FORMATO SOLICITUD DE ACUMULACIÓN DE DERECHOS MINEROS

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1 FORMATO SOLICITUD DE ACUMULACIÓN DE DERECHOS MINEROS Código: Versión: Fecha de aprob : Página: UADA-F /09/ de 5 SOLICITUD DE ACUMULACIÓN DE DERECHOS MINEROS (Llene con letra imprenta. Presente un original y 1 copia en Lima y en los Órganos Desconcentrados del INGEMMET) I.- NOMBRE : ACUMULACIÓN I N G E M M E T Si el nombre esta compuesto por dos o más palabras, deje un casillero en blanco entre las palabras y no utilice rayas, puntos, comas, comillas u otro símbolo. II.- SUSTANCIA DE LA ACUMULACIÓN Metálica X No Metálica (Tenga en cuenta que dicha sustancia debe corresponder a todos los derechos a constituir la acumulación) III.- UBICACIÓN: DISTRITO(S) : S A N F R A N C I S C O A S I S D E Y A R U S Y A C A N PROVINCIA(S) : P A S C O DEPARTAMENTO(S) : P A S C O IV.- EXTENSIÓN : HAS. V.- ZONA : 17 ; X ; 19 VI.- NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN NOMBRE DE LA HOJA 22 - K - C E R R O D E P A S C O - - VII.- ESCALA DEL PLANO : 1 / Consigne todos los datos que se solicitan, a fin de no tener inconvenientes en el trámite de su solicitud.

2 VIII.- COORDENADAS UTM DE LOS VERTICES DEL AREA ACUMULADA (SISTEMA WGS 84 ) (Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodésico local WGS 84. Indique los vértices del área en sentido horario) VERTICE NORTE ESTE

3 NOTA: Si el área a solicitar tiene más de 30 vértices, fotocopie esta página y consigne las coordenadas UTM de los vértices que continuen. IX.- DERECHOS MINEROS A ACUMULAR (Escribir el número de los códigos sin separación de guiones o rayas) Partida/P CODIGO NOMBRE ExtensiónL/GP/T adrón X 0 1 C A U D A L O S A X 0 1 G R A V O S A Consignar en el recuadro lo siguiente: L/G Situación del Derecho: - L: Si el derecho Minero esta LIBRE de gravámenes - G: Si el derecho minero tiene CARGAS o GRAVAMENES - P: Si conforma la acumulación en forma PARCIAL - T: Si conforma la acumulación en forma TOTAL

4 X.- DATOS DEL CONCESIONARIO 1.- PERSONA NATURAL A R A G O N E Z M A R T I N E Z J O S E a) APELLIDO PATERNO b) APELLIDO MATERNO c) NOMBRES P E R U A N O d) Nº de D.N.I. o Carné de Extranjería e) NACIONALIDAD f) RUC: S O L T E R O f) ESTADO CIVIL g) Teléfono (*) h) (*) j) FIRMA Indicar los datos de la Persona Natural o Juridica de DATOS DEL CONYUGUE: a) APELLIDO PATERNO b) APELLIDO MATERNO c) NOMBRES d) Nº de D.N.I. o Carné de Extranjería e) NACIONALIDAD j) FIRMA (*) Opcional 2.- PERSONA JURIDICA a) RAZON SOCIAL (Colocar el nombre con el que figura en la Inscripción de la Constitución) b) R.U.C. c) Teléfono (*) d) Nº de Resolución e) (*) (Si se trata de SMRL constituidas de oficio por el INGEMMET ) (*) Opcional f) Datos de Inscripción Nº de Asiento Nº de Partida Registral Nº de Ficha Registral Zona Registral donde se inscribió (Sede): g) REPRESENTANTE LEGAL g.1 Apellido Paterno g.2 Apellido Materno g.3 Nombres g.4 Nº de D.N.I. o Carné de Extranjería g.5 Nacionalidad g.6 FIRMA h) Datos de Inscripción del Representante Legal Nº de Asiento Nº de Partida Registral Nº de Ficha Registral Zona Registral donde se inscribió (Sede):

5 3.- DOMICILIO PROCESAL A V. C A N A D A N Av./ Jr. / Calle Nº S A N B O R J A L I M A L I M A Distrito Provincia Departamento XI.- ANEXOS (Art. 138 del D.S EM; Arts. 45 al 49 del D.S EM; Art. 14 de la Ley 26615) 1.- Documentos que acrediten la titularidad de los Derechos Mineros. 2.- Certificado negativo de gravamen o autorización expresa de interesados o acreedores. 3.- Copia Literal de los asientos de Inscripción de los derechos mineros. 4.- Plano del área de la ACUMULACION con la siguiente información: 4.1 Se graficará el perímetro del área acumulada con indicación de las coordenadas UTM de sus vértices. 4.2 Nombre de la acumulación. 4.3 Nombre del titular de las concesiones a acumularse. 4.4 Señalar la demarcación geográfica del área donde se encuentra ubicada la Acumulación. 4.5 Clase de sustancia de los derechos mineros 4.6 Nombre y número de la(s) Hoja(s) IGN, y número de zona. 4.7 Relación de los derechos a ser acumulados, indicando la extensión de cada concesión. 4.8 Número de hectáreas que tiene el área de la acumulación. 4.9 Se graficará e indicará de ser el caso, el perímetro y coordenadas, respectivamente, del derecho o derechos prioritarios a respetar 4.10 Se graficará e indicará de ser el caso, el perímetro y coordenadas, respectivamente, del área o áreas libres a respetar 5.- Acreditar estar al día en el pago del derecho de vigencia y penalidad, en su caso. 6.- Boleta de pago original Banco de la Nación X Indicar el N Recibo del Derecho de Tramite Nº de recibo Fecha Monto abonado S/ XII.- OBSERVACIONES RECOMENDACIONES: 1.- El interesado deberá tener en cuenta que la concesión producto de la acumulación tendrá la antigüedad del título acumulado más antiguo de acuerdo a lo establecido en el Artículo 14 de la Ley y el artículo 2 del D.S EM 2.- La acumulación deberá adecuarse al sistema de cuadrículas en el área o áreas en que ello sea posible o podrá adoptar la forma de un a poligonal cerrada cualquiera, no siendo aplicable a ella las limitaciones de área a que se refiere el artículo 11 del TUO. (Art. 14 de la Ley 26615) 3.- En caso el pago se realizé en caja del INGEMMET indicar día de pago y número de Comprobante