LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE.

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1 LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE. Guía de Inscripción en la Parte C de Medicare 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Área de servicio:condados seleccionados en North Carolina Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

2 Descubra un plan que FUNCIONA A SU FAVOR. Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho más que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contará con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida más saludable. Queremos: Ayudarle a obtener el cuidado que necesite en el momento en que lo necesite Brindarle herramientas y recursos que le ayuden a tener más control de su salud Proporcionarle beneficios y recursos adicionales para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que más le importan En esta Guía de Inscripción, encontrará: Una descripción de este plan y cómo funciona Información sobre beneficios, programas y servicios Detalles sobre cómo inscribirse y qué puede esperar después de inscribirse Inscríbase en tres simples pasos. 1 Encuentre la Solicitud de Inscripción en la sección Listo para inscribirse? de esta Guía de Inscripción. 2 Llene la solicitud en su totalidad y asegúrese de firmarla y fecharla. 3 Envíe la solicitud que llenó. Aproveche estos beneficios adicionales. Programa de beneficios de productos para la salud Cobertura dental Transporte Cobertura de la vista Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160802_130303SP AAEX17HM _000 2

3 Cómo elegir un plan Medicare... 4 Beneficios Importantes...8 Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original Resumen de Beneficios...12 Calificación del plan Información necesaria...46 Lista de Medicamentos...52 Listo para INSCRIBIRSE? Métodos de inscripción Formulario de Confirmación de Cita Solicitud de Inscripción...89 Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Se habla español. Y0066_160622_083604SP Obtenga más información en UHEX17MP _000

4 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura extra, usted tiene opciones. Cubre las estadías en el hospital Cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 U OPCIÓN 2 Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original: Seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga Elija un plan Medicare Advantage: Medicare Advantage (Parte C) Ofrecido por compañías privadas La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (médico) Parte D de Medicare Ofrecida por compañías privadas La Parte D cubre medicamentos con receta Proporciona beneficios adicionales La mayoría de los planes cubren medicamentos con receta Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare 4

5 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Parte C. Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado. Cómo funciona su plan HMO. Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario. Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista. Puede consultar a cualquier especialista de nuestra red. Si no usa la red, en la mayoría de los casos, tendrá que pagar todos los costos. Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan. Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos. Quédese en la red. El médico o el hospital aceptará mi plan? Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Dentro de la red Sí Sí Se aplica el copago o el coseguro del plan. Fuera de la red No Sí En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios. El copago o el coseguro del plan son para aquellas personas que tienen los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado. Para obtener información completa y los costos compartidos para aquellas personas sin las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. 5

6 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos. Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMB solamente) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de Prima de Prima de la Prima de la Deducibles, copagos y Beneficios participación la Parte A Parte B Parte D 1 coseguros de Medicare completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Persona con calificación doble para beneficios completos (FBDE) No Varía según el estado Sí 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160718_140843SP UHEX17SN _000 6

7 Información DEL PLAN UHEX16MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del plan Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Consulta con el médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago Servicios preventivos $0 de copago Cuidado hospitalario para pacientes $0 de copago por día, hasta 90 días hospitalizados Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Suministros para el manejo de la diabetes $0 de copago por las marcas cubiertas Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes por $0 de copago resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Radiografía ambulatoria Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Servicios para la vista - artículos para la vista Servicios dentales - preventivos Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del beneficio Cuidado de los pies - de rutina Servicios de Audición - examen de rutina $0 de copago; 1 cada 2 años $0 de copago cada 2 años; hasta $70 para marcos (lentes estándar incluidos) o $105 para lentes de contacto (hasta 4 cajas) $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $0 de copago; 4 consultas por año $0 de copago; 1 por año 8

9 Aparatos auditivos Transportación Programa de acondicionamiento físico a través del Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Beneficio de productos para la salud NurseLine SM $0 de copago por cada hi HealthInnovations aparato auditivo, hasta 2 por año (el modelo Power Max está disponible con tarifas adicionales) $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico dentro de la red $175 de crédito trimestral para compras de una lista aprobada de productos para la salud Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual $0 Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.20, $3.30 de copago preferentes que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.25 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Y0066_MABH_17_FINAL_H _SP 9 UHNC17HM _001

10 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significan más valor por su dinero. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios del plan Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios. Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar Con el programa HouseCalls SM, usted recibe una visita clínica a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia sin costo. Una visita del programa HouseCalls está diseñada para apoyar sin reemplazar el cuidado que le brinda su médico habitual. Qué puede esperar de una consulta del programa? Un experto del cuidado de la salud revisará su historial médico y sus medicamentos, realizará un examen e identificará riesgos para la salud y le dará información educativa sobre la salud Usted puede hablar con este profesional de la salud sobre sus dudas y preguntas Recibirá la planilla Pregunte a su médico, que puede llevar a su próxima visita al médico Es posible que reciba una llamada de nuestra parte para hablar sobre el programa HouseCalls o usted puede comunicarse directamente al , TTY 711, de lunes a sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora estándar del Centro. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada 2 años Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. 10

11 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Cobertura dental Preventiva y completa Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija, por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: Examen y limpiezas de rutina Radiografías Otros servicios completos Se pueden aplicar los copagos y restricciones de la red. Cobertura de la audición No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de audición: Un examen de audición de rutina anual Aparatos auditivos suministrados por el programa de medicamentos por correo de hi HealthInnovations TM Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Para obtener más información, llame al , TTY 711 a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. de 8 a.m. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_151727_FINAL_H SP 11 CSNC17HM _000

12 Resumen de BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: North Carolina: Alamance, Buncombe, Caswell, Catawba, Chatham, Cumberland, Davidson, Davie, Durham, Forsyth, Guilford, Henderson, Mecklenburg, Orange, Person, Randolph, Rockingham, Rowan, Stokes, Wake, Wilkes, Yadkin. Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al: Número gratuito , TTY a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_H5253_041_2017 SP 12

13 Resumen de Beneficios 1 de enero, de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama costo compartido o gastos de su bolsillo. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web donde podrá consultar la Evidencia de Cobertura o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente. Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse. Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo. 13

14 El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro. 14

15 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Primas y beneficios Dentro de la red Prima mensual del plan $23.50 Deducible médico anual Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta) $166 para los servicios a pacientes ambulatorios de proveedores dentro de la red. Es posible que cambien estas cantidades para el año $6,700 anuales por servicios recibidos de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D. 15

16 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Beneficios Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados Dentro de la red $1,288 al momento de la admisión: por los días 1-60 $322 de copago por día: por los días $644 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida) Consultas al médico Cuidado preventivo Médico primario Especialistas Servicios cubiertos por Medicare Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año $0 de copago $0 de copago $0 de copago Cuidado de emergencia $75 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos. Servicios requeridos de urgencia $65 de copago 16

17 Beneficios Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de audición Servicios dentales Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiología terapéutica Radiografías pacientes ambulatorios Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio Examen de audición de rutina Aparato auditivo Preventivos Completos Límite de beneficios Dentro de la red 20% del costo $0 de copago 20% del costo 20% del costo 20% del costo $0 de copago $0 de copago; 1 por año $0 de copago por cada hi HealthInnovations aparato auditivo, hasta 2 por año (el modelo Power Max tiene cargos adicionales) $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $2,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura 17

18 Beneficios Servicios para la vista Cuidado de la salud mental Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas Exámen de rutina de la vista Artículos para la vista Consulta para pacientes hospitalizados Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Dentro de la red $0 de copago $0 de copago $0 de copago Hasta 1 cada 2 años $0 de copago cada 2 años; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o hasta $105 para lentes de contacto (hasta 4 cajas) $1,288 al momento de la admisión; $322 de copago por día: por los días 61-90; $644 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida). Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año % del costo 20% del costo 18

19 Beneficios Centro de enfermería especializada (La estadía debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare) Dentro de la red $0 de copago por día: por los días 1-20 $161 de copago por día: por los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Servicios de rehabilitación Ambulancia Consulta de terapia ocupacional Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje Estas cantidades son las correspondientes al año 2016 y es posible que cambien para el año $0 de copago $0 de copago 20% del costo Transporte de rutina $0 de copago; 24 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Equipos o suministros médicos Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado rutinario de los pies Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago $0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año 20% del costo 20% del costo 19

20 Beneficios Programas de Bienestar Medicamentos de la Parte B de Medicare Acondicionamiento físico a través Programa de acondicionamiento físico Silver- Sneakers Medicamentos de quimioterapia Otros medicamentos de la Parte B Dentro de la red Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. 20% del costo 20% del costo 20

21 Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total 21

22 Beneficios Adicionales Dentro de la red Cuidado quiropráctico Manejo de la diabetes Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación. Suministros para vigilancia de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago $0 de copago Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView, y ACCU-CHEK Aviva Plus. $0 de copago 20% del costo Cuidado de la salud a domicilio Cuidados paliativos NurseLine SM Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare. Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana 20% del costo 22

23 Beneficios Adicionales Dentro de la red Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios 20% del costo 20% del costo Catálogo de productos para la salud Diálisis renal $175 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados 20% del costo 23

24 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro o copagos.) A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de Division of Medical Assistance para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. 24

25 Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI: Division of Medical Assistance no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Division of Medical Assistance cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de cobertura completa de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados a continuación. Servicios de cuidado personal Administración de casos dirigida a grupos específicos Servicios de enfermería privada Tratamiento de enfermedades mentales como paciente hospitalizado/en un centro de enfermería especializada (SNF)/en un centro de cuidados intermedios (ICF) Servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados (menores de 21 años) $0 de copago Sin cobertura $0 de copago Sin cobertura $0 de copago Sin cobertura $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original 25

26 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded, ICF-MR) $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original Servicios cubiertos por Medicar Ambulancia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 26

27 Beneficio Cuidado quiropráctico Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $2 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta 27

28 Beneficio Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios) Visitas al consultorio médico Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 28

29 Beneficio Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de emergencia Medicaid cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 de copago por servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 29

30 Beneficio Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición Cuidado de la salud a domicilio Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en 30

31 Beneficio Servicios de Cuidado de la Salud Mental Medicaid le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 31

32 Beneficio Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 de copago por servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 32

33 Beneficio Cirugía para pacientes ambulatorios Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas 33

34 Beneficio Servicios requeridos de urgencia Servicios para la vista Medicaid compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 34

35 Beneficio Cuidado preventivo Cuidados paliativos Medicaid todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $3 copay for Medicaid services Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 35

36 Beneficio Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Medicaid $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos 36

37 Beneficio Beneficios de medicamentos con receta Medicaid Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid Medicaid cubre días adicionales más allá del límite de 100 días establecido por Medicare. Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D $3 de copago por los medicamentos con receta de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales Servicios dentales adicionales $3 de copago por los servicios dentales cubiertos por Medicaid Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 37

38 Beneficio Cuidado de los pies adicional Servicios de audición adicionales Productos de venta sin receta Transporte (de rutina) Servicios para la vista adicionales Medicaid $3 de copago por los servicios de podiatría cubiertos por Medicaid Sin cobertura Sin cobertura $0 de copago por los servicios de transporte cubiertos por Medicaid $3 de copago por los servicios de la visión cubiertos por Medicaid $2 de copago por la reparación de artículos ópticos, si el costo es mayor de $5 $2 de copago por suministros ópticos UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 38