2015 Guía de Inscripción. UnitedHealthcare Dual Complete TM (PPO SNP) Área de servicio: condados seleccionados en Hawaii

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1 2015 Guía de Inscripción UnitedHealthcare Dual Complete TM (PPO SNP) Área de servicio: condados seleccionados en Hawaii

2 Índice Introducción... 3 Beneficios importantes...8 Información del plan...10 Programas adicionales a Medicare Original Resumen de beneficios Calificación del plan Información necesaria Lista de medicamentos...44 Instrucciones para inscribirse...74 Formulario para solicitar inscripción Lista de verificación de inscripción Recibo de inscripción Qué puede esperar después de inscribirse?

3 Es más que un plan de salud. ES UNA RELACIÓN SALUDABLE. Cuando sea miembro de nuestro plan, podrá recibir sus beneficios en un plan simple y contar con un equipo de profesionales dedicados a ayudarle a aprovechar al máximo la cobertura del plan de salud. Tenemos el compromiso de brindarle los beneficios que necesite, junto con programas diseñados para ayudarle a tomar el control de sus gastos de cobertura de cuidado de la salud. Este plan de cuidado de la salud todo en uno le ayudará a: Conéctese con el cuidado de la salud Médicos y farmacias locales Exámenes preventivos Cuidado de emergencia y de urgencia Ahora incluye HouseCalls. Consulte el interior para encontrar más información. Muchas formas de ahorrar Costos fijos para que prevea cuánto gastará Máximos de gastos directos de su bolsillo Programas y beneficios adicionales a Medicare Original Tome el control del cuidado de su salud Acceso conveniente por internet, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Coordinación del cuidado médico Programas diseñados a la medida de sus necesidades específicas Tiene preguntas? Tenemos el compromiso de brindarle el servicio personal que le ayude a aprovechar al máximo sus beneficios. Su agente de ventas con licencia local con gusto responderá todas sus preguntas. Si no tiene un agente local, llame al: Llame gratis al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Se habla español. En internet, visítenos en cualquier momento. 3

4 ORIENTACIÓN SOBRE Medicare Qué es Medicare? Medicare es un programa de seguro de salud federal para las personas mayores de 65 años y aquellas que tienen alguna discapacidad. Usted reúne los requisitos para participar en Medicare Original (Partes A y B) si: tiene al menos 65 años de edad, o menos de 65 años pero califica debido a una discapacidad o alguna situación especial, Y Es un ciudadano estadounidense o un residente legal que ha vivido en los Estados Unidos durante al menos cinco años consecutivos. PARTE PARTE Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos recetados ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Y si necesita más cobertura que la que ofrece Medicare Original? Si necesita más cobertura, hay otros tipos de planes de Medicare en los que puede inscribirse: Puede inscribirse en un plan de seguro complementario de Medicare que le ayude a pagar algunos o todos los costos y beneficios que no cubre Medicare Original. Los planes complementarios de Medicare se pueden adquirir solos o combinados con un plan de la Parte D. PARTE Puede inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare (Parte D) independiente que le ayude a pagar los costos de los medicamentos recetados. Los planes de la Parte D se pueden adquirir solos o combinados con un plan de seguro complementario de Medicare o con un plan de tarifas por servicios privados sin medicamentos recetados. O si prefiere, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C) todo en uno. PARTE A diferencia de los planes complementarios de Medicare y de la Parte D, los planes de la Parte C brindan toda la cobertura de Medicare Original y suelen incluir la cobertura de medicamentos recetados, además de beneficios adicionales como cobertura de la vista y de la audición, todo en un solo plan. Reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si tiene ingresos limitados, es posible que reúna los requisitos del programa Ayuda Adicional para recibir ayuda con las primas, los deducibles y los copagos del plan de medicamentos recetados de Medicare. Muchas personas califican y ni siquiera lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame a la Administración del Seguro Social al , TTY , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. 4

5 Orientación sobre MEDICARE (CONTINUACIÓN) Qué son las etapas de pago de medicamentos? Si su plan incluye cobertura de medicamentos recetados, la cantidad que pague cada vez que surta una receta dependerá de la etapa de pago en la que usted se encuentre. Cómo sabe en qué etapa está? Esto depende de la cantidad de dinero que usted y el plan hayan pagado hasta ahora por los medicamentos recetados durante el año del plan. El siguiente cuadro muestra las diferentes etapas de pago por las que usted puede pasar en el año del plan. Deducible anual Si su plan tiene un deducible, usted pagará el costo total de sus medicamentos hasta que alcance la cantidad del deducible. Y luego pasará a la etapa de cobertura inicial. Cobertura inicial En esta etapa de pago de medicamentos: Usted paga un copago o coaseguro (porcentaje del costo total de un medicamento). El plan paga el resto. Usted permanece en esta etapa hasta que el costo total de sus medicamentos alcance los $2,960. Etapa sin cobertura (intervalo en la cobertura) Después de que el costo total de sus medicamentos alcance los $2,960: Usted paga: el 45 % del costo de los medicamentos de marca. el 65 % del costo de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que los gastos directos de su bolsillo alcancen los $4,700. Cobertura catastrófica Después de que el total de gastos directos de su bolsillo alcance los $4,700: Usted pagará un copago o coaseguro bajo. Permanecerá en esta etapa durante el resto del año del plan. Costo total de medicamentos: cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) y que el plan paga por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Gastos directos de su bolsillo: cantidad que usted paga (o que otros pagan en su nombre) por los medicamentos recetados a partir del 1 de enero de Esta cantidad no incluye las primas del plan. Cuándo puede inscribirse en un plan de Medicare? Sep. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Inscripción abierta 15 de oct. al 7 de dic. Período de cancelación de la inscripción en Medicare Advantage Período de elección especial Período de elección anual: período establecido en el que puede inscribirse en otro plan o elegir permanecer en el plan actual. Una vez que se inscriba, su cobertura comenzará el 1 de enero. Período de inscripción inicial: período que abarca los tres meses previos y los tres meses posteriores al mes en que usted cumple 65 años o en el que comienza a reunir los requisitos de inscripción en Medicare. Período de elección especial: en ciertas circunstancias, usted podría reunir los requisitos para inscribirse en un plan de Medicare fuera de los plazos del período de inscripción inicial o del período de inscripción abierta. Para obtener más información, llame al número del servicio al cliente que se encuentra en la primera página de esta guía. 5

6 Orientación SOBRE MEDICARE (CONTINUACIÓN) Reúne los requisitos de participación en este plan? Usted reúne los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con Según sus necesidades, también es posible que reúna necesidades especiales con elegibilidad doble no los requisitos para recibir la ayuda del subsidio por se limita a un período específico; usted puede bajos ingresos inscribirse durante todo el año Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente Beneficiario calificado por Medicare con bajos (QMB solamente) ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Persona calificada (QI) Beneficiario calificado por Medicare con bajos Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) ingresos especificados solamente (SLMB solamente) Persona con elegibilidad doble para beneficios completos (FBDE) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al nivel federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios basados en el hogar y la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima de la Parte D 1 Deducibles, copagos y coaseguros de Medicare QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí Beneficios completos de Medicaid 1 Es posible que el subsidio por bajos ingresos esté disponible para ayudar con los costos de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio por bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_140806_090054_FINAL_5SP UHEX15DU _000 6

7 Más INFORMACIÓN del plan Averigüe cómo este plan lo conecta con el cuidado que usted pueda necesitar mediante beneficios, herramientas y recursos que ofrecen ahorros, conveniencia y apoyo para su salud y bienestar general. Y0066_140725_103934SP UHEX15MP _000

8 Beneficios importantes UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones, y restricciones. Costos del Plan Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Dentro de la red Fuera de la red Beneficios cubiertos por Medicare Original y UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Consulta con el médico Médico de cuidados primarios: $0 de copago Especialista: $0 de copago Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado en una instalación de enfermería especializada Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para el control de la diabetes $0 de copago por día, hasta 90 días $0 de copago por día: por los días $0 de copago $0 de copago $0 de copago por las marcas cubiertas Médico de cuidados primarios: $0 de copago Especialista: $0 de copago $0 de copago por día, hasta 90 días $0 de copago por día: por los días $0 de copago Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes por $0 de copago $0 de copago resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de $0 de copago $0 de copago diagnóstico (no radiológicos) Laboratorio de análisis clínicos $0 de copago $0 de copago Radiografías ambulatorias $0 de copago $0 de copago Ambulancia $0 de copago $0 de copago Cuidado de emergencia $0 de copago Cuidado de urgencia $0 de copago $0 de copago Beneficios y programas adicionales no cubiertos por Medicare Original Servicios dentales - preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza y radiografías)* $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza y radiografías* 8

9 Beneficios médicos Dentro de la red Fuera de la red Servicios dentales - completos Servicios dentales - límites de los beneficios Cuidado de los pies - de rutina Artículos que no requieren receta médica *Beneficios combinados dentro y fuera de la red Medicamentos recetados $0 de copago para los servicios cubiertos* $0 de copago para los servicios cubiertos* $1,000 de límite para todos los servicios dentales cubiertos $0 de copago; 4 consultas por año* 30% del costo; 4 consultas por año* $100 de crédito trimestral para usar con el catálogo aprobado de productos para la salud Si no reúne los requisitos del Subsidio para personas de bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted paga la parte del costo de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos del Subsidio para personas de bajos ingresos usted paga: Deducible anual de farmacias $0 Suministro de 30 días de una farmacia de venta al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.20, $2.65 de copago, o 15% del costo total de marca que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.60, $6.60 de copago, o 15% del costo total MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y los copagos o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Y0066_MABH_FINAL_H _SP 9 UHHI15PP _001

10 Cómo FUNCIONA SU PLAN PPO Su plan es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO).Con este plan, usted tiene acceso a una red local de médicos y hospitales. Además, puede consultar a proveedores fuera de la red, generalmente a un costo más alto, siempre que participen en Medicare y acepten el plan. El médico o el hospital aceptarán mi plan? Tengo que elegir un médico de cuidado primario? Necesito una referencia para consultar a un especialista? Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Sí Sí Sí Sí Dentro de la red Fuera de la red Tiene la opción de aceptar el plan (excepto en emergencias). No No Sí Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Hay algún límite en el total de gastos de mi bolsillo durante el año? Se aplica un copago o coaseguro del plan. Sí Es posible que pague un copago o coaseguro más alto. Sí Use proveedores de cuidado de la salud dentro de la red para ahorrar dinero. Si desea ayuda para elegir un médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. El sitio web y el número de teléfono del Servicio al Cliente aparecen en la primera página de esta guía. Se aplican copagos y coaseguros del plan. Como miembro, recibirá un Directorio de Proveedores con todos los proveedores e instalaciones de la red de su plan. También puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web o puede solicitar un Directorio de Proveedores al Servicio al Cliente. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_140611_090640_FINAL_3SP 10 UHEX15PP _000

11 Aproveche al máximo SU PLAN Nuestros beneficios están diseñados para ayudarle a llevar una vida saludable. Para aprovechar al máximo su cobertura, siga estos pasos sencillos. Tome el control de su camino hacia el bienestar. Como miembro de nuestro plan, usted forma parte de una relación creada pensando en su cuidado. Usted integra un equipo dedicado a buscar formas de aumentar el acceso al cuidado, reducir costos y mejorar su salud. Así, usted puede preocuparse menos y vivir más. Para lograrlo: Trabajamos estrechamente con una amplia red de médicos locales para coordinar su cuidado. Avisaremos a sus médicos cuando detectemos necesidades en su cuidado, como pruebas, exámenes médicos o vacunas pendientes. MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN Usted recibirá recordatorios útiles para hacer citas de cuidado preventivo. Primero, recibirá una evaluación de sus necesidades de salud. Después de que comience su cobertura, lo llamaremos para hacerle preguntas de salud y bienestar que nos permitan conocer mejor sus necesidades de cuidado de la salud. Esta información nos permitirá ponerlo en contacto con programas y servicios diseñados para ayudarle a llevar una vida saludable. Luego, haga una cita con su médico para realizar una visita de bienestar anual. Programe un examen de bienestar anual sin costo con su médico y cree un plan para la prevención y el bienestar. Su visita de bienestar anual está cubierta una vez por año calendario sin costo adicional para usted cuando consulta a un médico de la red. Durante la visita, el médico le controlará la presión arterial, la estatura y el peso (índice de masa corporal), así como su bienestar físico y emocional. Esta es una excelente oportunidad para hacer preguntas y crear un plan para todo el año. Revise sus medicamentos con el médico. La cantidad que pague por su medicamento dependerá de que sea un medicamento genérico o de marca. Hable con su médico o farmacéutico para ver si hay alternativas de menor costo. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_140723_165426SP 11 UHEX15MP _000

12 Programas adicionales a MEDICARE ORIGINAL Obtenga todos los beneficios de Medicare Original, y mucho más. Con este plan, usted dispone de programas y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable: todo a un costo bajo o sin costo extra. Más beneficios significan más valor. También significan más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios dedicados a su salud y bienestar. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la primera página de esta guía. HouseCalls Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar. Aproveche nuestro programa HouseCalls, que está diseñado para apoyar y complementar el cuidado de su médico habitual a través de una visita clínica a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia. Esta visita no tiene ningún costo adicional. Una visita de HouseCalls no reemplaza el cuidado que usted recibe de su médico habitual. Sin embargo, nuestros profesionales de cuidado de la salud pueden identificar algunas necesidades en su cuidado. Qué esperar de una visita de HouseCalls: Un profesional de cuidado de la salud experto revisará su historial médico y de medicamentos, le realizará un examen físico, identificará riesgos para la salud y le brindará educación sobre su salud. Usted puede conversar en persona sobre sus dudas de salud con el profesional y hacerle preguntas. Recibirá una planilla llamada Pregúntele a su Médico, que puede llevar a su próxima visita al médico. Para obtener más información sobre este programa, llame al de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:30 p.m., hora del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al: 711. Cobertura dental Preventiva y completa. Cubrimos los exámenes dentales de rutina recomendados. Además, cubrimos una cantidad fija cada año de otros procedimientos que usted necesite. Nuestra cobertura dental puede incluir: Exámenes y limpiezas de rutina Radiografías dentales Servicios como coronas, puentes, conductos radiculares o implantes Se pueden aplicar copagos y restricciones de la red. 12

13 Programas adicionales a MEDICARE ORIGINAL (CONTINUACIÓN) Descubra estos programas adicionales. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la primera página de esta guía. Catálogo de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo de FirstLine Medical. Su pedido le llegará directamente sin costo adicional. Nuestro catálogo ofrece una variedad de productos, como: Medicina para la tos y vitaminas Termómetros, monitores de presión arterial, etc. Para ver una lista completa de los artículos, visite el sitio web MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_140729_062510_FINAL_34SP 13 UHEX15HM _001

14 NOTAS 14

15 2015 Resumen de BENEFICIOS UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) HAWAII Condado de Honolulu Y0066_SB_H5424_005_2015SP 15

16 Sección 1 - Introducción al Resumen de Beneficios Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le entrega un resumen de lo que UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite las guías a los otros planes. O, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Lo que debe saber acerca de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para obtener información adicional, llámenos al Lo Que Debe Saber Acerca De UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Si es miembro de este plan, llame gratis al Si no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Department of Human Services, y vivir en nuestra área de servicio. 16

17 Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en Hawaii: Honolulu. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, podrá pagar menos por los servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Puede ver los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre - y más. Nuestros miembros obtienen todos los beneficios con cobertura de Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que tiene cobertura bajo Medicare Original. Esta guía describe algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario (lista de los medicamentos de la Parte D) completo del plan y las restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores. 17

18 Sección 2 - Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con UnitedHealthcare para los detalles. UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Prima Mensual, Deducible y Límites En Lo Que Paga Por Los Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Cuánto es el deducible? Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Existe algún límite en lo que pagará el plan? Este plan no tiene un deducible. Este plan no tiene un deducible para quimioterapia y otros medicamentos administrados en el consultorio de su médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, basado en los requisitos de cobertura que reúne en Department of Human Services. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de Department of Human Services, consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento. Su límite anual en este plan es: $6,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. $10,000 por servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite por servicios recibidos de proveedores dentro de la red se contabiliza para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para informarse de los servicios que le corresponden. 18

19 Beneficios Médicos y Hospitalarios Con Cobertura Nota: Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios indicados con el número 2 pueden requerir referencia de su médico. Cuidados y Servicios Para Pacientes Ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia Cuidado quiropráctico Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes Sin cobertura Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Servicios dentales limitados (excluye los servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Servicios dentales preventivos: Limpieza (1 cada seis meses): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Radiografía(s) dental(es) (hasta 1): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Examen bucal (1 cada seis meses): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año por la mayoría de los servicios dentales de cualquier proveedor. Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Zapatos o insertos terapéuticos: MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN 19

20 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de emergencia Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio TM, OneTouch UltraMini TM, ACCU-CHEK Aviva, ACCU-CHEK Compact, ACCU-CHEK SmartView Servicios de radiodiagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética, exploraciones por tomografía computarizada): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Servicios de laboratorio: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Servicios de radiología terapéutica (tal como tratamiento de radiación para el cáncer): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Consulta con el médico de cuidado primario: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consultas con especialistas: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Usted no paga nada 20

21 Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición Cuidado de la salud a domicilio Cuidado de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de los nervios relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo por estadía Consulta de tratamiento de grupo para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta de tratamiento individual para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta de terapia ocupacional: MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN 21

22 Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta sin receta Aparatos protésicos (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Cuidado de urgencia Servicios para la vista Cuidado preventivo Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta de tratamiento de grupo: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Consulta de tratamiento individual: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Hospitales para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta que tienen cobertura. Aparatos protésicos: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Sin cobertura Usted no paga nada Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos (incluyendo un examen anual para la detección del glaucoma): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Dentro de la red: Usted no paga nada 22

23 Centro de cuidados paliativos Fuera de la red: 0-30% del costo, según los servicios recibidos Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Colonoscopia Examen de detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Dentro de la red: Usted no paga nada Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted podría pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN 23

24 Cuidado Para Pacientes Hospitalizados Cuidado para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo por estadía Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Instalación de enfermería especializada Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería especializada. Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 30% del costo por estadía Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto debo pagar? Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: 20% del costo Cobertura inicial Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D. Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago 24

25 Cobertura de gastos médicos mayores Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. Usted no paga nada MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN 25

26 Beneficios de Medicaid Información para las personas con Medicare y Medicaid El UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) es un Plan de necesidades especiales para las personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen la obligación de pagar el costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP): Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Department of Human Services cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Servicios de Medicaid solamente Los servicios adicionales sin cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para cobertura completa de Medicaid. Por favor consulte con su plan de salud Medicaid QUEST Expanded Access (QExA). Servicios cubiertos por Medicare 26

27 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Ambulancia Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la quiropráctico que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los beneficios que no tienen cobertura de Medicare o si un beneficio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cobertura solamente para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación 27

28 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Servicios dentales Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Suministros y Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la servicios para la que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido diabetes podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Pruebas de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la diagnóstico, que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido servicios de podrá pagar su costo compartido de correspondiente. laboratorio y Medicare. radiología y radiografías Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 28

29 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Visitas al Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la consultorio que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido médico podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Equipo médico Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la duradero que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la emergencia que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 29

30 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cuidado de los Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la pies que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido (servicios de podrá pagar su costo compartido de correspondiente. podiatría) Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Servicios de Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la audición que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado de la Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la salud a domicilio que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 30

31 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cuidado de la Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la salud mental que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: MÁS INFORMACIÓN DEL PLAN $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Rehabilitación Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la para pacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido ambulatorios podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Cuidado a Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la pacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido ambulatorios por podrá pagar su costo compartido de correspondiente. abuso de Medicare. sustancias Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 31

32 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Cirugía para Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la pacientes que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido ambulatorios podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Prótesis Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la (abrazaderas que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido ortopédicas, podrá pagar su costo compartido de correspondiente. extremidades Medicare. artificiales, etc.) Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Diálisis renal Basado en los requisitos de cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la que reúne en Medicaid, Medicaid cantidad del costo compartido podrá pagar su costo compartido de correspondiente. Medicare. Para los servicios que no tienen cobertura de Medicare o si un servicio se ha utilizado al máximo, Medicaid podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cantidades de costo compartido: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid 32