CAUSALIDAD Y RIESGO Causalidad en Medicina

Transcripción

1 CAUSALIDAD Y RIESGO - Causalidad en Medicina y en Epidemiología. -Enfoque de Riesgo -Asociación Estadística -Riesgo. Factor de Riesgo -Medición del Riesgo 1

2 CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA: ESTUDIO DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Y DE SUS DETERMINANTES EN LA POBLACIÓN 2

3 Causa (conceptos) Evento que inicia o permite sólo o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto. Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo. Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto. 3

4 Causalidad en Enfermedades Infecciosas Menor complejidad en determinar la relación causa efecto. Paradigma de la unicausalidad 4

5 Causalidad en Enfermedades Crónico Degenerativas Hipótesis multicausal La enfermedad se explica en función de conjuntos de factores de riesgo (características que aumentan la probabilidad de que se presente una enfermedad) 5

6 CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA EN CLÍNICA: ETIOLOGÍA, ETIOPATO- GENIA, FISIOPATOGENIA EN EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES ASOCIADOS A FENÓMENOS DE SALUD (ENFERMEDAD, MUERTE, PROBLEMAS DE SALUD, TERAPÉUTICA, ETC.) 6

7 Elementos de la relación causal Un elemento inicial o causa Un elemento final o efecto Una relación entre ambos V. I. V. D. 7

8 La variable antecedente (variable independiente) puede ser: NECESARIA: SIEMPRE QUE ESTÉ PRESENTE LA VARIABLE DEPENDIENTE (V. D.) ESTARÁ PRESENTE LA VARIABLE INDEPENDIENTE (V. I.) SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D. NO NECESARIA Y SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; PERO ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA NO NECESARIA Y NO SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. NO ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; Y ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA 8

9 ALGUNOS PROBLEMAS CRECIENTE Y ERRONEA UTILIZACION DEL CONCEPTO DE RIESGO: - ASUMIR QUE LOS FACTORES DE RIESGO SON SIEMPRE CAUSAS EN EL SENTIDO SU USO EN MEDICINA - CONSIDERAR SUFICIENTE SU VALORACION CUALITATIVA 9

10 CONCEPTO DE RIESGO RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA = PROBABILIDAD EN MATEMATICAS 10

11 FACTOR DE RIESGO Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que está asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud (enfermedad o muerte) o un evento relacionado a la salud Por definición corresponde a una categoría de una variable 11

12 TIPOS DE FACTORES DE RIESGO SEGÚN NATURALEZA DE LA VARIABLE: BIOLÓGICA, AMBIENTAL, PSICO- SOCIAL, ECONÓMICO, ETC. SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD: - MODIFICABLES - NO MODIFICABLES 12

13 ENFOQUE DE RIESGO Estrategia de salud pública Categoriza a la población según niveles de riesgo Intervenciones focalizadas 13

14 EL FACTOR DE RIESGO EN UNA CADENA CAUSAL POBREZA FACTOR DE RIESGO DAÑO EMBARAZO EN ADOLESCENTES FACTOR DE RIESGO DAÑO BAJO PESO AL NACER FACTOR DE RIESGO DAÑO MUERTE EN EL PRIMER AÑO

15 ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA RELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) ENTRE DOS VARIABLES CON UNA FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE PODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZAR VARIABLE A RELACIÓN DE TIPO CUANTITATIVA 15 VARIABLE B

16 ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA PUEDE SER: -ESPÚREA -CAUSAL 16

17 CRITERIOS PARA ASIGNAR CAUSALIDAD (AUSTIN BRADFORD HILL ) 1) INTENSIDAD (ASOCIACION ESTAD. FUERTE) 2) SECUENCIA TEMPORAL 3) CONSISTENCIA 4) VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA) 5) COHERENCIA (CONOCIMIENTO CIENTÍFICO) 6) GRADIENTE BIOLÓGICO (DOSIS - RESPUESTA) 7) ESPECIFICIDAD 8) EXPERIMENTO 9) ANALOGÍA 17 SÓLO 1Y 6 SE VALORAN CUANTITATIVAMENTE. EL RESTO SE APLICA SEGÚN CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA Y POR LÓGICA

18 MEDICIÓN DEL RIESGO 18

19 MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA DE OCURRENCIA DEL FENÓMENO Miden la intensidad de ocurrencia del fenómeno en los grupos mediante valores representativos (p.ej., promedios) y frecuencias (p.ej., tasas) DE ASOCIACIÓN Analiza la relación entre un factor y el fenómeno en estudio; comparando dos o más grupos (medidas de asociación estadística ) MEDICIÓN DE LA INFLUENCIA DEL AZAR Para hacer generalizaciones de una muestra al universo ( inferencia estadística ; p< )

20 MEDIDAS DE RIESGO RIESGO ABSOLUTO RIESGO RELATIVO RIESGO ATRIBUÍBLE 20

21 RIESGO ABSOLUTO TASAS DE INCIDENCIA -Expuestos -Noexpuestos -Poblacióngeneral 21

22 EJEMPLO: RIESGO ABSOLUTO - Durante el año 2009 los hospitales de la Ciudad de Corrientes produjeron egresos de los cuales 1210 fueron por defunción. T.M.H.: (1210/40683) x 100 = 3.0% - En el mismo año los hospitales del interior de la provincia produjeron egresos de los que 1210 fueron por defunción. T.M.H.: (1210/44466) x 100 = 1.6%

23 RIESGO RELATIVO Relación (cociente) entre ambos riesgos absolutos. En el ejemplo: 3,0% / 1,6% = 1,88 INTERPRETACIÓN:??? RR > 1; RR = 1; RR < 1 23

24 FUERZA DE LA ASOCIACIÓN: SE USAN MEDIDAS DE RIESGO NO SEDEN- TARIOS SEDEN- TARIOS H.T.A. No H.T.A. Totales a b c d RR = RExp / RnoExp R Exp = 30 / 100 = 0,30 RnoExp = 10 /100 = 0,10 RR = 0,30 / O,10 = 3,0 ODDS RATIO: (a x d) / (c x b) Totales (30 x 90) / (10 x 70) = 3,9

25 OTRAS MEDIDAS DE RIESGO RIESGO ATRIBUIBLE: Diferencia entre los riesgos. Representa el exceso de riesgo atribuible a la exposición: 30, 0 % - 10,0 % = 20,0 % RIESGO ATRIBUIBLE % o (F.E.R.E.) : Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de los expuestos. En el ejemplo: (20, 0 % / 30,0 %) * 100 = 66,7 % 25

26 Interpretación gráfica de las medidas de riesgo R. Abs. Exp % RR = 30% / 10% = 3 % No Exp RA = 30% - 10% = 20 % % FERE= (20% / 30%) *100 = 66,7 % % R. Abs. Pobla. 0 NO EXP EXP POBLA 26

27 OTRAS MEDIDAS DE RIESGO (MEDIDAS DE IMPACTO) RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL: Diferencia entre el riesgo de los expuestos y el de la población. Representa el exceso de riesgo en la población atribuible a la exposición: 30, 0 % - 20,0 % = 10,0 % RIESGO ATRIBUIBLE Po. % o (F.E.R.Po.) : Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de en la población general. En el ejemplo: (10, 0 % / 20,0 %) * 100 = 50,0 % 27

28 Interpretación gráfica de las medidas de riesgo en la población % % % RA Po = RPo R no Exp 20 % - 10% = 10 % FE R Po = (RA Po /R Po) * 100 = (10 % / 20 %) * 100 = 50 % 0 NO EXP POBLA 28

29 OTRO EJEMPLO EN EL CÁLCULO DEL RIESGO Los estudios de R. Doll y A. Hill (Inglaterra, 1947 en adelante) mostraron asociaciones importantes entre hábito de fumar y mortalidad por cáncer. En 1951 iniciaron un seguimiento de todos los médicos registrados en el País y obtuvieron información sobre características del hábito de fumar y recuperaron las anotaciones de las defunciones en los años siguientes. Al cabo de diez años observaron las siguientes tasas de cáncer de pulmón:

30 DOLL y HILL (Ingl ) Tasas por cáncer de pulmon x Fumadores: 0,73 No fumadores 0,07 Fumador de 25 y + /d: 2, /d: 0,54 Exfumadores: : 0,24 Calcule RR (riesgo relativo) y RA (riesgo atribuible y coteje sus resultados con los que están cubiertos en la próxima diapositiva)

31 DOLL y HILL (Ingl ) MEDIDAS DE RIESGO (Tasas por mil) Fumadores/ No fumadores: RR= 0,73 / 0,07 = 10,4 RA= RE RnE= 0,66 Fumadores 25 y + / fumadores 1-14: RR=2,27 / 0,54 = 4,2 RA= RE RnE= 1,73 Fumadores 25 + / Exfumadores: RR=2,27 / 0,24 = 9,5 RA= RE RnE= 2,23

32 OTRA VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LA ASOCIACIÓN CORRELACIÓN (DATOS CUANTITATIVOS) 80 TASA DE ALFABETIZACIÓN Y ESP. DE VIDA 24 PAÍSES SELECCIONADOS Esperanza de Vida al Na acer Tasa de alfabetización en adultos

33 USO CLÍNICO DEL RIESGO 33

34 Uso Clínico del Riesgo Riesgo anual de muerte por enf. coronaria, entre aldultos con PAD entre 90 y 94 mm = 1.31 Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre adultos con PAD menor a 90 mm = 0.97 RR = 1.35 RAt= =

35 Otra forma de ver lo mismo: Hipertenso leve: tiene 998,69 probabilidades sobre 1000, de no morirde enfermedad coronaria en el año. Normotenso: tiene probabilidades sobre 1000, de no morirde enfermedad coronaria en el año. Se ahorrarían 0,34 muertes anuales por cada 1000 hipertensos controlados Cuál será el interés para el paciente en cumplir con un programa de control? 35

36 Lo anterior revela que no sólo el riesgo relativo es útil a la hora de valorar el beneficio de una medida de control ante el paciente. Es, también, su valoración conjunta con los riesgos absolutos lo que permite esa valoración. 36