Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo

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1 Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options STAR+PLUS MMP Molina Dual Options STAR+PLUS MMP puede añadir o quitar s de nuestro formulario (lista de s preferidos) durante el año. Cuando se realicen cambios, se lo notificaremos por lo menos 60 días antes de que entren en vigor. Los cambios incluyen: quitar s que están en nuestro formulario; añadir criterio de autorización previa; añadir restricciones de límites de cantidades; añadir restricciones de terapia escalonada; cambiar la categoría de costo compartido de un a uno más alto. A veces no podemos proveer una notificación de 60 días. Cuando se realizan determinados cambios, tramitamos los cambios rápidamente para quitar el de nuestra lista de s preferidos. No se proveen notificaciones cuando: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro; el fabricante del retira el del mercado. El siguiente cuadro muestra los cambios que se realizarán próximamente a nuestra lista de s preferidos. Estos cambios podrían afectarle. Nombre de A-HYDROCORT INJ 100MG AMINOSYN II INJ 7% ASACOL HD 800MG Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo SOLU-CORTEF INJ 250MG AMINOSYN-PF INJ 7%, AMINOSYN-HBC INJ 7% MESALAMINE 800MG DR Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2017 Nivel 2 8/1/2017

2 Nombre de AZILECT CAFERGOT 1-100MG CERVARIX INJ CLINDAMAX GEL 1% DOCETAXEL INJ 140/7ML DOCETAXEL INJ 200MG/20 EPZICOM GENTAMICIN IN SALINE INJ 0.9 MG/ML GENTAMICIN IN SALINE INJ 1.4 MG/ML Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo RASAGILINE MESYLATE ERGOTAMINE W/ CAFFEINE MG GARDASIL INJ CLINDAMYCIN GEL 1% DOCETAXEL INJ 80MG/4ML DOCETAXEL INJ 160/16ML Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2017 Categoría 1 10/1/2017 Nivel 2 5/1/2017 Nivel 2 8/1/2017 ABACAVIR SULFATE- LAMIVUDINE MG Nivel 2 6/1/2017 GENTAMICIN IN SALINE INJ 1 MG/ML GENTAMICIN IN SALINE INJ 1.6 MG/ML Categoría 1 11/1/2017 Categoría 1 11/1/2017

3 Nombre de ILOTYCIN OIN OP KLOR-CON POWDER 20MEQ LOR MG LOR 5-325MG LOR MENHIBRIX INJ MOLINDONE HCL 5MG NILANDRON 150MG NITROSTAT SL Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo ERYTHROMYCIN OPHTH OINT POTASSIUM CHLORIDE POWDER 20MEQ HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN MG MENVEO INJ RISPERIDONE NILUTAMIDE 150MG NITROGLYCERIN SL Copago de alternativo* Fecha efectiva Categoría 1 8/1/2017 Categoría 1 9/1/2017 Categoría 1 9/1/2017 Categoría 1 9/1/2017 Nivel 2 10/1/2017 Categoría 1 10/1/2017 Nivel 2 6/1/2017

4 Nombre de PLASMA-LYTE INJ 56/D5W SEROQUEL XR STAVUDINE SOLN 1MG/ML TAMIFLU CAP VAGIFEM 10MCG VITEKTA XOPENEX HFA AER ZAZOLE CREAM 0.8% ZETIA 10MG Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo NORMOSOL -R INJ /D5W QUETIAPINE ER ZERIT SOL 1MG/ML OSELTAMIVIR PHOSPHATE CAP YUVAFEM 10MCG TIVICAY (25MG, 50MG) OR ISENTRESS LEVALBUTEROL AER 45/ACT TERCONAZOLE CREAM 0.8% EZETIMIBE 10MG Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2017 Nivel 2 3/1/2017 Nivel 2 5/1/2017 Categoría 1 9/1/2017 Molina Dual Options STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Texas para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas.

5 Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tal como letra grande, braille o audio. Llame al (866) , servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options STAR+PLUS MMP o consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options STAR+PLUS MMP. Los beneficios pueden cambiar a partir del 1. o de enero de cada año. La lista de s cubiertos o red de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que le pueden afectar.

6 Molina Healthcare of Texas (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todo miembro, sin discriminar basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad d o género. Molina no excluye personas ni las trataa de maneraa diferente debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Esto incluye identidad de género, embarazo y estereotipo de sexo. Paraa ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno: Ayuda y servicios para personas con discapacidadess o intérpretes capacitados en el lenguaje de señas o material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles electrónicamentee y braille) Servicios lingüísticos para personas que hablan otroo idioma o tienen entendimiento limitado del inglés o intérpretes capacitados o material escrito traducido a su idioma o material escrito de manera sencilla con lenguaje fácil de entender Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (866) ; servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estoss servicios o lo ha tratado de forma diferente basándose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidadd o género, usted puede presentar una queja. Puede presentarr su queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) o TTY al 711. Envíe su queja por correo al: Civil Rights Coordinator 2000 Oceangate Long Beach, CA También puedee enviar su queja por correo electrónico al civil.rights@molinahealthcare.com. O envíe su queja por fax al (562) También puedee entablar una queja sobre derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Los formularios para quejas están disponibles en Puede enviarlo por correo a: U.S. Department of Health and Human Services 2000 Independence Avenue, SW Room 509F, HH HH Building Washington, D..C

7 Tam mbién puedee enviarlo usando el portal de la página web de laa Oficina para Quejas sobre Derechos Civiles en Si usted necesita ayuda, llame al ; TTY al

8 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free available to you. Call (TTY: 711). of charge, are Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicioss gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使使用繁體中文, 您可以免費獲得語語言援助服務務 請致電 (TTY:711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). vous sont Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn Gọi số (TTY: 711). phí dành cho bạn. German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). бесплатные Arabic المساعدة اللغوية تتوافر لك ببالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات ملحوظة: إذا كنت ووالبكم: 711). H8197_17_17235_465_TXMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0517

9 Hindi य न द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए उपल ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711 ) まで お電話にてご連絡ください Farsi توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با (TTY: (711 تماس بگيريد. Gujarati ચન : જ તમ જર ત બ લત હ, ત ન: ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711). Laotian ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການບ ລ ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເສ ຽຄ າ, ແມ ນມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ (TTY: 711). Urdu خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: 711) H8197_17_17235_465_TXMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0517