Resumen de Beneficios. Treasure Valley Essential, Treasure Valley Enhanced y Magic Valley.

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1 Resumen de Beneficios Treasure Valley Essential, Treasure Valley Enhanced y Magic Valley. 1

2 Nuestro plan. Su Ventaja. >> Prima mensual baja >> Deducible médico de $0 >> $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare >> $0 de copago para una visita anual de bienestar >> Beneficios para prótesis auditivas cuando se aplique >> Exámenes de la vista y cobertura por refracción >> Cobertura por atención urgente en todo el país >> Cobertura por atención de emergencia en todo el mundo >> No se requieren referencias >> Manejamos las autorizaciones previas para usted >> Un reembolso de hasta $240 anualmente hacia las actividades de bienestar >> Gane premios de hasta $50 por comportamientos saludables >> Servicio al cliente local >> Proveedores comprometidos a mejorar la atención médica y reducir costos. H1994_ _ID_SP Approved 2

3 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de Este folleto le da a usted un resumen de SelectHealth Advantage (HMO) y lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni enumera cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cobertura". Usted tiene elecciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare > > Opción uno. Obtenga sus beneficios de Medicare a través de Medicare original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es dirigido directamente por el gobierno Federal. > > Opción dos. Obtenga sus beneficios de Medicare afiliándose al plan de salud de Medicare, tal como SelectHealth Advantage. Si usted desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, vea el manual "Medicare y Usted" actual. Véalo por internet en medicare.gov u obtenga una copia llamando al 800-MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES EN ESTA GUÍA > > Cosas que debe saber acerca de SelectHealth Advantage > > Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto pagará por los Servicios Cubiertos > > Cobertura de beneficios médicos y hospitalarios > > BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA > > Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima extra por estos beneficios) Esta guía está disponible en otros formatos tales como Braille y en letras grandes. Esta guía puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, llámenos al (TTY: 711) Esta guía puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, llámenos al (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla español, hay servicios de asistencia de idiomas, sin costo, disponibles para usted. Llame al (TTY: 711). SelectHealth es un patrocinador de un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de la renovación del contrato. CÓMO CONTACTARNOS Números telefónicos y sitio web de SelectHealth Advantage > > Llame a Servicios para Miembros gratis al (TTY: 711) o visite nuestra página web en selecthealthadvantage.org. Horas de atención > > 1 de octubre al 14 de febrero, días de semana de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. Sábados y domingos, de 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora de las Montañas Rocosas > > 15 de febrero al 30 de septiembre, días de semana de 7:00 am hasta las 8:00 p.m. Sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Hora de las Montañas Rocosas, cerrado los domingos. > > Fuera de estas horas de atención, por favor deje un mensaje y su llamada será devuelta dentro de un día hábil. 3

4 RESUMEN DE BENEFICIOS QUIÉN PUEDE AFILIARSE? Para afiliarse a SelectHealth Advantage (HMO), usted debe estar inscrito en Medicare Parte A y Parte B, y vivir en nuestra área de servicio. Estas son nuestras áreas de servicio: > > Área de servicio de Treasure Valley, que incluye: Los condados de Ada, Adams, Boise, Canyon, Elmore, Gem, Owyhee y Washington en Idaho. > > Área de servicio de Magic Valley, que incluye los condados de Blaine, Cassia, Jerome, Minidoka y Twin Falls en Idaho. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? SelectHealth Advantage tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. En general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para fármacos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver el directorio de proveedores más actualizado en nuestro sitio web selecthealthadvantage.org. Usted puede ver su directorio de farmacias más actualizado en nuestro sitio web selecthealthadvantage.org. O, puede llamarnos y le enviaremos una copia de los Directorios de Proveedores y Farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que está cubierto por el Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos la Parte D - que es la parte para los medicamentos con receta. Además, cubrimos medicamentos cubiertos en la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos recetados por su proveedor. Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción sobre nuestro sitio web, selecthealthadvantage.org. O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. 4

5 RESUMEN DE BENEFICIOS CÓMO DETERMINARÉ LOS COSTOS DE MI MEDICAMENTO? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Usted necesitará usar un formulario actual de SelectHealth Advantage para localizar en cuál nivel está su medicamento para determinar cuánto le costará. Los medicamentos genéricos pertenecen a los niveles uno y dos. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado usted. Posteriormente en este documento, hablamos de las etapas de beneficios que ocurren: Deducible, Cobertura Inicial, Período sin Cobertura y Cobertura catastrófica. NO SE REQUIEREN REFERENCIAS Con SelectHealth, no hay guardián de servicios y no hay referencias - usted puede ver cualquier proveedor en la red, cuando lo necesite. AUTORIZACIÓN PREVIA Necesitamos aprobación previa para algunos servicios. Esta aprobación se llama Autorización Previa o Preautorización. Los proveedores participantes normalmente la obtendrán para usted, pero si está viendo a un proveedor no participante, es posible que tenga que obtenerla usted mismo. Una vez que la autorización previa se nos envía, por lo general procesamos la solicitud en uno a dos días, pero puede tomar hasta 14 días. Para cualquier decisión que tomemos relacionada con la autorización previa, usted y su proveedor recibirán una notificación por escrito. PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE EL MONTO QUE USTED PAGARÁ POR SERVICIOS CUBIERTOS. Cuánto es la prima mensual? Consulte la tabla sobre Prima/ Tiempo Compartido para saber la prima/ tiempo compartido en su área. Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Vea Gastos de bolsillo máximos para Miembros en la página 16. 5

6 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Esta tabla contiene información sobre cuál prima se aplica en cada una de nuestras áreas de servicio. Las primas varían por región basado en los montos que el plan recibe de los Centros por Servicios Medicare y Medicaid, costos de atención médica regionales y otros factores. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Monto de la prima Área de servicio (Condados) SelectHealth Advantage Essential (PBP ) $14 Condados de Ada, Adams, Boise, Canyon, Elmore, Gem, Owyhee y Washington en Idaho SelectHealth Advantage Enhanced (PBP ) $46 Condados de Ada, Adams, Boise, Canyon, Elmore, Gem, Owyhee y Washington en Idaho Deducible de SelectHealth Advantage SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Enhanced Médicos $0 $0 No hay deducible médico. Farmacia $150 $0 Hay un deducible de farmacia únicamente en SelectHealth Advantage Essential. El deducible de farmacia únicamente se aplica a medicamentos del nivel 3, 4 y 5 (medicamentos de marca y de especialidad). No hay deducible en medicamentos del nivel 1 y 2 (genéricos). Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Nuestro plan le protege al tener límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Gastos de bolsillo máximos para miembros (no incluye medicamentos con receta o copagos por prótesis auditivas) SelectHealth Advantage Essential $6,700 $5,900 SelectHealth Advantage Enhanced Si usted alcanza el límite de los costos de desembolso directo, continuará recibiendo cobertura por servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que necesitará pagar sus primas mensuales y costo compartido para sus medicamentos con receta de la Parte D. 6

7 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS Cobertura para paciente hospitalizado 1 1 El servicio puede requerir autorización previa. SelectHealth Advantage Essential $295 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 y más allá SelectHealth Advantage Enhanced $225 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 y más allá Cobertura 1 para Centros ambulatorios Cirugía como paciente ambulatorio $300 de copago $225 de copago Centro quirúrgico ambulatorio $300 de copago $225 de copago Colonoscopía de diagnóstico $300 de copago $225 de copago Terapia de infusión IV 20 % de coseguro 20 % de coseguro Pruebas de estrés cardíacas no nucleares 20 % de coseguro 20 % de coseguro Estudios del sueño 20 % de coseguro 20 % de coseguro Cobertura de otros servicios 20 % de coseguro 20 % de coseguro Visitas al consultorio Visita al médico de atención primaria $5 de copago $5 de copago Visita al especialista $50 de copago $35 de copago Atención preventiva $0 de copago $0 de copago Atención de emergencia $80 de copago $80 de copago Servicios necesarios de urgencia $50 de copago $45 de copago Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una permanencia del paciente en el hospital. Estos copagos comienzan cada vez que usted es ingresado en un centro para pacientes hospitalizados. SelectHealth no requiere referencias. Si se requiere una autorización previa, su proveedor en la red, no usted, solicitará la autorización. Todos los servicios preventivos de $0 de Medicare también son de $0 en nuestro plan. Además, cubrimos una visita de bienestar integral o examen físico anual de $0. Si usted es ingresado en el hospital en un lapso de 24 horas, su copago por atención de emergencia queda exonerado. Usted tiene cobertura de emergencia en todo el mundo. No habrá recargos adicionales por laboratorio y/o radiografías. Usted tiene cobertura nacional por atención necesaria de urgencia. El copago por cuidados de urgencia se exonera si usted es referido al Departamento de Emergencias o internado en el hospital en las 24 horas siguientes por la misma afección; en su lugar, usted pagará el copago aplicable de Paciente Hospitalizado o por Servicios de Emergencia. 7

8 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (continuación) Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiología, y radiografías 1 Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, tomografías computarizadas) Procedimientos y pruebas de diagnóstico 1 El servicio puede requerir autorización previa. SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Enhanced $300 de copago $200 de copago $10 de copago o 20 % de coseguro, dependiendo del servicio $0 de copago o 20 % de coseguro, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio $10 de copago $0 de copago Radiografías para paciente ambulatorio $20 de copago $10 de copago Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento con 20 % de coseguro 20 % de coseguro radiación para el cáncer) Servicios de la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y del equilibrio Prótesis auditivas Copago para cada prótesis auditiva $50 de copago Nivel 1 - Presupuesto - $699 Nivel 2 - Esencial - $999 Nivel 3 - Estándar - $1,399 Nivel 4 - Avanzado -$1,899 Nivel 5 - Prima - $2,599 $35 de copago Nivel 1 - Presupuesto - $699 Nivel 2 - Esencial - $999 Nivel 3 - Estándar - $1,399 Nivel 4 - Avanzado -$1,899 Nivel 5 - Prima - $2,599 Servicios dentales 1 $50 de copago $35 de copago Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Exámenes de la vista rutinarios y no rutinarios $50 de copago $35 de copago $0 de copago $0 de copago $50 de copago $35 de copago Prueba de visión (Refracción) $0 de copago $0 de copago Los costos por estos servicios pueden variar basado en el lugar del servicio. Únicamente se cobra un copago por prueba de laboratorio o de diagnóstico cuando se efectúan múltiples pruebas de laboratorio durante la misma visita. Los servicios son adicionales a cualquier copago de especialista o atención primaria aplicable. Las prótesis auditivas seleccionadas, compradas a través de proveedores de audiología participantes están cubiertas bajo uno de los cinco niveles de beneficios. El copago incluye el dispositivo, tres citas para adaptación y ajuste, y suministro de baterías durante un año. Servicios dentales limitados relacionados con una afección médica. 8

9 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados 1 Servicios Ambulatorios de Salud Mental 1 Visita ambulatoria para terapia de grupo Visita ambulatoria para terapia individual Hospitalización parcial para salud mental Centro especializado de enfermería (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Servicios de rehabilitación ambulatoria 1 SelectHealth Advantage Essential $260 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 hasta 90 $0 de copago para los días de reserva ilimitados SelectHealth Advantage Enhanced $225 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 hasta 90 $0 de copago para los días de reserva ilimitados $40 de copago $40 de copago $40 de copago $40 de copago $55 de copago $55 de copago $0 de copago por día para los días 1 hasta 20 $160 de copago para los días 21 hasta 100 $0 de copago por día para los días 1 hasta 20 $125 de copago por día para los días 21 hasta 100 Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital cada vez que usted es ingresado como paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva ilimitados". Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 190 días durante la vida para atención mental del paciente en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios mentales para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. No se requiere permanencia previa en el hospital. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones de hasta 36 semanas) $40 de copago $30 de copago Visita para terapia ocupacional $40 de copago $30 de copago Visita para fisioterapia y terapia del lenguaje $40 de copago $30 de copago Servicios de rehabilitación pulmonar $30 de copago $30 de copago No hay límite en el número de visitas para terapia ocupacional, terapia del lenguaje y fisioterapia. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 9

10 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (continuación) SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Enhanced Ambulancia 1 $250 de copago $225 de copago Transporte No cubierto No cubierto Medicamentos de Medicare Parte B Incluye medicamentos para quimioterapia y otros 20 % de coseguro 20 % de coseguro medicamentos de la Parte B 1 Cuidado del pie (servicios de podiatría) $50 de copago $35 de copago Equipos y suministros médicos Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20 % de coseguro 20 % de coseguro Dispositivos y suministros protésicos (aparatos ortopédicos, 20 % de coseguro 20 % de coseguro extremidades artificiales, etc.) 1 Suministros para el control de la diabetes $0 de copago $0 de copago Capacitación para el automanejo de la diabetes $0 de copago $0 de copago Plantillas para zapatos terapéuticos 20 % de coseguro 20 % de coseguro Programas de bienestar Reembolso de bienestar LiveWell Advantage Hasta $240 Hasta $240 Atención quiropráctica 1 $20 de copago $20 de copago Atención médica en el hogar 1 $0 de copago $0 de copago La cobertura por servicios de ambulancia incluye: ala fija, ala rotatoria y servicios de ambulancia en tierra hasta el centro apropiado más cercano. Esto incluiría servicios tales como conseguir transporte hasta y desde su médico. Exámenes y tratamiento del pie si usted tiene daños en nervios que estén relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. La cobertura para monitores de glucosa y tiras de prueba se limita a las marcas FreeStyle y Precision producidas por Abbott Labs. Si usted o su médico sienten que es necesario, desde el punto de vista médico, que usted use un monitor o tiras de prueba diferentes, llame a Servicios para Miembros. Usted recibirá un reembolso hasta por un total combinado de $240 por año para los servicios aprobados. SelectHealth le reembolsará los gastos elegibles. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna se salen de su posición). 1 El servicio puede requerir autorización previa. 10

11 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Enhanced Abuso de sustancias de paciente ambulatorio Terapia individual o de grupo en el consultorio de su proveedor. $40 de copago por visita $40 de copago por visita Terapia individual o de grupo en un centro ambulatorio. $50 de copago por visita $50 de copago por visita Artículos sin receta médica. No cubierto No cubierto Diálisis renal 20 % de coseguro 20 % de coseguro Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare Servicios TeleHealth $5 - $50 de copago $5 - $35 de copago Es posible que tenga que pagar parte de los costos para medicamentos y atención de relevo. El centro de cuidados paliativos tiene cobertura fuera de nuestro plan. Por favor, contáctenos para obtener más detalles. SelectHealth ofrece un beneficio complementario para Servicios TeleHealth que permite a proveedores aprobados por el plan ofrecer Servicios TeleHealth a usted de forma directa cuando se encuentre situado en cualquier lugar del país, incluyendo a través de la computadora de su casa o en su dispositivo móvil. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 11

12 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Enhanced DEDUCIBLE Usted comienza en esta etapa de pago cuando surta su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo completo por medicamentos de marca y de especialidad, hasta que haya alcanzado su deducible anual. El deducible anual no se aplica a los medicamentos genéricos. Deducible de farmacia Niveles 1 y 2 $0 $0 Niveles 3, 4 y 5 $150 $0 COBERTURA INICIAL Durante esta etapa, el plan paga el costo compartido de sus medicamentos que le corresponda y usted paga el costo compartido que le corresponda. Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus "costos de medicamentos totales" del año hasta la fecha alcancen $3,750. LUEGO, USTED PASA AL PERÍODO SIN COBERTURA. Costo compartido minorista Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $9 $0 $0 $0 Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $45 $10 $20 $30 Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135 $45 $90 $135 Nivel 4 (Medicamentos de marca $95 $190 $285 $95 $190 $285 no preferidos) Nivel 5 (Nivel de Especialidad) 30 % de coseguro No se ofrece No se ofrece 33 % de coseguro No se ofrece No se ofrece Costo compartido de pedido por correo Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $6 $0 $0 $0 Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $30 $10 $20 $20 Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135 $45 $90 $135 Nivel 4 (Marca no preferida) $95 $190 $285 $95 $190 $285 Nivel 5 (Nivel de Especialidad) 30 % de coseguro No se ofrece No se ofrece 33 % de coseguro No se ofrece No se ofrece Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. 12

13 RESUMEN DE BENEFICIOS TREASURE VALLEY SelectHealth Advantage Essential SelectHealth Advantage Mejorado PERÍODO SIN COBERTURA (INTERVALO EN LA COBERTURA) Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus costos de desembolso directo del año hasta la fecha alcancen $5,000. Por lo general, usted paga no más de 35 % en los medicamentos de marca aplicables y 44 % en el costo de medicamentos no aplicables / genéricos aplicables. Por lo general, usted paga no más de 35 % en los medicamentos de marca aplicables y 44 % en el costo de medicamentos no aplicables / genéricos aplicables. COBERTURA CATASTRÓFICA Durante esta etapa de pago, el plan paga la mayor parte del costo por sus medicamentos cubiertos. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año calendario hasta el 31 de diciembre de $3.35 por medicamentos genéricos y $8.35 por todos los demás medicamentos; o 5 % de coseguro, lo que sea mayor. $3.35 por medicamentos genéricos y $8.35 por todos los demás medicamentos; o 5 % de coseguro, lo que sea mayor. BENEFICIOS OPCIONALES Usted debe continuar pagando su prima Medicare Parte B y su prima del plan mensual, una prima adicional se agregará cada mes por estos beneficios. PAQUETE 1: $37 Delta Dental Idaho Advantage Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, y atención dental integral. Cuánto es la prima mensual? $37 adicionales por mes. Cuánto es el deducible? Deducible de $50. Hay un límite sobre cuánto pagará el plan? PAQUETE 2: $42 Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. $0 de copago para servicios dentales preventivos, incluyendo: dos exámenes o limpiezas con radiografías por año. Usted paga 50 % por todos los servicios dentales básicos cubiertos y 60 % por todos los servicios principales. Delta Dental Idaho Advantage más anteojos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay un límite sobre cuánto pagará el plan? Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, atención dental integral y anteojos. $42.00 adicionales por mes. Hay un deducible de $50 para servicio dental. $0 de deducible para anteojos. Este paquete de beneficios complementario opcional ofrece la misma cobertura para servicios correctivos y preventivos dentales como el Paquete #1. Usted también tiene un descuento por valor minorista de $200 para anteojos o contactos en los lugares participantes. Vea la Evidencia de Cobertura para más información sobre estos beneficios. 13

14 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA USTED POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Consulte la tabla sobre Prima/ Tiempo Compartido para saber la prima/ tiempo compartido en su área. Esta tabla contiene información sobre la cual se aplica información en cada una de nuestras áreas de servicio. Las primas varían por región basado en los montos que el plan recibe de los Centros por Servicios Medicare y Medicaid, costos de atención médica regionales y otros factores. Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Monto de la prima Área de servicio (Condados) Magic Valley (PBP ) $66 Condados de Blaine, Cassia, Jerome, Minidoka y Twin Falls en Idaho Deducible de SelectHealth Advantage Magic Valley (PBP ) Médicos $0 No hay deducible médico. Farmacia $150 El deducible de farmacia únicamente se aplica a medicamentos del nivel 3, 4 y 5 (medicamentos de marca y de especialidad). No hay deducible en medicamentos del nivel 1 y 2 (genéricos). Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales en sus gastos de bolsillo por atención médica y hospitalaria. Gastos de bolsillo máximos para miembros (no incluye medicamentos con receta o copagos por prótesis auditivas) Magic Valley (PBP ) $6,700 Si usted alcanza el límite de los gastos de bolsillo, continuará recibiendo cobertura por servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que usted necesitará pagar sus primas mensuales y costo compartido para sus medicamentos con receta de la Parte D. 14

15 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS Cobertura para paciente hospitalizado 1 Cobertura 1 para Centros ambulatorios Cirugía como paciente ambulatorio Centro quirúrgico ambulatorio Colonoscopía de diagnóstico Terapia de infusión IV Pruebas de estrés cardíacas no nucleares Estudios del sueño Otros servicios cubiertos Visitas al consultorio Visita al médico de atención primaria Visita al especialista Atención preventiva Atención de emergencia Servicios necesarios de urgencia Magic Valley (PBP ) $295 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 y más allá $300 de copago $300 de copago $300 de copago 20 % de coseguro 20 % de coseguro 20 % de coseguro 20 % de coseguro $5 de copago $50 de copago $0 de copago $80 de copago $50 de copago Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una permanencia del paciente en el hospital. Estos copagos comienzan cada vez que usted es ingresado en un centro para pacientes hospitalizados. SelectHealth no requiere referencias. Si se requiere una autorización previa, su proveedor dentro de la red, no usted, solicitará la autorización. Todos los servicios preventivos de $0 de Medicare también son de $0 en nuestro plan. Además, cubrimos una visita de bienestar integral o examen físico anual de $0. Si usted es ingresado en el hospital en un lapso de 24 horas, su copago por atención de emergencia queda exonerado. Usted tiene cobertura de emergencia en todo el mundo. No habrá recargos adicionales por laboratorio y/o radiografías. Usted tiene cobertura nacional por atención necesaria de urgencia. El copago por cuidados de urgencia se exonera si usted es referido al Departamento de Emergencias o internado en el hospital en las 24 horas siguientes por la misma afección; en su lugar, usted pagará el copago aplicable de Paciente Hospitalizado o por Servicios de Emergencia. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 15

16 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (continuación) Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiología, y radiografías 1 Servicios de radiología de diagnóstico (tales como MRI, tomografías computarizadas) Procedimientos y pruebas de diagnóstico Servicios de laboratorio Radiografías para paciente ambulatorio Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento con radiación para el cáncer) Servicios de la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y del equilibrio Prótesis auditivas Copago para cada prótesis auditiva Servicios dentales 1 Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Exámenes de la vista rutinarios y no rutinarios Prueba de visión (Refracción) Magic Valley (PBP ) $300 de copago $10 de copago o 20 % de coseguro, dependiendo del servicio $10 de copago $20 de copago 20 % de coseguro $50 de copago Nivel 1 - Presupuesto - $699 Nivel 2 - Esencial - $999 Nivel 3 - Estándar - $1,399 Nivel 4 Avanzado - $1,899 Nivel 5 Premium - $2,599 $50 de copago $50 de copago $0 de copago $50 de copago $0 de copago Los costos por estos servicios pueden variar basado en lugar de servicio. Únicamente se cobra un copago de prueba de diagnóstico o de laboratorio cuando se efectúan múltiples pruebas de laboratorio durante la misma visita. Los servicios son adicionales a cualquier copago de especialidad o atención primaria aplicable. Las prótesis auditivas seleccionadas, compradas a través de proveedores de audiología participantes están cubiertas bajo uno de los cinco niveles de beneficios. El copago incluye el dispositivo, tres citas para adaptación y ajuste, y suministro de baterías durante un año. Servicios dentales limitados relacionados con una afección médica. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 16

17 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados 1 Servicios Ambulatorios de Salud Mental 1 Visita ambulatoria para terapia de grupo Visita ambulatoria para terapia individual Hospitalización parcial para salud mental Centro especializado de enfermería (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Servicios de rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones de hasta 36 semanas) Visita para terapia ocupacional Visita para fisioterapia y terapia del lenguaje Servicios de rehabilitación pulmonar Magic Valley (PBP ) $260 de copago por día para los días 1 hasta 6 $0 de copago para los días 7 hasta 90 $0 de copago para los días de reserva ilimitados $40 de copago $40 de copago $55 de copago $0 de copago por día para los días 1 hasta 20 $160 de copago para los días 21 hasta 100 $40 de copago $40 de copago $40 de copago $30 de copago Nuestro plan cubre 90 días para una permanencia en el hospital cada vez que usted es ingresado como paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva ilimitados". Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre hasta 190 días durante la vida para atención mental del paciente en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios mentales para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. No se requiere permanencia previa en el hospital. No hay límite en el número de visitas para terapia ocupacional, terapia del lenguaje y fisioterapia. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 17

18 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY COBERTURA DE BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS (continuación) Ambulancia 1 Transporte Medicamentos de Medicare Parte B Incluye medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B 1 Cuidado del pie (servicios de podiatría) Equipos y suministros médicos Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Dispositivos y suministros protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Suministros para el control de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Plantillas para zapatos terapéuticos Programas de bienestar Reembolso de bienestar LiveWell Advantage Atención quiropráctica 1 Atención médica en el hogar 1 Magic Valley (PBP ) $250 de copago No cubierto 20 % de coseguro $50 de copago 20 % de coseguro 20 % de coseguro $0 de copago $0 de copago 20 % de coseguro Hasta $240 $20 de copago $0 de copago La cobertura por servicios de ambulancia incluye: ala fija, ala rotatoria y servicios de ambulancia en tierra hasta el centro apropiado más cercano. Esto incluiría servicios tales como conseguir transporte hasta y desde su médico. Exámenes y tratamiento del pie si usted tiene daños en nervios que estén relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. Monitores de cobertura para la glucosa y tiras de prueba se limitan a Freestyle y Precision las marcas producidas por los laboratorios Abbott. Si usted o su médico sienten que es necesario, desde el punto de vista médico, que usted use un monitor o tiras de prueba diferentes, llame a Servicios para Miembros. Recibirá un reembolso por hasta un total combinado de $240 por año para los servicios aprobados. SelectHealth le reembolsará los gastos elegibles. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna se salen de su posición). 1 El servicio puede requerir autorización previa. 18

19 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY Abuso de sustancias de paciente ambulatorio Terapia individual o de grupo en el consultorio de su proveedor. Terapia individual o de grupo en un centro ambulatorio. Artículos sin receta médica. Diálisis Renal Centro de cuidados paliativos ServiciosTeleHealth Magic Valley (PBP ) $40 de copago por visita $50 de copago por visita No cubierto 20 % de coseguro Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare $5 $50 de copago Es posible que tenga que pagar parte de los costos para medicamentos y atención de relevo. El centro de cuidados paliativos tiene cobertura fuera de nuestro plan. Por favor, contáctenos para obtener más detalles. SelectHealth ofrece un beneficio complementario para Servicios TeleHealth que permite a proveedores aprobados por el plan ofrecer Servicios TeleHealth a usted de forma directa cuando se encuentre situado en cualquier lugar del país, incluyendo a través de la computadora de su casa o en su dispositivo móvil. 1 El servicio puede requerir autorización previa. 19

20 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA Magic Valley (PBP ) DEDUCIBLE Usted comienza en esta etapa de pago cuando surta su primera receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo completo por medicamentos de marca y de especialidad, hasta que haya alcanzado su deducible anual. El deducible anual no se aplica a los medicamentos genéricos. Deducible de farmacia Niveles 1 y 2 $0 Niveles 3, 4 y 5 $150 COBERTURA INICIAL Durante esta etapa, el plan paga el costo compartido de sus medicamentos que le corresponda y usted paga el costo compartido que le corresponda. Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de sus "costos de medicamentos totales" del año hasta la fecha alcancen $3,750. Luego, usted pasa al PERÍODO SIN COBERTURA. Costo compartido minorista Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $9 Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $45 Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135 Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) $95 $190 $285 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 30 % de coseguro No se ofrece No se ofrece Costo compartido de pedido por correo Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $3 $6 $6 Nivel 2 (Genérico) $15 $30 $30 Nivel 3 (Marca preferida) $45 $90 $135 Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) $95 $190 $285 Nivel 5 (Nivel de Especialidad) 30 % de coseguro No se ofrece No se ofrece Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede conseguir medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. 20

21 RESUMEN DE BENEFICIOS MAGIC VALLEY PERÍODO SIN COBERTURA (INTERVALO EN LA COBERTURA) Usted permanece en esta etapa hasta que el monto de gastos de bolsillo del año hasta la fecha alcance $5,000. COBERTURA CATASTRÓFICA Magic Valley 35 % de costo compartido sobre medicamentos de marca aplicables 44 % de costo compartido sobre costos de medicamentos no aplicables /genéricos aplicables. Durante esta etapa de pago, el plan paga la mayor parte del costo por sus medicamentos cubiertos. Usted permanece en esta etapa durante el resto del año calendario hasta el 31 de diciembre de $3.35 por medicamentos genéricos y $8.35 por todos los demás medicamentos; o 5 % de coseguro, lo que sea mayor. BENEFICIOS OPCIONALES Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B y su prima del plan mensual, una prima adicional se agregará cada mes por estos beneficios. PAQUETE 1: $37 Delta Dental Idaho Advantage Los beneficios incluyen: atención dental preventiva, y atención dental integral Cuánto es la prima mensual? $37.00 adicionales por mes. Cuánto es el deducible? Deducible de $50. Hay un límite sobre cuánto pagará el plan? PAQUETE 2: $42 Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. $0 de copago para servicios dentales preventivos, incluyendo: dos exámenes o limpiezas con radiografías por año. Usted paga 50 % por todos los servicios dentales básicos cubiertos y 60 % por todos los servicios principales. Delta Dental Idaho Advantage más anteojos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay un límite sobre cuánto pagará el plan? Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva, atención dental integral y anteojos. $42.00 adicionales por mes. Hay $50 para atención dental. $0 de deducible para anteojos. Este paquete de beneficios complementario opcional ofrece la misma cobertura para servicios correctivos y preventivos dentales como el Paquete #1. Usted también tiene un descuento por valor minorista de $200 para anteojos o contactos en los lugares participantes. Vea la Evidencia de Cobertura para más información sobre estos beneficios. 21

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