Evaluación de la concordancia en la localización de los puntos anatómicos de referencia por los anestesiólogos

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: ) ORIGINAL Evaluación de la concordancia en la localización de los puntos anatómicos de referencia por los anestesiólogos R. Navarro*,a, E. Guasch**,b, E. Parodi***,c, F. Gilsanz**,d Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. **Hospital Universitario Maternal La Paz. Madrid. ***Hospital de Móstoles. Madrid. Resumen OBJETIVO: El objetivo principal de este trabajo es evaluar la concordancia de los anestesiólogos para la localización de algunas referencias anatómicas en anestesia regional. MATERIAL Y MÉTODOS: En encuesta anónima escrita, se pidió la localización de los dermatomas T5 y T10, línea de Tuffier (espacio L3-L4), espacio T7 -T8 y C6-C7 sobre un dibujo anatómico. Interrogamos respecto a los años de experiencia del anestesiólogo, tipo de cirugía y bloqueo realizado con más frecuencia, número de bloqueos/año/anestesiólogo, comprobación del nivel sensitivo, motor y enseñanza recibida. Se realizó un cálculo de frecuencias relativas. La relación entre años de experiencia y números de bloqueos y número de aciertos, se comparó mediante un test de Chi-cuadrado (SPSS 13.0). RESULTADOS: Incluimos 100 médicos (66 residentes y 34 de plantilla). El punto mejor localizado fue T10 (91,8%) y el peor T5 (38,1%). El 45% de los anestesiólogos realiza entre 100 y 250 bloqueos neuroaxiales al año. El bloqueo lumbar es el más frecuentemente realizado (98% de anestesiólogos). El 95% de los encuestados comprueba el nivel sensitivo y el 83% el nivel motor. El 94,8% utiliza la técnica de frío-calor y el 81% la escala de Bromage. Parece que el número de años de experiencia no está relacionado con el número de aciertos (p=0,76). Tampoco existe relación entre el número de bloqueos realizados y los aciertos en la localización (p=0,2). CONCLUONES: La localización de los puntos de referencia es máxima para T10 y mínima para T5, con oscilaciones en las marcas anatómicas de hasta 4 dermatomas. Palabras clave: Anestesia regional. Enseñanza de Anestesiología. a Médico Residente. b Jefe de Sección. c Médico Adjunto. d Jefe de Servicio, Catedrático UAM. Correspondencia: Dra. Emilia Guasch Avda. Independencia, 38-1ºB San Sebastián de los Reyes (Madrid) emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicación en enero de Assessment of agreement between anesthesiologists location of anatomical landmarks Summary OBJECTIVE: The main objective of this study was to evaluate agreement between anesthesiologists location of specific anatomical landmarks in regional anesthesia. MATERIAL AND METHODS: We administered an anonymous written questionnaire asking for the location of the T5 and T10 dermatomes, Tuffier s line (L3-L4 space), and the T7-T8 and C6-C7 spaces on an anatomical drawing. We asked about each anesthesiologist s number of years of experience and type of block most commonly performed and in what type of surgery, number of blocks performed per year, whether or not levels of sensory and motor blocks were assessed, and whether training had been received. Relative frequencies were then calculated. The relationships between years of experience and number of blocks performed and number of correct identifications of anatomical points were analyzed using the χ 2 test. RESULTS: We studied 100 doctors (66 residents and 24 staff anesthesiologists). The landmark for which agreement was highest was T10 (91.8%); agreement was lowest for T5 (38.1%). Forty-five percent of anesthesiologists performed between 100 and 250 neuraxial blocks per year. The most commonly performed procedure was a lumbar block (98% of the anesthesiologists). Level of sensory block was evaluated by 95% of the respondents and level of motor block by 83%. Response to heat and cold was used by 94.8%; the Bromage scale was used by 81%. The number of years of experience and the number of correctly located points appeared to be unrelated (P=.76). Nor was there a correlation between the number of blocks performed and number of correctly located points (P=.2). CONCLUONS: T10 was the landmark correctly identified by the largest number of respondents; T5 was correctly identified by the fewest respondents, with answers differing by as much as 4 dermatomes. Key words: Regional anesthesia. Anesthesiology training

2 Introducción R. NAVARRO ET AL Evaluación de la concordancia en la localización de los puntos anatómicos de referencia por los anestesiólogos La tasa de éxitos en la anestesia neuroaxial va ligada al conocimiento de la anatomía de la zona, de las habilidades en la realización del bloqueo en sí y del tipo de cirugía que se va a practicar. Los médicos residentes de esta especialidad realizan bloqueos epidurales e intradurales desde su primer año de formación. Estudios previos han demostrado que los anestesiólogos tienen dificultad en la localización de los niveles vertebrales cuando realizan la técnica intradural o epidural, así como en la localización de los espacios vertebrales y en la relación entre la localización por palpación y la constatación con técnicas de imagen 1,2. Las técnicas de anestesia regional son muy utilizadas actualmente debido al beneficio que pueden aportar frente a la anestesia general en determinado tipo de cirugías y pacientes. La anestesia regional se utiliza frecuentemente en obstetricia, traumatología y cirugía abdominal, ya sea de forma aislada o bien combinada con anestesia general 3. En algunas cirugías, como la cesárea, la técnica de elección es la anestesia regional, quedando limitada la anestesia general a situaciones en las que el bloqueo regional está contraindicado o a situaciones de extrema urgencia 4,5. La ausencia de dolor durante una anestesia con un bloqueo regional debe ser garantizada al máximo 6. Los anestesiólogos tienen la responsabilidad de revisar y documentar la extensión de su bloqueo regional antes de que la cirugía empiece para asegurar una anestesia de calidad y adecuada para cada procedimiento quirúrgico 7. Las técnicas más tradicionales para comprobar el nivel sensitivo son la técnica de frío-calor y de pinchazo con aguja. Cada dermatoma es un territorio cutáneo cuya inervación sensitiva corresponde a una determinada raíz raquídea. Los dermatomas derivan de los somitas y sus distribuciones en una persona adulta vienen definidas embriológicamente por el desplazamiento de dichos somitas. En el mapa de distribución podemos observar que los dermatomas intercostales se corresponden horizontalmente con la raíz raquídea de la que proceden y que el resto de éstos nacen de su raíz raquídea pero siguen una distribución donde no siempre una zona cutánea se corresponde con la inervación de un solo nervio o (raíz raquídea) puede depender de incluso tres nervios contiguos. Según Russell 8, la mayoría de los anestesiólogos (85%) realizan la técnica del frío o la del pinchazo con aguja para la comprobación del nivel sensitivo alcanzado tras la realización de su bloqueo. Algunos autores han realizado estudios respecto a la dificultad de localización de los espacios vertebrales y la relación entre la localización por palpación y la constatación de ello con técnicas de imagen 1 o para algún procedimiento concreto como la cesárea 9. Hasta el momento, no está demostrado que una técnica sea más exacta que otra para la comprobación del nivel de bloqueo sensitivo alcanzado tras la realización de una técnica regional 10. La técnica más utilizada para comprobar el grado de bloqueo motor es la escala de Bromage modificada 11 que consta de cuatro grados de menor bloqueo a mayor. La distribución del dermatoma T4 incluye a los pezones y la distribución del dermatoma T6 a la apófisis xifoides. La distribución del dermatoma T5 quedaría entre ambos dermatomas. La Línea de Tuffier (que une las dos crestas ilíacas posteriores) pasa por el espacio intervertebral L3-L4. La distribución del dermatoma T10 atraviesa el ombligo. La línea que une los vértices inferiores de las escápulas atraviesa el espacio intervertebral T7-T8. Para la localización del espacio intervertebral C6-C7 utilizamos la prominencia generada por la apófisis espinosa de la vértebra C7. Los mapas de distribución de dermatomas que normalmente encontramos en la literatura están basados en estudios históricos realizados con métodos fisiológicos 12. Generalmente se asume su distribución anatómica que muestra el mapa. Sin embargo, los dermatomas no presentan una relación anatómica estática en todos los pacientes. El objetivo principal de este trabajo es evaluar la concordancia de los conocimientos de los anestesiólogos (médico interno residente MIR y Plantilla) para la localización de los siguientes puntos de referencia importantes para la anestesia regional: C6-C7, T5, T7- T8, T10 y L3-L4. Los objetivos secundarios son valorar el número de anestesiólogos que comprueban el nivel sensitivo y motor alcanzado en un bloqueo neuroaxial, con qué técnica lo realizan preferentemente y su asistencia a cursos de anestesia regional. Material y métodos Realizamos una encuesta anónima (Anexo 1) a MIR y al resto de médicos de plantilla de la especialidad de Anestesiología y Reanimación de tres hospitales públicos de Madrid (Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario La Princesa y Hospital Universitario de Getafe). La encuesta incluía 15 preguntas y un dibujo anatómico del cuerpo de una mujer mostrado anterior y posteriormente (Anexo 1). Se explicó el contenido de la encuesta a cada uno de los anestesiólogos encuestados y cómo marcar los distintos puntos de referencia incluidos (C6-C7, T5, T17-T8, T10 y L3- L4). El tiempo de duración aproximado de la encuesta fue de 10 minutos

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008 ANEXO 1 Encuesta: localización de cinco puntos de referencia importantes para la realización de bloqueos regionales 1. A qué categoría profesional pertenece? MIR Plantilla 2. Qué año MIR cursa? MIR 1 MIR 2 MIR 3 MIR 4 3. Cuántos años lleva trabajando como médico de plantilla? 4. Qué tipo de cirugía realiza con más frecuencia? Cirugía general y digestivo. Obstetricia y Ginecología. Traumatología y Ortopedia. Cirugía relacionada con unidad del Dolor. Otras:. 5. Cuántos bloqueos del neuroeje suele realizar en un año? < > Qué tipo de bloqueo del neuroeje suele hacer?: a) Bloqueo cervical Cuántos bloqueos bloqueos al año aprox.?... b) Bloqueo torácico Cuántos bloqueos bloqueos al año aprox.?... c) Bloqueo abdominal Cuántos bloqueos bloqueos al año aprox.? Tiene en su lugar de trabajo un dibujo de los dermatomas? 8. Suele comprobar el nivel sensitivo alcanzado con el bloqueo neuroaxial?: 9. Cómo suele comprobar el nivel alcanzado?: Frío o calor Pinchazo Otros: Suele comprobar el nivel motor alcanzado con el bloqueo neuroaxial?: 11. Qué tipo de escala utiliza para comprobar el bloqueo motor? Escala de Bromage modificada Otras:. 12. En la foto que se adjunta, marque con puntos donde considere que se encuentran los siguientes puntos de referencia para el bloqueo neuroaxial: a. Dermatoma T5 b. Línea de Tuffier: espacio intervertebral L3-L4 c. Espacio intervertebral T7-T8 d. Espacio intervertebral C6-C7 e. Dermatoma T Ha recibido algún curso de anestesia regional? 14. Cuánto tiempo hace que recibió el último curso? 6 meses 1 año 2 años 3 años Más tiempo: Se le explicó en los cursos de anestesia regional la importancia de los dermatomas?

4 R. NAVARRO ET AL Evaluación de la concordancia en la localización de los puntos anatómicos de referencia por los anestesiólogos Fig. 2. Distribución de la muestra según los años de experiencia en Anestesiología. Fig. 1. Mapa de dermatomas. Imagen cedida por Boston Scientific. (Con permiso del editor). Los resultados obtenidos se guardaron anónimamente y se compararon con un mapa de distribución de dermatomas y espacios intervertebrales estándar (Fig. 1) obtenido de dibujos de libros. Para el análisis estadístico, se realizó un cálculo de frecuencias relativas. Las variables cualitativas se compararon mediante un test de Chi-cuadrado y las cuantitativas mediante el coeficiente de correlación de Spearman (SPSS-13.0). Resultados El punto de referencia mejor localizado por los anestesiólogos fue T10 (91,8%) seguido del espacio intervertebral T7-T8 (67,7%). El peor localizado fue el dermatoma T5: sólo el 38% de los anestesiólogos de nuestro estudio lo localizaron correctamente (Fig. 4). La mitad de los anestesiólogos (54%) lo localizaron en un espacio superior o inferior y el 8% de ellos señaló el dermatoma T5 dos o más dermatomas superiores o inferiores de donde realmente estaba (Fig. 4). Sólo 9 de los 100 médicos localizaron correctamente los cinco puntos de referencia de la encuesta. La mayoría de los fallos se localizaron en un dermatoma más superior o inferior de la distribución metamérica exacta. La actividad quirúrgica que más realizaban los anestesiólogos encuestados fue cirugía general, seguida de ginecología y traumatología. El bloqueo neuroaxial más frecuentemente realizado por los 100 anestesiólogos incluidos en nuestro estudio fue el lumbar, seguido del torácico y el cervical. El 45% de los anestesiólogos de nuestro estudio realizaban entre 100 y 250 bloqueos neuroaxiales/año; el 29% de ellos realizaban entre 250 y 500 bloqueos neuroaxiales /año; el 13% entre 50 y 100 bloqueo neuroaxiales/año y sólo el 8% realizaban entre 500 y 1000 bloqueos neuroaxiales/año. El 65,3% de los anestesiólogos tenía un dibujo de dermatomas en su sitio habitual de trabajo. El 66,7% de los anestesiólogos recibieron algún curso de anestesia regional; la mitad de ellos (56,7%) en el último año y en la mayoría de esos cursos (80,3%) se explicaba la De los 100 médicos encuestados, 66 fueron MIR y 34 médicos de plantilla. La mayoría de los MIR (87,9%) estaban en su tercer o cuarto año y la mitad de los médicos de plantilla (52,9%) llevaban trabando como tal menos de 5 años (Fig. 2). La mayoría de los profesionales encuestados comprobaban tanto el nivel sensitivo como el motor antes del comienzo de la cirugía. La técnica de frío-calor y la escala de Bromage modificada fueron las más utilizadas (Fig. 3). Fig. 3. Porcentaje de comprobación del nivel del bloqueo neuroaxial

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008 TABLA 2 Relación entre el número de bloqueos por médico realizados y el número de puntos de referencia Fig. 4. Distribución de la localización de los puntos de referencia, según los niveles de dermatomas. importancia de los dermatomas para la realización de bloqueos neuroaxiales. Parece que el número de años de experiencia no está relacionado con el número de aciertos, con p=0,76 (Tabla 1). Tampoco existe relación entre el número de bloqueos realizados y el número de aciertos en la localización de dermatomas, p=0,2 (Tabla 2), ni con tener o no un esquema con los dermatomas disponible en el lugar de trabajo (Tabla 3). La relación entre las comprobaciones del bloqueo motor y sensitivo con la realización de sólo una de las dos comprobaciones (sensitiva o motora) o ninguna no es estadísticamente significativo, con p=0,15. Aunque de los 100 anestesiólogos, 76 de ellos comprueban tanto el nivel sensitivo como el motor, no tienen más aciertos que los que comprueban uno o ninguno (Tabla 4). TABLA 1 Relación entre los años de experiencia en Anestesiología de cada médico y el número de puntos de referencia Número de puntos de referencia Años de experiencia Total R1 y R2 N= % 12,5% 0% 37,5% 12,5% 25,0% 12,5% 100% R3 y R4 N= % 0% 1,87% 25,0% 44,6% 19,6% 8,9% 100% Plantilla N= <5 años % 0% 17,6% 23,5% 41,2% 11,8% 5,9% 100% Plantilla N= >5 años % 0% 12,5% 18,8% 31,3% 25% 12,5% 100% Total N= % 1% 6,2% 24,7% 39,2% 19,6% 9,3% 100% (Resultados sin diferencias estadísticamente significativas). Número de puntos de referencia Núm. de bloqueos por médico Total <50 N= % 0% 0% 50% 50% 0% 0% 100% N= % 7,7% 7,7% 7,7% 61,5% 15,4% 0% 100% N= % 0% 4,7% 27,9% 34,9% 18,6% 14,0% 100% N= % 0% 3,6% 25,0% 46,4% 17,9% 7,1% 100% N= % 0% 25% 25% 0% 37,5% 12,5% 100% >1000 N= % 0% 0% 0%,% 100% 0% 100% Total N= % 1% 6,2% 24,7% 39,2% 19,6% 9,3% 100% (Diferencias sin significancia estadística) Discusión Aunque se ha cuestionado la necesidad de comprobación del bloqueo 9, nosotros creemos en su importancia, especialmente en un hospital docente. Los resultados de nuestro estudio han sido muy satisfactorios comparados con los de una encuesta en el Reino Unido realizada a anestesiólogos especialistas en obstetricia 15. En dicho trabajo sólo el 12% de los encuestados realizaban la comprobación de los niveles superiores de bloqueo alcanzados y el 68% los inferiores; por lo tanto el 32% de ellos no comprobaban ninguno de los dos. En nuestro estudio la mayoría de los anestesiólogos comprueban tanto el nivel sensitivo como el TABLA 3 Relación entre tener un dibujo de distribución de dermatomas y el número de puntos de referencia Número de puntos de referencia Dibujo de dermatomas en trabajo Total Sí N= % 0% 9,5% 20,6% 41,3% 17,5% 11,1% 100% No N= % 3,1% 0% 34,4% 34,4% 25% 3,1% 100% Total N= % 1,1% 6,3% 25,3% 38,9% 20% 8,4% 100% (Diferencias sin significancia estadística)

6 R. NAVARRO ET AL Evaluación de la concordancia en la localización de los puntos anatómicos de referencia por los anestesiólogos TABLA 4 Relación entre realizar la comprobación sensitiva y/o motora del nivel alcanzado con el bloqueo regional y el número de puntos de referencia Realización de la Número de puntos de referencia comprobación del nivel sensitivo y/o motor Total Ambos N= % 0% 6,6% 21,1% 42,1% 19,7% 10,5% 100% Uno o N= ninguno % 4,8% 4,8% 38,1% 28,6% 19% 4,8% 100% Total N= % 1% 6,2% 24,7% 39,2% 19,6% 9,3% 100% (Diferencias sin significancia estadística). motor. El 58% de nuestra muestra son residentes de último y penúltimo años, su escasa experiencia en anestesia regional y el conocimiento de la importancia de evaluar el nivel alcanzado de un bloqueo regional antes de iniciar un procedimiento quirúrgico, pueden ser la explicación para nuestros resultados. A la hora de la realización de un bloqueo regional a nivel torácico, el conocimiento del espacio intervertebral T7-T8 es necesario, para insertar el catéter epidural en el lugar idóneo. Si se realiza una comprobación del nivel de un bloqueo regional, los dermatomas T5 y T10, nos sirven de referencia. La realización de una cesárea bajo anestesia regional requiere un bloqueo anestésico desde T4 o T5 a S5 para asegurar un control adecuado de la estimulación nociceptiva. Por lo tanto, es necesario saber delimitar la distribución del dermatoma T5 para asegurar una analgesia adecuada durante este procedimiento 8,13. El dermatoma peor localizado fue T5, la mayoría de los anestesiólogos lo localizaron en un dermatoma más arriba o más abajo de su distribución correcta. Sin embargo, el 7,3% de ellos, lo localizaron dos o más dermatomas arriba o abajo (Fig. 4). Este resultado, resulta congruente con los aportados por Congreve et al 9. Las consecuencias de localizar T5 dos o más dermatomas por encima del lugar de distribución correcto son las mismas que las derivadas de una excesiva extensión del bloqueo. Podría aparecer dificultad respiratoria por afectación de los músculos intercostales u otros músculos accesorios respiratorios. Las fibras simpáticas cardioestimuladoras nacen desde la T1 a la T4 por lo tanto, si el nivel del bloqueo de la anestesia regional alcanza esos niveles, se puede producir bradiarritmias e incluso paro cardiaco 14. Si el dermatoma T5 se localiza dos o más dermatomas por debajo de su lugar correcto, existe la posibilidad de que el bloqueo regional no cubra las metámeras suficientes para la realización del procedimiento quirúrgico y por lo tanto el paciente refiera dolor durante la intervención. En este caso, incluso se podría plantear la situación de someter al paciente a una anestesia general si el bloqueo resultase insuficiente 5. Después del dermatoma T5, el punto de referencia de nuestro estudio más difícil de localizar fue el espacio intervertebral L3-L4, para su localización seguimos la línea de Tuffier. La obesidad, la posición de decúbito lateral y la escoliosis, cifosis o aplastamientos vertebrales suelen dificultar la localización tanto de la línea como del espacio 17. El 50% de los anestesiólogos de nuestro estudio no lo localizaron correctamente. El 40% de ellos lo señalaron un nivel superior o inferior a la localización correcta y el resto (10%) lo señalaron dos o más dermatomas por encima o por debajo del lugar correcto, coincidiendo con lo publicado por otros autores 1. El dermatoma mejor localizado por los anestesiólogos de nuestro trabajo fue T10, el conocimiento de este dermatoma nos permite evaluar el nivel de bloqueo alcanzado con nuestra técnica regional en procesos quirúrgicos localizados en periné. Según los resultados de nuestro trabajo, no existe una relación estadísticamente significativa entre el número de bloqueos realizados, la experiencia en anestesiología, el tener un dibujo de dermatomas en el lugar habitual de trabajo, comprobar el nivel sensitivo y/o motor con el número de aciertos de los cinco puntos de referencia. Las limitaciones principales de nuestro trabajo son el tamaño de la muestra y el porcentaje de personal en formación que hay en ella. Debido a que el 60% de la muestra son residentes, puede que no refleje la práctica anestésica habitual. Probablemente, un estudio con un tamaño mayor y más homogéneo sea necesario para obtener resultados estadísticamente significativos. En la bibliografía revisada al respecto, no se ha encontrado relación entre el número de bloqueos practicados o la experiencia del anestesiólogo y el conocimiento anatómico. La adopción de un sistema uniforme de medida y la utilización de diagramas de extensión del bloqueo, tal como sugiere Yentis 7, probablemente contribuya a un menor número de bloqueos insuficiente o incorrectamente comprobados, lo que sin duda redundaría en beneficio del paciente y aumentaría la seguridad también desde el punto de vista médico-legal. BIBLIOGRAFÍA 1. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia. 2000;55(11):

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