Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales

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1 REVISIÓN Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales R. Ortiz de la Tabla González 1, A. Martínez Navas 1, M. Echevarría Moreno 2 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Neurologic complications of central neuraxial blocks Abstract Central neuraxial blocks, which are associated with a low incidence of complications, are safe. When complications do occur, however, the resulting morbidity and mortality is considerable. The reported incidence of complications in all series is under 4 per patients, but given the absence of formal registries and notification procedures, which have legal implications, the real rate of occurrence of these rare events is uncertain. We searched the literature through PubMed and the Cochrane Plus Library for a 5-year period, using the search terms epidural anesthesia AND safety, spinal anesthesia AND safety, complications AND epidural anesthesia, complications AND spinal anesthesia, neurologic complications AND epidural anesthesia, and neurologic complications AND spinal anesthesia. Neuraxial injury after a central blockade may be the result of anatomical and/or physiological lesions affecting the spinal cord, spinal nerves, nerve roots, or blood supply. The pathophysiology of neuraxial injury may be related to mechanical, ischemic, or neurotoxic damage or any combination. When a complication occurs, factors related to the technique will have interacted with pre-existing patient-related conditions. Various scientific societies have published guidelines for managing the complications of regional anesthesia. Recently published clinical practice guidelines recommend ultrasound imaging as a useful tool in performing a central neuraxial block. Keywords: Central neuraxial block. Neurologic complications. Regional anesthesia. Ultrasound-guided block. Safety. Resumen Los bloqueos centrales son técnicas seguras, pues la incidencia de complicaciones mayores es baja, aunque cuando aparecen producen una alta morbimortalidad. Su incidencia en todas las series es menor de 4/ pacientes, aunque realmente es desconocida en la actualidad debido a su baja frecuencia, a la falta de registro y comunicación y a las implicaciones legales que conllevan. La búsqueda bibliográfica fue realizada en PubMed y Biblioteca Cochrane Plus, limitada a 5 años, empleando como palabras claves epidural anesthesia AND safety, spinal anesthesia AND safety, complications AND epidural anesthesia, complications AND spinal anesthesia, neurologic complications AND epidural anesthesia y neurologic complications AND spinal anesthesia. La lesión neuroaxial tras un bloqueo central puede relacionarse con daños anatómicos y/o fisiológicos a la médula espinal, nervios espinales, raíces nerviosas o su aporte sanguíneo, y su fisiopatología incluye lesiones mecánicas, isquémicas y neurotóxicas o sus combinaciones. Además, cualquier complicación implica una interacción entre factores relacionados con la técnica y condiciones preexistentes del paciente. Diversas sociedades científicas han publicado recomendaciones acerca de las complicaciones asociadas a la anestesia regional. Actualmente la ecografía es un instrumento útil para la realización de bloqueos centrales, y es recomendada por una guía de práctica clínica publicada recientemente. Palabras clave: Bloqueo central neuroaxial. Complicaciones neurológicas. Anestesia regional. Seguridad. INTRODUCCIÓN La anestesia regional se asocia con múltiples beneficios comparada con la anestesia general, como son la reducción de la morbimortalidad perioperatoria y la mejor relación coste-efectividad 1, pero no está exenta de complicaciones. El incremento en la práctica de la anestesia regional, que afecta tanto al número de anestesiólogos como al número de procedimientos quirúrgicos realizados con la misma, podría dar lugar a un aumento de las complicaciones y efectos adversos 2,3. Los programas de entrenamiento, las recomendaciones de foros de consenso y los nuevos anestésicos locales pueden mejorar la seguridad de la anestesia regional 4. Por otra parte, existe en la actualidad un aumento de los factores de riesgo de lesión nerviosa, como son la obesidad, la diabetes y el tratamiento con anticoagulantes 5. Entre las complicaciones que pueden aparecer tras un bloqueo central, tenemos que diferenciar entre las propias de la anestesia intradural y de la anestesia epidural (Tabla 1) 6. Por su etiología, podemos hablar de complicaciones neurológicas, infecciosas o hemorrágicas, y por su gravedad, podemos agruparlas, como se ha hecho en una revisión reciente 7, en complicaciones menores y complicaciones mayores (Tabla 2). Estas últimas no son muy frecuentes, pero son las que comprometen la seguridad del paciente y aumentan su morbimortalidad 8. El objetivo de este artículo es realizar una puesta al día de las complicaciones neurológicas relacionadas con los bloqueos neuroaxiales centrales, su incidencia, fisiopatología y prevención. 1 FEA. 2 Jefe de Servicio. Aceptado para su publicación en julio de Correspondencia: R. Ortiz de la Tabla González. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Ctra. Cádiz, s/n Sevilla. raquelortizdelatabla@yahoo.es 434 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

2 Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales Tabla 1 Complicaciones más frecuentes o significativas de los bloqueos centrales 6 Complicaciones de la anestesia intradural Lumbalgia. Cefalea postpunción dural. Alteraciones neurológicas (parestesias, síndrome de irritación radicular transitorio, síndrome de cauda equina, alteraciones visuales y auditivas, hematoma subdural, hematoma subaracnoideo, aracnoiditis adhesiva, meningitis, quistes epidermoides). Complicaciones de la anestesia epidural Punción accidental de la duramadre. Punción accidental intravenosa. Dificultades técnicas. Lesiones neurológicas (parestesias, traumatismo directo, neumoencéfalo, hematoma epidural, meningitis, absceso epidural). Otras: toxicidad anestésicos. MÉTODO Y RESULTADOS La búsqueda bibliográfica fue realizada en PubMed ( 9 y en la Biblioteca Cochrane Plus ( 10, limitada al periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2005 al 15 de abril de 2010, empleando como palabras claves epidural anesthesia AND safety, spinal anesthesia AND safety, complications AND epidural anesthesia, complications AND spinal anestesia, neurologic complications AND epidural anesthesia y neurologic complications AND spinal anesthesia. En Pubmed, dio como resultado 148, 172, 948, 1.074, 39 y 66 artículos respectivamente. En la Biblioteca Cochrane plus, se obtuvieron 47, 50, 96, 95, 19 y 18 artículos respectivamente en cada búsqueda. En el Anexo I se recogen los hallazgos cuando la búsqueda fue limitada a revisiones y estudios controlados aleatorizados. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS TRAS BLOQUEOS CENTRALES La incidencia real de complicaciones neurológicas tras bloqueos centrales es desconocida en la actualidad. Esto Tabla 2 Clasificación de las complicaciones mayores y menores de los bloqueos anestésicos centrales Complicaciones mayores Infecciones espinales (absceso epidural, meningitis). Sangrado espinal (hematoma canal vertebral). Lesión nerviosa mayor (lesión médula espinal, infarto medular, paraplejía, neuropatía mayor, síndrome de cauda equina). Error administración fármacos (fármacos epidurales/intradurales administrados por vía intravenosa y viceversa). Colapso cardiovascular. Complicaciones menores Lumbalgia. Cefalea postpunción dural. Punción accidental intravenosa. Dificultad de introducción o retirada catéter. Parestesias. Modificado de Cook et al 7. se debe a su baja frecuencia, su falta de registro y comunicación, y a que las implicaciones legales que conllevan hacen difícil obtenerla. Los datos de que disponemos actualmente para calcularla proceden fundamentalmente de estudios descriptivos y revisiones de casos publicados. Sería aconsejable un sistema de comunicación accesible y confidencial para las incidencias relacionadas con los bloqueos centrales 11. Como ejemplo, desde el año 2002 funciona el equipo de SOS-ALR España 12 ( que está formado por anestesiólogos de diferentes hospitales españoles, especialmente interesados y formados en anestesia locorregional, y que recoge incidencias derivadas de técnicas de anestesia regional que pueden aportar datos de complicaciones ocurridas en nuestro país, con la limitación de que estas notificaciones dependen de la voluntad de los anestesiólogos en comunicarlas. Otros aspectos que dificultan el conocimiento de la incidencia de complicaciones tras los bloqueos centrales se relacionan con las diferentes definiciones de complicación y los grupos poblacionales incluidos en los distintos estudios. Una forma real y válida de calcular la incidencia real de estas complicaciones sería un estudio internacional, multicéntrico, prospectivo y estandarizado, pero por cuestiones logísticas sería impracticable. Recientemente, Brull et al. 13 hicieron una revisión de 32 estudios sobre complicaciones neurológicas tras bloqueos centrales, excluyendo los pediátricos, la toxicidad por anestésicos locales y los abscesos o hematomas epidurales. En ellos existía disparidad entre los resultados, pero en todos la tasa de complicaciones neurológicas fue menor de 4/10.000, mayor con la anestesia intradural y menor en la población obstétrica. El estudio retrospectivo publicado por Moen et al. 14, en un periodo de estudio de un año, estimó la frecuencia media de complicaciones neurológicas graves tras anestesia intradural en aproximadamente 0,4/ y tras anestesia epidural aproximadamente en 1,6/ Otro estudio importante de esta revisión es el de Auroy et al. 15, que estimó una incidencia de complicaciones neurológicas de 3,7/ y 0,3/ tras la anestesia intradural y epidural respectivamente. La diferencia de incidencia entre los autores se debe a la definición de las complicaciones incluidas, ya que en el grupo francés incluyen la radiculopatía y la neuropatía periférica. De la misma forma, cuando se omite la población obstétrica, la incidencia de complicaciones neurológicas tras la anestesia epidural es menor. Otros estudios incluidos en esta revisión muestran que la anestesia intradural conlleva mayor riesgo de radiculopatía o neuropatía periférica comparada con la anestesia epidural y que la media de complicaciones neurológicas permanentes de los estudios de esta revisión varía de 0-4,2/ y 0-7,6/ tras anestesia intradural y epidural, respectivamente (Tabla 3). El Colegio de Anestesiólogos de Reino Unido 7, realizó una auditoría a través del Sistema Nacional de Salud para intentar identificar la incidencia de complicaciones tras los bloqueos centrales en los hospitales de este país durante un periodo de doce meses. Incluyeron en el numerador 108 complicaciones mayores comunicadas, de las que se Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

3 R. Ortiz de la Tabla González et al Tabla 3 Incidencia de complicaciones neurológicas tras bloqueos centrales Tipo lesión Incidencia Estudios Nº lesión/ Incidencia lesión Nº casos lesión (n/ pacientes) Nº bloqueos centrales neurológica permanente/ (n/ pacientes) Incidencia lesión permanente (n/ pacientes) Intradural Intradural Intradural Intradural Epidural Epidural Epidural Epidural Radiculopatía/ 3,78 Auroy / ,68 Neuropatía periférica 2,19 0/ ,05 Aromaa / ,45 7/0,13 5/ ,29 1/0,06 Scott / ,39 38/ ,51 Dahlgren / ,53 3/3,53 7/ ,58 7/7,58 Auroy / ,58 11/ ,62 Horlocker / ,59 2/4,2 Horlocker / ,06-8,50 Paech / ,91 Giebler / ,89 Holdcroft / ,77 Síndrome de cauda equina 0,11 Moen / ,16 20/0,16 0,23 12/ ,27 12/0,27 Auroy / ,73 0/ ,05 Aromaa / ,02 1/0,02 1/ ,06 1/0,06 Auroy / ,23 0/ ,21 Evento intracraneal 0,03 Moen / ,02 0,07 3/ ,07 Auroy / ,73 0/ Paraplejia 0,06 Moen / ,01 1/0,01 0,09 3/ ,07 3/0,07 Auroy / ,9 0/ ,05 Aromaa / ,09 5/0,09 1/ ,06 1/0,06 Auroy / ,91 1/ ,33 1/0,33 (n = número de casos incluidos). descartaron 24 por ser menores, y en el denominador los bloqueos centrales realizados, calculando una incidencia de 0,73/ anestesias neuroaxiales. La mayoría de los eventos ocurrieron tras la cirugía electiva y en mujeres, aunque la incidencia de lesión neurológica permanente fue igual en ambos sexos. Los pacientes que desarrollaron isquemia de la médula espinal, hematoma del canal vertebral y abscesos epidurales fueron generalmente mayores de 70 años, con enfermedades asociadas y tras cirugía mayor. Sin embargo, los pacientes que sufrieron lesión nerviosa no isquémica fueron jóvenes y sanos, generalmente menores de 50 años. Los grupos de pacientes de obstetricia, dolor crónico y pediátricos presentaron baja incidencia de complicaciones mayores. Esto apoya la idea de que las comparaciones entre subgrupos de pacientes pueden no ser válidas. De todos los pacientes con lesiones, dos tercios se resolvieron satisfactoriamente en 6 meses y 30 presentaron lesiones permanentes, calculando una incidencia de lesión permanente de 4,2/ (8,2/ tras anestesia intradural y 17,4/ tras anestesia epidural). De los 18 pacientes con lesiones permanentes tras anestesia epidural, 12 requirieron laminectomía descompresiva 12,3/ (7 abscesos epidurales, 4 hematomas canal vertebral y una lesión nerviosa con estenosis espinal). Pero las complicaciones mayores más graves ocurridas fueron paraplejia y muerte, con una incidencia de 0,7 y 1,8/ respectivamen- 436 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

4 Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales te. Los 4 casos de muerte perioperatoria ocurrieron con bloqueo intradural o intradural-epidural. En esta serie los bloqueos intradurales-epidurales tuvieron una alta tasa de complicaciones, pues representaron el 5,9% de todos los bloqueos realizados, el 13-14% de lesión permanente y el 15-40% de casos de paraplejia/muerte. Si excluimos los casos obstétricos y de tratamiento del dolor, las reclamaciones incluidas en la base datos de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) entre muestran que los bloqueos centrales por los que se demandó se relacionaron con la lesión nerviosa transitoria en un 38% y permanente en un 26% 27. De todas las lesiones neuroaxiales relacionadas con el bloqueo (41%), el 45% fueron atribuidas a la técnica, incluyendo lesión directa por aguja o catéter. Más de la mitad de las lesiones fueron causadas por un hematoma epidural y el resto por síndrome arteria espinal anterior, abscesos epidurales o meningitis. La mayoría de las lesiones permanentes incluyeron las raíces nerviosas lumbosacras o la médula espinal toracolumbar. De todas las reclamaciones asociadas con el tratamiento del dolor crónico por vía neuroaxial, el 25% incluyeron lesiones nerviosas por causas infecciosas, hematomas o lesión directa de la aguja menos frecuentemente. Lo más llamativo fue que la administración epidural de esteroides se asoció con 9 muertes o lesiones cerebrales (lo que no ocurrió cuando no se asoció el anestésico local o los opioides a los esteroides). Por tanto, podemos decir que la incidencia de complicaciones neurológicas relacionadas con los bloqueos centrales en todas las series es menor de 4/ pacientes, con una media de complicaciones neurológicas permanentes que varía de 0-4,2/ y 0-7,6/ tras anestesia intradural y epidural, respectivamente. Los análisis y estudios que comparan el riesgo-beneficio de estos bloqueos difieren entre los subgrupos de pacientes y procedimientos debido a razones clínicas y estadísticas, por lo que sus resultados siempre se deben interpretar con cautela 26. Por ello, cuando se realiza una técnica anestésica se deben valorar los beneficios potenciales, sus riesgos y la tasa de fallos de la misma. FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN NEUROAXIAL La lesión neuroaxial tras las técnicas anestésicas o del tratamiento del dolor se relaciona con daños anatómicos y/o fisiológicos a la médula espinal, a los nervios espinales, a las raíces nerviosas o a su aporte sanguíneo. Con la excepción de lesiones compresivas evidentes, como un hematoma epidural o un absceso, su etiología raramente está clara y su fisiopatología incluye probablemente una combinación de lesiones mecánicas, isquémicas y neurotóxicas 28. Lesión mecánica Incluye el traumatismo directo de la aguja a la médula espinal, nervios espinales o raíces nerviosas, y el efecto masa que reduce el área transversal dentro del canal vertebral y produce compresión medular. Traumatismo directo de la aguja El traumatismo directo de la aguja puede ser a la médula espinal, nervios espinales o raíces nerviosas. El simple paso de la aguja dentro de la médula espinal o raíces nerviosas sin la posterior inyección de anestésico local no necesariamente causa lesión. La lesión resulta de la disrupción física de los elementos, acompañada de edema o hematoma, de la creación de un reservorio del anestésico local inyectado y/o de la neurotoxicidad del mismo Una percepción errónea es que la lesión de la médula espinal o raíz nerviosa produce siempre un intenso dolor o parestesia. En este sentido, la neuroanatomía de la médula espinal y sus envolturas no nos sirven como señal de alarma de traumatismo por la aguja o por el catéter. La médula está desprovista de inervación sensitiva y las agujas o catéteres pueden entrar en ella sin ninguna señal de aviso, en cambio, la inyección de sustancias dentro de la misma sí se asocia comúnmente a una intensa sensación dolorosa por aumento de presión intratisular. Por otro lado, las meninges presentan neuronas sensoriales de forma variable, y cuando las agujas penetran en ellas, se puede evidenciar desde presión, dolor o parestesia, pero de forma inconsistente Entonces, una parestesia no es más que la interpretación por parte del paciente de una serie de ráfagas de potenciales de acción desencadenadas por el traumatismo de una estructura radicular sensitiva. Estas ráfagas se mantienen mientras esté alterada la membrana del axón, por lo que la intensidad y duración estarán relacionadas con el grado de lesión producida. Cuando se produce una parestesia, algunos autores consideran que se debe al contacto de la aguja con un nervio espinal en el espacio epidural o en el foramen intervertebral en casos de desplazamiento lateral de la aguja, por lo que recomiendan retirarla y redirigir la aguja hacia el lado contrario donde apareció la parestesia para evitar una inyección intraneural 36. Además, se debe retirar la aguja unos milímetros antes de inyectar el anestésico local para no producir una inyección intraneural, no obstante, ésta es poco probable con las agujas punta de lápiz debido a la relación existente entre el diámetro de la raíz y la aguja, a la distancia entre la punta de la aguja e inicio del orificio lateral y al diámetro de dicho orificio 37. Pero si no se retira la aguja, la punta de la misma puede estar muy próxima a la raíz y su orificio puede, en algunos casos, ubicarse dentro de las fundas aracnoideas que rodean a las raíces, inyectando accidentalmente parte del anestésico dentro de estas fundas, que presentan poca cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR), retrasando la dilución del anestésico y haciendo que la raíz esté en contacto con una concentración mayor de anestésico de lo habitual durante unos minutos 38. Otros autores consideran que una parestesia durante la introducción de la aguja intradural generalmente indica que la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo y ha contactado con una raíz de la cauda equina, pues los elementos nerviosos se encuentran empaquetados en un espacio pequeño, por lo que la retirada y redirección de la aguja no sería necesaria y podría ser más lesiva 32. Pero, en ningún caso, la inyección de anestésico local va a producir parestesia, y si ésta aparece durante la inyección, se debe detener la misma y retirar la aguja, pues ésta es intraneural. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

5 R. Ortiz de la Tabla González et al Así, una parestesia durante una anestesia neuroaxial no debe considerarse como una situación común y esperable durante la técnica. Cuando ocurre, debe hacerse constar en el registro de la hoja de anestesia precisando la región asociada a ese estímulo, pues su consecuencia tardía es difícil de valorar, y dependerá del traumatismo producido durante la punción. Teóricamente puede variar entre el roce con el bisel de la aguja hasta su penetración, afectando un número de axones variable por el traumatismo directo o por el proceso cicatricial posterior a la rotura de vasos dentro del cilindro radicular. Además, las consecuencias son diferentes si el traumatismo de la aguja se produce en una raíz dentro del saco dural (salida LCR) o sobre las raíces motoras y sensitivas agrupadas dentro del manguito dural (no salida LCR) por deflexión de la punta de la aguja hacia el espacio epidural lateral, que por su tamaño y la escasa movilidad dentro del manguito, puede ser más lesiva 39. Aunque la parestesia puede aparecer en el 6,3% de los casos, la lesión real es extremadamente rara (0-8/10.000) 40. A la médula espinal: la administración de anestésico local dentro del espacio subaracnoideo presupone que la aguja se introduce caudal a la médula, y por tanto, evitando el contacto con la misma. Pero la terminación del cono medular presenta variaciones anatómicas y, aunque se considera que coincide con el espacio intervertebral de L1-L2, potencialmente puede acabar entre T12 y L4. Por otro lado, la línea de Tuffier que suele determinar el interespacio L4-L5 o la apófisis espinosa de L4, puede señalar el nivel L3-L4 o L5-S1. En dichas circunstancias la aguja se puede introducir más cefálicamente de lo recomendado y producir un traumatismo directo medular Existen además, condiciones anatómicas que crean confusión al identificar las estructuras durante el paso de la aguja mientras se realiza un bloqueo central, como son la falta de fusión del ligamento amarillo en la línea media (lo cual es bastante prevalente en la región cervical y torácica), las alteraciones congénitas, como la espina bífida oculta, y la disminución de las dimensiones anteroposteriores del espacio epidural conforme ascendemos cefálicamente en el neuroeje (de 5-8 mm en la región lumbar a 1-2 mm en la región torácica alta y cervical) 44,45. A los nervios raquídeos o raíces nerviosas: los nervios espinales o raíces nerviosas se encuentran parcialmente protegidos por las láminas y las apófisis trasversas, pero se pueden lesionar si la aguja se dirige muy lateral en abordajes mediales, si la aguja se dirige muy medial durante técnicas paraespinales, como el bloqueo paravertebral o el bloqueo del compartimento del psoas, y en los abordajes transforaminales cervicales o lumbares. Otra forma rara de lesión sería cuando la aguja penetra en un nervio periférico y posteriormente el anestésico inyectado viaja retrógradamente por el perineuro a la médula espinal. Efecto masa que disminuye el flujo sanguíneo medular Las lesiones masa, tanto intradurales como extradurales, reducen el área transversal disponible dentro del canal vertebral y comprimen la médula espinal y/o aumentan la presión del LCR, lo que puede reducir el flujo sanguíneo y desembocar en isquemia o infarto medular. En estos casos, la inyección o perfusión de anestésico local puede reducir más este área y por tanto, elevar más la presión del LCR y empeorar la isquemia 46. La reducción del diámetro transversal del canal vertebral se puede producir de forma degenerativa, adquirida o posicional. Cambios degenerativos: la osteoporosis, la hipertrofia ósea o de partes blandas, o estrechamiento del agujero intervertebral, impiden el normal drenaje de fluidos desde el espacio epidural. El grado de compresión de estos cambios degenerativos es variable, desde una forma ligera por protrusión del disco a un estrechamiento severo por núcleo pulposo herniado u osteofitos 44,47. La variabilidad clínica de la estenosis implica que las decisiones clínicas respecto al bloqueo neuroaxial deben ser individualizadas. El depósito de soluciones anestésicas epidurales temporalmente eleva la presión dentro del espacio, pero no existe evidencia clara que su administración produzca lesión medular en pacientes con estenosis espinal. En estos casos, se recomienda disminuir el volumen de anestésico para no aumentar la presión del LCR, la dosis y concentración del mismo para evitar neurotoxicidad, así como el calibre de la aguja para minimizar el traumatismo y el riesgo de sangrado 48. Condiciones adquiridas: incluyen masas intradurales (tumores intramedulares, granulomas inducidos por catéteres de infusión intratecal crónica) y extradurales (hematomas o abscesos epidurales, u otras causas más raras como hipertrofia del ligamento amarillo, tumor epidural, lipomatosis o ependimoma) Cambios posicionales: existen casos descritos de lesiones neuroaxiales asociadas a bloqueos centrales donde la lesión se exacerba por extrema lordosis lumbar en pacientes con anestesia general, posición de litotomía en pacientes con estenosis espinal, quiste sinovial de la articulación facetaria o posición lateral para toracotomía en pacientes con arterias espinales estenosadas y espondilitis anquilosante Lesión vascular La disrupción del flujo sanguíneo espinal y la consecuente lesión isquémica medular es extremadamente rara y es difícil establecer un mecanismo de lesión. Las causas más frecuentes de disrupción del flujo arterial son: Vasoespasmo y/o traumatismo vascular directo: por el desplazamiento muy lateral de la aguja durante un abordaje lateral o un bloqueo paraespinal (bloqueo del plexo celiaco 56 o el compartimento del psoas) que puede lesionar arterias segmentarias o ramas espinales, mientras que en abordajes mediales o paramediales es anatómicamente poco probable. Vasoespasmo inducido por fármacos: el depósito de alcohol o fenol cerca de los vasos puede producir vasoespasmo 57. Inyección intravascular: la inyección de corticoides en la rama espinal o arteria radicular durante bloqueos transforaminales pueden obstruir el flujo sanguíneo en áreas próximas Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

6 Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales Tabla 4 Recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) en anestesia regional y terapéutica del dolor para minimizar las lesiones neuroaxiales 27 Limitantes lesión A una lesión directa de la médula espinal con la aguja, pueden contribuir una mala identificación del nivel vertebral, no reconocimiento de la localización o desviación lateral de la aguja, excesiva terminación caudal del cono medular o fallo de fusión del ligamento amarillo en la línea media. Los anestesiólogos deben prever estas condiciones anatómicas, particularmente en pacientes con anatomía de superficie variable. Clase II. Precaución con aquellas condiciones que se relacionan con la formación de hematoma epidural o absceso epidural, como son: anticoagulación concurrente o inminente, uso de múltiples anticoagulantes-antiagregantes, técnica no aséptica o punción con aguja en zona con infección activa. Clase I. En pacientes con tumor en espacio epidural conocido, se deben realizar estudios de imagen neuroaxiales para definir la extensión de la masa tumoral. Si el tumor es próximo a la zona de inyección epidural planeada, se deberían considerar otros métodos alternativos de anestesia-analgesia. Clase II. La posición quirúrgica y lesiones extradurales específicas ocupantes de espacio (Ejemplo: estenosis raquídea severa, lipomatosis epidural, hipertrofia ligamento amarillo o ependimoma) se asocian con lesión temporal o permanente medular tras técnicas de anestesia regional neuroaxial, y son particularmente importantes cuando coexisten con un hematoma o absceso epidural. Ante estas situaciones, se debe valorar el riesgo frente al beneficio de las técnicas anestésicas neuroaxiales. Clase II. La dosis inicial o readministración de anestésico local espinal por encima de la dosis máxima recomendada puede incrementar el riesgo de neurotoxicidad de la médula o de nervios espinales, por lo que se debe evitar. Clase I. Los abordajes epidurales anestésicos torácicos no son ni más seguros ni de mayor riesgo que un abordaje lumbar. Clase I. El uso de anestésico local y/u opioide durante un bloqueo neuroaxial o para tratamiento del dolor crónico en régimen ambulatorio debe acompañarse de la misma monitorización y posibilidad de maniobras de reanimación que están disponibles en aquellos pacientes a los que se les realiza un bloqueo neuroaxial en quirófano. Clase I. Diagnóstico y tratamiento La RM es la técnica de elección ante la sospecha de lesiones neuroaxiales. El TAC se debe utilizar para diagnósticos precoces en aquellos casos en los que no se disponga de RM, especialmente cuando se sospecha una lesión neuroaxial compresiva. Clase I. El diagnóstico de la lesión compresiva en o cerca del neuroeje requiere una consulta inmediata con el neurocirujano para su descompresión. El intervalo para una recuperación parcial o total en estas circunstancias rápidamente disminuye conforme el tiempo de descompresión se retrasa más allá de 8 horas. Clase I. Potencia de las recomendaciones de la ASRA según el grado de evidencia I. Evidencia clínica y/o acuerdo general expertos sobre efectividad y utilidad de la recomendación. II. Evidencia clínica y/o opinión de expertos contradictoria sobre efectividad y utilidad de la recomendación. III. Ausencia o contradictoria evidencia clínica y/o opinión de expertos sobre la utilidad de la recomendación. RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada. Neurotoxicidad La neurotoxicidad se determina primariamente por la concentración de anestésico local en el LCR 59. Los anestésicos locales, opioides o adyuvantes a dosis clínicamente recomendadas son seguros en la inmensa mayoría de los pacientes 60, sin embargo, un paciente puede volverse susceptible en algunas situaciones como la disrupción de la barrera hematomedular por traumatismo de la aguja o catéter, u otras condiciones iatrogénicas como maldistribución del anestésico (por ejemplo a través de microcatéteres) 61 o sobredosis del mismo. Existen además unas zonas más vulnerables que otras a los anestésicos locales, como por ejemplo la cola de caballo, en la que los nervios están parcialmente desmielinizados y presentan gran superficie de contacto a las sustancias neurotóxicas 62. Los nervios raquídeos también presentan escasa protección mecánica y metabólica, por bajo flujo e ineficiente aclaramiento de anestésicos, por ello, si la inyección de anestésico local se realiza dentro del saco dural, existe poca proporción de LCR para diluirlo y el nervio se puede exponer a una concentración relativamente más alta de anestésico durante más tiempo 28. La 2-cloroprocaína y lidocaína presentan una potencia relativa y neurotoxicidad similar en modelos animales, y son hasta 6 veces más neurotóxicas que la bupivacaína 63. Los vasoconstrictores como la adrenalina pueden empeorar la neurotoxicidad en modelos animales fundamentalmente porque disminuyen el aclaramiento de anestésico local posiblemente por disminución del flujo sanguíneo dural 64. Además, existen unos factores de riesgo de lesión neuroaxial que son independientes de la técnica anestésica, entre los que se incluyen 27 : Factores de riesgo quirúrgicos: traumatismo quirúrgico directo o elongación, vendajes compresivos o férulas, torniquetes de isquemia, formación de abscesos o hematomas, inflamación perioperatoria y la propia posición del paciente. Factores de riesgo específicos del paciente: hábito corporal extremo (obesidad), sexo masculino, edad avanzada, alteraciones neurológicas previas, diabetes mellitus. En este sentido, los pacientes con neuropatía sensitivomotora periférica o polineuropatía diabética deben ser considerados como un subgrupo potencialmente de alto riesgo de complicaciones neurológicas por el fenómeno de doble agresión ( double-crush phenomenon ) 65,66, que sugiere que los pacientes con compromiso neurológico previo pueden ser más susceptibles a una lesión nerviosa cuando se exponen a otra agresión sobre el nervio (que puede ser de diversa índole, traumatismo mecánico por la aguja o catéter, isquemia inducida por el vasoconstrictor o neurotoxicidad del propio anestésico local). Se ha señalado que dos lesiones en diferentes sitios del nervio y de grado leve pueden ser peores que una lesión única de mayor grado. Por tanto, la aparición de cualquier complicación tras un Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

7 R. Ortiz de la Tabla González et al Tabla 5 Trabajos sobre eficacia y seguridad en los que se basa la guía del NICE sobre cateterización del espacio epidural guiada con ecografía 75 Willschke H, et al Austria Estudios Eficacia Seguridad Estudio controlado aleatorizado. 64 niños. Menor tiempo realización técnica ecodirigida (p < 0,005). Menor contacto óseo. Ningún caso de aspiración sanguínea. Difícil demostrar seguridad ecografía por baja tasa complicaciones. Kil H, et al Korea Estudio prospectivo casos clínicos. 180 niños. Localización espacio epidural primera punción 99,4%. Buena visibilidad ligamento amarillo y duramadre 94,4%. No incidencias de punción dural, aspiración sanguínea o complicaciones postoperatorias. Willschke H, et al Austria Estudio prospectivo casos clínicos. 35 niños. Visualización punta aguja y distribución anestésico local epidural neonatos. No signos clínicos de fallo anestesia epidural. Grau T, et al Alemania Estudios controlado aleatorizado. 300 mujeres embarazadas. Disminución latencia del bloqueo. Menor número de intentos de punción (p < 0,005). Mejor analgesia. Mayor satisfacción de las mujeres (p < 0,005). Menor incidencia de cefalea severa (p < 0,005). Disminuye la aspiración de sangre y perforación de la duramadre. Grau T, et al Alemania Estudios controlado aleatorizado. 72 mujeres embarazadas. Disminución del número de punciones e intentos de avance del catéter (p < 0,005). Aumento de analgesia y satisfacción. Menor número de intentos de punción. Grau T, et al Alemania Estudios controlado aleatorizado. 30 mujeres embarazadas. Identificación del espacio epidural en todos los casos. Disminución del número de intentos. No lateralización del bloqueo. Disminución de incidencia de cefaleas (no significativo). Arzola C, et al Canadá Estudio prospectivo de casos clínicos. 61 mujeres trabajo parto. Mejora de las referencias anatómicas. No necesidad de redirigir la aguja. Correlación profundidad ecografía-aguja. McLeod A, et al Reino Unido Serie de casos. 11 pacientes cirugía escoliosis. Identificación ausencia rotación de columna torácica en 10 pacientes. Buena analgesia postoperatoria y no lateralización del bloqueo. Éxito en la canalización epidural en 8 pacientes. No necesidad de redirigir la aguja en 7 pacientes. bloqueo central implica una interacción entre factores relacionados propiamente con la técnica anestésica y las condiciones preexistentes del paciente conocidas o no 13. Por tanto, toda técnica anestésica debe ser individualizada, realizando una evaluación preoperatoria cuidadosa de los factores de riesgo del paciente. Por otro lado, la evaluación de las lesiones nerviosas perioperatorias incluye la búsqueda de causas relacionadas o no con la técnica anestésica. RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS TRAS BLOQUEOS CENTRALES Las lesiones neuroaxiales se pueden limitar con un adecuado conocimiento de la anatomía, así como el riesgo de lesión mecánica por aguja y catéter, posiciones inadecuadas, lesiones ocupantes de espacio y neurotoxicidad. La Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) 27 ha publicado recientemente unas recomendaciones cuyo objetivo es proporcionar información sobre la etiología, el diagnóstico diferencial, la prevención y el tratamiento de complicaciones neurológicas. La han desarrollado un grupo de expertos basándose en la literatura científica existente, la opinión de expertos y la interpretación de toda esta información (Tabla 4). Sin embargo, estas recomendaciones no pueden asegurar que no vaya a haber efectos adversos y no deben prevalecer al juicio y criterio médico en situaciones clínicas específicas. La fuerza de cada recomendación se estratifica de acuerdo con el grado de evidencia descrita en la Tabla 4. Siempre que exista sospecha de lesión neurológica, el diagnóstico y tratamiento se deben realizar sin demora para evitar secuelas permanentes. La sospecha de lesiones compresivas requieren un rápido diagnóstico y tratamiento, pues el intervalo para una recuperación parcial o total en estas circunstancias rápidamente disminuye conforme el tiempo de descompresión se retrasa más allá de 8 horas 67. En la mayoría de los casos la resonancia magnética (RM) se recomienda para patología del canal espi- 440 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

8 Complicaciones neurológicas en los bloqueos centrales nal, pero si no se dispone de ella, el diagnóstico no debe ser retrasado si sólo se dispone de tomografía axial computarizada (TAC). PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN LOS BLOQUEOS CENTRALES La ecografía puede ser un instrumento para la realización de bloqueos centrales, como se ha puesto de manifiesto recientemente Se puede utilizar de forma previa a la punción para determinar el nivel de punción y la profundidad del espacio epidural en cada paciente antes de realizar la técnica de forma convencional 71, como se ha demostrado en obesas durante el parto, en las que facilita la localización del espacio epidural y podría disminuir las complicaciones relacionadas con la técnica 72. También se ha comprobado la utilidad de la ecografía en tiempo real durante la punción paramedial para visualizar la aguja dentro del espacio intradural y epidural, con ayuda o sin ayuda de otro operador 73,74. En enero de 2008, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 75, publicó una guía de práctica clínica sobre la cateterización del espacio epidural guiada con ecografía, en la que, tras revisar la evidencia científica, sugiere que la ecografía es una herramienta útil antes de la punción neuroaxial, porque mejora la tasa de éxito del primer intento de localización del espacio epidural, disminuye el número de punciones necesarias y la necesidad de puncionar a varios niveles. Además, recomienda su uso en niños y neonatos, mujeres embarazadas y pacientes con escoliosis (Tabla 5). Para analgesia epidural obstétrica se ha visto que mejora la calidad analgésica, reduce los efectos secundarios y mejora la satisfacción del paciente 79. CONCLUSIONES Podemos concluir que los bloqueos centrales son seguros porque la incidencia de complicaciones en todas las series es baja (< 4/ pacientes), pero debemos tener en cuenta varios aspectos como son: Los estudios sobre seguridad en los bloqueos centrales difieren entre las definiciones de complicación y los subgrupos de pacientes incluidos, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela. Cuando aparecen estas complicaciones neurológicas son graves y presentan una alta morbimortalidad para el paciente. La aparición de cualquier complicación implica una interacción entre factores relacionados propiamente con la técnica anestésica y condiciones preexistentes del paciente, conocidas o desconocidas. Las lesiones neuroaxiales se pueden limitar con un buen conocimiento de la anatomía medular, nervios espinales y su vascularización, así como el conocimiento de la fisiopatología de la lesión neuroaxial. Se deben seguir las recomendaciones de las sociedades científicas, aunque éstas no pueden asegurar la ausencia de efectos adversos, por lo que no deben prevalecer al juicio y criterio médico en situaciones clínicas específicas. Ante la sospecha de lesión neurológica, el diagnóstico y tratamiento se deben realizar sin demora para evitar secuelas permanentes. Actualmente disponemos de la ecografía como un instrumento útil que podría incrementar la seguridad de nuestros pacientes. Anexo 1 Resultados de la búsqueda bibliográfica, limitada al periodo de tiempo del 1 de enero 2005 a 15 de abril de 2010, e incluyendo como límite "Review" y "Randomized controlled trial" Términos de búsqueda Pubmed 9 Biblioteca Cochrane Plus Epidural anaesthesia 148 artículos 47 artículos AND Revisiones 35 Revisiones 34 safety Ensayos clínicos aleatorizados 25 Ensayos clínicos aleatorizados 12 Spinal anaesthesia 172 artículos 50 artículos AND Revisiones 28 Revisiones 37 safety Ensayos clínicos aleatorizados 34 Ensayos clínicos aleatorizados 12 Complications 948 artículos 96 artículos AND Revisiones 143 Revisiones 55 epidural anaesthesia Ensayos clínicos aleatorizados 107 Ensayos clínicos aleatorizados 39 Complications artículos 95 artículos AND Revisiones 128 Revisiones 51 spinal anaesthesia Ensayos clínicos aleatorizados 129 Ensayos clínicos aleatorizados 44 Neurologic complications 39 artículos 19 artículos AND Revisiones 3 Revisiones 18 epidural anaesthesia Ensayos clínicos aleatorizados 0 Ensayos clínicos aleatorizados 1 Neurologic complications 66 artículos 18 artículos AND Revisiones 8 Revisiones 17 spinal anaesthesia Ensayos clínicos aleatorizados 4 Ensayos clínicos aleatorizados 1 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:

9 R. Ortiz de la Tabla González et al BIBLIOGRAFÍA 1. Di Cianni S, Rossi M, Casati A, Cocco C, Fanelli G. Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Biomed. 2008;79: Tornero JC, Gómez Gómez M, Fabregat Cid G, Aliaga Font L, Roqués Escolar V, Escamilla Cañete B, et al. Complicaciones tras técnicas de anestesia regional. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55: Sorenson EJ. Neurological injuries associated with regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2008;33: Sites B, Chan V, Neal J, Weller R, Grau T, Koscielniak-Nielsen Z, et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2010;32: Welch AB, Brummett CM, Welch TD, Tremper KK, Shanks AM, Guglani PG, et al. Perioperative peripheral nerve injuries. 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