Resumen de beneficios

Transcripción

1 Resumen de beneficios H5521, Plan 081 Este es un resumen de los servicios que cubre Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 es un plan PPO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. La Evidencia de cobertura del plan brinda una lista completa de los servicios que cubrimos. La Evidencia de cobertura está disponible en nuestro sitio web o puede llamarnos para solicitar una copia. Para inscribirse en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Carolina del Norte: Alamance, Alexander, Burke, Cabarrus, Caldwell, Caswell, Catawba, Davidson, Davie, Forsyth, Gaston, Guilford, Iredell, Lincoln, McDowell, Mecklenburg, Orange, Person, Randolph, Rockingham, Rowan, Stokes, Union H A Y0001_2018_H5521_081_SB_sp Aceptado

2 Prima y beneficios Prima mensual del plan Deducible(s) Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados Dentro de la red Fuera de la red Lo que debe saber $0 Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. $5,900 para $10,000 por servicios dentro servicios dentro y de la red por año fuera de la red combinados. $325 por día para los días 1 al 5; $0 por día para los días 6 al 90 40% por hospitalización. Usted paga $0 por día a partir del día 91. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Lo máximo que paga por copagos, coseguros y otros costos por servicios médicos durante el año. Este beneficio comenzará el día 1 cada vez que sea admitido en un tipo de centro específico. Un traslado dentro de un centro, o a un centro, incluidos los centros de rehabilitación para pacientes internados, de cuidados agudos a largo plazo, de cuidados agudos para pacientes internados o psiquiátricos, se considera una nueva admisión. Usted paga su costo compartido por admisión.

3 Prima y beneficios Cobertura hospitalaria para pacientes externos Dentro de la red Servicios hospitalarios de observación para pacientes externos: Copago de $50; si el proveedor factura servicios que no sean de observación, es posible que usted sea responsable del costo compartido adicional. Fuera de la red Lo que debe saber Consultas al médico Médico de atención primaria (PCP) Cirugía para pacientes externos: Copago de $295 Copago de $10 por consulta Especialistas Copago de $50 por consulta Atención preventiva Atención de emergencia por consulta por consulta Copago de $0 Copago de $0 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Copago de $80 por consulta Si lo internan directamente en el

4 Prima y beneficios Servicios de urgencia necesarios Servicios de diagnóstico/ servicios de laboratorio/ diagnóstico por imágenes Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI) Servicios de laboratorio Procedimientos y exámenes de diagnóstico Radiografías para pacientes externos Dentro de la red Fuera de la red Copago de $80 por la cobertura a nivel mundial (atención de emergencia fuera de los Estados Unidos) Beneficio máximo de $250,000 para atención de emergencia y urgencia combinadas en todo el mundo Copago de $50 por cada consulta en un centro de atención de urgencia Copago de $80 por atención de urgencia en todo el mundo (es decir, fuera de los Estados Unidos) Beneficio máximo de $250,000 para atención de emergencia y urgencia combinadas en todo el mundo El 20% del costo Copago de $30 El 20% del costo El 20% del costo Lo que debe saber hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. autorización previa o una orden del médico.

5 Prima y beneficios Servicios auditivos Exámenes auditivos cubiertos por Medicare Examen auditivo de rutina (un examen por año) Dentro de la red Copago de $50 Copago de $0 Fuera de la red Audífonos Sin cobertura Sin cobertura Servicios dentales Cualquier proveedor dental autorizado puede brindar servicios. Usted paga los servicios del proveedor, envía una declaración de factura detallada que demuestre el pago a nuestro plan y será reembolsado. Los servicios periodontales no están cubiertos. Nuestro plan ofrece un reembolso dental de hasta $250 por servicios dentales preventivos por año. Exámenes bucales y limpiezas Con cobertura (Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles). Con cobertura (Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles). Empastes Sin cobertura Sin cobertura Servicios de la vista Exámenes de la vista cubiertos por Medicare Copago de $0 para pruebas de detección de glaucoma Lo que debe saber Usted es responsable de cualquier monto que exceda la cobertura dental.

6 Prima y beneficios Dentro de la red Un copago de $0 para exámenes de la vista relacionados con la diabetes. Fuera de la red Lo que debe saber Exámenes de la vista de rutina (un examen por año) Lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Copago de $50 para otros exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Nuestro plan ofrece un reembolso por anteojos de hasta $75 para lentes de contacto y anteojos por año (Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles). Cualquier proveedor de anteojos autorizado puede proporcionar los servicios. Usted paga los servicios del proveedor, envía una declaración de factura detallada que demuestre el pago a nuestro plan y será reembolsado. Copago de $0 Usted es responsable de cualquier monto que exceda el límite de cobertura para anteojos.

7 Prima y beneficios Servicios de salud mental Consulta para pacientes internados Consulta de terapia grupal para pacientes externos Terapia individual para pacientes externos Dentro de la red $350 por día para los días 1 al 4; $0 por día para los días 5 al 90 Copago de $40 Copago de $40 Fuera de la red 40% por hospitalización. Lo que debe saber Este beneficio comenzará el día 1 cada vez que sea admitido en un tipo de centro específico. Un traslado dentro de un centro, o a un centro, incluidos los centros de rehabilitación para pacientes internados, de cuidados agudos a largo plazo, de cuidados agudos para pacientes internados o psiquiátricos, se considera una nueva admisión. Usted paga su costo compartido por admisión.

8 Prima y beneficios Centro de atención de enfermería especializada (SNF) Dentro de la red $0 por día para los días 1 al 20; $164 por día para los días 21 al 100 Fuera de la red 40% por hospitalización. Fisioterapia Copago de $40 Ambulancia (viaje de ida o vuelta) Lo que debe saber Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Puede requerirse Copago de $300 Copago de $300 autorización previa para el transporte que no sea de emergencia. Transporte Sin cobertura Sin cobertura Medicamentos de la Parte B de Medicare El 20% del costo para medicamentos para la quimioterapia El 20% del costo para los demás medicamentos de la Parte B Medicamentos con receta para pacientes externos Deducible: después de pagar su deducible de $200, usted paga los montos del costo compartido que se indican en la tabla a continuación. El deducible no se aplica a los medicamentos del Nivel 1 o Nivel 2. Límite de cobertura inicial (ICL): monto que usted y el plan pagan por medicamentos con receta antes de ingresar en la etapa del período sin cobertura: $3,750

9 Monto límite real que paga de su bolsillo (TrOOP): monto que usted paga antes de alcanzar el nivel de cobertura en situaciones catastróficas: $5,000 Cobertura inicial Formulario: B2 Suministro para 30 días de medicamentos con receta en farmacias minoristas preferidas Suministro para 30 días de medicamentos con receta en farmacias minoristas estándares Suministro para 90 días en farmacias minoristas preferidas Suministro para 90 días en farmacias de pedido por correo preferidas Suministro para 90 días en farmacias de pedido por correo/ minoristas estándares Nivel 1: genéricos preferidos Nivel 2: genéricos Nivel 3: de marca preferidos Nivel 4: medicamentos no preferidos Nivel 5: Especialidad $0 $10 $0 $0 $30 $5 $15 $15 $10 $45 $42 $47 $126 $121 $141 $100 $100 $300 $300 $300 29% 29% N/C N/C N/C El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y el momento en que ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre el costo compartido específico de farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de cobertura en línea.

10 Los miembros que reciben Ayuda adicional no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS). Período sin cobertura adicional Nuestro plan ofrece cobertura de algunos medicamentos en la Etapa del período sin cobertura. Costo compartido para un suministro para 30 días en una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido preferido: Nivel 1: $0 Nivel 2: $5 Costo compartido para un suministro para 30 días en una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido estándar: Nivel 1: $10 Nivel 2: $15 Para todos los demás medicamentos del formulario, después de que ingresa en el período sin cobertura, usted paga el 35% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 44% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un de $5,000, que es el fin del período sin cobertura. Cobertura en situaciones catastróficas Después de que los costos es que paga de su bolsillo alcanzan $5,000, usted paga el monto que sea mayor de lo siguiente: El 5% del costo del medicamento $3.35 para un medicamento genérico o un medicamento que se trata como genérico y $8.35 para todos los demás medicamentos

11 Beneficios Remisiones Servicios y apoyos adicionales Atención quiropráctica Diálisis Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies cubiertos por Medicare Atención médica a domicilio Hospicio Dentro de la red Fuera de la red Otra información y beneficios No necesita una remisión de un PCP. Resources For Living SM lo ayuda a conectarse con recursos en su comunidad, como viviendas para personas mayores, atención diurna para adultos, subsidios para comidas, actividades en la comunidad y más. Servicios cubiertos por Medicare: Copago de $20 El 20% del costo Copago de $50 Servicios cubiertos por Medicare: El 40% del costo Copago de $0 Usted no paga nada por la atención en un hospicio certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo Lo que debe saber La cobertura de Medicare se limita a la manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna). Consulte la Evidencia de cobertura para

12 Beneficios Equipos/ suministros médicos Equipos médicos duraderos (DME) (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dispositivos protésicos (como dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales) Suministros para la diabetes Dentro de la red Fuera de la red por medicamentos y cuidados paliativos. El 20% del costo El 20% del costo Cubrimos exclusivamente los glucómetros y las tiras reactivas para la diabetes fabricados por OneTouch/LifeScan, como sistemas, tiras reactivas y suministros OneTouch Verio, OneTouch Ultra y OneTouch UltraMini. Del 0% al 20% del costo Del 0% al 20% del costo Lo que debe saber obtener más información sobre cuidados paliativos y la cobertura. Se requiere autorización previa para los glucómetros que superen un glucómetro por año y para las tiras reactivas que superen las 100 cada 30 días, independientemente de la marca. Se aplica un costo compartido más alto para los suministros para la diabetes que no sean OneTouch/LifeScan,

13 Beneficios Abuso de sustancias para pacientes externos Dentro de la red Visita de terapia grupal: Copago de $40 Fuera de la red Lo que debe saber incluso con una excepción médica. Programa de bienestar (como acondicionamiento físico) Visita de terapia individual: Copago de $40 Membresía gratis en los centros de acondicionamiento físico SilverSneakers participantes. También acceso a herramientas, planificadores, clases y boletines relacionados con el bienestar disponibles en línea. Para obtener más información sobre SilverSneakers, visite Los kits de acondicionamiento físico para el hogar se encuentran disponibles si no vive cerca de un club participante o prefiere ejercitarse en casa. La línea directa de enfermería les brinda a los miembros un número de teléfono gratuito para hablar con un enfermero registrado en cualquier momento a fin de analizar problemas médicos o temas de salud y bienestar, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

14 Compare nuestro plan con Medicare Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Revíselo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Contáctenos Para obtener más información, llámenos al siguiente número de teléfono o visite Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los miembros actuales deben llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación. Puede consultar el directorio de proveedores en nuestro sitio web en Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en Algunas de nuestras farmacias de la red tienen costo compartido preferido. Es posible que pague menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias en nuestro sitio web en es un plan PDP, HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen un contrato con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato Aetna Inc.

15 Este documento está disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande o audio. This document is available in other formats such as Braille, large print or audio. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que deba pagar más por estos servicios. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Aetna, excepto en situaciones de emergencia. Para conocer la decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos que usted o su proveedor solicite una determinación de la organización previa al servicio, antes de que reciba el servicio. Llame a nuestro Servicio al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a nuestros servicios fuera de la red.

16 Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Aetna también brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente de al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que Aetna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante: Grievance Department, P.O. Box 14067, Lexington, KY También puede presentar una queja por teléfono llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: 711). Si necesita ayuda para presentar una queja, el Departamento de Servicio al cliente de está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o bien, puede hacerlo por correo o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en También puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teléfono al , por correo electrónico a MedicareCRCoordinator@aetna.com o por escrito a Grievance Department, ATTN: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14067, Lexington, KY Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o más de los grupos de compañías subsidiarias de Aetna, incluidos los planes Aetna Life Insurance Company, Coventry Health Care y sus filiales (Aetna).

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