PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO VII N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO VII N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en CUIDADOS Y TECNOLOGÍA: UNA RELACIÓN NECESARIA I Congreso Virtual, IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia, reunión celebrada del 21 al 22 de noviembre de 2013 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección Epidural para el parto. Ayudando a la embarazada a tomar decisiones informadas Nicolás Fernández García, María Martín Martín, Miriam Orellana Reyes, Salud Ávalos Giménez Hospital General de La Palma La Palma (Canarias), España nicolafg2001@hotmail.com RESUMEN La analgesia epidural consiste en la administración de fármacos anestésicos a través de un catéter en el espacio epidural que rodea a la médula espinal. A través del catéter se infunden los fármacos para el alivio del dolor. Tradicionalmente se utilizaban altas concentraciones de anestésicos locales. Éstos entumecían a la mujer de la cintura hacia abajo, lo que provocaba alivio del dolor en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, también provocaba debilidad en las piernas, movilidad deficiente y dificultades para la madre durante el parto, lo que provocaba una mayor cantidad de nacimientos vaginales instrumentales, con un aumento posterior del número de hematomas, de dolor y de incontinencia para la madre. Más recientemente se están utilizando con las epidurales anestésicos locales en dosis bajas combinados con fármacos opiáceos. De esta forma, la mujer sufre un menor entumecimiento de las piernas, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden afectar al recién nacido [...]

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción La analgesia epidural consiste en la administración de fármacos anestésicos a través de un catéter en el espacio epidural que rodea a la médula espinal. A través del catéter se infunden los fármacos para el alivio del dolor. 1 Tradicionalmente se utilizaban altas concentraciones de anestésicos locales. Éstos entumecían a la mujer de la cintura hacia abajo, lo que provocaba alivio del dolor en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, también provocaba debilidad en las piernas, movilidad deficiente y dificultades para la madre durante el parto, lo que provocaba una mayor cantidad de nacimientos vaginales instrumentales, con un aumento posterior del número de hematomas, de dolor y de incontinencia para la madre. Más recientemente se están utilizando con las epidurales anestésicos locales en dosis bajas combinados con fármacos opiáceos. De esta forma, la mujer sufre un menor entumecimiento de las piernas, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden afectar al recién nacido. A finales de abril de 2010 la analgesia epidural empezó a ofertarse de manera universal a todas las embarazadas en trabajo de parto en el Hospital General de La Palma, por lo que ya se ha cumplido el primer trienio desde su entrada como opción de analgesia para las parturientas. Creemos que es momento de evaluar su repercusión en los partos de este hospital. Por lo tanto, el objetivo general de este trabajo es poner de manifiesto el efecto que ha tenido la epidural sobre diferentes variables obstétricas y neonatales desde el inicio de la epidural en este hospital. Los objetivos específicos son conocer datos estadísticos básicos para los indicadores perinatales, cuantificar el uso de la epidural, comparar el uso con otros hospitales cercanos y conocer los indicadores obstétricos relacionados con la epidural. Con estos objetivos pretendemos conseguir información necesaria que nos servirá para ayudar a la embarazada a que tome la decisión de si le conviene usar este tipo de analgesia o no durante su parto, presentándole información realista sobre los efectos que la epidural ha tenido sobre diferentes variables obstétricas. Las variables a estudiar en cada grupo para su posterior comparación fueron: 1. Duración del periodo de dilatación del parto. 2. Duración del periodo expulsivo. 3. Tipo de parto. 4. Peso del recién nacido. 5. Puntuación del test de Apgar del recién nacido. Material y método Se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo en el que se compararon dos grupos, el de mujeres que utilizaron la epidural, grupo CON, y las que no la utilizaron, grupo SIN, de todos los partos ocurridos en el trienio entre mayo de 2010 y abril de El grupo CON tenía un tamaño de 258 mujeres y el grupo SIN de 1191 mujeres. La paridad influye en la duración y en el tipo de parto. En general, las nulíparas (mujeres que no han parido antes) tienen una duración mayor del parto y presentan

3 mayor tendencia a partos distócicos que las multíparas (mujeres en su segundo o sucesivo parto). 3 Dado que la proporción de primíparas en el grupo CON era muy superior a la del grupo SIN, se compararon las variables de duración de la dilataciónexpulsivo y tipo de parto atendiendo a la paridad, es decir, se compararon nulíparas con y sin epidural y multíparas con y sin epidural. Se revisaron los registros de la historia clínica informatizada individual de cada mujer, además del Libro de Registro de Partos del servicio de paritorio, durante los meses de julio a septiembre de Se estudió a toda la población incluida en este periodo por lo que en el estudio se utilizó básicamente estadística descriptiva con medidas de tendencia central. El programa informático utilizado para el cálculo de los valores fue el SPSS v.19. Para la variable tipo de parto se siguieron las fórmulas recogidas en el documento del Servicio Andaluz de Salud Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal. Indicadores y Autoevaluación. 2 De esta forma se pretendieron dos objetivos. Por un lado, obtener los resultados de este estudio de manera uniforme e igual respecto a otros estudios y por otro lograr la replicabilidad de este estudio en otros hospitales por si se quieren comparar los resultados aquí obtenidos [Fig. 1]. Fig. 1. Indicadores de atención perinatal En nuestro hospital es decisión de la mujer en qué momento de la fase de dilatación en que decide hacer uso de la epidural, aunque se le recomienda no hacer uso de ella antes de los 3 cm ni después de los 8 cm. Resultados Datos estadísticos básicos para establecer los indicadores: Total de mujeres que dieron a luz durante este trienio: Cesáreas electivas que no iniciaron trabajo de parto alguno: 217. Mujeres que comenzaron el trabajo de parto: Nulíparas que comenzaron el trabajo de parto: 877. Multíparas que comenzaron el trabajo de parto: 572. El total de mujeres que hicieron uso de la analgesia epidural fue de 258. Nº de nulíparas que utilizaron la epidural: 205. Nº de multíparas que utilizaron la epidural: 53 Tasa de partos realizados con analgesia epidural fue por tanto del 15.5 % (258/1666). Si excluimos a las cesáreas electivas, es decir, excluyendo a aquellas mujeres que no comenzaron el trabajo de parto y por lo tanto no tuvieron opción de

4 elegir ningún tipo de analgesia, tenemos una tasa de partos con epidural excluyendo a las cesáreas electivas del 17.8 % (258/1449) Tasa de uso de epidural en nulíparas: 23.4% (205/877) Tasa de uso de epidural en multíparas: 9% (53/572) La evolución histórica del uso de la epidural mes a mes se ha movido entre el 10% y el 20 %, aunque ha habido valores extremos como el 6 % y el 38% [Tabla 1]. Se ha registrado un alza en su uso durante el Tabla 1. Evolución histórica de la tasa de uso de la epidural mes a mes (en %) E F M A M J J A S O N D Resultados de las Variables del estudio Duración de la dilatación y expulsivo En el grupo CON, el tiempo medio que tardaron las mujeres en completar la fase de dilatación fue de 6 horas y 25 minutos, completando la fase de expulsivo en 72 minutos de media. Estos resultados contrastan con los resultados del grupo SIN. En este grupo, el tiempo medio de dilatación fue de 3 horas y 27 minutos y de expulsivo de 37 minutos. Atendiendo a la paridad, el tiempo medio de dilatación en nulíparas del grupo CON fue de 7 horas y 11 minutos, teniendo un periodo expulsivo que duró de media 81 minutos. En el grupo SIN, estos tiempos se redujeron a 4 horas y 26 minutos de media de dilatación y 52 minutos para el expulsivo. En cuanto a las multíparas, se comprobó que las del grupo CON tardaban 5 horas y 32 minutos de media en dilatar y 54 minutos en el expulsivo y las del grupo SIN 2 horas y 45 minutos para la dilatación y 23 minutos para el expulsivo. Tipo de parto A continuación se presentan las diferentes tasas totales obtenidas, sin tener en cuenta la paridad. Tasa de partos CON analgesia epidural que terminan en parto eutócico: 150/258 = 58 %. Tasa de partos CON analgesia epidural que terminan en parto instrumental: 58/258 = 22.5 % Tasa de partos CON analgesia epidural que terminan en cesárea:

5 En el grupo SIN: 50/258 = 19.5 % Tasa de partos SIN analgesia epidural que terminan en parto eutócico: 1239/1449 = 80.5 %. Tasa de partos SIN analgesia epidural que terminan en parto instrumental: 75/1449 = 5 % Tasa de partos SIN analgesia epidural que terminan en cesárea: 135/1449 = 9.5 % Tabla 2. Tasas Totales del tipo de parto en los grupos CON y SIN epidural Cesárea Instrumental Parto Eutócio Grupo CON 19,5% 22,5% 58% Grupo SIN 9,5% 5% 80,5% Los resultados de la comparación del tipo de parto según la paridad se resumen en la Tabla 3. Tabla 3. Tasas del tipo de parto en los grupos CON y SIN epidural, según la paridad Nulíparas Multíparas Cesár Instrument Parto Eutóc Cesár Instrument Parto Eutócic Grupo CON 22.5% 26,5% 51% 7,5% 7,5 % 85 % Grupo SIN 13% 9% 78% 5,5% 3,5% 91% Peso del Recién Nacido El peso medio de los recién nacidos de madres del grupo CON fue de 3,336 Kg., mientras que en el grupo SIN fue de 3,410 Kg.

6 Tabla 4. Comparación de los pesos de los recién nacidos en ambos grupos (en g.) Peso RN Grupo CON Peso RN Grupo SIN N Válidos Perdidos Media 3336, ,55 Mediana 3310,00 Moda Desv. típ. 408, ,972 Rango Mínimo Máximo Apgar del recién nacido en ambos grupos El 6,6% (17/258) de los recién nacidos en el grupo CON presentó una puntuación del Test de Apgar de 7 o inferior al minuto o a los 5 minutos de vida. Por otro lado, el porcentaje de recién nacidos de madres que no usaron la epidural y que presentaron esta misma puntuación de Apgar fue del 7% (83/1191). Discusión-conclusiones Con los resultados de este estudio hemos comprobado que si bien la epidural no ha influido en variables neonatales como el Test de Apgar, sí que ha influido en diferentes variables obstétricas como son la fase de la dilatación y el expulsivo, contribuyendo a aumentar los tiempos de duración de las mismas, e influir en la vía de terminación del parto. Estas conclusiones coinciden con las de otros estudios, en los que además se constata que las nulíparas tienen más predisposición a utilizar la analgesia epidural que las multíparas. 4,5 También se ha constatado que el peso de los recién nacidos es similar, incluso algo menor en el grupo CON. Hay algunos autores que relacionan el uso de la epidural con el peso del feto, sugiriendo que las mujeres con fetos de mayor tamaño tienen partos más dolorosos y por tanto solicitan la epidural. 6 En nuestro estudio queda manifiesto que esto no ha sido así durante estos tres años. En comparación con otros hospitales, el uso de la epidural en este Hospital es relativamente bajo. En otros hospitales canarios, por ejemplo en Fuerteventura, la tasa de epidurales en los partos es del 50,10% y en Lanzarote es del 42%. 7 Este es un dato positivo para nuestro hospital por dos motivos. Por un lado la evolución histórica de la epidural se ha mantenido estable en estos tres años, cuando era esperable que fuese aumentando conforme pasaban los meses desde el inicio de su oferta. Por otro lado, diferentes asociaciones profesionales de matronas y ginecólogos, así como organismos nacionales e internacionales como el Ministerio de Sanidad español y la Organización Mundial de la Salud, recomiendan que disminuya el actual porcentaje de uso de la analgesia epidural en el parto, en aras de utilizar otras alternativas analgésicas con menos complicaciones. Al incrementarse el número de partos instrumentales, aparecen las complicaciones que éstos conllevan como son mayor número de desgarros de tercer y cuarto grado, trauma perineal y lesiones traumáticas para el recién nacido. Así,

7 indirectamente, la epidural conlleva un aumento de estos riesgos que afectan a la calidad de vida de la mujer y afectan negativamente a la eficiencia de los sistemas sanitarios. Los datos de este estudio deben servirnos para dar información realista a las mujeres sobre los efectos que puede tener en los indicadores obstétricos y neonatales el uso de la epidural. Resulta indispensable que la mujer tenga toda la información posible para que pueda tomar una decisión informada sobre si le conviene hacer uso de la epidural o no durante su parto. Esta información debe discutirse con la mujer preferiblemente antes de que se presente el trabajo de parto para evitar tomar las decisiones bajo el estrés que éste comporta. Bibliografía 1. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: 2. Servicio Andaluz de Salud. Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal. Indicadores y Autoevaluación. [Consultado el 03 de septiembre de 2013]. Disponible en: 3. Bajo JM, Melchor JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Madrid, JC Santos, A Ruano, PJ Beltrán, C Álvarez, M Cosculluela. The effect of epidural analgesia on the duration and type of delivery. Clin Invest Ginecol Obstet. 2004; 31: L Aceituno, M.T. Sánchez-Barroso, M.H. Segura, E. Ruiz-Martínez, S. Perales, V. González-Acosta, L. Delgado. Influencia de la analgesia epidural en el parto Clin Invest Ginecol Obstet. 2010, 37: Martinez Cagiao AM, Fernandez Fernandez A, Gallego R. Relationship between epidural analgesia and type of delivery. Rev Enferm Feb;25(2): Servicio Canario de la Salud. [Consultado el 14 de septiembre de 2013], disponible en: