SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO (Transporte Social)

Transcripción

1 SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO (Transporte Social) BENEFICIARIO: LOCALIDAD: FECHA De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante 1

2 SOLICITUD DE SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO (TRANSPORTE SOCIAL) D. con DNI con domicilio en calle de DECLARO QUE: Personas que por edad, enfermedad o situación social no cuenten con medios propios para desplazarse, o bien que contando con ellos no puedan utilizarlo. Personas que en su localidad no cuenten con transporte público en ruta diaria a localidades de servicios. Personas de localidades en que no haya proveedores de servicios básicos. Personas mayores que vivan solas y no cuenten con familiares de primer grado en su localidad. Así mismo MANIFIESTO: Que NO percibo otros servicios o prestaciones de análogo contenido o finalidad. Que quedo enterado de la obligación de comunicar a la Comarca de Sobrarbe, cualquier variación en los datos declarados que puedan producirse en lo sucesivo. Que acepto el pago de la cuota que me corresponda en aplicación, a mi caso, de la normativa vigente. Que me comprometo a permitir la supervisión de la Trabajadora Social. Con motivo de SOLICITO hacer uso del servicio de acompañamiento los días En a de de 201 Fdo. SR. PRESIDENTE DE LA COMARCA DE SOBRARBE 2

3 SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO INFORME SOCIAL BENEFICIARIO: Nombre y Apellidos AUTONOMIA PERSONAL UNIDAD DE CONVIVENCIA OTROS FAMILIARES: RELACIONES Familiares: Vecinales: SITUACIÓN ECONÓNMICA DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA: INGRESOS MENSUALES - Interesado - Resto de la U.E.C. - Ingresos Totales Computables: 3

4 DATOS SANITARIOS: Seguridad Social nº: Invalidez / Minusvalía: Médico que la Atiende: Centro Médico: Teléfono: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA: Situación: Régimen de tenencia: Barreras Arquitectónicas: Habitabilidad: Equipamiento: VALORACIÓN PROFESIONAL / DIAGNOSTICO SOCIAL: PROPUESTA DE ATENCIÓN: Trabajador Social:, a de de 201 4

5 De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO INFORME MÉDICO Informe emitido por: Fecha: Colegido nº: Medico de: Informe relativo a: Expediente de Servicio de Transporte 1. - Información medica general: Anamnesis (incluidos fármacos e intervenciones quirúrgicas) Diagnósticos para el uso del servicio de acompañamiento (transporte social) Enfermedades crónicas y estado de evolución (incluidas incontinencias) Enfermedades infecto contagiosas: Padece psicopatías mayores o trastornos graves de conducta que dificulten la convivencia: 5

6 2. - Situación física: Dependencia total: Encamado Silla de ruedas Hemiplejía Amputaciones Ceguera Otros Dependencia media: Precisa ayuda de terceras personas Dificultad respiratoria Afectación notable en extremidades (ya sean superiores o inferiores) Dificultad visual, auditiva... Dependencia ligera: Deambula con dificultad pero sin terceras personas (aun necesitando ayudas técnicas) Independencia personal: Observaciones: 6

7 3. - Información Psíquica: Dependencia total: Grave deterioro o demencia Dependencia media: Precisa vigilancia y supervisión Demencia senil media Desorientación espacio temporal habitual Perdida de memoria Dificultad de expresión y/o comunicación Dependencia ligera Independencia Observaciones: 7

8 4.- Otras informaciones de interés: Pruebas complementarias, situaciones familiares especiales, posibles incapacidades... FIRMA Y SELLO DEL MEDICO SERVICIO DE ACONPAÑAMIENTO (TRASNPORTE SOCIAL) - COMARCA DE SOBRABE 8

9 VALORACION DEL CASO Usuario Trabajador Social A. BAREMO DE AUTONOMIA PERSONAL Expediente Fecha - Completa dependencia de otros... 5 puntos - Limitaciones severas... 4 puntos - Limitaciones ligeras... 2 puntos - Autonomía completa puntos 1. Comer Vestirse Aseo personal Control de esfínteres y uso del retrete Caminar Visión Comunicación y relaciones Labores domésticas Desplazamientos fuera de la vivienda 10. Capacidad de autoprotección TOTAL... B. BAREMO SITUACION SOCIOFAMILIAR Señalar la categoría y los puntos que correspondan: 1. Vive solo, carencia de familiares o vecinos que le presten atención puntos 2. Recibe el apoyo ocasional de vecinos/familiares que viven fuera del domicilio. Atención insuficiente puntos 3. Tiene familia en casa pero esta no le puede atender adecuadamente, por limitaciones físicas o ausencia prolongada del hogar... 20puntos 4. La familia puede prestar suficiente atención aunque necesita actuaciones ocasionales como complemento puntos 5. El entorno familiar puede cubrir todas las necesidades personales y domesticas No precisa la atención del programa. 0 puntos BAREMO ECONOMICO. RENTA PER CAPITA MENSUAL FAMILIAR HASTA 2º GRADO: - Hasta puntos - De /mes a /mes puntos - De /mes a /mes puntos - De /mes a /mes puntos - De /mes a /mes... 5 puntos - Más de /mes... 0 puntos D. BAREMO DE OTROS FACTORES Hasta 10 puntos para las siguientes situaciones: Convivencia con otras personas con discapacidad, menores a cargo, condiciones de la vivienda y otras sin determinar, etc. VALORACION TOTAL puntos EL TRABAJADOR SOCIAL TASA /h 9

10 AUTORIZACION BANCARIA D. Domiciliado en, calle con N.I.F..autoriza a la Comarca de Sobrarbe para que abone en mi Cuenta Bancaria nº las liquidaciones de las tasas correspondientes al Servicio de Acompañamiento ( Transporte Social) que me es prestado por el ente supramunicipal. En a de de 201_ Firmado: 10

11 MODELO DE AUTORIZACIÓN PARA PERSONAS FÍSICAS Don. Con NIF: y domicilio en Y Doña Con NIF Y domicilio en Autorizamos a la Comarca de Sobrarbe a solicitar a la Agencia Tributaria o o Certificado de estar al corriente en las obligaciones tributarias Certificado del IRPF En, a de de 201 Fdo.: Fdo.: 11

12 DOCUMENTACIÓN PARA UNIR A LA SOLICITUD 1. Modelo de solicitud del servicio cumplimentado y firmado 2. Fotocopia del DNI del SOLICTANTE y demás miembros de la Unidad Familiar 3. Informe médico actualizado del interesado, en caso de que el Servicio se deba a razones medicas. 4. Certificado de empadronamiento, residencia y convivencia. 5. Fotocopia de la declaración del IRPF y, en su defecto, certificaciones emitidas por entidades y organismos competentes de los ingresos que por cualquier concepto perciba el solicitante y, en su caso, los demás miembros de la unidad de convivencia (pensiones, nóminas, rentas ). Si no tienen obligación de presentar la Declaración del Impuesto sobre la Renta, declaración jurada de los ingresos que perciban. 6. Las personas que aleguen minusvalía presentarán el correspondiente certificado de minusvalía del IASS o Administración competente. 7. Número de cuenta de la entidad bancaria para la domiciliación del coste de servicio. 8. Certificado de Reconocimiento de la Situación de la Dependencia OTROS DOCUMENTOS: 12