (cápsula) Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe) Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) Oxycodone/Acetaminophen (325mg/5ml-5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Aspirin (tableta) Oxycodone/Ibuprofen (tableta) P PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico) PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico) PRUDOXIN (crema) Pacerone (200mg tableta) Paclitaxel Paliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Pamidronate Disodium Panretin (gel) Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada) 72

73 0 Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula) Paricalcitol (2mcg/ml inyección, 5mcg/ml Paricalcitol (4mcg cápsula) Paromomycin Sulfate (cápsula) Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paser (paquete) Pataday (solución oftálmica) Patanol (solución oftálmica) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pazeo (solución oftálmica) Pedvax HIB PegIntron PegIntron REDIPEN Peganone (tableta) Pegasys Pegasys ProClick Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) Pentam 300 Pentasa (cápsula de liberación prolongada) Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada) Perforomist (solución para nebulizador) Perindopril Erbumine (tableta) Periogard (solución) Perjeta Permethrin (crema) Perphenazine (tableta) Phenadoz (supositorio) Phenelzine Sulfate (tableta) Phenergan (12.5mg supositorio, 25mg supositorio) Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico) Phenoxybenzamine HCl (cápsula) Phenytek (cápsula) Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended (cápsula) PhosLo (cápsula) Phoslyra (solución oral) Phospholine Iodide (solución oftálmica) Physiolyte (solución de irrigación) Physiosol Irrigation (solución) Picato (gel) Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica) Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta) Pimozide (tableta) Pimtrea (tableta) Pindolol (tableta) Pioglitazone HCl (tableta) Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Piperacillin/Tazobactam Pirmella 1/35 (tableta) Piroxicam (cápsula) Plasma-Lyte A Plasma-Lyte-148 Plasma-Lyte-56/D5W Plenamine Podofilox (solución externa) Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico) Polymyxin B Sulfate Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica) Pomalyst (cápsula) Portia-28 (tableta) Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral) Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml Potassium Chloride (2meq/ml Potassium Chloride 0.15% / NaCl 0.45% Viaflex Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.33% Potassium Chloride 0.15% D5W/NaCl 0.45% Potassium Chloride 0.15%/ NaCl 0.9% Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 73

74 0 Potassium Chloride 0.22% D5W/NaCl 0.45% Potassium Chloride 0.3%/ NaCl 0.9% Potassium Chloride 0.3%/ D5W Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada) Potassium Chloride ER Microencapsulated (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada) Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada) Potiga (tableta) Pradaxa (cápsula) Praluent Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) Pravastatin Sodium (tableta) Prazosin HCl (cápsula) Pred Mild (suspensión) Pred-G (suspensión) Pred-G S.O.P. (ungüento) Prednicarbate (0.1% crema) Prednicarbate (0.1% ungüento) Prednisolone Acetate (solución oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (15mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Prednisone (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta) Prednisone (5mg/5ml solución oral) Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado) Pregnyl w/diluent Benzyl Alcohol/NaCl Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta) Premarin (crema vaginal) Premasol Premphase (tableta) Prempro (tableta) Prevalite (polvo) Previfem (tableta) Prezcobix (tableta) Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Prezista (75mg tableta) Priftin (tableta) Prilosec (10mg paquete, 2.5mg paquete) Primaquine Phosphate (tableta) Primidone (tableta) Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas) Privigen ProAir HFA (solución en aerosol) ProAir RespiClick (polvo en aerosol) ProQuad Probenecid (tableta) Probenecid/Colchicine (tableta) Procainamide HCl Procalamine Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate (tableta) Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml Procrit (20000 unidades/ml inyección, unidades/ml Procto-Med HC (crema) Procto-Pak (crema) Proctosol HC (crema) Proctozone-HC (crema) Procysbi (cápsula de liberación retardada) Progesterone (cápsula) Proglycem (suspensión) Prograf (5mg/ml Prolastin-C Prolensa (solución oftálmica) Proleukin Prolia Promacta (tableta) Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ml inyección, 50mg/ml Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe) Promethegan (25mg supositorio) Propafenone HCl (tableta) Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) 74

75 0 Proparacaine HCl (solución oftálmica) Propranolol HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral) Propranolol HCl (1mg/ml Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Propranolol/ Hydrochlorothiazide (tableta) Propylthiouracil (tableta) Prosol Protriptyline HCl (tableta) Pulmozyme (solución para inhalar) Purixan (suspensión) Pyrazinamide (tableta) Pyridostigmine Bromide (180mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta) Q Quadracel Quasense (tableta) Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata) Quinapril HCl (tableta) Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta) Quinidine Gluconate Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada) Quinidine Sulfate (tableta) Quinine Sulfate (cápsula) R RAVICTI (líquido) Rabavert Raloxifene HCl (tableta) Ramipril (cápsula) Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta) Ranitidine HCl (150mg/6ml inyección, 15mg/ml jarabe) Rapaflo (cápsula) Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral) Rebif Rebif Rebidose Rebif Rebidose Titration Pack Rebif Titration Pack Reclipsen (tableta) Recombivax HB Regranex (gel) Relenza Diskhaler (polvo en aerosol) Relistor Remicade Remodulin Renagel (tableta) Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta) Repaglinide (tableta) Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Repatha Repatha SureClick Rescriptor (tableta) Restasis (emulsión) Retrovir IV Infusion Revatio (10mg/12.5ml Revatio (20mg tableta) Revlimid (cápsula) Rexulti (tableta) Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete) Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta) Ribavirin (200mg tableta) Ridaura (cápsula) Rifabutin (cápsula) Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula) Rifampin (600mg Rifater (tableta) Rilutek (tableta) Riluzole (tableta) Rimantadine HCl (tableta) Ringers Injection Ringers Irrigation (solución) Riomet (solución oral) Risedronate Sodium (tableta) Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg Risperidone (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata, 2mg tableta de liberación inmediata, 3mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 75

76 0 Risperidone (1mg/ml solución oral) Risperidone ODT (tableta dispersable) Rituxan Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación inmediata) Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas) Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación inmediata) Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata) Rosuvastatin Calcium (tableta) RotaTeq (solución oral) Rotarix (suspensión) Roweepra (tableta) Rozerem (tableta) Ruconest S SSD (crema) Sabril (500mg paquete, 500mg tableta) Saizen Samsca (tableta) Sancuso (parche) Sandimmune (100mg cápsula) Sandimmune (100mg/ml solución oral) Sandostatin LAR Depot Santyl (ungüento) Saphris (tableta sublingual) Savella (tableta) Savella Titration Pack Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta) Selenium Sulfide (loción) Selzentry (tableta) Sensipar (30mg tableta) Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta) Serevent Diskus (polvo en aerosol) Seroquel XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Serostim Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sertraline HCl (20mg/ml concentrado) Setlakin (tableta) sfrowasa (enema) Sharobel (tableta) Signifor Sildenafil (10mg/12.5ml Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Silver Sulfadiazine (crema) Simbrinza (suspensión) Simponi Simponi Aria Simulect Simvastatin (tableta) Sirolimus (0.5mg tableta, 1mg tableta) Sirolimus (2mg tableta) Sirturo (tableta) Sodium Chloride (0.9% Sodium Chloride (2.5meq/ ml inyección, 3% inyección, 5% Sodium Chloride 0.45% Viaflex Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación) Sodium Fluoride (tableta) Sodium Lactate Sodium Phenylbutyrate (polvo) Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión) Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica) Solaraze (gel) Soltamox (solución oral) Solu-Cortef Solu-Medrol (2gm Somatuline Depot Somavert Soriatane (cápsula) Sotalol HCl (AF) (tableta) Sotalol HCl (tableta) Sovaldi (tableta) Spiriva HandiHaler (cápsula) Spiriva Respimat (solución en aerosol) Spironolactone (tableta) Spironolactone/ Hydrochlorothiazide (tableta) Sporanox (10mg/ml solución oral) Sprintec 28 (tableta) Spritam (tableta desintegrante soluble) Sprycel (tableta) Sronyx (tableta) Stalevo 100 (tableta) Stalevo 125 (tableta) Stalevo 150 (tableta) Stalevo 200 (tableta) Stalevo 50 (tableta) Stalevo 75 (tableta) Stavudine (15mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 1mg/ml solución oral) Stelara 76

77 0 Sterile Water Irrigation (solución) Stiolto Respimat (solución en aerosol) Stivarga (tableta) Strattera (cápsula) Strensiq Streptomycin Sulfate Stribild (tableta) Suboxone (película) Sucraid (solución oral) Sucralfate (tableta) Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) Sulfacetamide Sodium/ Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Sulfadiazine (tableta) Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta) Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (400mg-80mg/5ml Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS (tableta) Sulfamylon (85mg/gm crema) Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata) Sulindac (tableta) Sumatriptan (solución nasal) Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sumatriptan Succinate (6mg/ 0.5ml Sumatriptan Succinate Refill Sumavel DosePro Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Suprep Bowel Prep (solución oral) Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta) Sustiva (50mg cápsula) Sutent (cápsula) Sylatron Sylvant Symbicort (aerosol) SymlinPen 120 SymlinPen 60 Synagis Synarel (solución nasal) Synercid Synjardy (tableta) Synribo Synthroid (tableta) Syprine (cápsula) T TOBI (solución para nebulizador) TOBI Podhaler (cápsula) TPN Electrolytes Tabloid (tableta) Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento) Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula) Tafinlar (cápsula) Tagrisso (tableta) Tamiflu (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión) Tamoxifen Citrate (tableta) Tamsulosin HCl (cápsula) Tarceva (tableta) Targretin (1% gel) Tarina Fe 1/20 (tableta) Tasigna (cápsula) Taxotere Tazicef Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema) Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Tecentriq Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Tecfidera Starter Pack Telmisartan (tableta) Telmisartan/Amlodipine (tableta) Telmisartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Tenivac Terazosin HCl (cápsula) Terbinafine HCl (tableta) Terbutaline Sulfate (1mg/ml Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio) Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult Tetrabenazine (tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 77

78 0 Tetracycline HCl (cápsula) Thalomid (cápsula) Theophylline (solución oral) Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 450mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Thioridazine HCl (tableta) Thiotepa Thiothixene (cápsula) Thymoglobulin Tiagabine HCl (tableta) Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución) Tinidazole (tableta) Tivicay (10mg tableta) Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta) Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta) Tobradex (ungüento oftálmico) Tobradex ST (suspensión oftálmica) Tobramycin (solución para nebulizador) Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica) Tobrex (0.3% ungüento oftálmica) Tolcapone (tableta) Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata) Toposar Topotecan HCl Torisel Torsemide (tableta) Toujeo SoloStar Tracleer (tableta) Tradjenta (tableta) Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ultram ER genérico), (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Ryzolt genérico) Tramadol HCl/ Acetaminophen (tableta) Trandolapril (tableta) Tranexamic Acid (1000mg/ 10ml Tranexamic Acid (650mg tableta) Transderm-Scop (parche 72 horas) Tranylcypromine Sulfate (tableta) Travasol Travatan Z (solución oftálmica) Travoprost (solución oftálmica) Trazodone HCl (tableta) Treanda Trecator (tableta) Trelstar Mixject Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema) Tretinoin (10mg cápsula) Tretinoin Microsphere (gel) Trexall (tableta) Trezix (cápsula) Tri-Legest Fe (tableta) Tri-Lo-Estarylla (tableta) Tri-Lo-Sprintec (tableta) Tri-Previfem (tableta) Tri-Sprintec (tableta) TriLyte (solución oral) Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento) Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción) Triamcinolone in Orabase (pasta) Triamterene/ Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg cápsula, 50mg-25mg cápsula, 37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta) Tribenzor (tableta) Triderm (crema) Trifluoperazine HCl (tableta) 78

79 0 Trifluridine (solución oftálmica) Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta) Trimethoprim (tableta) Trimipramine Maleate (cápsula) Trinessa (tableta) Trintellix (tableta) Trisenox Triumeq (tableta) Trivora-28 (tableta) Trizivir (tableta) Trophamine (10% Trulicity Trumenba Truvada (tableta) Twinrix Tybost (tableta) Tygacil Tykerb (tableta) Typhim Vi Tysabri Tyvaso (solución para inhalar) Tyzeka (tableta) U Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Uloric (tableta) Unithroid (tableta) Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta, 300mg cápsula) Uvadex V VAQTA VP-PNV-DHA (cápsula) VPRIV Vagifem (tableta) Valacyclovir HCl (tableta) Valchlor (gel) Valcyte (450mg tableta) Valcyte (50mg/ml solución oral) Valganciclovir (tableta) Valproate Sodium (100mg/ml Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe) Valsartan (tableta) Valsartan/ Hydrochlorothiazide (tableta) Vancocin HCl (cápsula) Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg Vancomycin HCl (125mg cápsula, 250mg cápsula) Vandazole (gel) Varivax Varizig Vascepa (cápsula) Vectibix Velcade Velivet (tableta) Velphoro (tableta masticable) Venclexta (100mg tableta) Venclexta (10mg tableta, 50mg tableta) Venclexta Starting Pack (tableta paquete de tratamiento) Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Ventavis (solución para inhalar) Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata) Verapamil HCl (2.5mg/ml Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada) Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Versacloz (suspensión) Vesicare (tableta) Vestura (tableta) Vexol (suspensión) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 79

80 0 Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión) Vibramycin (50mg/5ml jarabe) Victoza Vidaza Videx Pediatric (solución oral) Vienva (tableta) Vigamox (solución oftálmica) Viibryd (tableta) Viibryd Starter Pack (paquete) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral) Vimpat (200mg/20ml Vinblastine Sulfate Vincasar PFS Vincristine Sulfate Vinorelbine Tartrate Viracept (tableta) Virazole (solución para inhalar) Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo) Vitekta (tableta) Vivitrol Voltaren (gel) Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión) Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta) Votrient (tableta) Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula) Vraylar (cápsula paquete de tratamiento) Vyfemla (tableta) Vytorin (tableta) Vyvanse (cápsula) W WYMZYA Fe (tableta masticable) Warfarin Sodium (tableta) Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta) X Xalkori (cápsula) Xarelto (tableta) Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento) Xeljanz (tableta) Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Xenazine (tableta) Xgeva Xifaxan (tableta) Xolair Xtandi (cápsula) Xulane (parche semanal) Xyrem (solución oral) Y YF-Vax Yervoy Z Zafirlukast (tableta) Zaleplon (cápsula) Zaltrap Zanosar Zarxio Zavesca (cápsula) Zazole (crema) Zelapar (tableta dispersable) Zelboraf (tableta) Zemaira Zemplar (2mcg/ml Zemplar (5mcg/ml Zenchent (tableta) Zenchent Fe (tableta masticable) Zenpep (cápsula de liberación retardada) Zepatier (tableta) Zerbaxa Zetia (tableta) Ziagen (20mg/ml solución oral) Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe) Zinecard Ziprasidone HCl (cápsula) Zirgan (gel) Zmax (suspensión) Zoledronic Acid (4mg/5ml Zoledronic Acid (5mg/100ml Zolinza (cápsula) Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Zomacton (10mg Zometa Zonisamide (cápsula) Zorbtive Zortress (tableta) Zostavax Zovia 1/35E (tableta) Zovia 1/50E (tableta) 80

81 0 Zyclara (crema) Zyclara Pump (crema) Zydelig (tableta) Zyflo (tableta) Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Zykadia (cápsula) Zyprexa Relprevv Zytiga (tableta) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Estos planes están disponibles para todas las personas que cumplen ciertos requisitos de participación, por ejemplo, reciben asistencia médica tanto del estado como de Medicare, viven en un asilo de convalecencia contratado, o tienen una condición crónica que califica. UHEX17MP _000 81

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83 Listo para INSCRIBIRSE? UHEX16MP _000

84 Métodos de INSCRIPCIÓN Escoja un método de inscripción entre las opciones siguientes. Para simplificar, elija el método más fácil de usar. POR TELÉFONO Comuníquese con uno de nuestros Representantes de ventas con licencia al , (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana para inscribirse por teléfono o para programar una cita. EN UNA REUNIÓN EN LA COMUNIDAD En encontrará la ubicación de las reuniones en una comunidad cercana a usted. POR INTERNET Siga las instrucciones paso por paso en POR CORREO O FAX Llene, firme y envíe la solicitud por correo o fax: UnitedHealthcare Medicare Enrollment Attn: Xerox/ACS 3315 Central AVE Hot Springs, AR FAX Recuerde escoger un proveedor de cuidado primario. Cuando llene la solicitud, es muy importante que escriba el nombre, teléfono y número de ID de su proveedor o proveedor de cuidado primario. El proveedor de cuidado primario juega un papel importante en sus necesidades de cuidado de la salud. Si todavía no tiene un proveedor de cuidado de la salud, un representante de ventas puede ayudarle a escoger uno. Para más información visite Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160620_130108SP CSWA17HM _000 84

85 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Formulario de Confirmación de Cita Página 1 de 2 Medicare exige que los representantes de ventas con licencia documenten el alcance de una cita, antes de cualquier reunión de ventas, para garantizar que esté claro sobre qué hablarán ellos y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y se debe llenar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque las casillas correspondientes a los productos que le interesan, para asegurarse de que su cita se centre solamente en los productos relacionados con la salud y los de Medicare sobre los cuales desea hablar con su representante de ventas con licencia. Productos de indemnización hospitalaria Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap) Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Productos dentales, de la vista o de la audición Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó en las casillas de arriba. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal y es posible que incluso reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni futura en Medicare, ni lo inscribe en un plan de Medicare. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma Fecha de la firma M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellido) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de N. de teléfono del representante ID del representante ventas con licencia (nombre de ventas con licencia de ventas con licencia y apellido) Nombre del beneficiario (nombre y apellido) Dirección del beneficiario (opcional) Teléfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizará la cita M M / D D / Y Y Y Y Método de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia El Formulario de Confirmación de Cita está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare Representante de ventas con licencia: Si es necesario, explique por qué el beneficiario no documentó ni firmó el Formulario de Confirmación de Cita antes de la cita. Marque todo lo que corresponda. Asistente imprevisto Se requirió un nuevo Formulario de Confirmación de Cita Sin cita previa (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud) Otro motivo (explique): Envíe por fax al: Copia 1 85

86 Página 2 de 2 Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031612SP UHEX17MP _000 86

87 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Formulario de Confirmación de Cita Página 1 de 2 Medicare exige que los representantes de ventas con licencia documenten el alcance de una cita, antes de cualquier reunión de ventas, para garantizar que esté claro sobre qué hablarán ellos y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y se debe llenar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque las casillas correspondientes a los productos que le interesan, para asegurarse de que su cita se centre solamente en los productos relacionados con la salud y los de Medicare sobre los cuales desea hablar con su representante de ventas con licencia. Productos de indemnización hospitalaria Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap) Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Productos dentales, de la vista o de la audición Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó en las casillas de arriba. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal y es posible que incluso reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni futura en Medicare, ni lo inscribe en un plan de Medicare. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma Fecha de la firma M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellido) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de N. de teléfono del representante ID del representante ventas con licencia (nombre de ventas con licencia de ventas con licencia y apellido) Nombre del beneficiario (nombre y apellido) Dirección del beneficiario (opcional) Teléfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizará la cita M M / D D / Y Y Y Y Método de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia El Formulario de Confirmación de Cita está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare Representante de ventas con licencia: Si es necesario, explique por qué el beneficiario no documentó ni firmó el Formulario de Confirmación de Cita antes de la cita. Marque todo lo que corresponda. Asistente imprevisto Se requirió un nuevo Formulario de Confirmación de Cita Sin cita previa (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud) Otro motivo (explique): Envíe por fax al: Copia 2 87

88 Página 2 de 2 Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031612SP UHEX17MP _000 88

89 Solicitud de Inscripción 2017 Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H UDC Plan diseñado para personas afiliadas a Medicare y a Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante. Plan tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud. Cuenta con una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted debe usar. Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / Y Y Y Y Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) - N.º de teléfono adicional ( ) - Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes SNP con calificación doble): Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico: Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 89

90 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 90

91 Información de Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe estar afiliado a la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Página 2 de 9 Llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ O adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario Métodos de pago Usted puede pagar la prima mensual, si corresponde, incluida la multa por inscripción tardía que adeude, por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, mensualmente puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. Pago con cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta bancaria, comunicaré esta decisión tanto al banco como al plan UHIC. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: Fecha: Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 91

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93 Página 3 de 9 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima del plan. Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección permanente. Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 93

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95 Página 4 de 9 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Otro Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también si desea ayuda por Internet. 2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de ID de miembro 3. Está afiliado al programa Medicaid? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: _ 4. Vive en un centro de enfermería especializada o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione los siguientes datos: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / Y Y Y Y 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 95

96 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 96

97 Página 5 de 9 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? Por ejemplo: cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos Sí No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de ID de miembro N.º de ID de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY 7. Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta? Sí No Por ejemplo: seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro N.º de ID de miembro N.º de ID de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / Y Y Y Y 8. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de teléfono: ( ) - N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario: (Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Sí No Lea y firme. Al llenar esta solicitud, acuerdo que: Este es un plan Medicare Advantage. El cual tiene un contrato con el gobierno federal. No se trata de un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 97

98 Esta página se dejó en blanco de manera intencional. 98

99 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 6 de 9 Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo en otra parte daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía, debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. Cobertura acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica de servicio. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. Aunque, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Debo recibir la cobertura de cuidado de la salud de los médicos o proveedores de la red del plan. También puedo ir a cualquier médico u hospital en caso de emergencia o para recibir servicios requeridos de urgencia y servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan. Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _001 99

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101 Página 7 de 9 Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Fecha de hoy M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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103 Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan Página 8 de 9 ID del grupo del empleador ID de sucursal DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo ID del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial M M / D D / Y Y Y Y Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) - A ser llenado por el agente de ventas AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de MA-PD) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con calificación doble completa) SEP (razón del segundo período de elección especial) Fecha de elegibilidad para el segundo período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria) IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) SEP (personas con calificación doble parcial) M M / D D / Y Y Y Y Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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105 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本 請撥打 聯絡我們的客戶服務部, 聽力語言殘障服務專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 Copia 1 Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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107 Solicitud de Inscripción 2017 Si necesita esta información en otro idioma, formato o en braille comuníquese con el plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H UDC Plan diseñado para personas afiliadas a Medicare y a Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante. Plan tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud. Cuenta con una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted debe usar. Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / Y Y Y Y Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) - N.º de teléfono adicional ( ) - Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes SNP con calificación doble): Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico: Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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109 Información de Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe estar afiliado a la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Página 2 de 9 Llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ O adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario Métodos de pago Usted puede pagar la prima mensual, si corresponde, incluida la multa por inscripción tardía que adeude, por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, mensualmente puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. Pago con cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta bancaria, comunicaré esta decisión tanto al banco como al plan UHIC. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: Fecha: Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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111 Página 3 de 9 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima del plan. Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección permanente. Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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113 Página 4 de 9 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Otro Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también si desea ayuda por Internet. 2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de ID de miembro 3. Está afiliado al programa Medicaid? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: _ 4. Vive en un centro de enfermería especializada o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione los siguientes datos: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / Y Y Y Y 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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115 Página 5 de 9 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? Por ejemplo: cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos Sí No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de ID de miembro N.º de ID de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY 7. Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta? Sí No Por ejemplo: seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro N.º de ID de miembro N.º de ID de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / Y Y Y Y 8. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de teléfono: ( ) - N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario: (Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Sí No Lea y firme. Al llenar esta solicitud, acuerdo que: Este es un plan Medicare Advantage. El cual tiene un contrato con el gobierno federal. No se trata de un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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117 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 6 de 9 Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo en otra parte daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía, debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. Cobertura acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica de servicio. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. Aunque, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Debo recibir la cobertura de cuidado de la salud de los médicos o proveedores de la red del plan. También puedo ir a cualquier médico u hospital en caso de emergencia o para recibir servicios requeridos de urgencia y servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan. Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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119 Página 7 de 9 Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Fecha de hoy M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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121 Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan Página 8 de 9 ID del grupo del empleador ID de sucursal DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo ID del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial M M / D D / Y Y Y Y Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) - A ser llenado por el agente de ventas AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de MA-PD) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con calificación doble completa) SEP (razón del segundo período de elección especial) Fecha de elegibilidad para el segundo período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria) IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) SEP (personas con calificación doble parcial) M M / D D / Y Y Y Y Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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123 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本 請撥打 聯絡我們的客戶服務部, 聽力語言殘障服務專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 Copia 2 Y0066_160609_110539SP CSWA17HM _

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125 Resumen del plan 2017 Queremos ayudarle a comprender plenamente el plan y las opciones que eligió. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Llene esta planilla con su representante de ventas con licencia. La planilla lo guiará por todos los detalles para que usted esté seguro de que este plan se adapta a sus necesidades. INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles de su plan y de su cobertura. Mi plan nuevo es (marque la respuesta con un círculo): Póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare El nombre de mi plan nuevo es: La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y El tipo de plan es (marque con un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias Adquirí cláusula(s) adicional(es) como parte del plan: Sí No N/C Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan. El plan está disponible en su área de servicio solamente, que es:. Si me mudo fuera del área de servicio durante más de seis meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Le pediré al representante de ventas con licencia o a Servicio al Cliente que me ayuden. Ahora el plan proporcionará: toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Marque con un círculo la respuesta correcta: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi plan nuevo Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros,, para cancelarla. Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: Todos los planes Medicare Advantage de tarifa por servicio privado que no incluyen cobertura de medicamentos con receta). Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al. Si la cobertura del plan comienza pero deseo dejar el plan, necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para el período de inscripción especial. Copia 1 125

126 INFORMACIÓN DE LA PRIMA Qué debe saber sobre el pago de la prima mensual. Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. El plan tiene una prima mensual de $. Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses. INFORMACIÓN DE LA RED Es importante saber cómo funciona la red del plan. Mi proveedor de cuidado primario actual,, forma parte de la red del plan. Mis especialistas,,,, forman parte de la red del plan. Marque con un círculo las respuestas correctas: Tengo que recibir cuidado y servicios de los proveedores de la red/fuera de la red. Es posible que tenga que pagar el costo total de cualquier tipo de cuidado que reciba de proveedores de la red/fuera de la red. Pero si necesito cuidado de emergencia, cuidado de urgencia o diálisis fuera del área, este tipo de cuidado estará cubierto dondequiera que lo necesite. COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta. El deducible de mi plan para los medicamentos en los niveles es de $. (Solamente se aplica a los planes con un deducible). La diferencia de costo entre las farmacias de venta al por menor y las farmacias con servicio de medicamentos por correo (si corresponde) Los niveles de medicamentos Escala de medicamentos y cómo afecta mis costos Los medicamentos que estoy tomando son: Medicamento Tiene límites (Marque con un círculo) Sí* / No * Para los medicamentos con límites, posiblemente tenga que comunicarme con Sí* / No el plan antes de surtir mis recetas. El representante de ventas con licencia se comprometió a ayudarme a inscribirme en el plan que sea adecuado para mí y mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción. Entiendo que este plan puede cambiar de un año a otro. Este plan actual es válido del al. Puedo inscribirme en un plan diferente cada año durante el período de inscripción abierta. Si tengo alguna pregunta sobre el plan o si mis necesidades cambian, puedo llamar a mi representante de ventas con licencia al:. También puedo llamar al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_090743a_SP UHEX17HM _

127 Resumen del plan 2017 Queremos ayudarle a comprender plenamente el plan y las opciones que eligió. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Llene esta planilla con su representante de ventas con licencia. La planilla lo guiará por todos los detalles para que usted esté seguro de que este plan se adapta a sus necesidades. INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles de su plan y de su cobertura. Mi plan nuevo es (marque la respuesta con un círculo): Póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare El nombre de mi plan nuevo es: La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): M M / D D / Y Y Y Y El tipo de plan es (marque con un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias Adquirí cláusula(s) adicional(es) como parte del plan: Sí No N/C Debo tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirme en este plan. El plan está disponible en su área de servicio solamente, que es:. Si me mudo fuera del área de servicio durante más de seis meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Le pediré al representante de ventas con licencia o a Servicio al Cliente que me ayuden. Ahora el plan proporcionará: toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Marque con un círculo la respuesta correcta: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap) al mismo tiempo. Si en estos momentos tengo una póliza de seguro complementario de Medicare, una vez que haya recibido la confirmación de inscripción en mi plan nuevo Medicare Advantage, escribiré a esa compañía de seguros,, para cancelarla. Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: Todos los planes Medicare Advantage de tarifa por servicio privado que no incluyen cobertura de medicamentos con receta). Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al. Si la cobertura del plan comienza pero deseo dejar el plan, necesitaré esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, a menos que califique para el período de inscripción especial. Copia 2 127

128 INFORMACIÓN DE LA PRIMA Qué debe saber sobre el pago de la prima mensual. Debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la paguen por mí. El plan tiene una prima mensual de $. Debo pagar esta prima mensual para seguir inscrito en este plan. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses. INFORMACIÓN DE LA RED Es importante saber cómo funciona la red del plan. Mi proveedor de cuidado primario actual,, forma parte de la red del plan. Mis especialistas,,,, forman parte de la red del plan. Marque con un círculo las respuestas correctas: Tengo que recibir cuidado y servicios de los proveedores de la red/fuera de la red. Es posible que tenga que pagar el costo total de cualquier tipo de cuidado que reciba de proveedores de la red/fuera de la red. Pero si necesito cuidado de emergencia, cuidado de urgencia o diálisis fuera del área, este tipo de cuidado estará cubierto dondequiera que lo necesite. COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta. El deducible de mi plan para los medicamentos en los niveles es de $. (Solamente se aplica a los planes con un deducible). La diferencia de costo entre las farmacias de venta al por menor y las farmacias con servicio de medicamentos por correo (si corresponde) Los niveles de medicamentos Escala de medicamentos y cómo afecta mis costos Los medicamentos que estoy tomando son: Medicamento Tiene límites (Marque con un círculo) Sí* / No * Para los medicamentos con límites, posiblemente tenga que comunicarme con Sí* / No el plan antes de surtir mis recetas. El representante de ventas con licencia se comprometió a ayudarme a inscribirme en el plan que sea adecuado para mí y mis necesidades de salud en el momento de mi inscripción. Entiendo que este plan puede cambiar de un año a otro. Este plan actual es válido del al. Puedo inscribirme en un plan diferente cada año durante el período de inscripción abierta. Si tengo alguna pregunta sobre el plan o si mis necesidades cambian, puedo llamar a mi representante de ventas con licencia al:. También puedo llamar al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta guía. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_090743a_SP UHEX17HM _

129 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Recibo de Inscripción 2017 A ser completado solamente si se inscribe con un representante de ventas con licencia. Use el recibo completado como comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y hasta que usted reciba su tarjeta de ID del miembro. Espere recibir una copia de su solicitud de inscripción original por correo en las próximas dos semanas. Si no la recibe, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad. El recibo no es garantía de inscripción. La copia que reciba es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe. Solicitante 1: Nombre Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY Nombre del plan Tipo de plan Plan de salud/n.º de PBP N.º de registro de inscripción (si corresponde) Solicitante 2 (si corresponde): Nombre Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY Nombre del plan Tipo de plan Si tiene preguntas, comuníquese con su representante de ventas con licencia en su localidad: Nombre del representante de ventas con licencia N.º de teléfono del representante de ventas con licencia - - N.º de ID del representante de ventas con licencia Plan de salud/n.º de PBP N.º de registro de inscripción (si corresponde) RxBIN: Rx PCN: 9999 RxGRP: MPDCSWA Siempre estamos listos para ayudarle. Si tiene dudas o preguntas Comuníquese con Servicio al Cliente gratuitamente al , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Recordatorio importante: Una vez que sea miembro de este plan Medicare Advantage, no necesitará un plan Medigap ni uno complementario. Si ya es un miembro del plan Medigap, comuníquese con el asegurador para cancelar su póliza. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160703_031205SP 129 CSWA17HM _000 Listo para INSCRIBIRSE?

130 NOTAS 130

131 SOMOS UN EQUIPO. DESPRENDA AQUÍ Cuando se trata de manejar su salud, usted está al mando. Sin embargo, recuerde que siempre estamos para ayudarle cuando lo necesite. También le enviaremos información durante todo el proceso. USTED ESTÁ AQUÍ Esto es lo que puede esperar a continuación. Solicitud de Inscripción presentada Carta de verificación Recibimos su solicitud. Carta de bienvenida y tarjeta de ID del miembro Su solicitud fue aprobada. Guía para Comenzar y Detalles del Plan Aprenda a aprovechar al máximo su plan. Prepárese para aprovechar al máximo su plan. DESPRENDA AQUÍ Programe su visita de bienestar anual. Asegúrese de programar su cita para después de que comience su cobertura. Comienza la cobertura de su plan Ahora puede empezar a usar su plan. NOTAS Aproveche una visita clínica a domicilio una vez por año. Visite UHCHouseCalls.com para obtener más información. Responda una evaluación de salud después de que comience su cobertura. Medicare exige al plan que envíe una evaluación de salud a los miembros de Medicare. Usaremos sus respuestas para sugerirle programas y recursos útiles. Gracias por elegirnos. Recuerde que simplemente tiene que llamarnos. Llamada gratuita: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_160614_120025_FINAL13SP CSTN17HM _