Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: ) ORIGINAL Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica M. Palencia*, E. Guasch**, D. Navas*, F. Gilsanz*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Resumen INTRODUCCIÓN: La dificultad técnica prevista antes de realizar un bloqueo epidural, puede influir en las decisiones del anestesiólogo en cuanto a qué técnica y quién debe realizarla. Nuestro objetivo es evaluar qué características de la paciente obstétrica influyen para predecir la dificultad técnica del bloqueo. MATERIAL Y MÉTODOS: Diseñamos un estudio observacional prospectivo en 540 mujeres gestantes a término que solicitaron analgesia epidural para trabajo de parto. Se registraron datos demográficos (edad, peso, talla), anatómicos (hábito corporal, apófisis espinosas visibles y/o palpables, anomalías anatómicas), técnica (número de intentos, re-direcciones de la aguja), experiencia del anestesiólogo (residente o adjunto), éxito del bloqueo, tiempo de realización del bloqueo y variables obstétricas (paridad, edad gestacional y dilatación cervical). RESULTADOS: El factor que mejor se correlaciona con la dificultad de la punción en la paciente obstétrica, es la presencia de apófisis espinosas visibles y/o palpables a la inspección y palpación previa a la realización del bloqueo. Factores como el peso, hábito corporal o la experiencia del anestesiólogo, parecen influir a la hora de predecir el éxito o fracaso del bloqueo epidural para analgesia obstétrica, aunque en menor medida CONCLUSIONES: En nuestra población obstétrica para analgesia de parto, el factor más importante para la predicción de un bloqueo con éxito es el hecho de que las apófisis espinosas sean palpables. Difficulty of epidural puncture for obstetric analgesia: risk factors Summary INTRODUCTION: Predicting technical difficulties in performing an epidural block can affect the anesthesiologist's choice of technique or decisions about who should carry it out. Our aim was to determine patient characteristics associated with difficulty in performing an epidural block for obstetric analgesia. MATERIAL AND METHODS: We designed a prospective observational study in 540 pregnant women who requested epidural analgesia for obstetric labor. Patient characteristics (age, weight, height), anatomical features (body constitution, visible and/or palpable spinal apophyses, structural anomalies), technical features (number of attempts, repositioning of the needle), anesthesiologist's experience (resident or staff), block success, time taken to accomplish the procedure, and obstetrical variables (parity, gestational age, cervical dilatation). RESULTS: The factor that best correlates with puncture difficulty in the obstetric patient is the presence of visible or palpable spinal apophyses and palpation prior to carrying out the block. Factors like weight, body constitution, or anesthesiologist's experience seem to influence the rate of success or failure of the epidural block for obstetric analgesia, although to a lesser degree. CONCLUSIONS: The most important factor for predicting success of an epidural block for obstetric analgesia in our practice is the presence of palpable spinal apophyses. Palabras clave: Anestesia regional. Analgesia epidural. Analgesia obstétrica. Key words: Anesthesia, regional. Analgesia: epidural, obstetric. *Médico residente. **Médico adjunto. ***Profesor Titular. Jefe de Servicio. Correspondencia: Emilia Guasch Avda. Independencia, 38-1ºB San Sebastián de los Reyes (Madrid) emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicación en diciembre de Introducción La práctica de bloqueos regionales para el dolor del trabajo de parto constituye desde hace años parte de nuestra práctica habitual y el número de bloqueos continúa en aumento. Numerosos factores pueden influir a la hora de predecir la dificultad de practicar un bloqueo del neuroeje para analgesia obstétrica. En este sentido, la deman

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006 da de la parturienta, es decir; la petición expresa de la madre es un elemento diferencial con respecto a otros bloqueos epidurales, al tratarse de un bloqueo analgésico. Además, la mujer en trabajo de parto, se diferencia de otros pacientes en el elevado grado de ansiedad que acompaña a las contracciones dolorosas, lo que puede llegar a dificultar o imposibilitar la realización de una punción epidural por los continuos movimientos provocados por el dolor y/o la ansiedad. Es deseable en todos los casos, y quizás aun más en la paciente obstétrica, evitar una punción prolongada y dolorosa que aumentaría el grado de ansiedad y sería en sí misma una razón para tratar de prever una dificultad en la punción epidural antes de comenzar. Sin embargo, existen otras razones que hacen este tema atractivo para su estudio; principalmente el hecho de que las punciones dificultosas, con intentos repetidos o de pacientes con deformidades espinales evidentes, son considerados factores de riesgo para la aparición de complicaciones neurológicas asociadas o secundarias a la práctica de bloqueos centrales, especialmente en lo referente a lesiones traumáticas de la médula o de la cola de caballo, como consecuencia de punciones en niveles inadecuados, bien por ignorancia, equivocación o dificultad para la punción en otros espacios 1,2. El traumatismo directo con la aguja puede causar complicaciones neurológicas por sí mismo y los intentos múltiples se han asociado a una mayor incidencia de hematoma epidural 3-6. Algunos autores han sugerido que ante una espalda difícil se busque al anestesiólogo más experto para evitar, en lo posible, complicaciones 7. Por otra parte, en los hospitales universitarios capacitamos a los residentes para la práctica segura de estos bloqueos y otros procedimientos. Las curvas de aprendizaje hasta que los residentes consiguen una tasa aceptable de fallos en los bloqueos epidurales, ha sido motivo de estudio en cuanto al número necesario de bloqueos 8,9. Nosotros hemos diseñado un estudio con el objetivo de evaluar qué características de la paciente obstétrica influyen para predecir la dificultad técnica del bloqueo. Material y métodos Se ha diseñado un estudio observacional prospectivo en 540 pacientes ASA 1 y 2 que solicitaron analgesia epidural o epi-raquídea para el alivio del dolor del trabajo de parto en un hospital universitario, durante un periodo de tres meses; entre junio y agosto de Se solicitó permiso escrito a las pacientes para la recogida de datos y se obtuvo su consentimiento informado para la práctica del bloqueo y el análisis de los datos obtenidos. Al tratarse de un hospital universitario, las pacientes firman un apartado en el que aceptan que sus datos sean recogidos y utilizados con fines científicos, siempre que esto no suponga cambios en la intervención terapéutica. Antes de practicar el bloqueo, se recogieron las variables demográficas (edad, peso, talla, hábito corporal, índice de masa corporal [IMC]), anatómicas (apófisis espinosas palpables y/o visibles, crestas ilíacas palpables, deformidades espinales conocidas). En el hábito corporal clasificamos a las pacientes en hábito delgado o normal de forma subjetiva y en obeso si superaban un IMC de 30 Kg/m 2. Asimismo se registró la experiencia previa del anestesiólogo en cuanto a si éste era residente o adjunto. En cuanto a la punción, se contabilizó el número de intentos (teniendo en cuenta como un intento nuevo cada vez que se saca la aguja hasta la piel) y el número de redirecciones (número de veces que se cambia de dirección la aguja sin sacar ésta hasta la piel). Todas las punciones fueron llevadas a cabo con las pacientes en sedestación, que constituye la práctica habitual en nuestro hospital. Al tratarse de pacientes obstétricas, registramos también variables concernientes a este aspecto como: paridad, edad gestacional, cm. de dilatación en la punción y dolor mediante la escala analógica visual (EVA). Se consideró éxito de la punción cuando quince minutos después de la primera dosis epidural o de la dosis subaracnoidea, el dolor medido mediante la escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 había disminuido a menos de 3. El análisis estadístico se realizó usando el programa SPSS versión 9.0 de Windows (SPSS In., Chicago, IL). La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media ± desviación estándar (DE), según sea la distribución de los datos. En la comparación de los datos cuantitativos entre los grupos, se utilizó el test de la t de Student como prueba paramétrica y el test de Mann-Whitney como prueba no paramétrica. Los datos cualitativos se compararon mediante el test de la chi-cuadrado. Se asumió una significación estadística cuando p<0,05, enfrentando las variables estudiadas al éxito o fracaso y al número de intentos. Resultados Los datos demográficos descriptivos de la población estudiada (540 pacientes de las que se analizaron

3 M. PALENCIA ET AL. Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica TABLA 1 Resultados demográficos y descriptivos obstétricos Media ± DE y rango Edad (años) 30,44 ± 5,10 (16-42) Peso (Kg) 72,06 ± 11,17 (47-110) Talla (cm) 162 ± 6,37 ( ) IMC (Kg/m 2 ) 27,45 ± 4,04 (19,53-48,59) Edad gestacional (semanas) 39,06 ± 1,69 (28-42) Dilatación cervical (cm) 4,03 ± 1,57 (1-9) Dolor pre-punción (EVA) 7,42 ± 1,791 (1-10) EVA (Escala visual analógica) DE (desviación estándar) TABLA 2 Resultados descriptivos (n) y (%) (n) y (%) (n) y (%) Hábito corporal Delgado Normal Obeso 328 (61,3%) 94 (17,6%) 113 (21,1%) (n) y (%) (n) y (%) (n) y (%) Apófisis espinosas Visibles y palpables palpables No visibles ni palpables 255 (47,7%) 200 (37,4%) 80 (15%) (n) y (%) (n) y (%) Crestas ilíacas Palpables No palpables 496 (92,7%) 39 (7,3%) por falta de cumplimentación de datos en 5 pacientes), se muestran en la tabla 1, así como los datos referentes a las variables obstétricas y la evaluación del dolor mediante una escala analógica visual (EVA) de El hábito corporal de nuestras pacientes y las referencias anatómicas (apófisis espinosas visibles y palpables, no visibles y palpables o ni visibles ni palpables así como crestas ilíacas palpables), se muestran en la tabla 2. En cuanto al estudio descriptivo, en general, el éxito fue de un 72,7%, independientemente de la experiencia del anestesiólogo que realizara la punción. La punción fue practicada en un 78,9% de casos por un médico residente supervisado. El nivel al que se practicó ésta, correspondió en el 79,3% de los casos a L4- L5. En ningún caso se realizó la punción por encima de L2-L3. La incidencia de repunción fue de un 3,7%, mientras refirieron analgesia incompleta un 27,3% de pacientes. Precisaron repunción epidural 20 pacientes (3,7%), por analgesia incompleta que no cedía con refuerzos por catéter epidural, mientras la incidencia de analgesia incompleta que no precisó re-punción, fue del 27,3%. De las 535 pacientes finalmente analizadas, el 78,9% de las punciones fue realizada por un médico residente supervisado (Tabla 2). El hábito corporal se correlacionó con la dificultad de punción, dado que un 71% de pacientes calificadas como de hábito obeso pudo localizarse el espacio epidural y conseguir el éxito al 1 er intento, mientras que en las delgadas y con hábito corporal normal (no obesas), este porcentaje ascendió al 85% (p=0,042) (Tabla 3). La palpación de las apófisis espinosas resultó un excelente predictor de dificultad de punción, ya que la probabilidad de éxito cuando las apófisis son palpables ascendió al 83%, mientras se quedaba en un 67,5% si no son palpables (p=0,007) (Tabla 3). La existencia de deformidad espinal previa, se relacionó con un mayor grado de dificultad para alcanzar un bloqueo con éxito al primer intento: 75,4% frente a 81%, sin que esta diferencia alcance la significación estadística (Tabla 3). El hecho de que las apófisis espinosas no sean ni visibles ni palpables es lo que se correlaciona de forma más significativa con una dificultad de punción. (p=0,018). Además, si las apófisis espinosas son sólo palpables, pero no visibles, se dificulta la punción, aunque no con un grado de significación tan claro (p<0,033), mientras las crestas ilíacas palpables no parecen tener la misma importancia (p=0,08) (Tabla 4). El grado de experiencia del médico que realiza la punción, sí resultó ser un factor importante a la hora de lograr un bloqueo cuando la punción era realizada por un adjunto, valores que sí alcanzaron una alta significación estadística (p=0,007). TABLA 3 Éxito de la punción y variables relacionadas. Hábito corporal, apófisis espinosas, deformidad espinal Hábito / Éxito 1 er intento Fracaso (n) Éxito (n) Total(n) Delgado(n) 59 (18%) 269 *(82%) 328 Normal(n) 14 (14,9%) 80 *(85,1%) 94 Obeso(n) 32 (28,3%) 81* (71,7%) 113 Total(n) * p= 0,042 (Obeso vs delgado y normal) Apófisis espinosas / Fracaso (n) Éxito (n) Total (n) Éxito 1 er intento Palpables (n) 77 (16,92%) 378 (83,07%) 455 No palpables (n) 26 (32,5%) 54 (67,5%)* 80 Total *P=0,007 (Palpables vs no palpables). Deformidad espinal / Fracaso (n) Éxito (n) Total (n) Éxito 1º intento Deformidad (n) 15 (24,6%) 46 (75,4%) 61 No deformidad (n) 90 (19%) 384 (81%) 474 Total P=0,306 (deformidad espinal vs no deformidad espinal). (n): nº de pacientes

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006 Discusión Este estudio confirma por primera vez en nuestra población obstétrica para analgesia de parto epidural, que el factor más importante para la predicción de un bloqueo con éxito es el hecho de que las apófisis espinosas sean palpables. El hábito corporal obeso (IMC>30 Kg/m 2 ) y las crestas ilíacas no palpables, puede que sean factores a considerar como predictores de dificultad, si bien en nuestro análisis no se alcanza la significación estadística, lo que podría deberse al escaso número de pacientes en el que las crestas ilíacas no son palpables. La existencia de deformidad espinal previa, no supuso un factor con significación estadística, en la dificultad de punción, probablemente por el escaso número de pacientes encontradas con deformidad espinal (15 pacientes) y el escaso número de pacientes sin deformidad en los que se precisó más de un intento (Tabla 3). La experiencia del médico que realiza la punción es un aspecto que se ha correlacionado en nuestro estudio con un menor éxito al primer intento con un alto grado de significación (p=0,007). Las publicaciones previas respecto a este tema son escasas. Sin embargo, en otros aspectos de la práctica anestésica habitual, si que se han desarrollado índices capaces de prever una dificultad o un riesgo, como son la clasificación de Mallampatti 10, la estratificación del riesgo para la hipertermia maligna 11 o la probabilidad de efectos adversos postoperatorios en función del riesgo pre-operatorio 12. En 1999, Sprung et al 13, trataron de predecir la dificultad del bloqueo central en pacientes, hombres y TABLA 4 Número de intentos con predictores de dificultad Apófisis espinosas / Nº intentos > 1 intento 1 intento Total Visibles y palpables 63 (24,7%) 192 (75,3%) 255 Palpables 54 (27%) 146* (73%) 200 No visibles ni palpables 32 (40%) 48** (60%) 80 Total *P<0,033, (intentos vs apófisis visibles y palpables frente a palpables). **p<0,018 (intentos vs apófisis visibles y palpables frente a no visibles ni palpables). Cresta ilíaca / Nº intentos > 1 intento 1 intento Total Palpable 18 (46,2%) 21 (53,8%) 39 No palpable 131 (26,4%) 365 (73,6%) 496 Total p>0,05 (intentos y crestas palpables). Médico/Nº intentos > 1 intento 1 intento Total Adjunto 20* (17%) 93 (83%)* 113 Residente 129* (30,6%) 293(69,4%)* 422 Total *p=0,007 (experiencia del médico vs intentos). mujeres, sometidos a bloqueos lumbares y torácicos. En el trabajo de Sprung et al, llegan a unas conclusiones similares a las nuestras, sobre todo en lo referente a las apófisis espinosas palpables como principal predictor de punción difícil. Sin embargo, este trabajo cuenta con una muestra menos homogénea que la nuestra; ellos practicaron bloqueos principalmente torácicos aunque también lumbares en pacientes en un amplio rango de edades, comprendido entre los 16 y los 84 años, lo que hace estos datos difíciles de extrapolar. Sin embargo, en nuestro estudio, la población a estudio está íntegramente compuesta por gestantes a término, lo que probablemente haga que los factores de evaluación sean menos dependientes del tipo de paciente o de bloqueo. Sprung et al., no encontraron diferencias entre anestesia subaracnoidea o epidural, tipo de aguja o experiencia del anestesiólogo, concluyendo que es más importante el examen de la espalda previo al bloqueo que el hábito corporal del paciente por sí mismo, que aunque sí pueda guardar relación con una cierta dificultad, no parece constituir el parámetro principal 13. En nuestras pacientes, a diferencia de las del estudio anterior, el hábito corporal obeso sí resultó en sí mismo un elemento capaz de predecir de manera independiente la dificultad del bloqueo y no como en el estudio de Sprung 13, en el que encontraron que el hábito corporal sólo hace que el número de intentos hasta lograr el éxito sea mayor. Este hecho podría explicarse a que nuestra muestra es más homogénea ya que todas nuestras pacientes son mujeres gestantes a término en demanda de analgesia para el trabajo de parto y en las que la prominencia del abdomen gestante unido a un patrón de obesidad propio puede ser importante en la colocación de la paciente previa al bloqueo. Sería interesante resaltar el dato que las pacientes obesas con apófisis espinosas no palpables puedan haber resultado las más difíciles de pinchar. Esta asociación entre variables, es decir, la ausencia de buenas referencias anatómicas con la obesidad, es algo que no se ha analizado en nuestro estudio, si bien pudieran ser dos variables claramente relacionadas (obesidad y referencias anatómicas). Recientemente se ha publicado una escala de dificultad para la práctica de bloqueos epidurales y subaracnoideos, donde se concluye que son los relieves cutáneos de las estructuras óseas correspondientes a las apófisis espinosas, los predictores más importantes para la práctica de bloqueos neuroaxiales con éxito, como en el caso de nuestra serie. Sin embargo, estos autores no encuentran diferencias entre anestesiólogos con y sin experiencia, probablemente debido a que la anestesia subaracnoidea en pacientes no obstétricas es técnicamente más simple

5 M. PALENCIA ET AL. Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica que la técnica epidural o epi-raquídea para analgesia en el parto 14. Referente a la población obstétrica, lo único publicado hasta el momento es un abstract presentado en la última reunión de la Obstetric Anesthesia Association (OAA), en forma de poster donde se analizaban 90 pacientes y se trataba de estratificar en función de la dificultad encontrada y el tiempo necesario para una punción con éxito, en fácil o grado I-II y difícil o grado III-IV, previa evaluación de las apófisis espinosas con la paciente ya colocada 15. Se ha señalado la importancia de evitar los traumatismos excesivos a la hora de practicar un bloqueo neuroaxial. La Asociación Noruega de Anestesiólogos, en sus recomendaciones incluye la necesidad o conveniencia de un anestesiólogo atraumático para bloqueos centrales en pacientes con problemas específicos como el sangrado 7. Horlocker et al. 16 sugieren que el anestesiólogo menos traumático puede que se relacione con un menor número de complicaciones y sugiere el más experto cuando se trate de pacientes que toman medicación antiagregante. Owens et al. 5 revisaron una serie de seis hematomas espinales secundarios a anestesia subaracnoidea y en cuatro de los cinco en que había comentarios disponibles, se hablaba de punción dificultosa. En este sentido, aunque no se pueden correlacionar de una forma tan clara como con las apófisis espinosas, la existencia de crestas iliacas no palpables, o la presencia de una deformidad espinal previa, sí harían pensar que la probabilidad de punción dificultosa es mayor y debe evitarse, probablemente procurando un anestesiólogo experto o atraumático, tal como señala la Asociación Noruega 7. Mientras en nuestro estudio, la experiencia del médico que practica el bloqueo está claramente relacionada con el éxito del bloqueo al primer intento (p<0,007), en la literatura no existe unanimidad. Nosotros, tenemos una tasa de éxito entre los residentes de 69,4% y entre los adjuntos del 82,3%, sin especificar el año de residencia pero sí especificando que este porcentaje es al primer intento. Este dato alcanza la significación estadística, dado que un elevado porcentaje de residentes que pasan por la unidad son de primer año y aun no han alcanzado la pericia suficiente. Mientras Kopacz et al. 17 vieron que durante el primer año de residencia se localizaba el espacio epidural al primer intento en el 76% de los casos, Sprung et al. 13 tenían una tasa de éxito del 76% en los de primer año y un 98% en general, de éxito sin especificar número de intentos, tanto entre residentes como médicos de plantilla. Parece lógico que cuanta más experiencia tenga la persona que practica el bloqueo, mayor probabilidad de éxito, al menos, hasta que se completa la curva de aprendizaje y el porcentaje se iguala. En este sentido, ha habido intentos de establecer una curva de aprendizaje para determinar el número de procedimientos a partir del cual, el anestesiólogo en formación tendría unas tasas de éxito o fallo aceptables. Entre los procedimientos a examen (intubación traqueal, inserción de una cánula arterial, bloqueo del plexo braquial, anestesia subaracnoidea y epidural), es el bloqueo epidural que parece entrañar mayor dificultad en su realización, dado que precisa un mayor número de casos para su correcta realización durante los primeros meses de la formación del residente 8. Este número de punciones a realizar es variable y dependiendo de los autores, el número recomendado oscila entre ,17 y 90 procedimientos 9, sin que se diferencie el tipo de pacientes. En nuestra unidad, hemos establecido el número necesario de bloqueos epidurales para parto que el residente debe realizar en un mínimo de 150 durante su rotación, cifra que en general se supera ampliamente. Una vez completada la curva de aprendizaje, la experiencia del anestesiólogo no es un factor determinante 8,14. Otro aspecto a señalar en relación con la experiencia del anestesiólogo, es que, tal como señala Broadbert 18, los anestesiólogos identificaron correctamente el nivel de punción epidural a nivel lumbar en el 29% de los casos, habiendo un error entre el interespacio puncionado y el que creían estar pinchando de un espacio (51% de casos) y de dos espacios (16% casos). Probablemente la mayor experiencia del anestesiólogo le haga ser más exacto en la predicción del espacio. Todas nuestras pacientes fueron pinchadas en sedestación, dado que ésta es la norma en nuestro hospital, dado que las pacientes parecen sentirse más cómodas en esta postura. Es en esta postura en la que está descrita una mejor identificación de la línea media 19. Posiblemente, si hubiesen estado en decúbito lateral, la dificultad habría sido mayor, especialmente en las pacientes obesas, en las que la colocación es más dificultosa. Es difícil decir si los resultados de nuestro estudio serían extrapolables a una población en la que la punción fuera realizada en decúbito lateral. Podemos concluir que el factor predictivo de dificultad más importante en un bloqueo central para analgesia de parto es que sean palpables las apófisis espinosas, seguido por el hábito corporal obeso. Otros factores implicados en el éxito de una punción de una paciente obstétrica para trabajo de parto podrían ser: la palpación de las crestas ilíacas y la experiencia del anestesiólogo. Creemos que en el futuro, tomando estos datos como base, podremos definir una escala de dificultad para analgesia obstétrica con el fin de conseguir identificar qué espaldas son de alto riesgo

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006 BIBLIOGRAFÍA 1. Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004;29(4): Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden Anesthesiology 2004;101(4): Vandermeulen E, van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinalepidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79(6): Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997;87(3): Owens E, Kasten G, Hessel E II. Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization. Anesth Analg 1986;65(11): Lerner S, Gutterman P, Jenkins F. Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 1973;39(5): Renck H. Neurological complications of central nerve blockade. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(7): Konrad C, Schupfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anaesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998;86(3): De Oliveira Filho GR. The construction of learning curves for basic skills in anesthetic procedures: an application for the cumulative sum method. Anesth Analg 2002;95(2): Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D et al. A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32(4): Larach MG, Localio AR, Allen GC, Denborough MA, Ellis FR, Gronert GA et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 1994;80(4): Forrest JB, Rehder K, Kahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general anesthesia; predictors of severe postoperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76(1): Sprung J, Bourke DL, Grass J, Hammel J, Mascha E, Thomas P et al. Predicting the difficult neuraxial block: a prospective study. Anesth Analg 1999;89(2): Atallah MM, Demian AD, Shorrab AA. Development of a difficulty score for spinal anesthesia. Br J Anaesth 2004;92(3): Karraz M. Four grades score to predict the difficulty of epidural block. Int J Obstet Anaesth 2003;12 (S1): Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulants, antiplatelet therapy and neuraxial blockade. Anesth Clin North Am 1992;10: Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE. The regional anesthesia "learning curve:" what is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? Reg Anesth 1996;21(3): Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Rusell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000;55(11): Russel R. Practical procedure. En: Reynolds F, editor. Pain relief in labour. London: BMJ Publishing Group; p: