CÓMO REALIZAR LA CIRUGÍA AMBULATORIA DE LA MANO CON ANESTESIA REGIONAL

Transcripción

1 CÓMO REALIZAR LA CIRUGÍA AMBULATORIA DE LA MANO CON ANESTESIA REGIONAL S. López Álvarez 1, B. García Iglesias 1, E. Ortigosa 2 1. Unidad de Cirugía Sin Ingreso del Hospital Abente y Lago. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña 2 Hospital Universitario de Getafe. Madrid INTRODUCCIÓN La cirugía ambulatoria (CA) de la mano ha experimentado un importante auge en los últimos años. Las técnicas anestésico-analgésicas regionales, únicas o combinadas bien con sedación o con anestesia general, constituyen un método efectivo y seguro en este tipo de intervenciones. La inervación del miembro superior recae en el plexo braquial y ramas, por ello el principal reto como anestesiólogos es elegir el abordaje más adecuado para realizar el bloqueo en función del tipo de procedimiento quirúrgico. Los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) ofrecen las ventajas de una analgesia prolongada con menos efectos secundarios, mayor satisfacción del paciente, una recuperación funcional más rápida en el postoperatorio y presentan escasas complicaciones. El verdadero peligro no es que se produzcan complicaciones, sino la falta de un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado. La no realización es la mejor manera de evitar complicaciones, pero aplicando una selección cuidadosa de las técnicas de bloqueo a realizar, tendremos elevado índice de éxitos y escasas complicaciones. El éxito se inicia con una selección correcta del anestésico local y con mayor frecuencia con el uso de concentraciones y volúmenes adecuados y el BNP debe realizarse según las normas de la buena práctica clínica. El objetivo fundamental de este taller de trabajo no será explicar todas las técnicas posibles para el bloqueo del plexo braquial sino dar a conocer la anatomía de la extremidad superior y los condicionantes fundamentales para que el participante esté en condiciones de elegir el método más adecuado de localización de los nervios. INERVACIÓN DE LA MANO El conocimiento neuroanatómico del plexo braquial es imprescindible para la realización de técnicas anestésico-analgésicas a ese nivel, esto permite conocer exactamente a que nervio corresponde cada territorio y cual será la técnica anestésica más adecuada en función del territorio afectado por la cirugía. 275

2 El plexo braquial esta formado por las ramas anteriores de las raíces C5 a C8 y D1, con frecuentes contribuciones de C4 y D2, que forman tres troncos, el superior (C5, C6), el medio (C7) e inferior (C8, D1). Clínicamente es importante apreciar el hecho de que los tres troncos están apilados uno sobre otro al cruzar la primera costilla y no uno delante de otro. Al pasar debajo de la clavícula los troncos se reagrupan para formar las divisiones del plexo. Cada uno de estos troncos se dividirá en dos ramas, anterior y posterior, uniéndose los tres ramos posteriores para formar el cordón posterior (radial, circunflejo o axilar), las ramas anteriores del tronco superior y medio al unirse forman el cordón lateral (musculocutaneo y raíz media del mediano) y la rama anterior del tronco inferior se transforma en cordón medial (braquial cutáneo interno, cubital, raíz cubital del mediano y accesorio del braquial cutáneo interno). Es importante considerar que cada cordón antes de contribuir a la formación de un nervio mayor, origina una rama principal, el cordón posterior el nervio axilar o circunflejo, el cordón lateral el nervio musculocutáneo y el cordón medial el nervio cubital, originando antes el nervio braquial cutáneo interno y su accesorio (figura 1). Figura 1. Anatomía del plexo braquial. Es importante tener en mente que a nivel de las raíces y troncos del plexo braquial se originan otras terminaciones nerviosas (ramos supraclaviculares) que se dirigen a la musculatura del cuello, tórax y región escapular, estando todos estos nervios próximos al plexo braquial pero por fuera de la vaina. A nivel interescalenico están formados los troncos superior, medio e inferior que se disponen cráneo caudalmente por este orden. A nivel supraclavicular los tres troncos están por detrás de la arteria subclavia, para entrar en el desfiladero costoclavicular, zona donde los tres componentes del plexo están agrupados. A nivel infraclavicular están ya formados los cordones, que en el vértice de la axila dan sus ramas terminales. Un concepto importante para el anestesiólogo es el de un único espacio perivascular axilar, aunque este se halle tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la difusión de la solución anestésica. 276

3 Existen detalles anatómicos importantes que debemos conocer para obtener el mayor número de éxito cuando realizamos un bloqueo. Las técnicas de bloqueo axilar distal a menudo fracasan para el bloqueo del nervio musculocutáneo, ya que es la rama más proximal del plexo. CONDICIONANTES QUIRÚRGICOS Los condicionantes quirúrgicos que influyen en el tipo de técnica regional que se va a realizar son dos, fundamentalmente. Por una parte, la localización de la zona quirúrgica, incluyendo las posibles irradiaciones sensitivas y por otra parte, la utilización o no del manguito de isquemia. Esta se coloca generalmente en el antebrazo y es, por si mismo, una causa de dolor, por tanto, si se utilizase debería anestesiarse la zona comprimida por el mismo. INTRODUCCIÓN DE LA ULTRASONOGRAFÍA A pesar de las ventajas de las técnicas regionales muchos profesionales tienen una formación deficiente en las mismas. La anestesia regional continúa realizándose a ciegas, con un elevado índice de fallo y de complicaciones, siendo particularmente preocupante en cirugía ambulatoria. El desarrollo de la neuroestimulación y en los últimos años de la localización de los nervios por ultrasonografía ha permitido aumentar el índice de éxitos en la realización de técnicas locorregionales, contribuyendo espectacularmente a la disminución de las complicaciones. Actualmente la ultrasonografía constituye el único método no invasivo y a pie de cama, que permite la visualización de las relaciones anatómicas además de la realización de técnicas de anestesia regional bajo visión directa simultánea. La ecografía aplicada a la anestesia regional constituye una arma básica e imprescindible, que contribuye a mejorar la calidad de los procedimientos anestésicos ofrecidos a los pacientes. Por otra parte, la visión directa de los nervios con ecografía permite la realización de bloqueos nerviosos selectivos cuando la cirugía se circunscribe al territorio de un determinado nervio. CÓMO ELEGIR LA TÉCNICA DE BLOQUEO MÁS ADECUADA La comunicación con el equipo quirúrgico resulta imprescindible ya que, como hemos señalado previamente, es fundamental conocer cual es la zona quirúrgica afectada y su correspondencia nerviosa y por otra parte, es obligado comentar la necesidad de otro elemento condicionante para la técnica anestésica a realizar, que es el uso del manguito de isquemia, cuyo hinchado prolongado produce dolor a los pacientes y que es necesario bloquear en caso de ser utilizado. 277

4 CIRUGÍA CON MANGUITO DE ISQUEMIA La utilización de manguito condiciona la necesidad de realizar bloqueos más altos, es decir más cercanos al origen del plexo braquial, que incluyan al nervio músculo cutáneo. Para ello tenemos varias opciones, alguno de los múltiples abordajes infraclaviculares descritos o bien un abordaje axilar o mediohumeral. El realizar uno u otro dependerá de nuestra familiaridad con los mismos, aunque hay que señalar que el abordaje infraclavicular resulta más cómodo para el paciente, la punción es única, a este nivel los nervios todavía caminan juntos por lo que el bloqueo del músculo cutáneo suele resultar más efectivo. No hay que olvidar el mayor riesgo de complicaciones, la más importante el neumotórax, por la situación anatómica pero el advenimiento de la ultrasonografía permite la realización de la punción bajo visión directa, no sólo de los nervios, sino también de la pleura y de los vasos, pudiendo así evitar su punción. CIRUGÍA SIN MANGUITO DE ISQUEMIA Cuando no se utiliza manguito de isquemia para la cirugía, el obviar la necesidad de bloquear el músculo cutáneo, nos va a permitir la realización de bloqueo o bloqueos selectivos de cada nervio en función del territorio que sea afectado por la cirugía. Para ello, de nuevo señalar la importancia de la ecografía que nos permite bloquear el nervio en aquel lugar en que mejor se visualice, y que no tiene porque corresponder con los puntos clásicos de referencia, sino donde realmente transcurre el nervio. COMBINACIÓN CON SEDACIÓN O ANESTESIA GENERAL La CA de la mano puede ser realizada tanto bajo anestesia general como regional. No obstante, la anestesia general, tiene ciertas desventajas: supone un retraso en la recuperación, mayor incidencia de náuseas y/o vómitos postoperatorios y mayor dificultad para control del dolor postoperatorio Por ello Hadzic y col. afirman que, en pacientes sin ingreso, los BNP son superiores a la anestesia general, sin embargo, en ocasiones resulta obligado combinar la técnica regional con sedación o anestesia general, esto puede ser debido a dos elementos: la propia cirugía o el paciente. En cuanto a la cirugía de procedimientos largos, que también se realizan ambulatoriamente, como artrodesis, manos reumáticas o traumáticas, se debe proporcionar al paciente el mayor confort perioperatorio, y por otra parte, el propio paciente puede reclamar una sedación o sufrir determinadas patologías que aconsejen una sedación o una anestesia general. BLOQUEO DEL PLEXO AXILAR CON IMPLANTACIÓN DE CATÉTER Para prolongar la analgesia postoperatoria es necesario colocar un catéter, pero la dificultad técnica, los riesgos en caso de movilización o desplazamiento del catéter hacen que sea una técnica poco utilizada en CA. 278

5 La elección de la técnica analgésica deberá guiarse por el binomio eficacia-perfil de efectos secundarios, tipo de cirugía y características del paciente. La incorporación de anestésicos locales más seguros y de larga duración (ropivacaína y levobupivacaína), así como la posibilidad de colocar un catéter que permita la instilación de fármacos en las cercanías del plexo se han convertido en las mejores y más actuales armas para el control del dolor postoperatorio, sobre todo en el ámbito ambulatorio. Asimismo, señalar el advenimiento de nuevos métodos de administración de fármacos, que prácticamente no requieren la participación del paciente con lo que se facilita enormemente su uso domiciliario como son los sistemas de infusión elastoméricos. La implantación de un catéter tras la realización de un BNP añade ciertas ventajas que son útiles en determinadas circunstancias en la realización de anestesia para cirugía de la mano, entre ellas, la prolongada duración de un procedimiento o la conveniencia de prolongar y optimizar la analgesia en caso de preverse un importante grado de dolor. Señalar que también en estos casos, podemos ayudarnos de la ultrasonografía que nos permite ver la visión del anestésico local perineural. BIBLIOGRAFÍA 1. GROSSI P, URMEY WF. Peripheral nerve blocks for anaesthesia and postoperative analgesia.curr Opin Anaesthesiol 2003; 16(5): URMEY WF, GROSI P. Percutaneous electrode guidance: a noninvasive technique for prelocation of peripheral nerves to facilitate peripheral plexus or nerve block. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(3): WHITE PF, KEHLET H, NEAL JM, SCHRICKER T, CARR DB, CARLI F; Fast-Track Surgery Study Group. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg. 2007; 104(6): MARHOFER P. Ultrrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future trends. Anesth Analg 2007; 104(5): DE ANDRÉS J, SALA-BLANCH X. Ultrasound in the practice of braquial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2002; 27 (1): LIU SS, STRODTBECK WM, RICHMAN JM, WU CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005; 101(6): KLEIN SM, EVANS H. NIELSEN KC. TUCKER MS, WARNER DS, STEELE SM. Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg 2005; 101(6): RICHMAN JM, LIU SS, COURPAS G, WONG R, ROWLINGSON AJ, MCGREADY J, ET AL. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102(1): SHINAMAN RC, MACKEY S. Continuous peripheral nerve blocks. Curr Pain Headache Rep 2005; 9(1): ILFELD BM, ENNEKING FK. Continuous peripheral nerve blocks at home: a review. Anesth Analg 2005; 100(6): BOEZAART AP. Perineural infusion of local anesthetics. Anesthesiology 2006; 104(4): HADZIC A. Is regional anesthesia really better than general anesthesia? Anesth Analg 2005; 101(6): DIÉGUEZ GARCÍA P, TIELEN LKP, GARCÍA IGLESIAS B, LÓPEZ ÁLVAREZ S. Ultrasonografía para bloqueos regionales de adultos en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb 2007; 12(1):

6