Fallo en la conversión de la analgesia epidural en anestesia epidural quirúrgica cuando se indica cesárea urgente

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: ) ORIGINAL Fallo en la conversión de la analgesia epidural en anestesia epidural quirúrgica cuando se indica cesárea urgente A. Gago* 1, E. Guasch** 1, C. Gutiérrez*** 2, P. Guiote**** 2, F. Gilsanz***** 1 1 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Hospital Militar Gómez Ulla. Madrid. Resumen La analgesia epidural es eficaz para el control del dolor del parto y permite la realización de cesáreas urgentes sin necesidad de anestesia general. Sin embargo, esta técnica está sujeta a fallos. Nuestro objetivo es analizar la incidencia de fallo del catéter epidural colocado para analgesia de parto cuando se utiliza para cesárea urgente y analizar los posibles factores de riesgo asociados a dicha circunstancia, en un hospital universitario terciario. Se ha realizado un estudio observacional durante dos meses, en los que se ha recogido todas las pacientes portadoras de catéter epidural para parto que precisaron cesárea urgente. Se definió el fallo del catéter epidural como la necesidad de analgesia intraoperatoria o la necesidad de anestesia general. Se recogieron posibles factores de riesgo para el fallo como: obesidad, existencia de una punción difícil, punción hemática, antecedente de cesárea anterior, necesidad de dosis de rescate durante la analgesia y la analgesia satisfactoria durante la dilatación. Se realizaron 134 cesáreas urgentes con catéter epidural. Hubo fallo de la anestesia administrada por el catéter en 18 pacientes (13,4%). En 9 casos fue necesaria anestesia general, (6,7%). La punción difícil (más de dos intentos), se asoció con mayor índice de fallo (p=0,064). El riesgo relativo (RR), de fallo del catéter epidural es 2,86 veces mayor en caso de precisar analgesia suplementaria durante el parto, que las situaciones que no precisan del aporte del fármaco (p=0,021). La analgesia adecuada durante el parto, es un factor protector del 80% contra el fallo del catéter para la cesárea (p=0,01). Podemos concluir que las necesidades analgésicas altas durante el parto, así como una analgesia insuficiente durante el parto, nos deben hacer pensar en una elevada posibilidad de fallo del catéter epidural para anestesia quirúrgica ante una posible indicación de cesárea. Palabras clave: Analgesia epidural. Analgesia obstétrica. Fallo epidural. *Médico Residente. **Jefe de Sección. ***Servicio de Estadística. ****Médico Adjunto. *****Jefe de Servicio. Catedrático Facultad de Medicina UAM. Correspondencia: Dra. Emilia Guasch Arévalo Avda. Independencia, 38-1º B Madrid emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicación en julio de Failure of extension of epidural analgesia to anesthesia for emergency cesarean section Summary Epidural analgesia provides effective control of labor pain and allows emergency cesarean section to be performed without recourse to general anesthesia. This technique is subject to failure, however. We sought to determine the incidence of failure of extension of epidural analgesia for labor to epidural anesthesia for emergency cesarean section. We also analyzed possible risk factors for failure. A 2-month observational study was carried out in a tertiary-care university hospital in patients who had an epidural catheter inserted for labor analgesia and who later underwent emergency cesarean section. Epidural catheter failure was defined if additional analgesia was required during surgery or if general anesthesia was required. Data were gathered on possible risk factors, such as obesity, difficult epidural puncture, leakage of blood on insertion, history of cesarean delivery, need for rescue analgesia, and level of satisfaction with analgesia during dilation. In total, 134 emergency cesareans were performed in women carrying an epidural catheter. The catheter failed to administer the anesthetic in 18 patients (13.4%). General anesthesia was required in 9 cases (6.7%). Difficult insertion (more than 2 attempts) was associated with a higher failure rate (P=.064). The relative risk of epidural catheter failure was 2.86-fold higher when rescue analgesia was needed during delivery than in cases when no supplement was required (P=.021). Receiving adequate analgesia during labor seems to be a protective factor (80%) against anesthetic catheter failure during cesarean section (P=.01). We conclude that high demand for rescue analgesia and signs of inadequate analgesia during labor should warn of epidural catheter failure if extension to anesthesia becomes necessary for a cesarean delivery. Key words: Analgesia, epidural. Analgesia, obstetric. Anesthetic failure. Introducción La forma más eficaz para disminuir el dolor durante el trabajo de parto es la basada en técnicas regionales neuroaxiales 1. Éstas permiten, asimismo, la extensión e intensificación del bloqueo en el caso de cesárea

2 A. GAGO ET AL Fallo en la conversión de la analgesia epidural en anestesia epidural quirúrgica cuando se indica cesárea urgente La analgesia epidural obstétrica puede ser objeto de posibles complicaciones o fallos durante el periodo de trabajo de parto, o en caso de cesárea urgente 2,3. Los datos que recogen los diferentes estudios que valoran la ineficacia de un catéter epidural, colocado durante el trabajo de parto, como técnica anestésica en caso de cesárea son variables. La incidencia oscila entre un 5 y un 19,8% de fallos, variando en función del tipo de estudio, la causa de la cesárea y otras circunstancias 4-7 (Tabla 1). Entre las posibles causas de anestesia epidural insuficiente podemos destacar un elevado número de refuerzos analgésicos o un inadecuado funcionamiento durante el parto de la analgesia epidural 5, con cierta relación con el número de episodios de dolor irruptivo 6, la exteriorización del útero durante la cesárea 7, la migración del catéter epidural fuera del espacio epidural 8, así como fallos derivados del equipo y de la técnica de inserción del catéter. Para evitar estas causas, en parte, se recomienda utilizar catéteres multiperforados 9,10. La posición lateral durante la punción epidural no influye en la calidad del bloqueo; sin embargo, se han descrito bloqueos asimétricos con un nivel sensitivo superior, de uno o dos dermatomas, en el lado declive cuando se mantiene la posición lateral 11,12 y un mayor número de bloqueos insatisfactorios 13. El abordaje del espacio epidural (medial o paramedial), no parece influir en el índice de fallos 14. La localización del espacio epidural con suero salino o aire muestra resultados controvertidos 15,16, aunque el uso de aire parece aumentar la incidencia de lagunas o analgesia incompleta La longitud de catéter insertada en el espacio epidural, así como la localización del espacio con aire o suero 18 pueden ser importantes para la incidencia de analgesia unilateral u otras complicaciones 19,20. Entre las causas anatómicas está la plica mediana dorsalis, un tabique fibroso longitudinal que divide sagitalmente el espacio epidural en la línea media que no es constante en todos los individuos. Sería la responsable de ofrecer una mayor dificultad de introducción del catéter en el espacio epidural, incrementar el riesgo de punción dural y favorecer la analgesia unilateral persistente 21,22. Las alteraciones congénitas y adquiridas en la anatomía del raquis, también aumentan la probabilidad de fallos, como la hiperlordosis lumbar, escoliosis, cifoscoliosis, tumoraciones y adherencias postquirúrgicas e instrumentaciones. La incidencia de bloqueo unilateral es asimismo mayor en pacientes que han sufrido más de un bloqueo epidural, debido al desarrollo de fenómenos inflamatorios 23. La finalidad de este estudio es determinar la incidencia de fallo del catéter epidural (FCE) insertado para analgesia de parto, en el caso de cesárea urgente; asimismo se intenta establecer los posibles factores asociados al FCE en nuestra población de gestantes con analgesia epidural para trabajo de parto. Material y métodos Tras la aprobación por el comité de investigación del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina, realizamos un estudio observacional prospectivo transversal en el intervalo comprendido entre el 9 de junio 2008 y 31 de julio de 2008 en un Hospital Universitario de Nivel III; siendo recogidos los datos de todas aquellas pacientes portadoras de un catéter epidural colocado para analgesia de trabajo de parto y que terminan en cesárea urgente. Los catéteres epidurales son colocados por médicos residentes, por anestesiólogos que realizan su trabajo monográficamente en el área obstétrica y anestesiólogos que dedican parcialmente su quehacer diario en otras áreas. Hemos considerado las siguientes variables para estudio: variables demográficas y obstétricas: edad, peso, talla, paridad, edad gestacional, dilatación cervical cuando se realiza la punción. Incidencia de FCE, definido como, cuando no se alcanza el nivel sensitivo T6 bilateral al pinchazo de la piel antes de la incisión quirúrgica (en estos casos se induce una anestesia general) o cuando a pesar de administración de TABLA 1 Fallo del catéter epidural en la cesárea en la bibliografía Autor Año Tipo de estudio Nº de pacientes % fallo Factores riesgo asociados Pan Retrospectivo % No estudiado Orbach Prospectivo ,8% Analgesia suplementaria, IMC, experiencia, dolor pre-cesárea Eappen Prospectivo ,1% Analgesia suplementaria, experiencia, IMC, tipo de catéter, parestesias. Riley Prospectivo 246 8,1% Analgesia suplementaria, experiencia. Lee Retrospectivo ,7% Dolor irruptivo, analgesia suplementaria Agaram Prospectivo ,9% Multiparidad, fallo previo, dilatación >7 cm, experiencia Presente estudio REDAR Prospectivo ,4% Analgesia suplementaria IMC: Índice de masa corporal. REDAR: Revista Española de Anestesiología y Reanimación

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009 dosis de refuerzo de anestésico local por el catéter, la paciente refiere dolor en algún momento de la cesárea, y que hace necesario realizar otra técnica anestésica, bien sedación o anestesia general. El tiempo marcado para alcanzar T6, se determinó en 15 minutos aunque, en caso de urgencia tipo I, fue más corto (según se requiriese). Factores posibles relacionados con el fallo: índice masa corporal (IMC) mayor de 25 Kg/m 2, antecedente de cesárea previa, persona que realiza la técnica epidural (residente o de plantilla), incidencias durante la punción (punción hemática, punción difícil definida como más de dos intentos, parestesias a la inserción del catéter), número de rescates requeridos durante el trabajo de parto y antes de la indicación de cesárea, y buena o mala analgesia durante el trabajo de parto, incluyendo lagunas, lateralizaciones. Tras la revisión de la historia clínica e interrogatorio específico dirigido y previa monitorización cardiotocográfica fetal continua y de la SatO 2 y presión arterial no invasiva cada 5 minutos, la técnica habitual para analgesia epidural para el dolor del trabajo de parto consistió en la punción epidural en el espacio L3-L4 o L4-L5, con un equipo Perifix (B. Braun Melsungen AG, Alemania). En todos los casos el método de localización del espacio epidural fue con pérdida de resistencia con aire, que es la rutina en nuestra práctica. Se dejó la punta del catéter en el espacio epidural entre 3-5 cm. Se realizó la dosis test con bupivacaína 0,25% con adrenalina 1: en 3 ml. Para la analgesia para trabajo de parto se instauró una perfusión continua de levobupivacaína al 0,12% con 1,45 μg/ml de fentanilo, en la modalidad de analgesia controlada por la paciente (PCEA); dejando un ritmo de perfusión basal de 8-12 ml/h, con dosis de refuerzo de ml y tiempo de cierre de 20 minutos. En caso de analgesia insuficiente a los 30 minutos (EVA>30), se administraba una dosis de refuerzo de levobupivacaína 0,25% de 5 ml, lo mismo que si ocurría una laguna inguinal o dolor irruptivo. En caso de lateralización completa, se realizaba la misma acción, tras la retirada del catéter 1 cm. Si persistía el dolor tras dos refuerzos, se valoraba la reinserción con nueva punción epidural o la realización de una analgesia combinada intra-epidural. Una vez que se indicaba la necesidad de cesárea urgente se administraba precozmente por el catéter epidural, ropivacaína al 0,5% hasta 75 mg asociado a 50 μg de fentanilo en un volumen total de 15 ml. Esta dosis es adecuada debido a que la mayor parte de las pacientes llevan varias horas con una perfusión epidural funcionante con un ritmo de infusión alto, lo que hace que las dosis para cesárea no deban ser muy cuantiosas. Los datos fueron recogidos en una base de datos tipo Excel y se analizaron con el programa SPSS (SPSS. EEUU) versión 15. Como índices de la tendencia central y de dispersión de las variables cuantitativas de las distribuciones muestrales se emplearon la media aritmética y la desviación estándar. Para variables categóricas se emplearon sus razones en forma de frecuencias relativas porcentuales. La medida de asociación entre dos variables categóricas se efectuó mediante la χ 2 de Pearson, o la prueba exacta de Fisher, la valoración del efecto se realizó mediante la estimación del riesgo relativo (RR) y su precisión con el intervalo de confianza del 95%. En todos los casos, como grado de significación estadística se consideró un valor de p<0,05. Resultados El número total de partos durante este periodo fue de y el de catéteres epidurales colocados para analgesia de trabajo de parto durante el periodo de estudio fue de 863. El número total de cesáreas realizadas de forma consecutiva, a lo largo de este intervalo de tiempo fue de 373, incluyendo las cesáreas programadas. El número de cesáreas realizadas de forma urgente fue de 134 (35,94% de cesáreas). De estas 134 cesáreas, los datos fueron incompletos en una de ellas, por lo que se desechó el caso y se prosiguió el análisis de 133 pacientes (Tabla 2). Hubo 18 casos de FCE con una incidencia del 13,4%. En 9 casos (6,7%) fue necesaria la realización de una anestesia general. Los casos restantes (n=9), precisaron sedación con ketamina iv en un 4,5% (n=6) y con propofol 2,2% (n=3). En cuanto a la incidencia de factores de riesgo de FCE, se obtuvieron los siguientes resultados. Se observaron 13 casos de punción difícil (9,7%) y en 4 de estos casos el catéter epidural falló para la cesárea. Se observó que la dificultad es un factor de riesgo de fracaso (estimado en 2,8 veces más). La situación de tener que administrar dosis adicio- TABLA 2 Datos generales de las pacientes Media±DE Rango Total pacientes (n) Edad (años) 30± EG (semanas) 39±1, Talla (metros) 1,614±0,67 1,32-1, Peso (Kg) 77± IMC (Kg/m 2 ) 29,83±6,11 20,53-67, Desviación estándar (DE). Edad gestacional (EG). Índice Masa Corporal (IMC). En esta tabla se referencian las 134 pacientes que se recogieron. Los análisis posteriores se hacen con 133, por datos incompletos de una paciente. Se carecía de datos de talla y peso en una paciente, por lo que el total de pacientes en estos datos es de

4 A. GAGO ET AL Fallo en la conversión de la analgesia epidural en anestesia epidural quirúrgica cuando se indica cesárea urgente nales de anestésico local durante el periodo de dilatación, indica que el riesgo de FCE es 2,89 veces superior que las situaciones que no precisan del aporte del fármaco (p=0,021) (Tablas 3 y 4). La correcta analgesia en el trabajo de parto es un factor de protección del 80% (IC95%: 49,3% a 91,9%) frente a una analgesia insuficiente (p=0,01) (Tabla 5). El IMC>25 Kg/m 2 no pareció ser un factor predictor de FCE en nuestra población (p=0,738) (Tabla 3). El antecedente de cesárea anterior se presentó en 21 de las pacientes (15,67%). No se ha encontrado relación entre tener una cesárea anterior y el FCE (p=1) (Tabla 3). La realización de una punción hemática, tuvo lugar en 9 pacientes (6,71%), aunque tampoco esto se ha relacionado este hecho con una mayor incidencia de FCE (p=0,347). Lo mismo ocurrió con la aparición de parestesias y el FCE. Veintidós pacientes presentaron parestesias durante la inserción del catéter epidural (16,41%) y en 3 de estos casos (2,23%) ocurrió un FCE, sin diferencias estadísticamente significativas, (p=1) (Tabla 3). En relación a la experiencia del profesional que realiza la técnica, divididos entre residentes y personal de plantilla, no se han encontrado diferencias significativas en el índice de FCE (Tabla 3). Discusión El dato más importante de nuestro trabajo es que podemos establecer riesgos relativos del fallo de un catéter epidural ante una cesárea urgente, siendo el más importante la necesidad de analgesia suplementaria durante el parto. Como limitación debemos señalar que la incidencia de punciones difíciles que tienen como resultado una cesárea urgente es pequeña en nuestra muestra y nos impide establecer un intervalo de confianza 95% para este factor de riesgo (p=0,064). Llama la atención la importante diferencia entre la tasa de fallo del catéter y la de AG. Sin embargo, en TABLA 3 Variables analizadas y significación estadística TABLA 4 Necesidad de dosis de rescate y fallo del catéter Fallo epidural Éxito epidural Total Dosis rescate 7 (29,2%)* 17 (70,8%) 24 No dosis 11 (10,1%)* 98 (89,9%) 109 Total Datos expresados en número de pacientes y porcentajes. p=0,021. Odds ratio (OR)= 2,890 (IC95% 1,25-6,683). El fallo del catéter se asocia significativamente con una mayor necesidad de dosis de rescate. los casos en que las pacientes refirieron molestias intraoperatorias, éstas fueron adecuadamente tratadas con ketamina iv en los casos de mayor intensidad y con pequeñas dosis de propofol en el resto. Estos casos principalmente fueron debidos a un intervalo corto entre la administración de la dosis de refuerzo y la incisión cutánea. Es importante resaltar que nuestro estudio englobó la totalidad de las cesáreas ocurridas en el hospital durante este periodo, dentro de las que se incluyeron algunas de la categoría I de la NICE 10. Precisar más refuerzos analgésicos puede ser indicativo de un posible fracaso en caso de que sea necesario practicar una cesárea, mientras el hecho de que la analgesia sea satisfactoria, se puede tomar como un factor protector 8. Nuestra incidencia de fallo del catéter epidural es comparable a otras series publicadas. Eappan et al 7 no encontraron ningún fallo en su estudio, mientras Pan et al 4. en partos, tuvieron una incidencia de FCE fue de un 7,1%. Nuestro hospital es docente de referencia y cuenta con un programa de formación de residentes y rotantes de diversos centros, razón por la que posiblemente nuestra tasa de fallos se sitúe en el rango alto. Riley 8, señala el hecho de que los catéteres sean insertados por residentes, posiblemente haga que la incidencia de fallo sea algo mayor. En cuanto a los diferentes factores de riesgo de FCE, en la bibliografía aparece la obesidad y la cesárea previa como algunos de los más frecuentes. La obesidad, también parece relacionada con una mayor incidencia de bloqueo unilateral dado que la aguja se Variable Punción difícil (>2 intentos) Dosis adicionales de fármaco (Datos en Tabla 4) Analgesia correcta (Datos en tabla 5) IMC>25 Cesárea anterior Punción hemática Parestesias durante la punción Experiencia profesional IMC: Índice de masa corporal. NS: no significativo. Significación estadística P=0,064 (NS) p=0,021* p=0,01* p=0,738 (NS) p=1 (NS) p=0,347 (NS) p=1 (NS) p=0,5 (NS) TABLA 5 Correcta analgesia en el parto y fallo del catéter en la cesárea Fallo epidural Éxito epidural Total Analgesia buena 6 (6,2%)* 91 (93,8%)* 97 Analgesia insuficiente 11 (30,6%) 25 (69,4%) 36 Total Datos expresados en número de pacientes y porcentajes. P<0,001. Odds Ratio (OR)= 0,202 (IC95%: 0,81-0,507). La correcta analgesia durante el parto, resulta un factor protector frente al fallo del catéter

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009 desvía cada vez más con la profundidad, colocándose en la parte lateral del espacio epidural, así como una mayor incidencia de otras dificultades técnicas en las pacientes obesas Llama la atención, que en nuestro trabajo el IMC, no resulte un predictor de fallo. Posiblemente, aumentando el tamaño de la muestra pudieran extraerse conclusiones más sólidas a este respecto. Riley y Papasin 10, recogen como los más importantes factores de riesgo de FCE, la necesidad de bolos adicionales de anestésico local por el catéter epidural, y el que la técnica sea realizada por anestesiólogo con experiencia en obstetricia. Otras posibles causas de FCE ante una cesárea son aquellas que implican un trabajo de parto más laborioso y la existencia de dolor antes de inicio de cesárea 10. La experiencia del médico que realiza la técnica, no parece estar relacionada con una mayor o menor incidencia del fallo del catéter epidural, aunque aquí cabe destacar que en nuestro hospital las punciones son realizadas fundamentalmente por los médicos residentes. Por otra parte, factores obstétricos, como el antecedente de una cesárea anterior, que pudieran condicionar una dilatación más dificultosa y posiblemente más dolorosa, no se relacionan con una mayor incidencia de fallo en nuestra muestra. En una encuesta realizada en el Reino Unido durante 5 años, sobre la actividad de un hospital británico, tras el análisis de cesáreas, se señala la importancia de establecer estándares a nivel nacional respecto a la tasa de conversión de anestesia regional a general, el índice de fallos de las distintas técnicas regionales en la cesárea y los incidentes críticos a que estos fallos dan lugar, todo ello clasificado por grados de urgencia de la cesárea. Se resalta en este artículo, la necesidad de utilizar dosis de refuerzo de ml de anestésico local, para evitar en lo posible la posibilidad de dolor intraoperatorio con el uso de menores dosis y la extensión excesiva del bloqueo si se sobrepasan los 25 ml 30. Posiblemente, en un futuro, con la publicación de estudios extensos sobre la incidencia de FCE en distintos hospitales de nuestro medio, podamos establecer cuál es nuestra incidencia de anestesia general por FCE y por fallo de otras técnicas regionales y sabremos entonces si nuestra práctica puede considerarse comparable con los estándares publicados en otros países, además de establecer en nuestra práctica, si todos los factores que se han relacionado en los diversos estudios con el FCE, son aplicables en nuestro medio. Podemos concluir que la incidencia de FCE para cesárea urgente en un hospital universitario terciario es del 13,4% y el principal factor de riesgo para predecirlo es la necesidad de rescate analgésico durante el parto, sin poder determinar que sean factores de riesgo el IMC, la experiencia o el antecedente de cesárea anterior. Posiblemente, en el futuro, con una muestra más amplia, se pudiera establecer una gradación de riesgos en función de los factores obstétricos, anatómicos y/o asociados a la dificultad de punción. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen S. Strategies for labor pain relief past, present and future. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;110: Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13(4): Orbach-Zinger S, Friedman L. Risk factors for failure to extend labor epidural to epidural anesthesia for Cesarean section. 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